Monitorização hemodinâmica

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Beatriz Rithiely 
 
MONITORIZAÇÃO DO PACIENTE CRÍTICO 
 
• Oxigenação 
→ PaO2/FiO2 
→ Oximetria de pulso 
→ Capnografia 
 
• Mecânica ventilatória 
→ Ventilometria 
→ Pimax 
→ Rwa 
→ Complacência 
 
• Neurológica 
→ Gasgow 
→ PIC 
 
• Cardiovascular 
→ PAM – pressão arterial media 
→ Enchimento capilar 
→ Pulso – diferença da pressão sistólica com a diastólica e ela tem relação direta com o debito cardíaco 
– quanto maior a pressão de pulso maior o debito cardíaco 
 
• TGI 
→ Vômitos 
→ Evacuaçõe 
 
• Renal 
→ Diurese 
 
• Extremidades 
→ Pele fria 
→ sudorese 
 
• Hemato/infeccioso 
→ Palidez 
→ Cianose 
→ Febre 
 
Beatriz Rithiely 
• Macro-hemodinâmica 
→ Parâmetros que visivelmente eu consigo mensurar: PA, FC, saturação 
• Micro-hemodinâmica 
→ A nível tecidual 
• Monitorizar perfusão e oxigenação tecidual 
• Métodos minimamente invasivos 
• Forma continua e em tempo real 
 
PARAMETROS 
 
• Frequência cardíaca 
• Saturação 
• Temperatura 
• Frequência respiratória 
• Pressão não invasiva 
 
MONITORIZAÇÃO DA HEMODINAMICA BASICA – NÃO INVASIVA 
 
• Pressão não invasiva – do monitor – sempre é bom conferir com um esfigmomanômetro 
• FC 
• ECG 
• ECO – padrão ouro 
• Oximetria de pulso 
• Rx de tórax 
• Diurese – função renal – de rotina 
 
FC 
 
• Estados de choque – ajuda a quantificar 
• Hipertenção Intra-Craniana e Infarto Agudo do Miocárdico coronária direita – bradicardia 
• Comprometimento cardíaco/autonômico ou medicamentoso – quando paciente entra em estado de 
choque e sem taquicardia 
• QUANTO MAIOR FREQUENCIA MAIOR O DEBITO CARDIACO 
 
ELETROCARDIOGRAMA 
 
• Monitorar: 
→ Ritmo 
→ P -> alteração da atividade sistólica atrial – contração atrial 
Beatriz Rithiely 
→ QRS -> sístole ventricular – contração ventricular 
→ Alteração de ST -> pode identificar se tem alguma isquemia, infarto – alteração da parede 
ventricular 
→ Onda T -> repolarização da membrana – relaxamento da diástole 
→ Permite avaliação precisa das variações do ritmo cardíaco 
 
ECOCARDIOGRAMA 
 
• Acessa tamanho das câmaras cardíacas 
• Volumes S/D 
• Contratilidade miocárdica 
• Função valvar 
• Pressão da artéria pulmonar 
• Debito cardíaco 
 
RX TORAX 
 
• Sinais de congestão pulmonar 
• Alteração de área cardíaca 
• Comprometimento mecânico 
- Pneumotórax 
- Hidrotórax 
 
DIURESE 
 
• Denota um bom fluxo sanguíneo renal 
• Micro-hemodinamica 
• Observação ao longo do dia 
• Oligúria X bexigoma 
• Uréia/creatinina 
 
MONITORIZAÇÃO DA HEMODINAMICA BASICA – MINIMAMENTE INVASIVA 
 
• Pressão Arterial Media invasiva (PAi) 
→ Monitorização fidedigna da PA em pacientes instáveis 
→ Preferir artéria radial > pediosa > femoral 
→ Medida continua 
Beatriz Rithiely 
→ Pode-se inferir volume sistólico pela analise do contorno de pulso – consequentemente 
obtem-se o debito cardiaco – DC = FC x VS 
→ Ajuda a estimar a volemia com variáveis dinâmicas: volume sistólico, pressão pulmonar e 
pressão sistólica 
→ Motivos para monitorização: 
Choque / Instabilidade hemodinâmica 
Baixo débito cardíaco 
Drogas Vasoativas 
Necessidade de gasimetrias seriadas 
Pacientes muito edemaciados 
 
• Pressão Venosa Central (PVC) 
→ Normal de 2 a 6 mmHg 
→ Fraca correlação com o Débito Cardíaco 
→ De um modo geral: Valores muito baixos = Hipovolemia; Valores muito elevados = 
Hipervolemia. 
→ É a variável mais utilizada para estimar o estado volêmico do paciente. 
→ Ideia de pré-carga do ventrículo direito 
→ Usada para avaliar o estado de hidratação 
→ Paciente tem que ficar em 180° - pausa respiratória 
→ Locais: veia subclávia; veia jugular interna, veia femoral e veia braquial 
→ Indicações: 
- Monitorização hemodinâmica 
- Procedimentos com Circulação Extra Corpórea 
- Procedimentos cirúrgicos com grande perda de colume 
- Infusão de Droga Vaso-ativa 
- Nutrição parenteral 
- Hemodiálise 
→ Complicações 
- Sangramento 
- Punção Arterial Carótida 
- Arritmias 
- Embolia gasosa 
- Lesão do ducto torácico 
- Pneumotórax 
- Hemotórax 
→ Complicações tardias 
- Infecção 
- Trombose venosa/embolia pulmonar 
- Migração do cateter 
- Perfuração miocárdica 
- Lesão nervosa 
 
• Cateter de Swan-Ganz (CAP) 
→ Monitorização invasiva 
→ Fluxodirigível 
Beatriz Rithiely 
→ O Catéter possui um balão na ponta, permitindo que o fluxo sanguíneo o guie até a artéria 
pulmonar 
→ Avanços posteriores permitiram aferir pressão de átrio direito 
→ Inclusão de um termistor na ponta, permitiu cálculo do Débito Cardíaco. 
→ Indicações 
- Avaliação da Insuficiência Renal 
- Manuseio do infarto agudo do miocárdio complicado 
- Avaliação dos estados de choque 
- Pós-opp de cirurgia cardíaca 
- Avaliação das necessidades e reposição volêmica na UTI Coronariana 
→ Complicações 
- Arritmias 
- Complicações mecânicas 
- Lesão nervosa 
- Pneumotórax 
Hemotórax 
- Perfuração cardiaca 
→ Complicações da manutenção 
- Ruptura da artéria pulmonar 
- Infarto pulmonar 
- Embolia / trombo mural 
- Endocardite 
- Vegetação 
- Embolia gasosa 
- Infecção do cateter – pode levar a sepse 
 
• Vigileu – DC contínuo 
 
• Pressão arterial média (PAM) 
 Reflete a pressão média no sistema arterial em um ciclo cardíaco completo. 
 Como a sístole representa 1/3 e a diástole 2/3 do ciclo cardíaco, temos: 
 PAM = PS + (PD x 2)/3 ou PAM = PD + PP/3 
 
 
MONITORIZAÇÃO MICRO-HEMODINÂMICA 
 
• SvO2 – meta 70 % 
• Lactato sérico 
 Respiração anaeróbica 
 Recomenda-se a monitorização seriada de lactato em pacientes com choque como determinante de 
prognostico 
 
• BE 
Beatriz Rithiely 
 Monitora o acumulo de ácidos – como o lactato 
 Bom valor prognostico 
 Pode ter disfunção sem alterar do BE 
 Recomenda-se a monitorização em pacientes críticos com hipoperfusão ou risco de desenvolvê-la 
• PH 
• PHi da mucosa gástrica 
 Parâmetro mais precoce de hipoperfusão 
 Avaliação do trato gastrointestinal 
 
• PRÉ-CARGA: Refere-se à tensão das fibras miocárdicas e volume de sangue no ventrículo no final 
da diástole; carga que o ventrículo vai ter que contrair contra o volume que já está dentro. 
Maior responsável pela pré-carga -> interferir no alongamento das fibras -> enchimento do ventrículo 
-> retorno venoso 
• PÓS-CARGA: Refere-se à resistência, impedância ou pressão que precisa ser vencida para ejeção 
do VS; força que o ventrículo vai contrair contra a força arterial. 
Forças que vão se opor a saída de sangue do coração 
 
APLICABILIDADE CLINICA 
 
• Monitorização de pressões: 
• AD, AP e APO. 
• Obtenção do DC por termodiluição; 
• Avaliação do desempenho cardíaco; 
• Avaliação da oxigenação tecidual; 
• Diagnótico diferencial dos estados de choque: 
- Hipovolêmico; 
- Cardiogênico; 
- Distributivo; 
- Obstrutivo. 
• Orientar a terapêutica farmacológica a ser instituída; 
• Fornecer dados relativos ao prognóstico. 
 
INDICAÇÕES DE MONITORIZAÇÃO HEMODINAMICA INVASIVA 
• Pré-operatório de alto risco; 
• Pacientes graves (idosos); 
• Dúvidas diagnósticas; 
• Politraumatizados; 
• Disfunção de múltiplos órgãos; 
• Sepse; 
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• Tromboembolismo pulmonar; 
• SDRA; 
• Oligúria aguda no doente grave; 
• Pancreatite. 
 
CONTRAINDICAÇÕES 
 
 
MEDIDAS DIRETAS 
 
• Freqüência Cardíaca (ECG). 
• Pressão Sistólica e Diastólica (cateter radial). 
• Pressões da Artéria Pulmonar. 
• Pressão de Átrio Direito. 
• Análise da forma da onda de pressão. 
• Débito Cardíaco 
 
INDICE CARDIACO 
 
• Valor normal = 2,5 - 3,5 litros/min./m2. 
• Relacionar o DC com a superfície corporéa. 
• Permite comparar valores do DC entre indíviduos de diferentes pesos e altura. 
 
RESISTÊNCIA VASCULAR SISTÊMICA (RVS) 
 
• RVS = PAM - PAD/ DC 
• Valor normal = 800 a 1200 dinas/s/cm -5. 
• Resistência ao fluxo sanguíneo atravésda circulação sistêmica. 
• Importante para tratar os estados de choque. 
Beatriz Rithiely 
• Tamanho do vaso, tônus muscular e viscosidade sanguínea. 
 
RESISTÊNCIA VASCULAR PULMONAR (RVP) 
 
• RVP = PPM - PCP/ DC 
• Valor normal = 120 dinas/s/cm -5. 
• Mecanismos compensatórios. 
• Fatores que afetam a RVP: SNA, hipóxia e mediadores vasoativos. 
• Falência VD. 
 
VALORES NORMAIS E FORMULAS