Esquistossomose e Leishimaniose

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ESQUISTOSSOMOSE E LEISHMANIOSE 
1. CLASSIFICAR A LEISHMANIOSE DIFERENCIANDO SEUS TIPOS 
A LT é uma doença infecciosa, não contagiosa, causada por diferentes espécies de protozoários do gênero Leishmania, que acomete a pele e mucosas. Primariamente, é uma infecção zoonótica, afetando outros animais que não o ser humano, o qual pode ser envolvido secundariamente.
Os parasitas vivem e se multiplicam no interior das células que fazem parte do sistema de defesa do indivíduo, chamadas macrófagos. 
Há dois tipos de leishmaniose: leishmaniose tegumentar ou cutânea e a leishmaniose visceral ou calazar. 
A leishmaniose tegumentar caracteriza-se por feridas na pele que se localizam com maior frequência nas partes descobertas do corpo. Tardiamente, podem surgir feridas nas mucosas do nariz, da boca e da garganta. Essa forma de leishmaniose é conhecida como “ferida brava”. É endêmica na América Latina. Brasil, Peru e Bolívia são responsáveis por 90% dos casos. No Brasil, a maior incidência é na região Norte e Nordeste.
A leishmaniose tegumentar americana (LTA) pode apresentar as seguintes formas clínicas: 
Forma localizada 
Forma disseminada 
Forma difusa 
Leishmaniose mucosa: 
Forma mucosa tardia 
Forma mucosa de origem indeterminada 
Forma mucosa concomitante 
Forma mucosa contígua 
Forma mucosa primária 
A leishmaniose visceral é uma doença sistêmica, pois acomete vários órgãos internos, principalmente o fígado, o baço e a medula óssea. Esse tipo de leishmaniose acomete essencialmente crianças de até dez anos; após esta idade se torna menos frequente. É uma doença de evolução longa, podendo durar alguns meses ou até ultrapassar o período de um ano. No Brasil, os estados com maiores prevalências de Leishmaniose Visceral são MG, Bahia, Ceará, Piauí e Maranhão. A doença predomina no meio periurbano.
As manifestações clínicas da leishmaniose variam de acordo com a patogenicidade do parasita (que difere entre espécies) e a resposta imune celular geneticamente determinada pelo hospedeiro humano, podendo variar de assintomáticas e autolimitadas à comprometimento da pele e mucosas.
A leishmaniose é classificada como uma doença tropical negligenciada (DTN) por apresentar caráter emergencial e uma imediata urgência de controle do vetor e disponibilidade do tratamento. A notificação e confirmação dos casos de leishmaniose são obrigatórias, no Brasil, pelo Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN), proporcionando benefícios de dados epidemiológicos concretos.
2. CONHECER O CICLO DE VIDA, ETIOLOGIA E EPIDEMIOLOGIA DA LEISHMANIOSE A TEGUMENTAR 
· 1. A leishmaniose é transmitida pela picada de flebotomíneas infectadas. Ao se alimentarem de sangue, as flebotomíneas injetam promastigotas metacíclicos (o estágio infeccioso) de sua probóscide.
· 2. Os promastigotas são fagocitados pelos macrófagos e outras células mononucleares fagocíticas.
· 3. Nessas células, os promastigotas se transformam em amastigotas (o estágio tecidual).
· 4. Os amastigotas se multiplicam por divisão simples e infectam outras células fagocíticas mononucleares.
· 5–6. Ao se alimentarem do sangue de um hospedeiro infectado, as flebotomíneas são infectadas pela ingestão de macrófagos infectados por amastigotas.
· 7. No intestino médio das flebotomíneas, os amastigotas se transformam em promastigotas.
· 8. Aí, se multiplicam, se desenvolvem e migram para a probóscide.
De forma simplificada, o ciclo da vida da Leishmania é resumido pela picada de um flebotomíneo infectado a um ser humano ou outro reservatório (mais comumente o cão), infectando-o com promastigotas de Leishmania que apresentam a capacidade de invadir macrófagos e sobreviver dentro deles. Nos macrófagos, a promastigota passa para a forma amastigota, se replicando e posteriormente infectando outros macrófagos. Quando o flebotomíneo pica um reservatório infectado pela Leishmania, ingere macrófagos infectados por amastigotas, que são então liberadas no intestino do flebotomíneo. As amastigotas passam então novamente à forma de promastigotas, e assim o ciclo da vida da Leishmania se reinicia.
ETIOLOGIA: A Leishmania é um protozoário pertencente à família Trypanosomatidae, parasito intracelular obrigatório das células do sistema fagocítico mononuclear, com duas formas principais: uma flagelada ou promastigota, encontrada no tubo digestivo do inseto vetor, e outra aflagelada ou amastigota, observada nos tecidos dos hospedeiros vertebrados. As três principais espécies são: L. (V.) braziliensis, L.(V.) guyanensis e L.(L.) amazonensis. 
A leishmaniose é transmitida por um vetor, os insetos hematófagos (que se alimentam de sangue) conhecidos como flebótomos ou flebotomíneos. Os flebótomos medem de 2 a 3 milímetros de comprimento e devido ao seu pequeno tamanho são capazes de atravessar as malhas dos mosquiteiros e telas. Apresentam cor amarelada ou acinzentada e suas asas permanecem abertas quando estão em repouso. Seus nomes variam de acordo com a localidade; os mais comuns são: mosquito palha, tatuquira, birigüi, cangalinha, asa branca, asa dura e palhinha. O mosquito palha ou asa branca é mais encontrado em lugares úmidos, escuros, onde existem muitas plantas. As fontes de infecção das leishmanioses são, principalmente, os animais silvestres e os insetos flebotomíneos que abrigam o parasita em seu tubo digestivo, porém, o hospedeiro também pode ser o cão doméstico. Na leishmaniose cutânea os animais silvestres que atuam como reservatórios são os roedores silvestres, tamanduás e preguiças.
EPIDEMIOLOGIA: A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que 350 milhões de pessoas estejam expostas ao risco, com registro aproximado de dois milhões de novos casos das diferentes formas clínicas ao ano.
Ocorrem por volta de 1,5 milhão de novos casos em 98 países todos os anos, surgindo cerca de 20 mil a 40 mil mortes.
Em 2007 a 2014 registrou-se, no Brasil, um total de 996 óbitos de pacientes com LTA (média anual de 124,5 óbitos) e uma letalidade total acumulada de 0,55%.
A leishmaniose tegumentar (LT) constitui um problema de saúde pública em 85 países, distribuídos em quatro continentes (Américas, Europa, África e Ásia), com registro anual de 0,7 a 1,3 milhão de casos novos. É considerada pela Organização Mundial da Saúde (OMS) como uma das seis mais importantes doenças infecciosas, pelo seu alto coeficiente de detecção e a capacidade de produzir deformidades. 
A LT ocorre em ambos os sexos e em todas as faixas etárias, entretanto, na média do País, predominam os maiores de 10 anos (92,5% do total de casos) e o sexo masculino (74% no ano de 2014).
3. ENTENDER A FISIOPATOLOGIA, QUADRO CLÍNICO, FATORES DE RISCO, DIAGNÓSTICO (TESTE DE MONTENEGRO) E DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL (FALAR SOBRE A LESÃO DE PELE) E TRATAMENTO DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR. 
FISIOPATOLOGIA:
QUADRO CLÍNICO:
LESÃO CARACTERÍSTICA DA LEISHMANIOSE: O período de incubação varia usualmente entre duas semanas e dois meses. A lesão ulcerada é precedida por uma mácula, que perdura de um a dois dias depois da picada infectante. A mácula evolui formando uma pápula que aumenta progressivamente produzindo, geralmente, uma úlcera. A linfoadenomegalia satélite pode ocorrer antes, durante ou após o aparecimento da lesão. 
A úlcera típica de leishmaniose cutânea (LC) é geralmente indolor e costuma localizar- -se em áreas expostas da pele; tem formato arredondado ou ovalado; mede de alguns milímetros até alguns centímetros; tem base eritematosa, infiltrada e de consistência firme; apresenta bordas bem delimitadas e elevadas com fundo avermelhado e granulações grosseiras. A infecção bacteriana, quando associada, pode causar dor local e produzir exsudato seropurulento que, ao dessecar-se em crostas, recobre total ou parcialmente o fundo da úlcera. Adicionalmente, a infecção secundária e o uso de produtos tópicos podem causar eczema na pele ao redor da úlcera, modificando seu aspecto. Outros tipos de lesões cutâneas menos frequentes podem ser encontrados. As lesões iniciais costumam ser nodulares, localizadas profundamente na hipoderme, ou pequenaspápulas, semelhantes à picada de inseto, que evoluem aumentando em tamanho e profundidade (lesões pápulo-tuberosas) e ulcerando no vértice. As lesões vegetantes caracterizam-se pelo aspecto papilomatoso, úmido e de consistência mole. As lesões verrucosas caracterizam-se por superfície seca, áspera, com presença de pequenas crostas e de descamação. Estes dois tipos de lesões podem ser primários ou evoluir a partir de úlceras. Ao redor da lesão principal, poderão surgir induração subcutâneas e pápulas satélites que podem coalescer e formar placas. Novas lesões de LC podem surgir em áreas traumatizadas. A linfangite nodular, com ou sem linfadenopatia regional, quando presente, costuma estar recoberta por pele íntegra ou eritematosa (forma esporotricoide). Eventualmente, pode haver formação de úlceras no trajeto, porém não é comum observar a formação de gomas, com supuração e fistulização das lesões. Caso não tratadas, as lesões podem evoluir para a cura espontânea em período de alguns meses a poucos anos, podendo também permanecer ativas por vários anos e coexistir com lesões mucosas de surgimento posterior. As lesões cutâneas, ao evoluir para a cura, costumam deixar cicatrizes atróficas, deprimidas, com superfície lisa, áreas de hipo ou de hiperpigmentação e traves fibrosas. Algumas vezes podem tornar-se hipertróficas, ou podem passar despercebidas por sua coloração, tamanho, forma ou localização.
A leishmaniose tegumentar americana (LTA) pode apresentar as seguintes formas clínicas: 
Forma localizada – de modo geral, a lesão caracteriza-se como úlcera, com propensão à cura podendo ser única ou múltipla (até vinte lesões). A forma localizada pode vir acompanhada de linfadenopatia regional e de linfangite nodular;
Forma disseminada – no que se diz respeito é rara podendo ser observada em até 2% dos casos. Essa forma é caracterizada pelo surgimento de várias lesões papulares e de aspecto acneiforme que atingem diversas partes corporais, incluindo com frequência a face e o tronco. O achado do parasito na forma disseminada é mais baixo;
Forma difusa – representa uma forma clínica mais rara, pois está diretamente ligada a pacientes com uma deficiência imunológica a antígenos de Leishmania. Surge com apenas uma lesão e evolui de forma lenta, com a formação de placas e várias nodulações não ulceradas, abrangendo grandes superfícies cutâneas.
A forma cutânea é a apresentação mais comum, responsável por mais de 90% dos casos do Brasil. Esta forma clínica é causada principalmente pelo L. (V.) braziliensis.
Leishmaniose mucosa: pode ocorrer de forma secundária ou não à forma cutânea, caracterizando-se por infiltração, ulceração e, principalmente, por dano dos tecidos da cavidade nasal, faringe ou laringe. Geralmente na forma mucosa o paciente se queixa de obstrução nasal, excretando crostas, epistaxe, disfagia, odinofagia, rouquidão, dispneia e tosse. Dificilmente há queixa de prurido nasal e dor, no entanto, quando ocorre uma infecção oriunda e sinusite, pode aparecer dor local e cefaléia. Tendo em vista que as lesões mucosas iniciais geralmente são assintomáticas, é importante sempre analisar as mucosas de pacientes com leishmaniose cutânea. As formas clínicas que se apresentam são:
Forma mucosa tardia – é a forma mais comum, podendo aparecer depois de muitos anos da cicatrização da forma cutânea. Basicamente está associada às múltiplas lesões cutâneas ou de um tempo maior de duração, às curas espontâneas ou aos tratamentos insuficientes;
Forma mucosa de origem indeterminada – quando a LM se revela clinicamente isolada, sem a detecção de nenhum sinal de lesões cutâneas anteriormente, possivelmente tais formas estariam associadas a infecções subclínicas ou lesões pequenas, não ulceradas, de progresso rápido, que poderiam ter passado sem ser percebidas e sem deixar cicatriz;
Forma mucosa concomitante – quando a lesão mucosa surge no mesmo intervalo de tempo que a lesão cutânea ativa (não sendo contígua aos orifícios naturais);
Forma mucosa contígua – acontece por proliferação direta de lesões cutâneas posicionadas próximas a orifícios naturais, como a mucosa das vias aerodigestivas. As lesões poderão ser encontradas em atividade ou cicatrizadas na ocasião do diagnóstico;
Forma mucosa primária – ocorre quando ocasionalmente o vetor pica diretamente na mucosa ou semimucosa de lábios e genitais.
FATORES DE RISCO: Nossos resultados mostraram associação com a Leishmaniose Tegumentar Americana em variáveis relacionadas a fatores biológicos (gênero), sociais (renda per capita), econômicos (atividade laboral, horas passadas fora de casa e abastecimento de água) e relacionados ao peridomicílio (presença de animais). Nossos resultados mostraram associação com a Leishmaniose Tegumentar Americana em variáveis relacionadas a fatores biológicos (gênero), sociais (renda per capita), econômicos (atividade laboral, horas passadas fora de casa e abastecimento de água) e relacionados ao peridomicílio (presença de animais).
DIAGNÓSTICOS: 
O diagnóstico laboratorial da LTA é confirmado, com encontro do parasito, pela pesquisa direta por aposição de tecido em lâmina, cultura em meio específico e inoculação em hamster, além de exame histopatológico e reação em cadeia de polimerase (PCR). Exames imunológicos, como intradermorreação de Montenegro (IDRM) e imunofluorescência indireta, são métodos indiretos que também ajudam na definição diagnóstica. O IDRM é a primeira fase dos exames imunológicos, tendo como base a visualização da resposta de hipersensibilidade retardada, sendo que, após essa fase, será iniciada uma segunda etapa com testes sorológicos para detectar anticorpos anti leishmania presente no soro dos pacientes.
Exames imunológicos:
Teste intradérmico (Intradermoreação de Montenegro ou da Leishmania): 
Fundamenta-se na resposta de hipersensibilidade celular retardada, podendo ser negativa nas primeiras quatro a seis semanas após o surgimento da lesão cutânea. Após esse período, a IDRM costuma ser positiva em mais de 90% dos pacientes. Uma IDRM negativa em pacientes com lesões com mais de seis semanas de evolução indica a necessidade de outras provas diagnósticas para LT e diagnóstico diferencial. Pacientes com LM costumam apresentar IDRM exacerbada, com vários centímetros de induração e presença de vesiculação no centro da reação, podendo ocorrer ulceração e necrose local. Na leishmaniose cutânea difusa, a IDRM costuma ser negativa. A repetição da IDRM com poucas semanas de intervalo, com finalidade de diagnóstico ou inquéritos epidemiológicos, pode induzir um “efeito reforço”. Nessas situações, os resultados devem ser interpretados com cuidado. 
Reação de Montenegro: O teste intradérmico de Montenegro, já existe há mais de 90 anos e representa o principal exame complementar para o diagnóstico da leishmaniose tegumentar americana (LTA) em áreas endêmicas, trata-se de uma coleção de antígenos extraídos de culturas de Leishmania spp.de acordo com os agentes etiológicos locais e baseia-se na resposta imunológica desenvolvida após o contato com o protozoário. Consiste na inoculação dos antígenos na derme do paciente, após 48 a 72 horas do procedimento este é reavaliado, 4 linhas são traçadas nos pontos cardeais da aplicação, de mais distante para mais próximo, até ser detectada, no local da aplicação, uma região endurecida, é
considerado positivo se o diâmetro da placa for maior do que 5 mm. 
Exames parasitológicos:
Demonstração direta do parasito: É o procedimento de primeira escolha por ser mais rápido, de menor custo e de fácil execução. A probabilidade de encontro do parasito é inversamente proporcional ao tempo de evolução da lesão cutânea, sendo rara após um ano. A infecção secundária contribui para diminuir a sensibilidade do método; dessa forma, deve ser tratada previamente.
Isolamento em cultivo in vitro (meios de cultivo): É um método de confirmação da presença do agente etiológico que permite a posterior identificação da espécie de Leishmania envolvida. Os fragmentos cutâneos ou de mucosa obtidos por biópsiada borda da úlcera são inoculados em meios de cultivo agar sangue modificado – Neal, Novy e Nicolle (NNN) e Liver Infusion Triptose (LIT), entre 24ºC e 26ºC, nos quais o parasito cresce relativamente bem. Após o quinto dia, já podem ser encontradas formas promastigotas do parasito. Entretanto, a cultura deve ser mantida até um mês sob observação antes da liberação do resultado negativo.
Isolamento in vivo (inoculações animais): O material obtido por biópsia ou raspado de lesão é triturado em solução salina estéril e inoculado via intradérmica, no focinho e/ou patas de hamster (Mesocricetus auratus); as lesões no hamster em geral desenvolvem-se tardiamente, a partir de um mês. Esses animais devem ser acompanhados por três a seis meses.
Reação em cadeia da polimerase (PCR): A PCR é um método utilizado no diagnóstico das leishmanioses que se baseia na amplificação do DNA do parasito em diferentes tipos de amostras, tais como pele e mucosa. É um método considerado de alta sensibilidade e especificidade e utiliza diversos alvos moleculares, sendo alguns gênero-específicos e outros espécie-específicos. Uma das principais vantagens do uso da PCR é a possibilidade de detecção de DNA do parasito mesmo quando há baixa carga parasitária. 
O diagnóstico diferencial com outras doenças sempre deve ser visto, principalmente, com sífilis, hanseníase, tuberculose, micobacterioses atípicas, histoplasmose, granuloma facial de linha média, lúpus eritematoso discóide, psoríase, infiltrado linfocítico de Jessner, vasculites, carcinoma basocelular, carcinoma espinocelular, histiocitoma, linfoma cutâneo, outros tumores, etc.
O diagnóstico diferencial da leishmaniose mucosa é feito com paracoccidioidomicose, carcinoma epidermóide, carcinoma basocelular, linfomas, rinofima, rinosporidiose, entomoftoromicose, hanseníase Virchoviana, sífilis terciária, perfuração septal traumática ou por uso de drogas, rinite alérgica, sinusite, sarcoidose, granulomatose de Wegener, entre outras
TRATAMENTO: 
O Sistema Único de Saúde (SUS) disponibiliza tratamento específico para a doença, notificações e combate aos focos dos mosquitos. Outras medicações disponíveis no serviço de saúde são: isotianatide pentamidiona e anfotericina B. No Brasil, o fármaco de primeira escolha para o tratamento da LTA é o antimoniato de N-metil-glucamina (Glucantime) (AM), recomendado pelo Ministério da Saúde, na dose de 10 mg-20 mg Sb5+/kg/dia durante vinte dias consecutivos para LC e de 20 mgSb5+/kg/dia durante trinta dias consecutivos para a LM. É considerado um fármaco eficaz, porém possui alta toxicidade, podendo trazer impactos negativos para o paciente. O antimonial pentavalente parece causar efeitos adversos, mais frequentemente em pacientes acima de 50 anos. Os efeitos adversos mais frequentes do tratamento da LTA com AM são: clínicos, como dores músculo esqueléticas, alterações gastrointestinais e cefaleia de leve a moderada; alterações eletrocardiográficas, como prolongamento do intervalo QT, alteração de repolarização ventricular; alterações isquêmicas; e extrasístoles bigeminadas, polimorfas e polifocais; e alterações laboratoriais, com aumentos leves a moderados das enzimas pancreáticas e hepáticas. Efeitos adversos que levam à descontinuidade do tratamento são relativamente incomuns. 
Para o tratamento, os antimonais pentavalentes são a melhor escolha; não havendo resposta satisfatória, a anfotericina B e o isotionato de pentamidina são recomendados.
Anfotericina B: Durante a terapia com anfotericina B, recomenda-se a monitorização da função renal, do fígado, eletrólitos séricos e dos componentes sanguíneos. Os pacientes devem ser monitorizados quanto à concentração de nitrogênio ureico no sangue (Blood Urea Nitrogen – BUN) e à concentração sérica de creatinina;
Isotionato de pentamidina: O medicamento é contraindicado no caso de gestação, aleitamento, crianças menores de 1 ano, diabetes mellitus, intolerância à glicose, insuficiência renal, insuficiência hepática, doenças cardíacas ou hipersensibilidade aos componentes do medicamento. 
O critério de cura da LTA é clínico é definido pelo Ministério da Saúde como "epitelização das lesões ulceradas, regressão total da infiltração e eritema, até três meses após conclusão do esquema terapêutico.O paciente deverá retornar para consulta médica durante três meses consecutivos após a conclusão do esquema terapêutico para a avaliação. Após atestada a cura clínica, o paciente ainda deverá se consultar de dois em dois meses dentro do período de 12 meses, visando avaliar a possibilidade de ocorrência de recidiva. Não havendo a cura clínica, o mesmo deverá ser reavaliado. Entretanto, há possibilidade de se prolongar o acompanhamento clínico por até seis meses, nos casos com evidência de cicatrização progressiva, sem necessidade de reintroduzir tratamento. No caso de insucesso após um novo tratamento, será considerada falha terapêutica e deverá ser introduzido um medicamento de segunda escolha, anfotericina B ou pentamidina.
4. CONHECER O CICLO DE VIDA, ETIOLOGIA E EPIDEMIOLOGIA ESQUISTOSSOMOSE. 
A esquistossomose mansoni é uma doença infecto parasitária provocada por vermes do gênero Schistosoma, que têm como hospedeiros intermediários caramujos de água doce do gênero Bimphalaria, e que pode evoluir desde formas assintomáticas até formas clínicas extremamente graves.
É doença de notificação compulsória nas áreas não endêmicas, conforme a Portaria nº 1.271 de 06 de junho de 2014, da Secretaria de Vigilância em Saúde, do Ministério da Saúde. Entretanto, é recomendável que todas as formas graves, na área endêmica, sejam notificadas. Todos os casos de esquistossomose diagnosticados nas áreas indenes e vulneráveis, bem como nas áreas com focos dos Estados do Pará, Piauí, Rio de Janeiro, São Paulo, Paraná, Santa Catarina, Goiás, Rio Grande do Sul e Distrito Federal, devem ser notificados. Os casos notificados deverão ser investigados utilizando-se a ficha específica de investigação de caso de esquistossomose do Sistema de Agravos de Notificação – Sinan Net.
EPIDEMIOLOGIA: Entre as parasitoses que afetam o homem, a esquistossomose é uma das mais disseminadas no mundo. De acordo com a Organização Mundial de Saúde – OMS, ocupa o segundo lugar depois da malária, pela sua importância e repercussão socioeconômica. É uma das doenças de maior prevalência entre aquelas veiculadas pela água. Nos países em desenvolvimento representa um dos principais riscos à saúde das populações rurais e das periferias das cidades. A OMS estima que as esquistossomoses afetam 200 milhões de pessoas e representam ameaça para mais de 600 milhões de indivíduos que vivem em áreas de risco. A esquistossomose mansoni ocorre em 54 países endêmicos. 
Constituindo grande problema de Saúde Pública, essa endemia está associada à pobreza e ao baixo desenvolvimento econômico que gera a necessidade de utilização de águas naturais contaminadas para o exercício da agricultura, trabalho doméstico e lazer. Em w Nos últimos quatro anos, observou-se um aumento considerável dos casos diagnosticados, atingindo cerca de 17 mil no Estado.
ETIOLOGIA:
Os agentes causadores da esquistossomose são Platelmintos (vermes achatados), da classe dos trematódeos (de forma foliácea), família Schistosomatidae, que apresenta como característica a existência de sexos separados, com nítido dimorfismo sexual. O S. mansoni é um verme de cor esbranquiçada ou leitosa, que é habitualmente hóspede das vênulas tributárias do sistema porta, particularmente das veias mesentéricas superiores e inferiores, do plexo hemorroidário e mesmo da porção intra-hepática da veia porta. No interior desses vasos, encontram-se geralmente o macho e a fêmea, acasalados. A fêmea aloja-se no canal ginecóforo do macho e, por ser mais longa, ultrapassa-o para diante ou para trás e se recurva em uma ou duas flexões. Geralmente esses vermes realizam migrações dentro do mesmo vaso ou de um para outro, através de anastomoses. 
Os ovos quando maduros medem cerca de 150 micrômetros de comprimento por 60 micrômetrosde largura e têm formato oval, apresentando na sua parte mais larga um espículo lateral voltado para trás. Por ocasião da postura, os ovos contêm o embrião ainda em formação. Somente depois de decorridos seis a sete dias o miracídio torna-se maduro. O tempo de vida dos ovos maduros nos tecidos é de aproximadamente 20 dias, morrendo o miracídio caso a expulsão pelas fezes não ocorra. A maioria dos ovos encontrados nas fezes contém embriões maduros. A sobrevida dos miracídios dentro dos ovos que permanecem nas fezes é de apenas quatro a cinco dias. Os ovos necessitam do contato com a água para continuarem sua evolução. A exposição direta das fezes ao sol provoca a morte dos miracídios dentro de 48 horas. Se o bolo fecal for conservado úmido e ao abrigo da luz solar direta, esses ovos ainda permanecem viáveis por alguns dias, podendo ser carreados por algum veículo (a chuva, por exemplo) para alguma coleção hídrica. Depois que a água penetra por osmose no ovo e rompe sua casca, o miracídio se movimenta ativamente em busca do caramujo hospedeiro intermediário.
A transmissão da esquistossomose ocorre quando o indivíduo, hospedeiro definitivo, infectado elimina os ovos do verme por meio das fezes humanas. Em contato com a água, os ovos eclodem e liberam larvas que infectam os caramujos, hospedeiros intermediários que vivem nas águas doces. Após quatro semanas, as larvas abandonam o caramujo na forma de cercárias e ficam livres nas águas naturais. O ser humano adquire a doença pelo contato com essas águas.
Destaca-se que a transmissão da esquistossomose não ocorre por meio do contato direto com o doente. Também não ocorre “autoinfecção”. Qualquer pessoa, de qualquer faixa etária e sexo, pode ser infectada com o parasita da esquistossomose, mas as situações abaixo são grandes fatores de risco para se contrair a infecção:
· Existência do caramujo transmissor.
· Contato com a água contaminada.
· Fazer tarefas domésticas em águas contaminadas, como lavar roupas.
· Morar em região onde há falta de saneamento básico.
· Morar em regiões onde não há água potável.
5. ENTENDER A FISIOPATOLOGIA, QUADRO CLÍNICO, FATORES DE RISCO, DIAGNÓSTICO E DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL E TRATAMENTO DA ESQUISTOSSOMOSE.
FISIOPATOLOGIA:
A penetração do miracídio no interior do molusco hospedeiro intermediário ocorre devido à atividade de substâncias histolíticas que são secretadas por suas glândulas cefálicas. Após 48 horas, o miracídio perde a mobilidade e se transforma em esporocisto primário, cujas células germinativas se multiplicam e dão origem a esporocistos secundários. Após quatro a sete semanas da infecção, o molusco começa a liberar cercárias. Cada miracídio pode gerar até 300.000 cercárias. É sob a forma de cercárias (chamadas furcocercárias, por apresentarem a cauda bifurcada) que o S. mansoni infecta o hospedeiro definitivo, seja ele o homem ou qualquer vertebrado suscetível.
Ao penetrar ativamente na pele do homem, por meio de ação combinada da secreção lítica das glândulas anteriores e dos movimentos vibratórios, sobretudo da cauda, a cercária produz uma irritação de intensidade variável de indivíduo para indivíduo (urticária e exsudato pápulo-eritematoso em alguns casos). O processo de penetração do corpo da cercária, ou raramente da cercária inteira, dura normalmente de dois a 15 minutos. Uma vez nos tecidos do hospedeiro definitivo, as cercárias perdem a cauda e se transformam em esquistossômulos. Estes caem na circulação sanguínea e/ou linfática, atingem a circulação venosa, vão ao coração e aos pulmões, onde permanecem algum tempo e podem causar certas alterações mórbidas. Retornam posteriormente ao coração, de onde são lançados através das artérias aos pontos mais diversos do organismo, sendo o fígado o órgão preferencial de localização do parasita. No fígado, estas formas jovens se diferenciam sexualmente e crescem, alimentando-se de sangue. Ainda imaturos, os parasitas migram para a veia porta, passando daí às suas tributárias mesentéricas, onde completam sua evolução. A partir de 27 dias da penetração das cercárias, após a migração dos esquistossomos para as veias mesentéricas, inicia-se, geralmente, o acasalamento. Os vermes adultos se localizam no fígado e nos ramos terminais das veias mesentéricas, daí migram para as vênulas da submucosa intestinal, onde se darão as posturas dos ovos, por meio de uma série de contrações musculares. A migração dos ovos do vaso para a luz intestinal provoca micro-hemorragias e áreas de inflamação responsáveis pelo aparecimento de diarréia mucossanguinolenta e de outros distúrbios gastrointestinais. Uma fêmea de S. mansoni produz cerca de 300 ovos diariamente, dos quais cerca da metade é eliminada nas fezes. Os ovos que não conseguem alcançar a luz intestinal por ficarem retidos nos tecidos, preferencialmente fígado e intestinos, são os responsáveis pela formação de granulomas que, no fígado, podem ocluir, total ou parcialmente, a passagem do sangue, e juntamente com a fibrose periportal vão ocasionar as manifestações das formas mais graves da doença.
O ciclo de vida do schistossoma é complexo e requer um hospedeiro intermediário e um definitivo. Inicialmente, as cercárias saem do caramujo e entram em humanos por via cutânea, podendo causar uma dermatite denominada “dermatite do nadador”. Os parasitas na sequência atingem a circulação e vão para os pul­mões, neste local podem causar uma reação com tosse e infiltrados pulmonares, associada a eosinofilia sérica e pulmonar, fazendo parte do espectro das pneumonites eosinofíli­cas, ou seja da síndrome de Loefler. Os parasitas apresentam amadurecimento (esquistossô­mu­los) nos pulmões, transformando-se em vermes adultos que depois vão atingir a circulação portal. Os vermes adultos vivem na veia porta, e quando acasalam migram para o plexo hemorroidário para a deposição dos ovos. Uma parte dos ovos atravessa o endotélio vascular, submucosa e mucosa, caindo na luz intestinal, podendo ser eliminados junto com as fezes.
 	Na fase aguda da doença ocorre ativação policlonal dos linfócitos B com formação de imunocomplexos, causando artralgias, febre e até lesão renal com glomerulonefrite, que ocorre principalmente nas formas mesângio-capilar e membranosa. Nesta fase da doença, a resposta predominante é Th1, com IFN-gama e IL-2 sendo produzidos. Em uma segunda fase ocorre a ação predominante Th2 com formação de granulomas e reação de hipersensibilidade, com aumento da produção de IL-4 (aumento da produção de IgE) e IL-5 (eosinofilia).
 	Os ovos de esquistossoma se alojam em criptas intestinais, em vasos logo abaixo da submucosa. Podem ser observados vermes dentro desses vasos na submucosa. No fígado ocorre formação de granulo­mas no espaço portal, contendo ovos no seu interior. A reação provocada pelo schistossoma leva a formação de fibrose intensa, que progride provocando aumento da pressão portal e desvio do fluxo para a circulação pelo sistema cava. Nas formas pulmonares, há granulomas dentro dos alvéolos, gerando hipertensão pulmonar. As principais lesões causadas no homem são secundárias, portanto aos ovos do parasita.
QUADRO CLÍNICO: 
A maioria das pessoas infectadas pode permanecer assintomática, dependendo da intensidade da infecção. As manifestações clínicas correspondem ao estágio de desenvolvimento do parasita no hospedeiro. O conhecimento completo da evolução da doença, somado às características epidemiológicas, subsidia o estabelecimento de bases para o seu controle. Clinicamente, a esquistossomose pode ser classificada em fase inicial e fase tardia. 
Fase inicial: Corresponde à penetração das cercárias através da pele. Nessa fase, as manifestações alérgicas predominam; são mais intensas nos indivíduos hipersensíveis e nas reinfecções. Além das alterações dermatológicas ocorrem também manifestações gerais devido ao comprometimento em outros tecidos e órgãos. 
As formas agudas podem ser assintomática ou sintomática. 
• Assintomática – em geral, o primeiro contato com os hospedeiros intermediários da esquistossomose ocorrena infância. Na maioria dos portadores, a doença é assintomática, passa despercebida e pode ser confundida com outras doenças dessa idade. Às vezes é diagnosticada nas alterações encontradas nos exames laboratoriais de rotina (eosinofilia e ovos viáveis de S. mansoni nas fezes). 
• Sintomática – a dermatite cercariana corresponde à fase de penetração das larvas (cercárias) através da pele. Caracteriza-se por micropápulas eritematosas e pruriginosas, semelhantes a picadas de inseto e eczema de contato, pode durar até 5 dias após a infecção. A febre de Katayama pode ocorrer após 3 a 7 semanas de exposição. É caracterizada por alterações gerais que compreendem: linfodenopatia, febre, cefaleia, anorexia, dor abdominal e, com menor frequência, o paciente pode referir diarreia, náuseas, vômitos e tosse seca. Ao exame físico, pode ser encontrado hepatoesplenomegalia. O achado laboratorial de eosinofilia elevada é bastante sugestivo, quando associado a dados epidemiológicos. Fase tardia
Formas crônicas – iniciam-se a partir dos 6 meses após a infecção, podendo durar vários anos. Podem surgir os sinais de progressão da doença para diversos órgãos, chegando a atingir graus extremos de severidade, como hipertensão pulmonar e portal, ascite, ruptura de varizes do esôfago. As manifestações clínicas variam, a depender da localização e intensidade do parasitismo, da capacidade de resposta do indivíduo ou do tratamento instituído. Apresenta-se nas seguintes formas: 
• Hepatointestinal – caracteriza-se pela presença de diarreias e epigastralgia. Ao exame físico, o paciente apresenta fígado palpável, com nodulações que, nas fases mais avançadas dessa forma clínica, correspondem a áreas de fibrose decorrentes de granulomatose periportal ou fibrose de Symmers. 
• Hepática – a apresentação clínica dos pacientes pode ser assintomática ou com sintomas da forma hepatointestinal. Ao exame físico, o fígado é palpável e endurecido, à semelhança do que acontece na forma hepatoesplênica. Na ultrassonografia, verifica-se a presença de fibrose hepática, moderada ou intensa. 
Hepatoesplênica compensada – a característica fundamental desta forma é a presença de hipertensão portal, levando à esplenomegalia e ao aparecimento de varizes no esôfago. Os pacientes costumam apresentar sinais e sintomas gerais inespecíficos, como dores abdominais atípicas, alterações das funções intestinais e sensação de peso ou desconforto no hipocôndrio esquerdo, devido ao crescimento do baço. Às vezes, o primeiro sinal de descompensação da doença é a hemorragia digestiva com a presença de hematêmese e/ou melena. Ao exame físico, o fígado encontra-se aumentado, com predomínio do lobo esquerdo, enquanto o baço aumentado mostra-se endurecido e indolor à palpação. A forma hepatoesplênica predomina nos adolescentes e adultos jovens. 
• Hepatoesplênica descompensada – inclui as formas mais graves de esquistossomose mansônica, responsáveis por óbitos por essa causa específica. Caracteriza-se por diminuição acentuada do estado funcional do fígado. Essa descompensação relaciona-se à ação de vários fatores, tais como os surtos de hemorragia digestiva e consequente isquemia hepática e fatores associados (hepatite viral, alcoolismo). Existem, ainda, outras formas clínicas: a forma vasculopulmonar, a hipertensão pulmonar, verificadas em estágios avançados da doença, e a glomerulopatia. Dentre as formas ectópicas, a mais grave é a neuroesquistossomose (mielorradiculite esquistossomótica), caracterizada pela presença de ovos e de granulomas esquistossomóticos no sistema nervoso central. O diagnóstico é difícil, mas a suspeita clínica e epidemiológica conduz, com segurança, ao diagnóstico presuntivo. O diagnóstico e a terapêutica precoces previnem a evolução para quadros incapacitantes e óbitos. A prevalência dessa forma nas áreas endêmicas tem sido subestimada. 
• Outras localizações – são formas que aparecem com menos frequência. As mais importantes localizações encontram-se nos órgãos genitais femininos, testículos, na pele, na retina, tireóide e coração, podendo aparecer em qualquer órgão ou tecido do corpo humano. 
• Forma pseudoneoplásica – a esquistossomose pode provocar tumores que parecem neoplasias e, ainda, apresentarem doença linfoproliferativa. • Doenças associadas que modificam o curso da esquistossomose – salmonelose prolongada, abscesso hepático em imunossuprimidos (aids, infecção pelo vírus t-linfotrópico humano - HTLV, pessoas em uso de imunossupressores) e outras hepatopatias: virais, alcoólica, entre outras. 
Diagnóstico diferencial A esquistossomose pode ser confundida com diversas doenças em função das diferentes manifestações que ocorrem durante sua evolução. 
Dermatite cercariana – pode ser confundida com doenças exantemáticas, como dermatite por larvas de helmintos (Ancylostoma duodenale, Necator americanus, Strongyloides stercoralis, Ancilostoma brasiliensis), por produtos químicos lançados nas coleções hídricas ou, ainda, por cercárias de parasitas de aves. 
Esquistossomose aguda – o diagnóstico diferencial deve ser feito com outras doenças infecciosas agudas, tais como febre tifóide, malária, hepatites virais anictéricas A e B, estrongiloidíase, amebíase, mononucleose, tuberculose miliar e ancilostomíase aguda, brucelose e doença de Chagas aguda. Esquistossomose crônica – nessa fase, a doença pode ser confundida com outras parasitoses intestinais, como: amebíase, estrongiloidíase, giardíase; além de outras doenças do aparelho digestivo, como as afecções que cursam com hepatoesplenomegalia: calazar, leucemia, linfomas, hepatoma, salmonelose prolongada, forma hiperreativa da malária (esplenomegalia tropical) e cirrose.
FATORES DE RISCO: 
Qualquer pessoa, de qualquer faixa etária e sexo, pode ser infectada com o parasita da esquistossomose, mas as situações abaixo são grandes fatores de risco para se contrair a infecção.
· Existência do caramujo transmissor.
· Contato com a água contaminada.
· Fazer tarefas domésticas em águas contaminadas, como lavar roupas.
· Morar em comunidades rurais, especialmente populações agrícolas e de pesca.
· Morar em região onde há falta de saneamento básico.
· Morar em regiões onde não há água potável.
DIAGNÓSTICO:
Como a esquistossomose em suas diversas formas clínicas se assemelha a muitas outras doenças, o diagnóstico de certeza só é feito por meio de exames laboratoriais. A história do doente mais o fato de ser originário ou haver vivido em região reconhecidamente endêmica orientam o diagnóstico. Contudo, apenas o laboratório poderá confirmar se é caso de esquistossomose. 
Para efeito didático, podem-se categorizar os métodos de diagnóstico laboratorial em diretos e indiretos. 
Na fase aguda, o hemograma revela leucocito­se com eosinofilia importante com 70 a 80% de eosinófilos em sangue periférico. O exame de fezes pode ser negativo (os ovos ainda estão atravessando a parede intestinal). O diagnóstico da esquistossomose aguda é feito pelo encontro de ovos nas fezes e/ou pela sorologia associada aos dados clínicos e epidemiológicos do paciente.
 	Na fase crônica, os pacientes podem apresentar pancitopenia devida ao hiperesplenismo e alterações inespecíficas como aumento de enzimas hepatocelulares e outras alterações associadas com hepatopatias. Os métodos diagnósticos principais incluem sorologia, exame parasitológico de fezes e biópsia de válvula retal.
 	A sorologia pode ser feita com diferentes métodos incluindo ELISA, radioimunoensaio e hemaglutinação indireta. A sensibilidade é variável conforme a metodologia utilizada, mas usualmente é maior que 90%. O exame de fezes pelo método Kato-Katz apresenta sensibilidade maior que 90% quando utilizado pelo menos quatro espécimes e a sensibilidade de seis exames de fezes é similar à biópsia de válvula retal, que é considerado o padrão-ouro para o diagnóstico.
4.1 Métodos diretos 
Consistem na visualização ou na demonstração da presença de ovos de S. mansoni nas fezes ou tecidos ou de antígenos circulantes do parasito. 
4.1.1 Pesquisa de ovos de S.mansoni nas fezes 
1. Técnica de Kato­Katz: É a técnica mais utilizada pelos programas de controle e recomendada pela Organização Mundial da Saúde. Além da visualização dos ovos, permite que seja feita a contagem destes por grama de fezes, fornecendo um indicador quantitativo para se avaliar a intensidade da infecção. É o método de escolha para inquéritos coproscópicos de rotina e em investigações epidemiológicas. Em áreas onde a carga parasitária é baixa recomenda-se o uso de três amostras, com duas lâminas cada uma. 
2. Técnica de sedimentação espontânea, ou de Lutz, também conhecida por Hoffman, Pons e Janer (HPJ): permite a identificação dos ovos e sua diferenciação em viáveis ou não. É um excelente método qualitativo de diagnóstico, porém não permite a quantificação da intensidade da infecção medida pela contagem dos ovos encontrados numa determinada quantidade de fezes. É a técnica mais utilizada nos laboratórios de análises clínicas. 
3. Técnica da eclosão dos miracídios: consiste em colocar amostra de fezes em recipiente transparente próprio (Kitasato com braço lateral), contendo água morna e, expondo-se este recipiente à luz solar (ou a outra fonte luminosa). Depois de algum tempo, numa caixa escura onde o braço lateral receberá a luz, a olho nu ou com o auxílio de uma lupa de mão, pode-se ver os miracídios saídos dos ovos que porventura existam na amostra. O procedimento é demorado, exige água em boas condições e técnicos que saibam diferenciar miracídios de protozoários de vida livre. 
4.1.2 Pesquisa de antígeno circulante do parasita ELISA de captura: este teste, embora imunológico, é considerado método de diagnóstico direto porque evidencia a presença de antígeno circulante secretado pelo verme adulto. A técnica de Elisa de captura utiliza anticorpo monoclonal e apresenta especificidade de 100%, sensibilidade de 75 a 90% (dependendo da prevalência) e eficiência diagnóstica de 92%. Tem a desvantagem de ser muito trabalhoso e ter baixa sensibilidade para os casos com pequenas cargas parasitárias e especialmente de variabilidade de desempenho. 
3. Outras biópsias: a biópsia de outros sítios (exemplo: pulmão, medula espinhal, pele, testículos, ovário, cérebro, pólipos intestinais) representa, com frequência, a única forma de definir o diagnóstico nesses órgãos. 
4. Outros métodos de alta sensibilidade em desenvolvimento: detecção de ácidos nucleicos (PCR) nas fezes, métodos de isolamento de ovos de S. mansoni nas fezes pela interação com microesferas (Helmintex). 
4.2 Métodos indiretos 
Os métodos indiretos são baseados em mecanismos imunológicos, envolvendo reação de antígeno anticorpo e que têm aplicação quase sempre em inquéritos epidemiológicos, acompanhados ou não de exames de fezes. Atualmente, os seguintes métodos indiretos, baseados em mecanismos imunológicos, são utilizados para diagnóstico da esquistossomose: ensaio imuno enzimático (ELISA), imunofluorescência (IF), reação periovular (RPOV). Dentre estes métodos destacam-se os seguintes: 
4.2.1 Reação de ELISA São empregadas placas de poliestireno com antígenos solúveis adsorvidos para identificação de anticorpos IgG, IgM e IgA. IgG pode permanecer detectável por longo tempo mesmo após a cura parasitológica. Esse diagnóstico isolado não é confirmatório e pode ser usado de forma complementar. 
4.2.2 Reação periovular A incubação dos ovos de S. mansoni com soro de paciente com esquistossomose provoca reação de precipitação hialina ao redor da casca de formação globular ou alongada. Esta técnica tem alta sensibilidade e especificidade, porém é laboriosa. A positividade é maior em doentes crônicos que em agudos e desaparece em torno de oito meses após a cura da infecção. 
4.2.3 Intradermorreação Já foi muito usada em inquéritos epidemiológicos, não sendo recomendado seu uso atualmente. A reação positiva não informa sobre a atividade da doença. Os indivíduos curados mantêm a reação positiva por tempo indefinido. O teste positivo não autoriza o tratamento da esquistossomose. 
4.3 Diagnóstico por Imagem 
4.3.1 Ultrassonografia do abdômen A ultrassonografia é um método diagnóstico por imagem – desenvolvido nas duas últimas décadas – que apresenta extensa aplicação no diagnóstico das doenças intra-abdominais. Nos últimos 10 anos vários estudos têm comprovado o seu valor no diagnóstico da forma hepatoesplênica da esquistossomose mansônica. O aspecto do fígado nas formas graves mostra-se característico da fibrose de Symmers, encontrada na esquistossomose apresentando maior sensibilidade do que uma biópsia hepática percutânea . O ultrassom informa ainda sobre o tamanho do fígado e do baço e sobre o calibre dos vasos portais. Revela-se também importante na exclusão ou confirmação de outras doenças intra-abdominais que entram no diagnóstico diferencial da esquistossomose hepatoesplênica. Para os indivíduos com a forma hepatointestinal o ultra-som não apresenta contribuição diagnóstica.
A transmissão da esquistossomose ocorre quando o indivíduo, hospedeiro definitivo, infectado elimina os ovos do verme por meio das fezes humanas. Em contato com a água, os ovos eclodem e liberam larvas que infectam os caramujos, hospedeiros intermediários que vivem nas águas doces. Após quatro semanas, as larvas abandonam o caramujo na forma de cercárias e ficam livres nas águas naturais. O ser humano adquire a doença pelo contato com essas águas.
Destaca-se que a transmissão da esquistossomose não ocorre por meio do contato direto com o doente. Também não ocorre “autoinfecção”. Qualquer pessoa, de qualquer faixa etária e sexo, pode ser infectada com o parasita da esquistossomose, mas as situações abaixo são grandes fatores de risco para se contrair a infecção:
· Existência do caramujo transmissor.
· Contato com a água contaminada.
· Fazer tarefas domésticas em águas contaminadas, como lavar roupas.
· Morar em região onde há falta de saneamento básico.
· Morar em regiões onde não há água potável.
TRATAMENTO: FORMA CRÔNICA: Praziquantel - É um derivado pirazino-isoquinoleínico, do grupo dos tioxantônicos, que oferece larga margem de segurança para o tratamento da esquistossomose. Foi introduzido, em 1996, na rotina do PCE e atualmente é o único medicamento utilizado. Em relação à oxamniquina, que era o medicamento até então usado no PCE, observa-se que o praziquantel apresenta: 1. efeitos adversos, manifestação de toxicidade e eficácia terapêutica semelhantes; 2. mesma facilidade de apresentação; 3. custo significativamente mais baixo. É apresentado em comprimidos de 600 mg e administrado por via oral, em dose única de 50 mg/kg de peso para adultos e de 60 mg/kg de peso para crianças, e é administrado após uma refeição. Para avaliar a cura parasitológica, devem ser realizados três exames de fezes no quarto mês após o tratamento. A biópsia retal negativa para ovos vivos entre o quarto e o sexto mês após o tratamento também se revela confiável na confirmação da cura parasitológica. Tratamento da esquistossomose aguda: Nos pacientes com esquistossomose aguda grave, o tratamento deve ser iniciado com a prednisona (1mg/kg de peso/dia). O paciente recebe o esquistossomicida (oxamniquina ou praziquantel) 24 a 48 horas depois. Na semana seguinte, a dose de corticosteroides é reduzida para 0,5 mg/kg de peso/dia e para 0,25 mg/kg de peso na terceira semana. O uso associado de prednisona aumenta a eficácia terapêutica da oxamniquina, reduz o tempo de internação e a duração dos sinais e sintomas da doença. Com a associação praziquantel-corticoide, ao contrário, há diminuição da eficácia terapêutica. Nos casos de falha, o tratamento deverá ser repetido com o mesmo esquistossomicida (após a interrupção do corticoide) a partir de um mês após o primeiro tratamento.