RISCO CIRURGICO CONTAGEM 3

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PREFEITURA MUNICIPAL DE CONTAGEM 
SECRETARIA DE SAÚDE 
SUPERINTENDÊNCIA DE ATENÇÃO À SAÚDE 
 
 
 
 
 
 
 
AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA NA ATENÇÃO BÁSICA 
MATERIAL DE APOIO 
VERSÃO PRELIMINAR 
 
 
 
 
JUNHO/2017. 
 
 
 
 
MÉDICOS RESPONSÁVEIS: 
DRA. GIULLIANA CANTONI DI SPIRITO – MÉDICA DE FAMÍLIA E COMUNIDADE 
DR. FREDERICO PENA – CARDIOLOGISTA 
 
 
COLABORADORES: 
DRA. DENISE ALVES DA SILVA 
DRA. VANESSA PERES 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1. INTRODUÇÃO. 
A avaliação pré-operatória tem como objetivo otimizar a condição clínica do paciente 
candidato a cirurgias com o objetivo de reduzir a morbimortalidade perioperatória. 
A maioria das avaliações de Risco Cirúrgico na Atenção Primária à Saúde são para 
cirurgias não-cardíacas de baixo ou médio porte realizadas em pacientes com o risco baixo ou 
médio (ASA 1 ou 2). Desta forma, uma anamnese dirigida bem realizada e um minucioso 
exame físico são perfeitamente adequados e não devem ser substituídos por exames 
complementares. Também não é mais recomendável a realização de exames pré-operatórios 
de "rotina", já que apenas um reduzido percentual de pacientes (0,2%) irá se beneficiar. Esta 
afirmativa encontra embasamento nas melhores evidências clínicas atuais(1). 
O uso pouco racional de exames complementares tem acarretado custo elevado e 
impacto irrisório sobre indicadores de morbimortalidade. Faz-se necessário, portanto, 
implantar protocolos clínicos que garantam o melhor uso possível dos recursos, de forma 
racional e custo-efetiva, com foco na segurança do paciente. 
O objetivo deste documento de recomendações sobre avaliação pré-operatória é 
orientar os médicos que atuam na atenção primária do município de Contagem quanto ao 
processo de avaliação, utilização de exames complementares, classificação de risco, 
otimização clínica e tomada de decisões relativas ao candidato à cirurgia, sempre embasando 
as condutas na melhor evidência disponível. 
2. OBJETIVOS DA AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA(2) 
 
 Esclarecer o indivíduo e partilhar com ele a natureza do procedimento cirúrgico, suas 
características e os riscos envolvidos, de forma a inclui-lo no processo de tomada de 
decisão e diminuir a ansiedade, que é comum nessa situação; 
 Avaliar o risco perioperatório, que deve ser levado em conta pelo indivíduo e pela 
equipe na decisão em proceder à cirurgia e na escolha de técnicas anestésico-
cirúrgicas; 
 Identificar e abordar condições clínicas visando à otimização do estado clínico do 
indivíduo, antecipando e reduzindo a incidência de complicações perioperatórias; 
 Finalizar a consulta com preenchimento em 2 vias do Formulário de Avaliação de Risco 
Cirúrgico carimbado e assinado pelo médico que o realizou, sendo uma via entregue 
ao paciente e a outra via anexada ao prontuário. 
 
3. PERGUNTAS NORTEADORAS PARA AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA(2) 
 
1 – O indivíduo entende o processo pelo qual irá passar? Precisa de esclarecimentos? 
2 – O que não pode deixar de ser investigado? 
3 – Há necessidade de exames complementares? Quais? 
4 – Algum medicamento deve ser iniciado, mantido ou suspenso 
5 – Existem recomendações que devem ser feitas à equipe cirúrgica? Quais? 
6 – Existe alguma intervenção pré-operatória que diminua o risco perioperatório? 
4. AVALIAÇÃO CLÍNICA DO PACIENTE: ANAMNESE E EXAME FÍSICO(2,3) 
A. AVALIAÇÃO GERAL 
A consulta pré-operatória deve ser abrangente, contemplando informações gerais 
sobre a saúde do indivíduo. No entanto, como se trata de contato com um objetivo 
específico, deve ser focada na detecção de condições que interfiram na morbidade 
perioperatória. Os seguintes elementos devem necessariamente estar incluídos: 
 Dados Gerais de Identificação: Nome, sexo, idade 
 Condição que tem como consequência o ato cirúrgico planejado: Algumas condições 
clínicas que motivam o ato cirúrgico possuem características anatômicas e fisiológicas 
com repercussões específicas no período perioperatório. Por exemplo, doenças 
oncológicas e suas repercussões metabólicas; grandes massas abdominais ou torácicas 
e sua repercussão hemodinâmica e ventilatória; doenças endócrinas de resolução 
cirúrgica e as consequentes alterações fisiológicas: (tireoidectomia na doença de 
Graves, feocromocitoma); timectomia para miastenia gravis e outros. 
 Procedimento ao qual o indivíduo será submetido: Os procedimentos cirúrgicos 
diferem no que diz respeito ao risco e à probabilidade de eventos adversos, e esta 
avaliação, em conjunto com a definição do estado clínico do indivíduo, é crucial para a 
avaliação pré-operatória. 
 História da doença atual e de seu tratamento. 
 Última visita ao clínico. 
 Medicações em uso, história de alergia e possibilidade de gravidez. 
 História social (incluindo drogas ilícitas, álcool e tabaco – uso e cessação). 
 Qualquer condição de doença crônica, particularmente os aspectos cardiovasculares, 
pulmonares, hepáticos, renais, endócrinos e neurológicos. 
 História de sangramento anormal (Veja o item: “Avaliação Pré-Operatória de possível 
distúrbio de coagulação). 
 História pessoal e familiar de eventos cirúrgicos ou anestésicos, com atenção a 
desfechos desfavoráveis(importando: complicações, dor, náuseas e vômitos, 
sangramentos, transfusão, febre, reações adversas, tempo de internação, anafilaxias, 
terapia intensiva). 
 Exame físico completo: O exame físico é útil durante o processo de avaliação de risco 
perioperatório e não deve ser limitado ao sistema cardiovascular. 
 Necessidade de referenciamento para outras clínicas especializadas. 
B. QUESTIONÁRIO DE RASTREAMENTO PARA IDENTIFICAR FATORES DE RISCO EM 
ADULTOS(3) 
Podem ser utilizados questionários focados para auxiliar na coleta de dados da história 
do paciente, como é apresentado a seguir. 
• Você alguma vez já sentiu dor ou desconforto no peito? 
• Você alguma vez já teve dor intensa no peito que tenha durado mais de trinta 
minutos? 
• Você frequentemente apresenta inchaço nos pés ou tornozelos? 
• Você tem dificuldades respiratórias quando: – Sobe uma lomba ou escadas? – Dorme 
à noite? 
• Você costuma ter dor na panturrilha quando caminha? 
 • Você tem chiado no peito? 
 • Você frequentemente tem resfriado, bronquite ou outra infecção respiratória? 
 • Você apresentou um resfriado, bronquite ou outra infecção respiratória nas últimas 
duas semanas? 
• Você costuma tossir frequentemente? 
• Você ou alguém da sua família apresenta problema grave de sangramento tal como 
sangramento que demora a parar após cirurgia ou ferimentos? 
• Você fez uso de aspirina/AAS (ou produtos contendo aspirina) nas duas últimas 
semanas? 
• Você tem problema de anemia ou toma medicação contendo ferro (sulfato ferroso)? 
• Você alguma vez apresentou sangramento anormal, como, por exemplo, fezes 
pretas, ou com sangue, vômito com sangue e/ou sangramento vaginal anormal? 
• Você ou algum dos seus parentes teve problemas com anestesia? Qual? 
• Há alguma chance de você estar grávida? Quando você ficou menstruada pela última 
vez? 
 • Você tem alguma alergia? Quais? 
• Você é fumante? Quantos cigarros por dia? Há quanto tempo? • Você usa álcool ou 
outras drogas? 
• Quais os medicamentos de uso regular? 
 
C. AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA DE POSSÍVEL DISTÚRBIO DE COAGULAÇÃO(4) 
• Alguma vez teve sangramento em excesso após morder lábios, língua ou mucosa 
oral? 
• Apresenta equimoses grandes sem saber como surgiram? Se sim, qual o tamanho? 
• Quantas vezes realizou extração dentária e qual foi o tempo mais prolongado de 
sangramento após uma extração? Voltou a sangrar no dia seguinte à extração? 
• Já se submeteu a alguma cirurgia, inclusive procedimentos menores como biópsias 
de pele, por exemplo? Após estas intervenções demorou muito tempo para parar o 
sangramento? Alguma vez se formou equimose não habitual em ferida operatória? 
• Possui sangramento menstrual excessivo? Tem anemiapor conta deste 
sangramento? 
• Teve algum problema médico nos últimos anos? 
• Está tomando alguma medicação? Toma alguma medicação anticoagulante? Tem 
usado aspirina, antigripais ou antiinflamatórios nos últimos 10 dias? 
• Tem algum parente sanguíneo com problemas hemorrágicos que necessitou de 
transfusão sanguínea devido ao sangramento anormal? 
 
5. SOLICITAÇÃO DE EXAMES COMPLEMENTARES 
Segundo vários estudos existentes na literatura(5), a solicitação rotineira de exames 
complementares não altera a morbidade e mortalidade perioperatória, devendo esta prática 
ser modificada e substituída pela solicitação racional de testes. No último documento da 
Sociedade Brasileira de Cardiologia (II Diretriz de Avaliação Perioperatória) (6),foram mantidas 
as orientações de não solicitação rotineira de exames para cirurgias de baixo risco, porém 
observou-se que, mesmo com as melhores evidências clínico-científicas, ainda há diferentes 
condutas entre instituições distintas, gerando aumento do número de testes pré-operatórios 
desnecessários. 
Os achados anormais encontrados em exames de rotina são relativamente frequentes, 
mas, dificilmente, estes resultados levam a modificações da conduta cirúrgica ou à própria 
suspensão da operação. Além disso, as alterações de exames pré-operatórios não são 
preditores de complicações perioperatórias. As recomendações são para que os exames 
laboratoriais sejam indicados baseados na história e avaliação clínica do paciente, 
individualizados e com indicações específicas. Além disso, a avaliação de exames, já realizados 
previamente, pode eliminar a necessidade de exames pré-operatórios adicionais, a menos que 
o estado clínico do paciente tenha mudado significativamente. 
VALIDADE DOS EXAMES COMPLEMENTARES PARA O RISCO CIRÚRGICO EM 
PACIENTES ASSINTOMÁTICOS E ESTÁVEIS: exames de laboratório, ECG e Rx de tórax 
realizados há até 3 meses, antes do procedimento cirúrgico(7). 
RADIOGRAFIA DE TÓRAX 
Os estudos que avaliaram o emprego rotineiro de radiografia (RX) de tórax na avaliação 
pré-operatória mostraram que o resultado do exame raramente interfere no manejo da 
técnica anestésica e não é preditor de complicações perioperatórias. As anormalidades 
encontradas no RX geralmente são relacionadas a doenças crônicas, como DPOC e/ou 
cardiomegalias e são mais frequentes em pacientes de sexo masculino, idade > 60 anos, risco 
cardíaco mais elevado e com mais comorbidades associadas(8). A indicação da realização de 
RX de tórax pré- operatória deve ser baseada na avaliação criteriosa inicial por meio de história 
clínica e exame físico dos pacientes. Não há indicação da realização rotineira de RX de tórax 
em pacientes assintomáticos como parte da avaliação pré- operatória(9,10,11). 
RECOMENDAÇÕES PARA SOLICITAÇÃO DE RADIOGRAFIA DE TÓRAX: 
 Pacientes com história ou propedêutica sugestivas de doenças cardiorrespiratórias; 
 Pacientes com idade superior a 40 anos; 
 Intervenções de médio a grande porte, principalmente as cirurgias intratorácicas e 
intra-abdominais. 
ELETROCARDIOGRAMA 
A análise do ECG pode complementar a avaliação cardiológica e permitir a 
identificação de pacientes com alto risco cardíaco operatório. O exame de ECG proporciona a 
detecção de arritmias, distúrbios de condução, isquemia miocárdica ou infarto agudo do 
miocárdio (IAM) prévio, sobrecargas cavitárias e alterações decorrentes de distúrbios 
eletrolíticos ou de efeitos de medicamentos. Além disso, em pacientes com risco de ocorrência 
de eventos cardiovasculares, um traçado eletrocardiográfico basal é importante para a 
avaliação comparativa no perioperatório. Entretanto, a aplicação de rotina de um teste com 
especificidade limitada pode levar à ocorrência de resultados falso-positivos em pacientes 
assintomáticos, uma vez que as alterações eletrocardiográficas costumam ser causas de 
preocupação da equipe cirúrgica e anestésica, e, muitas vezes, podem levar ao cancelamento 
desnecessário da operação. 
RECOMENDAÇÕES PARA SOLICITAÇÃO DE ECG 
• Pacientes com história e/ou anormalidades ao exame físico sugestivas de doença 
cardiovascular; 
• Pacientes com episódio recente de dor torácica isquêmica ou considerados de alto risco no 
algoritmo ou pelo médico assistente; 
• Pacientes com diabetes mellitus. 
• Pacientes obesos; 
• Todos os pacientes com idade superior a 40 anos. 
 
RECOMENDAÇÕES PARA SOLICITAÇÃO DE EXAMES LABORATORIAIS (9,10,11) 
A. HEMOGRAMA COMPLETO 
• História de anemia ou outras doenças hematológicas ou doenças hepáticas; 
• Suspeita clínica de anemia ao exame físico ou presença de doenças crônicas associadas à 
anemia; 
• Intervenções de médio e grande porte, com previsão de sangramento e necessidade de 
transfusão. 
• Todos os pacientes com idade superior a 40 anos. 
B. HEMOSTASIA/ TESTES DA COAGULAÇÃO 
• Pacientes em uso de anticoagulação; 
• Pacientes com insuficiência hepática; 
• Portadores de distúrbios de coagulação (história de sangramento); 
•Intervenções de médio e grande porte. 
C. DOSAGEM DA CREATININA SÉRICA 
• Portadores de nefropatia, diabetes melito, hipertensão arterial sistêmica, insuficiência 
hepática, insuficiência cardíaca se não houver um resultado deste exame nos últimos 12 
meses; 
• Intervenções de médio e grande porte. 
• Todos os pacientes com idade superior a 40 anos. 
TABELA 1- EXAMES ADICIONAIS EM PACIENTES COM COMORBIDADES 
Paciente com comorbidades (qualquer idade) 
Tabagismo (>20 cigarros/dia) Ht, Hb, Raio X de tórax 
Doença cardiovascular Ht,Hb, Cr,ECG, Rx de tórax 
Doença pulmonar RX de tórax, ECG 
Diabete mellitus Ht,Hb, ECG, Na, K, Glicemia, Cr 
História de sangramento Ht, Hb,TP, PTT, Plaquetas, Tempo de sangria 
Doença hepática TP, PTT, TGO, TGP, Fosfatase Alcalina 
Doença renal Hb, eletrólitos, Cr, Ureia 
Uso de diuréticos Eletrólitos 
Uso de Corticóides Íons, Glicemia 
Uso de Anticoagulantes PT, PTT, Plaquetas, Tempo de sangria 
Câncer Ht, Hb, Rx de tórax 
Roizen MF, Foss 2000 (12). 
 
6. AVALIAÇÃO DO ESTADO FÍSICO 
A avaliação geral do estado físico é usualmente realizada utilizando-se a classificação 
da American Society of Anesthesiology (ASA). No entanto, vale ressaltar que tal classificação 
depende bastante do observador e que estudos mostram baixa correlação entre os valores 
atribuídos por anestesiologistas para um mesmo indivíduo(13). Sua aplicação, no entanto, é 
importante como parte da avaliação pré-operatória, por figurar nos escores de risco 
cardiovascular validados para uso na prática diária. 
TABELA 2 - CLASSIFICAÇÃO DE ESTADO FÍSICO DA AMERICAN SOCIETY OF ANESTHESIOLOGY 
(ASA) 
Classe Definição Mortalidade Exemplo 
ASA 1 
 
Paciente normalmente 
saudável 
 
0,06 – 0,081% 
Indivíduo saudável 
ASA 2 Paciente com doença 
sistêmica leve 
 
0,27 – 0,40% 
Hipertensão arterial controlada, diabetes 
sem complicações, obesidade. 
ASA 3 Paciente com doença 
sistêmica grave que não é 
incapacitante 
 
 
1,8 – 4,3% 
Insuficiência cardíaca compensada, Infarto 
Agudo do Miocárdio há mais de 3 meses, 
Hipertensão arterial e diabetes 
descompensados, insuficiência renal 
crônica. 
ASA 4 Paciente com doença 
sistêmica grave que é 
constante e ameaça a vida 
 
7,8 – 23% 
Angina instável, Infarto Agudo do 
Miocárdio há menos de 3 meses, 
Insuficiência Respiratória grave, 
Insuficiência Cardíaca descompensada, 
Insuficiência hepática ou renal avançada. 
ASA 5 Paciente moribundo 
(morte em 24 horas com 
ou sem cirurgia) 
 
9,4 – 51% 
 
Choque 
 
 
7. DOENÇAS CARDÍACAS E ESTRATIFICAÇÃO DO RISCO CARDIOVASCULAR 
As complicações cardiovasculares figuram como as intercorrências clínicas mais 
comuns no período perioperatório que são associadas ao aumento da morbidade e 
mortalidade. Sua prevenção é, portanto, o principal foco da avaliação pré-operatória. 
A estratificação de risco leva em conta características do indivíduo (estado clínicoprévio da pessoa e sua capacidade funcional) e do procedimento ao qual o mesmo será 
submetido. Muitos escores têm sido utilizados ao longo do tempo para definir o risco 
cardiovascular, com variada aplicabilidade prática. 
Mais importante do que classificar o risco é produzir, a partir desta informação, um 
plano de manejo perioperatório, que inclua investigação complementar e intervenções clínicas 
que objetivem diminuir a morbidade e mortalidade perioperatória, caso necessário. 
 
A. IDENTIFICAÇÃO DO RISCO CARDÍACO (%) DE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS NÃO-
CARDÍACOS 
Deve-se estabelecer o risco intrínseco associado ao tipo de procedimento. Os 
procedimentos não cardíacos podem ser classificados como de risco alto, intermediário ou 
baixo, de acordo com a probabilidade de desenvolver eventos cardíacos (morte ou infarto 
agudo do miocárdio não fatal) no perioperatório(14). 
TABELA 3 -Preditores de Risco¹ de Complicação Cardiovascular Perioperatória Relacionados à 
Cirurgia 
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E RISCO DE COMPLICAÇÃO PERIOPERATÓRIA 
Risco Alto (> 5%) 
 (PORTE C) 
Risco Intermediário (<5%) 
 (PORTE B) 
Risco Baixo (<1%)² 
 (PORTE A) 
Cirurgia de Urgência e 
Emergência 
Cirurgia Abdominal ou torácica Cirurgias de Mama 
Perda Sanguínea volumosa 
antecipada 
Cirurgia de Cabeça e Pescoço Cirurgias de catarata 
Cirurgias vasculares (aórtica, 
grandes vasos, vascular 
periférica) 
Endarterectomia carotídea Cirurgias superficiais 
 Cirurgia Ortopédica Endoscopias 
 Cirurgia de Próstata 
Fonte: Tratado de Medicina de Família e Comunidade (15); 2009 ACCF/AHA Perioperative Guidelines 
(16) 
¹ Incidência combinada de morte por causa cardíaca e IAM não-fatal 
² Estes procedimentos geralmente não requerem outros testes cardíacos pré-operatórios 
 
 
 
B. AVALIAÇÃO DA CAPACIDADE FUNCIONAL 
A capacidade funcional, definida em METs (equivalentes metabólicos) é uma 
informação importantíssima, incluída nos algoritmos de definição do risco pré-operatório, da 
aptidão do indivíduo para o procedimento proposto e da necessidade de investigação 
complementar e intervenções clínicas perioperatórias. 
Pela história clínica, é possível termos informações sobre a capacidade funcional do 
paciente. Indagamos sobre as limitações para deambulação rápida, subir escadas, efetuar 
atividades domésticas, efetuar exercícios regulares. A probabilidade de má evolução pós-
operatória é maior nos pacientes com baixa capacidade funcional (5). PACIENTES COM 
CAPACIDADE FUNCIONAL MENOR QUE 4 METS E CANDIDATOS A CIRURGIA DE 
INTERMEDIÁRIO A GRANDE PORTES MERECEM REFERENCIAMENTO PARA AVALIAÇÃO 
ESPECIALIZADA PARA INVESTIGAÇÃO ADICIONAL. 
TABELA 4- CLASSIFICAÇÃO DA CAPACIDADE FUNCIONAL POR METS 
Equivalente Metabólico Tipo de Atividade 
< 4 METS(RUIM) Comer, vestir ou usar o banheiro 
Caminhar dentro da casa 
Caminhar um quarteirão a velocidade de 3,2 a 4,8 km/h 
4 – 7 METS(MODERADA) Varrer ao redor da casa ou lavar pratos 
Subir uma escada ou caminhar em uma rampa 
Correr uma curta distância 
Trabalhos domésticos mais pesados (aparar o jardim, mover móveis 
pesados) 
Atividades de recreação: dança, futebol, tênis (em dupla), futebol, 
basquete 
>7 METS (EXCELENTE) Praticar esportes extenuantes: natação, tênis (simples), futebol, 
basquete 
MET – O consumo de oxigênio (VO2) de um homem de 40 anos, com 70kg em repouso é de 3,5ml/kg, 
ou o correspondente a 1 MET. 
 
 
C. PREDITORES MAIORES DE RISCO CARDIOVASCULAR 
A) O que são estes preditores? 
1. Os preditores maiores de risco cardiovascular são fatores que fazem com que haja o 
adiamento ou suspensão de uma possível procedimento cirúrgico eletivo. Estes fatores 
necessitam de intervenção imediata, pois devem ser corrigidos. 
 
 
B) Como podemos separar estes fatores? 
Podemos separá-los em quatro tipos de fatores gerais: 
1. Síndromes coronarianas instáveis 
1.1. Angina instável 
1.2. Infarto Agudo do Miocárdio (IAM). 
2. Insuficiência Cardíaca Descompensada 
2.1. Classe IV de NYHA, com piora ou início súbito de IC. 
3. Arritmias Importantes 
3.1.Bloqueio átrio-ventricular de alto grau 
3.2.Arritmia ventricular sintomática 
3.3. Arritmia supraventricular com FC > 100bpm com paciente em repouso 
3.4. Bradicardia sintomática 
3.5. Taquicardia ventricular de diagnóstico recente. 
4. Doença Valvar Cardíaca Grave 
4.1. Estenose aórtica grave 
4.2. Estenose mitral sintomática. 
 
D.MARCADORES CLÍNICOS DE RISCO CIRURGICO (ÍNDICE CARDÍACO REVISADO) 
 
A) Para que é usado? 
1. Para pedir exames complementares 
2. Para intervenções antes da cirurgia eletiva. 
 
B)Quais são as variáveis? 
1.História de Doença Cardíaca Isquêmica 
2. História de Doença Cerebrovascular 
3. História de IC prévia ou Compensada 
4. Diabetes Mellitus insulinodependente 
5. Insuficiência Renal (Creatinina pré-operatória >2.0 mg/dl) 
6. Cirurgias de alto Risco 
 
CLASSES DE RISCO DE ACORDO COM O NÚMERO DE VARIÁVEIS: 
I (Nenhuma variável, risco 0,4%) 
II (Uma variável, risco 0,9%) 
III (Duas variáveis, risco 7%) 
IV (≥ 3 variáveis, risco de 11%) 
IMPORTANTE SALIENTAR QUE NA OCORRÊNCIA DE ALGUMA DAS DOENÇAS CARDÍACAS 
DESCRITAS ACIMA, É DECISÃO DO MÉDICO DE ATENÇÃO PRIMÁRIA O COMPARTILHAMENTO 
DO CUIDADO DESTE PACIENTE COM O CARDIOLOGISTA DE REFERÊNCIA, CASO ISSO JÁ NÃO 
OCORRA. 
8. NÍVEL DE ATENÇÃO PARA A AVALIAÇÃO PRÉ OPERATÓRIA 
Pacientes de baixo risco (ASA 1 e ASA 2) candidatos à realização de Procedimentos de 
Baixo Risco (A) e Risco Intermediário (B) devem realizar preferencialmente a avaliação do 
risco cirúrgico na Atenção Básica. Pacientes com alto risco (ASA 3 e 4) e/ou Procedimento 
de Alto Risco (C) deverão realizar a avaliação de risco cirúrgico na atenção especializada 
(conforme fluxograma abaixo). 
 
FLUXOGRAMA 1: NÍVEL DE ATENÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA 
(CONFORME RISCO DO PACIENTE E PORTE DA CIRURGIA) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
9. MANEJO PERIOPERATÓRIO DE CONDIÇÕES CLÍNICAS COMUNS 
A. HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA 
A hipertensão arterial não controlada é considerada, atualmente, um preditor de risco 
menor de complicações cardiovasculares perioperatórias, não figurando como elemento 
modificador de recomendações durante a avaliação. Sua presença deve ser um alerta, quando 
associada a outros fatores de risco, para a pesquisa de doença arterial coronariana e seu 
tratamento conduzido conforme protocolo clínico específico. Anti-hipertensivos a princípio 
devem ser mantidos no período perioperatório, com exceção de diuréticos, que devem ser 
suspensos na manhã da cirurgia (12). 
 
 
 
 
CIRURGIA PROGRAMADA 
ASA 1 E 2 
(PACIENTES DE BAIXO RISCO) 
ASA 3 E 4 
(PACIENTE DE ALTO RISCO) 
PROCEDIMENTO A 
(Atenção Básica) 
 
PROCEDIMENTO B 
(Atenção Especializada) 
 
PROCEDIMENTO C 
(Atenção Especializada) 
 
PROCEDIMENTO A 
(Atenção Especializada) 
PROCEDIMENTO B 
(Atenção Básica) 
 
B. DIABETES MELLITUS 
O diabetes mellitus é uma condição associada a aumento da morbidade e mortalidade 
perioperatórias. Quando cursa com mau controle glicêmico, aumenta a incidência de infecção 
de feridas cirúrgicas e em outros sítios no pós-operatório, além de ser um fator de risco 
independente para eventos cardiovasculares (18). Recomenda-se em diabéticos e em 
indivíduos que já possuam indicação de rastreio da doença a avaliação pré-operatória da 
hemoglobina glicada (Hba1c), sendo considerado o valor de 8,5% (correspondente a uma 
glicemia média estimada de 200 mg/dl) como limite para a realização segura do procedimento 
cirúrgico, embora não haja evidência definitiva a respeito deste limite. No caso de valores mais 
elevados, indica-se o ajuste do tratamento e principalmente o controle perioperatório da 
glicemia com o paciente internado. Outra medida importante é a identificação e a descrição de 
complicações crônicas do diabetes com implicações perioperatórias. Portanto, deve-se 
estratificar o riscode complicações cardiovasculares com protocolo específico, avaliar e 
registrar a taxa de filtração glomerular e a presença de risco de lesões de extremidades (pé 
diabético), ambas com implicações perioperatórias (alteração no manejo de fluidos, influência 
na excreção de drogas e formação de úlceras de pressão pelo posicionamento intra-operatório 
e restrição ao leito). 
TABELA 5 - Recomendações sobre o uso de medicação hipoglicemiante no período pré-
operatório 
Medicação Véspera da Cirurgia No Dia (Cirurgia pela manhã) 
Insulina de ação intermediária 
(NPH) ou 
lenta (Glargina ou Detemir) 
Manter uso habitual Utilizar metade da dose habitual 
Insulina Intermediária ou Lenta 
associada a Insulina de ação 
rápida ouultra rápida (Regular 
ou Lispro) 
 
Manter uso habitual 
 
Utilizar metade da dose habitual 
da insulina de ação 
intermediária ou lenta. 
Não usar a insulina de ação 
rápida ou ultra-rápida 
Pré-mistura de insulinas Manter uso habitual Usar metade da dose pela 
manhã 
Metformina 
 
Manter uso habitual Suspensão em caso de uso de 
contraste venoso em indivíduos 
com TFG < 50 ml/min/1.73m². 
Nesses casos, reintroduzir após 
48 horas. 
Sulfoniluréias (Gliclazida, 
Glibenclamida, Glimepirida) 
 
Manter uso habitual Suspender 
Acarbose Manter uso habitual Suspender 
Metiglinidas Manter uso habitual Suspender 
Pioglitazonas Manter uso habitual Manter uso habitual 
Fonte: Diabetes UK Position Statements and Care Recommendations (18) 
 
 
 
C. DOENÇAS TIREOIDIANAS 
No preparo pré-operatório dos pacientes com patologias tireoidianas cumpre reforçar 
que os pacientes não devem ser submetidos à cirurgia com a função tireoidiana 
descompensada, devendo-se antes de uma cirurgia eletiva obter um razoável controle da 
doença. O hipotireoidismo grave se relaciona a um pior prognóstico cirúrgico e o 
hipertireoidismo não tratado pode se transformar em uma tempestade tireoidiana no pós-
operatório. Outra consideração importante é que estes pacientes têm maior chance de 
apresentarem outras endocrinopatias, marcadamente insuficiência adrenal. 
Na avaliação dos pacientes com patologias da tireoide o conceito básico é que nem a 
levotiroxina (usada para o hipotireoidismo), nem os antitireoidianos (propiltiouracil e 
metimazol) apresentam importantes efeitos no ato operatório, podendo ser mantidos até a 
manhã da cirurgia.(19) 
 
D. DOENÇAS PULMONARES E TABAGISMO 
As complicações pulmonares são tão comuns quanto as cardiovasculares, e aumentam 
a morbidade e mortalidade perioperatórias, além de levarem com frequência ao aumento do 
tempo de internação de pacientes cirúrgicos. 
Doença pulmonar obstrutiva crônica, idade maior que 60 anos, estado físico segundo 
classificação da American Society of Anesthesiology (ASA) igual ou maior que 2, dependência 
em atividades da vida diária e insuficiência cardíaca são preditores independentes de risco 
(20).As complicações mais comuns são a atelectasia, pneumonias e insuficiência respiratória. 
Durante a avaliação pré-operatória, é importante o registro destes fatores de risco. No 
entanto, não há na literatura evidência de benefício relacionada a investigação com exames 
complementares, como radiografia de tórax ou espirometria, na avaliação destes pacientes, 
além do preconizado por protocolos clínicos específicos relacionados às doenças de base. Da 
mesma forma, não há evidências de intervenções pré-operatórias eficazes, com exceção ao 
estímulo de cessação do tabagismo por pelo menos quatro semanas de antecedência em 
relação ao procedimento. Tal medida deve ser discutida com o indivíduo. 
 
E. SUSPENSÃO E INTRODUÇÃO DE MEDICAMENTOS NO PERÍODO PRÉ-
OPERATÓRIO 
 
O passo inicial e mais importante no manejo das drogas no pré-operatório é colher uma 
minuciosa história farmacológica, abordando todos os comprimidos que os pacientes utilizam. 
Por questões culturais os pacientes tendem a chamar de medicamentos apenas o que eles 
julgam servir para o tratamento de suas doenças, podendo omitir analgésicos e 
antiinflamatórios tomados ocasionalmente para dor, anticoncepcionais e terapias hormonais, 
bem como fitoterápicos. É importante conversar com o paciente sobre todo comprimido 
ingerido, a freqüência com que é utilizado e se está usando neste momento. 
Como princípios norteadores, deve-se considerar: 
1-O fármaco interfere na hemodinâmica, cicatrização, ou coagulação e, portanto, pode 
prejudicar o procedimento cirúrgico? 
 2-O fármaco apresenta interações medicamentosas importantes com os agentes 
anestésicos usuais? 
 3-Qual a importância deste fármaco no controle da doença de base? 
 4-Qual seria o efeito da suspensão deste fármaco antes da cirurgia? 
Caso o fármaco não interfira na anestesia, nem no procedimento pode ser mantido 
normalmente, caso interfira deverá ser avaliado o risco-benefício de sua retirada (21). 
Algumas medicações merecem destaque: 
TABELA 6 – USO DE BETABLOQUEADORES E ESTATINAS NO PERIOPERATÓRIO 
BETABLOQUEADORES 
É razoável iniciar terapia betabloqueadora quando há perspectiva de alto risco cardiovascular 
(três ou mais fatores de risco) ou doença isquêmica estabelecida, pois vários estudos 
demonstram diminuição na frequência de eventos cardíacos adversos e na mortalidade 
perioperatória, nesse subgrupo de indivíduos. Devem ser mantidos no período perioperatório 
para pacientes que já os utilizam (14). 
ESTATINAS 
Estatinas devem ser iniciadas em indivíduos que serão submetidos a cirurgia vascular. Deve-se 
considerar seu início em cenários de alto risco de eventos cardíacos adversos, e mantidas em 
indivíduos que já utilizem (14). 
 
TABELA 7 – USO DE MEDICAMENTOS NO PERIOPERATÓRIO 
ANTITROMBÓTICOS E ANTICOAGULANTES 
ASPIRINA 
A aspirina deve ser mantida em indivíduos submetidos a cirurgias durante as primeiras quatro a seis 
semanas após o implante de stents coronarianos ou em indivíduos com doença coronariana instável, 
onde a cirurgia não possa ser postergada ou quando o risco de sangramento for menor que o de 
trombose do stent. Sua manutenção deve ser considerada e discutida com a equipe anestésico-cirúrgica 
em casos de alto risco de eventos cardíacos adversos, levando-se em conta o risco e as consequências 
de sangramento aumentado no período perioperatório (14). 
Pacientes em uso de AAS para prevenção secundária em programação de operações não cardíacas, 
manter uso do AAS em dose reduzida (75 a 100 mg/dia), exceto nas neurocirurgias e ressecção 
transuretral de próstata. Pacientes em uso de AAS para prevenção primária, suspender 7 dias antes(22) 
 
INIBIDORES DO RECEPTOR P2Y12 (TICLOPIDINA,CLOPIDOGREL) 
Devem ser suspensos por pelo menos 5 dias antes da cirurgia. Quando utilizados em associação com a 
aspirina, esta deve ser mantida, se possível (14). 
VARFARINA 
A Varfarina deve ser suspensa cinco dias antes do procedimento cirúrgico (14). 
 
 
 
 
Outros 
FITOTERÁPICOS 
A maioria dos serviços recomenda a suspensão de medicamentos fitoterápicos dez dias antes da 
cirurgia, uma vez que muitos destes (ex: Ginko, Alho, Erva de São João) estão associados a eventos 
adversos, a maioria relacionados a aumento do sangramento intra-operatório.(23) 
CORTICÓIDES 
Os usuários de glicocorticoides devem manter a dose usual naqueles que usam menos de 20mg de 
prednisona ou equivalente. Doses maiores e uso continuado necessitam aporte de dose. 
MEDICAMENTOS NEUROPSIQUIÁTRICOS 
-BENZODIAZEPÍNICOS: podem ser mantidos durante a cirurgia sem maiores problemas, devendo apenas 
ser relatado seu uso na ficha de avaliação. 
-ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS: podem ser mantidos durante a cirurgia, principalmente nos doentes 
que fazem uso crônico destes fármacos em altas doses(24). Contudo há relatos de efeito pró-arrítmico 
da associação de antidepressivos tricíclicos com anestésicos inalatórios como o halotano, devendo-se 
ter atenção na monitorização operatória destes doentes. Os pacientes com maior risco de arritmias (por 
exemplo: cirurgias cardíacas)que usam doses baixas, como para o tratamento da dor crônica, devem 
suspender o fármaco sete dias antes do procedimento. 
-INIBIDORES DA RECAPTAÇÃO DA SEROTONINA (ISRS): O uso de ISRS no período perioperatório está 
associado a um aumento de eventos adversos(25). Há razoável evidência na literatura de aumento da 
necessidade de transfusões em pacientes submetidos a cirurgias em uso destas drogas. Deve-se avaliar 
risco-benefício da suspensão/manutenção destas medicações. 
-INIBIDORES DA MONOAMINO-OXIDASE (IMAO): são os antidepressivos de maior destaque no que 
tange a complicações perioperatórias. A regra geral é suspender as drogas pelo menos duas semanas 
antes da cirurgia(26). 
- ESTABILIZADORES DO HUMOR/OPÍÓIDES/ANTIPSICÓTICOS: os estabilizadores de humor mais 
utilizados são o lítio e o ácido valpróico, devendo ser mantidos durante todo o procedimento, devendo-
se comunicar ao anestesista sobre seu uso. O mesmo raciocínio se aplica aos usuários crônicos de 
opióides e aos que usam antipsicóticos. 
-ANTICONVULSIVANTES: devem ser mantidos durante toda a cirurgia, sendo feitos por via venosa 
quando a ingestão oral for impossível. A suspensão destes fármacos pode levar a crises convulsivas no 
perioperatório, com aumento importante da morbidade destes doentes (27). 
 
F. PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS 
Os cuidados com a realização dos procedimentos odontológicos em pacientes 
cardiopatas não se baseiam apenas na utilização de profilaxia antibiótica, vasoconstritores 
e/ou no controle do sangramento pós-cirúrgico. A presença de focos infecciosos na cavidade 
bucal pode representar um fator de complicação pós-operatória. A incidência de bacteremias 
odontogênicas aumenta significativamente na presença de focos infecciosos, como na doença 
periodontal e lesões endodônticas. Embora a ocorrência de bacteremias seja comumente 
relatada durante a realização de procedimentos odontológicos, estas ocorrem com frequência 
similar durante hábitos de higiene oral e mastigação(28). Por esse motivo, é recomendável, 
quando possível, a averiguação da saúde bucal, com eliminação dos focos infecciosos e 
controle intensivo de higiene oral dos pacientes internados, previamente a procedimentos 
cirúrgicos em cardiopatas ou não, visando a diminuir as complicações perioperatórias . 
 
 
 Uso de anestésicos locais: usar ou não vasoconstritores locais. 
O uso de anestésicos locais com vasoconstritor em pacientes cardiopatas tem gerado 
controvérsias. A administração de vasoconstritores em combinação com anestésicos locais 
aumenta a qualidade e duração do controle da dor, e promove redução do sangramento(28). 
Anestésico local sem vasoconstritor tem curta duração, rápida absorção (alto potencial tóxico), 
inadequado controle da dor e pode gerar alterações hemodinâmicas e até arritmias cardíacas, 
além de promover uma leve vasodilatação, aumentando o sangramento. Lidocaína com 
epinefrina tem sido o anestésico local mais utilizado em todo o mundo(29). Embora a 
interação de epinefrina com betabloqueadores, antidepressivos tricíclicos, diuréticos e cocaína 
seja relatado na literatura, o uso de dois a três tubetes de lidocaína a 2,0% com 1:100.000 de 
epinefrina (36-54 μg de epinefrina) em uma consulta parece ser bem tolerado na maioria dos 
pacientes, inclusive em indivíduos com hipertensão ou outras doenças cardiovasculares, 
apresentado a utilização deste vasoconstritor ter mais benefícios do que riscos(29). 
Recomendação: Em pacientes cardiopatas, o uso de pequena quantidade de anestésicos locais 
com vasoconstritor para procedimentos odontológicos é seguro e deve ser utilizado 
preferencialmente. 
Procedimentos odontológicos em pacientes que utilizam antitrombóticos (aspirina, 
clopidogrel, heparina, anticoagulantes orais) Em vigência da utilização de terapia 
antitrombótica, os procedimentos odontológicos poderão ser realizados, seguindo alguns 
cuidados(30): 
• Controle de INR pelo menos 24 horas antes de procedimento odontológico. 
 • Se o INR < 3,0, não é necessário suspender o uso de anticoagulante oral para realização de 
procedimentos cirúrgicos simples (extração de ≤ 3 dentes, cirurgia gengival, raspagem 
periodontal). Quando o INR ≥ 3,0 e os procedimentos planejados tiverem maior extensão, 
discutir com o dentista assistente. 
• Não interromper o uso de aspirina para procedimentos odontológicos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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FLUXOGRAMA 2- FLUXO DE ENCAMINHAMENTO (ACESSO) PARA 
AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CEAPS (REGULAÇÃO DE CIRURGIAS ELETIVAS): 
-CONFIRMA A OFERTA DA CIRURGIA E 
CONVOCA O PACIENTE 
-AGENDA AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA NO 
HOSPITAL RESPOSÁVEL PELA CIRURGIA (HRC) 
CIRURGIAS DE PORTE A E B* CIRURGIAS DE PORTE C* 
CADASTRAMENTO DA SOLICITAÇÃO DE CONSULTA 
DE AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA PARA MÉDICO 
(REFERÊNCIA DO PACIENTE) DA UNIDADE BÁSICA DE 
SAÚDE (VIA SISREG) 
CADASTRAMENTO DA SOLICITAÇÃO DE CONSULTA DE 
AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA NA ATENÇÃO 
ESPECIALIZADA (VIA SISREG) 
- SE PACIENTE ASA 1 E 2 **: 
MÉDICO DA UBS PREENCHE A 
FOLHA DE AVALIAÇÃO PRÉ-
OPERATÓRIA EM 2 VIAS E ENTREGA 
AO PACIENTE. (ESTE LEVA A 
AVALIAÇÃO ATÉ O HOSPITAL ONDE 
SERÁ REALIZADA A CIRURGIA) 
- SE PACIENTE ASA 3 E 4**: 
MÉDICO EMITE GUIA DE 
REFERÊNCIA AO ESPECIALISTA 
E UNIDADE BÁSICA DE SAÚDE 
CADASTRA A SOLICITAÇÃO DE 
CONSULTA NO SISREG. 
***PROPEDÊUTICA MÍNIMA: 
-HEMOGRAMA 
-GLICEMIA DE JEJUM 
-CREATININA 
-COAGULOGRAMA 
-ELETROCARDIOGRAMA 
- RX DE TÓRAX SE : 
 > 40 ANOS; PROCEDIMENTO 
DE INTERMEDIÁRIO E GRANDE 
PORTE; DOENÇAS 
CARDIORESPIRATÓRIAS. 
-SE CIRURGIA UROLÓGICA OU 
GINECOLÓGICA ( E EM CASO 
DE NECESSIDADE DE 
SONDAGEM VESICAL): URINA 
ROTINA COM UROCULTURA 
OBS: -A PROPEDÊUTICA PODE 
VARIAR CONFORME 
INDICAÇÃO DO MÉDICO 
ASSISTENTE. 
-VALIDADE DOS EXAMES PRÉ-
OPERATÓRIOS: 3 MESES 
(PACIENTES ASSINTOMÁTICOS 
E CLINICAMENTE ESTÁVEIS). 
 
 
OBS: - PACIENTES IDOSOS OU COM BAIXA CAPACIDADE DE ENTENDIMENTO DEVEM ESTAR ACOMPANHADOS DE UM RESPONSÁVEL AOS 
SERVIÇOS DE SAÚDE; 
-UNIDADES DE SAÚDE SEM O PROFISSIONAL MÉDICO (FÉRIAS, LICENÇA MÉDICA, ETC.): UBS DEVE CADASTRAR O PACIENTE NO SISREG PARA 
AVALIAÇÃO NA ATENÇÃO ESPECIALIZADA. 
CONFIRMADA INDICAÇÃO DA CIRURGIA 
HRC SOLICITA EXAMES PRÉ OPERATÓRIOS*** 
DESCARTADA CIRURGIA 
CEAPS: -AUTORIZA E MARCA EXAMES PRÉ OPERATÓRIOS 
-AGENDA SOLICITAÇÃO CONSULTA NO SISREG 
 
-SE LIBERAÇÃO PARA 
CIRURGIA: MÉDICO 
ESPECIALISTA PREENCHE A 
FOLHA DE AVALIAÇÃO PRÉ-
OPERATÓRIA EM 2 VIAS E 
ENTREGA AO PACIENTE. 
(ESTE LEVA A AVALIAÇÃO 
ATÉ O HOSPITAL ONDE SERÁ 
REALIZADA A CIRURGIA). *VIDE TABELA 3 E FLUXOGRAMA 1 ** VIDE TABELA 2