ANALGESIA AGUDA E PCA

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ANATOMIA DA DOR
Os nociceptores são terminações nervosas aferentes
livres, distribuídas amplamente nos tecidos superficiais,
profundos e vísceras, compostas por fibras mielinizadas
A-δ e fibras não mielinizadas do tipo C.
Essas terminações nervosas enviam projeções axonais
para dentro do corno dorsal da medula espinal, onde
ocorre sinapse com neurônios aferentes de segunda
ordem.
Estes cruzam para o lado contralateral da medula espinal
e ascendem para o nível do tálamo.
No tálamo, os neurônios de segunda ordem fazem sinapse
com os neurônios de terceira ordem, que enviam
projeções axonais para o córtex sensorial.
PROCESSAMENTO DO ESTÍMULO DOLOROSO
Transdução:
Conversão do mecanismo de lesão em um sinal químico.
O dano tecidual leva à ativação de terminações nervosas
nociceptivas e células inflamatórias na periferia.
A liberação de substância P e glutamato resulta em
vasodilatação, extravasamento de proteínas plasmáticas e
acaba por estimular as células inflamatórias a liberarem
diversas substâncias que causam dor.
Transmissão:
Condução do potencial de ação da periferia até ocórtex
cerebral.
Ocorre através dos neurônios de primeira, segunda e
terceira ordem localizados no gânglio da raiz dorsal, no
corno dorsal da medula e tálamo respectivamente.
- Fibras A delta (Aδ), mielinizadas, de médio
diâmetro, dor bem localizada, de caráter em
pontada e em queimação.
- Fibras não mielinizadas C, de diâmetro pequeno,
que respondem a estímulos variados, são mais
lentas e transmitem a dor surda, difusa, associada
a aspectos afetivos e motivacionais.
Modulação:
Consiste na ampliação ou inibição da transmissão neural
aferente ao longo da via da dor, por influências locais ou
superiores.
Percepção:
É a representação cerebral da dor em suas dimensões
sensorial-discriminativa, afetivo-motivacional e
cognitivo-avaliativa.
Ocorre integração dos estímulos com áreas do córtex
somatossensorial e límbico.
PLASTICIDADE NEURONAL
As alterações no SNC induzidas pela dor aguda ou crônica
levam a um processo de remodelamento nervoso, que é
proporcionado pela alta capacidade plástica cerebral que
pode levar a processo de sensibilização periférica ou
central.
Clinicamente podem ser evidenciados pela hiperalgesia
(resposta dolorosa aumentada a estímulos dolorosos
normais) e alodinia (resposta dolorosa a estímulos não
dolorosos).
Na sensibilização periférica, ocorre a amplificação da
dor pelos mediadores inflamatórios liberados no sítio da
lesão, visto que estes reduzem o limiar excitatório das
terminações nervosas, levando à hiperalgesia primária
(definida como resposta exagerada à dor no sítio da
lesão).
Na sensibilização central, ocorre hiperexcitabilidade no
corno dorsal da medula devido aos estímulos dolorosos
repetidos e sustentados, levando à hiperalgesia
secundária (definida por um aumento da resposta
dolorosa evocada por estímulos no entorno da área de
lesão).
ANALGESIA AGUDA
Dor aguda: duração menor que 3 meses.
Dor crônica: duração maior que 3-6 meses.
Escala de dor da OMS:
ANALGÉSICOS NÃO OPIÁCEOS E AINES
ANALGÉSICOS OPIÁCEOS
A utilização de opióides como a morfina, na dose de 1 a 5
mg, ou do Fentanil, na dose de 50 a 100mcg, no espaço
peridural, associados aos anestésicos locais, aprimoram a
qualidade da anestesia, além de promoverem prolongada
analgesia pós-operatória.
Pequenas doses de morfina no espaço subaracnóideo,
também aliviam de forma significativa a intensa dor que
ocorre em cirurgias de grande porte.
DROGAS ADJUVANTES
As drogas adjuvantes são utilizadas para aumentar o
efeito analgésico dos opióides, tratar outros sintomas que
exacerbam a dor, tratar tipos específicos de dor, diminuir
ou abolir os efeitos colaterais dos analgésicos utilizados.
Podem ser prescritos em todos os degraus da escada
analgésica da OMS.
São eles:
- Antidepressivos Tricíclicos: iniciar com Amitriptilina
25mg ou Imipramina 10mg.
- Anticonvulsivantes: Carbamazepina 100mg a
200mg – 3x/dia ou Gabapentina: 300mg via oral
3x/dia.
- Antieméticos: Ondansetron 8 mg IV até 8/8h
- Neurolépticos: Haloperidol (Haldol 5mg IM);
levomeprazina 4%: gotas via oral.
- Laxantes: Muvinlax, Tamarine, Gutalax gotas,
Lactulona.
- Corticosteróides: Dexametasona 4 mg a 10 mg
EV. Obs: retirada gradativa
- Ansiolíticos: Diazepam – 5mg a 10mg via oral
ANALGESIA CONTROLADA PELO PACIENTE
Para o controle da dor dos pacientes com dor
pós-operatória, estes podem realizar autoadministração de
analgésicos, através de dispositivos desenvolvidos para
este fim (analgesia administrada por pacientes ou AAP). A
analgesia administrada por pacientes envolve a
autoadministração (através do aperto de um botão) de
pequenas doses de opióides (como morfina), pela via
intravenosa por meio de uma bomba programada. Estudos
prévios demonstraram que, frequentemente, pacientes
preferem a AAP do que métodos tradicionais de manejo
da dor, como administração de analgésico por enfermeiras
através de um pedido do paciente. Este artigo de revisão
demonstrou de baixa a moderada qualidade de evidências
de que a AAP leva a uma ligeira melhora do controle da
dor e um aumento da satisfação dos pacientes em
comparação aos pacientes que não fazem o controle da
dor com este método. Os pacientes tendem a utilizar
doses mais elevadas da medicação na AAP e
apresentaram elevada ocorrência de prurido; mas outros
efeitos adversos foram similares entre os grupos.
A PCA difere dos outros métodos de administração de
analgésicos por permitir que os próprios pacientes
exerçam considerável controle sobre suas necessidades
de analgésicos;isso tem um efeito psicológico positivo
além de compensar a larga variabilidade de respostas aos
estímulos nociceptivos e aos opióides.
Através de um aparelho operado manualmente é possível
administrar por via venosa uma dose de opióide desde
que haja transcorrido um tempo pré-determinado em
relação a última dose. Esse tempo é descrito como
intervalo de segurança e o aparelho, se acionado nesse
período, não libera a droga. Os pacientes são assim
capazes de manter sua dor em nível tolerável ou de injetar
doses preventivas antes de procedimentos dolorosos,
como curativos ou fisioterapia. Alguns aparelhos são ainda
capazes de manter uma infusão basal contínua
prevenindo a queda dos níveis plasmáticos de opióides
como a que ocorre, por exemplo, durante o sono.
A PCA tem sido prescrita principalmente para o controle
da dor pós-operatória em cirurgia torácica, abdominal ou
ortopédica de grande porte. Mas o leque de utilização é
muito vasto abrangendo, entre outros, o curativo de
queimados, crises falciformes e controle de dor
oncológica.