Aula 6 - Histoplasmose (Rogério)

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Histoplasmose
· Introdução:
· Micose sistêmica
· Encontrado em cavernas, solo de galinheiro, terreno enriquecido com fezes de animais. Ambiente com fezes de aves e morcegos. 
· Predominante em áreas do sul, sudeste e norte do BR. Micose sistêmica mais prevalente na America do Norte. 
· Infecção primaria assintomática ou oligossintomatica. 
· Imunocompetentes comum resolução espontânea ou autolimitadas. Tratamos quando a clinica é muito intensa. Ou seja, tem uma relação direta com imunossupressão, diferentemente do paracoco. 
· Agente etiológico: 
· Fungo termodimorfico (tem a capacidade de transformar sua forma na elevação de temperatura sendo mais resistente ao meio) e filamentoso. 
· Histoplasma capsulatum: variedades capsulatum – Histoplasmose clássica (America) e duboisii (Africa). 
· Transmissão: basicamente ocorre por inalação de esporos que vão para os pulmões. E se os gânglios não conter a proliferação fúngica rapidamente cai para a circulação sanguíneo e pode desenvolver a doença em alguns sistemas. 
· Imunopatogenese: 
· Meio ambiente (hifas do fungo ou microconídeos) organismo (leveduras). Devido a elevação da temperatura, eles se transformam na sua forma patogênica que é a de levedura. E ai vai depender da imunidade do paciente, em desenvolver a doença de forma localizada ou mais disseminada. 
· Órgãos: pulmão, fígado, baço, medula óssea, suprarrenal, SNC, intestinal e mucosa. O mais comum é pulmão. 
Uma vez inalado os fungos, eles vão principalmente para o pulmão se ligando nos alvéolos. Nos alvéolos, o sistema de defesa tenta combater, e uma vez o sistema imune se ligando a eles, eles vão através do sistema de defesa para o mediastino. E a partir dai o fungo se replica (é nessa hora que o sistema imune do paciente deve reagir para tentar combater o fungo). Os imunocomprometidos, conseguem combater o fungo e não desenvolvem a doença. Já os imunodeprimidos, não conseguem combater e permite que os inoculos dos fungos caem na corrente sanguínea e se disseminam pelo corpo podendo causar varias manifestações clinicas que pode ocasionar. 
· Quadro clínico: 
· Binômico hospedeiro (imunocompetente ou imunodeprimido) ↔ inoculo fúngico (dimensão e virulência). Ou seja, depende da resposta imune do paciente. Nos imunodeprimidos tem uma incidência maior de desenvolver, e depende do inoculo fúngico relacionado a quantidade inoculada e o tipo de fungo (virulência – capacidade maior ou menor de causar a doença). 
· Histoplasmose pulmonar aguda: 
· Autolimitado e benigno em imunocompetentes. 
· Doença em < 5%
· Febre, cefaleia, tosse seca, mialgia, dor torácica, dispneia. 
· 5 – 10% resposta imune exacerbada (manifestações articulares e dermatológicas). Ou seja, por hiper-reatividade imune. 
· Processo de fibrose progressiva (minoria): granuloma mediastinal ( ↑ linfonodos mediastinais – compressão VCI, brônquios, esôfago, pericárdio) ou mediastino fibrosante (fatal – resposta fibrótica progressiva e descontrolada com obstrução de estruturas). 
Isso seria uma manifestação grave da Histoplasmose, onde no momento da condução para os linfonodos mediastinais acaba causando uma linfoadenopatia devido ao fungo usa-lo para replica-lo. Podendo causar compressão da VCI, brônquios ou pulmão. Causando então uma possível fibrose devido a esse processo. 
· Histoplasmose pulmonar crônica: 
· Forma crônica
· Idade avançada (tabagista e enfisematosos), pode ser considerado um fator de risco para desenvolver CA de pulmão.
· Diagnostico diferencial com TB, pois a sintomatologia é bem semelhante ao da TB. 
· Febre, fadiga, sudorese noturna, perda de peso, tosse crônica e hemoptise. 
· Perda funcional pulmonar importante
· Risco de infecção secundaria e neoplasia. 
Observamos áreas de hiperdensidade. 
Podemos ver o comprometimento do pulmão direito com processos alveolar significativos. 
· Histoplasmose disseminada progressiva: 
· Quadros agudos, subagudos e crônicos. 
· Imunodepressão da resposta células (SIDA com TCD4 < 100 celulas / transplante órgãos sólidos (75% das infecções fúngicas) / uso de imunossupressores). Que correm o risco de fazer essa forma progressiva. 
· Disseminação para órgão do sistema reticuloendotelial 
· Comprometimento pulmonar frequente 
· Síndrome consumptiva e febre, hepatoesplenomegalia, linfoadenopatia, lesões cutâneas, infiltração medular (bicitopenia / pancitopenia). Uma coisa que mais chega é os quadros arrastados com pancitopenia (diminuição de todas/dois tipos de células branca e vermelhas) e hepatoesplenomegalia podendo ser vários diagnostico. Devemos investigar todos os possíveis diagnósticos diferenciais. 
· Forma disseminada crônica: imunossuprimidos e > 60 anos. Febre, anorexia, perda de peso e fadiga. Compromete único órgão ou sistema (SNC, TGI, pele, suprarrenal e endocárdio) 
· Comprometimento cerebral: áreas de hiper densidades com evidencias de cavitações. 
· Oral e ganglionar: formas cutâneas são muito semelhantes a hanseníase ou leishmaniose tegumentar e somente a biopsia para confirmar o diagnostico. A forma oral, é bem mais comum e devemos biopsiar para diferenciar de câncer de boca. 
· Diagnostico:
· Difícil diferença com outros fungos em tecidos e líquidos biológicos 
· Leveduras intracelulares no material biológico é altamente sugestivo.
· Diagnostico: levedura + sorologia e/ou *cultura (20 – 40 dias). A cultura para fungo geralmente demora, porém é a padrão ouro. Mas acabamos não esperando. A sorologia serva para a forma aguda e crônica, mas na forma disseminada o paciente é muito imunossuprimido, logo, não é tão preciso. 
· Sorologia: formas pulmonares agudas e crônicas / ruim formas disseminada.
O histoplasma, é difícil de diferenciar com os outros MO. Logo, o patologista tem que ter muito experiencia. Uma das coisas altamente sugestiva, é a presença de leveduras intracelular que correlacionando com o quadro clinico pode fechar o diagnostico. 
· Tratamento: 
	Forma
	Tratamento
	Pulmonar aguda
	Itraconazol 400mg/dia 6 – 12 semanas (formas moderadas, clinicamente estáveis, sintomatologia > 30 dias) / Formas graves anfotericina lipossomal 3 – 5mg/kg/dia + metilprednisolona (1-2 semanas); alternativa anfotericina B convencional.
	Pulmonar crônica
	Itraconazol 400mg/dia por 18 -24 meses.
	Disseminada 
	Formas graves: Ataque anfotericina B lipossomal 3 – 5 mg/kg/dia 2 semanas ou até melhora clinica. Consolidação itraconazol 400mg/dia mínimo 12 meses. Anfotericina B convencional 2ª opção.
SNC: Anfotericina B lipossomal 3 – 5 mg/kg/dia 4 – 6 semanas, consolidação com itraconazol 400mg/dia mínimo 12 meses.
Em pacientes que não conseguiram conter a doença. E desenvolveram a forma crônica ou aguda, podemos começar com itraconazol de 400 mg/dia. 
Já na forma disseminada, ataque da anfotericina B lipossomal até a melhora clinica. E depois inicia o itraconazol para consolidação e evitar o retorno da doença por até 12 meses. Se for no SNC, podemos dar a lipossomal e aumentamos o tempo de uso dela (aumenta umas 2 semanas) pois demora mais para ter o efeito terapêutico quando atinge o SNC. 
Em casos de recidiva após o uso de itraconazol, devemos repetir o esquema de 12 meses para forma disseminada.