SÍNDROME DOS OVÁRIOS POLICISTICOS

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SÍNDROME DOS OVÁRIOS POLICISTICOS
Referencia: PONTES, Anaglória, FILHO, Benedito de Sousa Almeida. SÍNDROME DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOS, Diagnóstico, tratamento e repercussões ao longo da vida. Faculdade de Medicina de Botucatu, 2016.
PRIMO, Walquíria Quida Salles Pereira, CORRÊA, Frederico José Silva, BRASILEIRO, Jean Pierre Barguil. MANUAL DE GINECOLOGIA da Sociedade de Ginecologia e Obstetrícia de Brasília. 2ª edição, 2017.
Epidemiologia: presente em 5% a 12% das mulheres em idade reprodutiva, representa a maior causa de hiperandrogenismo e anovulação nesse grupo de pacientes. 50% dos casos associa – se com obesidade e de 50 a 90% com resistência insulínica, aumentando significativamente os riscos de diabetes melito, hipertensão arterial sistêmica, síndrome metabólica e dislipidemia.
Caracteriza – se por hiperandrogenismo, disfunção ovulatória e infertilidade. Está associada a reconhecidos fatores de risco cardiovascular: obesidade, resistência à insulina, dislipidemias, hipertensão arterial, síndrome metabólica, risco aumentado para intolerância à glicose e DM2.
Critérios diagnósticos: 2 dos fatores – amenorreia (intervalo entre as menstruações superior a 90d) e/ou oligomenorreia (intervalo entre as menstruações maior que 36d e menores que 90d), sinais clínicos e/ou bioquímicos de hiperandrogenismo (hirsutismo, acne, alopecia temporal, clitoromegalia, oleosidade da pele e do couro cabeludo) e/ou laboratorial (aumento dos níveis sanguíneos de testosterona livre ou total ou sulfato de dehidroepiandrosterona) e/ou ovário policístico à US e exclusão de outras etiologias com manifestação clínica similar, como hiperplasia adrenal congênita de início tardio, tumores secretores de androgênios, disfunção da tireoide hiperprolactinemia, síndrome de cushing, insuficiência ovariana, amenorreia hipotalâmica, uso de androgênios exógenos.
O manual de ginecologia da sociedade de ginecologia e obstetrícia de Brasília de 2017 afirma que embora o consenso de Rotterdam (que preconiza tal diagnóstico) seja o mais amplamente utilizado, outras instituições, como a Androgen Excess Society (AES), considera que a SOP seja essencialmente uma síndrome hiperandrogênica, julgando fundamental o hiperandrogenismo para o diagnóstico.
A partir de um consenso em Amsterdam foi recomendado restringir o diagnóstico de SOP em adolescentes apenas quando houver os três critérios do consenso de Rotterdam e persistência da irregularidade menstrual após dois anos da menarca.
Há influencia negativa sobre o eixo hipotálamo – hipófise – ovários – adrenais a partir do aumento da produção periférica de estrona, que leva à inibição da ação hipotalâmica da dopamina, aumentando os pulsos do hormônio liberador de gonadotrofinas e a secreção do hormônio luteinizante, culminando com a hiperestimulação das células tecais ovarianas e a produção de mais androgênios.
A redução da dopamina hipotalâmica pode levar, ainda, a aumento na secreção de prolactina, com estímulo à produção de androgênios pelas glândulas adrenais.
Há também, alterações do micro – ambiente ovariano, com interferência negativa dos androgênios em excesso sobre o desenvolvimento folicular, acarretando em acúmulo de folículos atrésicos (microcistos), que produzem inibina e aumentam o retro – controle negativo sobre a secreção hipofisária de FSH, levando a um aumento na relação LH/FSH.
Achados: hirsutismo, distúrbios menstruais, acne, obesidade, alopecia androgenética, infertilidade acantose nigricans.
Avaliação clínica de hirsutismo:
Fisiopatologia: natureza multigênica, envolve o descontrole na esteroidogenese por um defeito intrínseco nas células da teca, redução da sensibilidade à insulina (atribuída a um defeito pós – receptor nas vias de sinalização da insulina), excesso de estresse oxidativo, além dos fatores genéticos e ambientais. A hiperplasia das células da teca secreta altas concentrações de androgênios na ausência de fatores tróficos, os quais também afetam as células da granulosa que sintetizam maiores concentrações de hormônio antimuleriano.
O hirsutismo, quando presente, é o melhor e mais confiável marcador de hiperandrogenismo.
US: presença de 12 ou mais folículos medindo entre 2 – 9 mm de dm e/ou volume ovariano maior que 10 cm³. O exame deve ser realizado entre o 3º e 5º dia em mulheres com ciclo menstrual ou ao acaso se em amenorreia.
O uso de contraceptivo hormonal oral modifica a morfologia ovariana, devendo – se esperar pelo menos 30d para realizar o exame. A US transvaginal é o exame de escolha.
Diagnóstico Diferencial
Hiperplasia adrenal congênita: dosagem basal da 17alfa – hidroxiprogesterona;
Tumores secretores de androgênios: hirsutismo de inicio súbito e evolução rápida, inferior a um ano, geralmente no início da 3ª década de vida. US transvaginal para tumores nos ovários e tomografia computadorizada da adrenal para tumores adrenais;
Síndrome de Cushing: teste simples de supressão com dexametasona;
Disfunção da tireoide: dosagem de TSH e T3 e T4 livres.
Recomenda – se avaliação de risco cardiovascular em todas as mulheres com SOP, devido a fatores de risco como obesidade central, resistência à insulina, dislipidemia por aumento de triglicérides e redução de colesterol de alta densidade, hipertensão arterial, intolerância à glicose, DM2, síndrome metabólica, doença renal ou vascular e história familiar precoce de doença cardiovascular.
Avaliação: IMC, medida de circunferência da cintura, PA, perfil lipídico e teste oral de tolerância À glicose de 75g.
O perfil lipídico e o TOTG devem ser realizados a cada dois ou três anos em pacientes sem fatores de risco e anualmente em pacientes com fatores de risco ou com intolerância a glicose.
Se perfil lipídico alterado, uma nova amostra deve ser repetida entre 7 a 60 dias para confirmar o diagnóstico de dislipidemia.
Prevalência de Síndrome Metabólica: 30% das mulheres com SOP, diagnosticar com presença de pelo menos três dos fatores: circunferência da cintura maior que 88cm, triglicérides >150mg/dl, PA > ou = 135x85 mmHg glicemia de jejum > 110 mg/dl.
Tratamento
Sintomático. É uma enfermidade crônica com tratamento e seguimento por longo prazo.
A meta no tratamento é reduzir os sintomas de hiperandrogenismo, regularizar o ciclo menstrual, reduzir as anormalidades metabólicas, o risco de DM2 e de doença cardiovascular, prevenir a hiperplasia e câncer de endométrio e oferecer contracepção para as que não deseja gravidez e induzir a ovulação nas que pretendem engravidar.
Mulheres com sobrepeso ou obesas: reeducação alimentar, visando perda de peso, com dieta hipocalórica, diminuição de gordura saturada e aumento de gordura mono e poli – insaturada, bem como aumento do consumo de fibras, frutas, cereais e vegetais. Recomenda – se exercício físico regular de moderado a intenso por pelo menos cinco dias da semana, com duração de, no mínimo, 30 minutos.
Aceita – se que a perda ponderal de 5% a 7% associada a exercícios físicos amenize as manifestações de hiperandrogenismo, reduza a hiperinsulinemia e favoreça o retorno de ciclos ovulatórios em 75% dos casos, com ocorrência de gravidez espontânea em algumas pacientes.
Por isso, modificações dos hábitos alimentares e redução do peso corporal são consideradas medidas de primeira linha para tratamento de pacientes com SOP, principalmente obesas.
A metformina está indicada em mulheres que apresentem intolerância à glicose ou DM2.
Nas mulheres que não desejam engravidar, o tratamento padrão é o uso de contraceptivos hormonais orais combinados (CHOC), que regularizam o ciclo menstrual e melhoram o hirsutismo.
O acetato de ciproterona é a primeira linha de tratamento de hirsutismo moderado a severo
Os progestágenos contidos no CHOC suprimem o LH e consequentemente diminuem a produção dos androgênios ovarianos.
A fração estrogênica da pílula estimula a produção hepática de SHBG (globulina ligadora de hormônios sexuais), aumentando a ligação androgênica sérica e diminuindo as concentrações de androgênios livres circulantes e sua bioatividade.
Apresentam ainda, um efeito antiproliferativono endométrio.
Outros métodos hormonais também podem ser utilizados, como anel vaginal, adesivo e injetável mensal, quanto só com progestágenos.
Método de escolha em mulheres hirsutas: CHOCs contendo progestágenos.
Maior ação antiandrogênica: acetato de ciproterona > acetato de clormadinona > dienogeste > drospirenona > nomegestrol.
Doses baixas (20 – 35 microgramas) de etinilestradiol/dia são suficientes para suprimir a atividade folicular e reduzir sintomas do hiperandrogenismo.
A melhora do hirstismo e acne só será observada com pelo menos seios meses de uso de CHOC.
Risco de tromboembolismo venoso: desogestrel > acetato de ciproterona > drospirenona > gestodeno. Riscos menores: levonorgestrel, norgestimato e noretisterona.
Nas mulheres não obesas que desejam engravidar o citrato de clomifeno é o tratamento de primeira linha, sendo um modulador parcialmente seletivo de receptor de estrogênio, com efeito antiestrogênico, induzindo a mudança na frequência dos pulsos do GnRH com aumento do FSH, desenvolvimento folicular e produção de estradiol.
Nas mulheres obesas que desejam engravidar, um inibidor da aromatase é mais efetivo.