TUTORIAL 2 - gastrite e úlcera (módulo 9 - gastroenterologia)

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TUTORIAL 2 – ÚLCERA PÉPTICA e GASTROPATIAS
DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA (DUP):
Úlcera péptica é uma lesão que ocorre devido a acidez da secreção gástrica e ultrapassa a camada muscular da mucosa na parede do estômago, podendo acometer também o duodeno e o final do esôfago, sendo este último caso mais raro. Geralmente ocorre no bulbo duodenal (úlcera duodenal, UD) e no estômago (úlcera gástrica, UG). Independentemente do local, a úlcera péptica costuma ocorrer em áreas de mucosa inflamada. Seu diâmetro deve ser > 0,5 cm - se menor é erosão. 
As úlceras pépticas também surgem em outros locais fora da região gastroduodenal como: no epitélio de Barrett, no reto, em áreas de mucosa gástrica heterotópica e em pacientes com hérnias de hiato (que podem desenvolver úlcera de Cameron, causa de perda oculta de sangue e posterior anemia ferropriva). Outra causa é o excesso de ácido produzido por um gastrinoma (tumor de pâncreas), na síndrome de Zollinger-Ellison, que gera úlcera em locais atípicos, como íleo e jejuno.
Verifica-se DUP quando os fatores “agressivos” (ácido gástrico, pepsina) sobrepõem os fatores “defensivos” envolvidos na resistência mucosa (muco gástrico, bicarbonato, microcirculação e as prostaglandinas, “barreira” mucosa), e devido os efeitos do Helicobacter pylori. Dessa maneira, em muitos casos a úlcera gástrica não é causada por produção excessiva de ácido clorídrico.
Obs: o diagnóstico da úlcera não é somente clínico através dos sintomas, precisa-se visualizar a lesão! 
PATOGENIA:
A mucosa gástrica possui mecanismos de defesa:
· Muco, que é um revestimento e funciona como barreira e é produzido pelas células foveolares. Os AINEs, por inibirem a produção da prostaglandina, resultam na redução dessa camada de muco protetora da mucosa gástrica.
· Bicarbonato, um sal de pH básico que neutraliza a acidez e se localiza entre a mucosa e camada de muco;
· Camada hidrofóbica, que também serve como barreira e repele o contato da secreção gástrica com a mucosa;
· Óxido Nítrico e prostaglandinas: são importantes mediadores para o aumento da vascularização da mucosa e submucosa, estimulando a regeneração da mucosa gástrica, bem como a secreção de muco e bicarbonato;
· Fluxo sanguíneo, que revitaliza o epitélio.
Como contraponto, existem substâncias que agridem a mucosa, ao diminuir a produção de bicarbonato e muco, tais como: sais biliares, AAS, álcool, nicotina. 
Logo, apesar de não ser uma regra, a úlcera pode se formar por excesso de ácido clorídrico na secreção gástrica. Tratando-se do uso de AINEs, por exemplo, ocorre desproteção da mucosa, tendo como consequência a inibição da formação das prostaglandinas. 
Aproximadamente 75% das úlceras gástricas e 90% das úlceras duodenais são causadas pelo H. pylori - que é um organismo gram-negativo que reside no epitélio gástrico, especificamente na camada mucosa, que propicia proteção contra antibióticos e ácidos. Porém, boa parte dos pacientes infectados com tal bactéria não chega a apresentar alguma queixa específica ou a desenvolver doença ulcerosa. 
Existem três possíveis mecanismos responsáveis pela lesão ocasionada pelo H. pylori: 
1. O H. pylori produz toxinas que lesam a mucosa - como urease, que converte ureia em bicarbonato e amônia; por ser uma potente produtora de urease tal processo auxilia, inclusive, no diagnóstico; 
2. Resposta imune na mucosa - inflamação local crônica e atração de fatores quimiotáticos; 
3. A quantidade de gastrina aumenta e gera aumento da secreção gástrica, por redução da produção da somatostatina. Com isso, ocorre aumento da produção de ácido clorídrico no antro esofágico, mecanismo responsável por muitos casos de úlcera péptica duodenal.
O H. pylori possui apresentação crônica e, caso o paciente seja infectado pela bactéria, poderá permanecer com ela por toda a vida, sendo raros os casos em que há remissão espontânea.
CAUSAS E FATORES DE RISCO:
Gerais: 
· H. pylori: é um microrganismo espiralado produtor de urease que coloniza a mucosa do antro gástrico em até 100% das pessoas com UD e 80% com UG. Também é encontrado em pessoas normais (prevalência aumenta com idade) e de baixo nível socioeconômico. O H. pylori está sempre associado à gastrite crônica ativa, confirmada pela histologia que, ao longo dos anos, pode evoluir para gastrite atrófica e câncer gástrico. 
· Anti-inflamatórios não esteroides (AINEs): < de 1% das úlceras se deve ao gastrinoma (síndrome de Zollinger-Ellison). 
· Outras: condições hereditárias (maior número de células parietais?), tabagismo, hipercalcemia, mastocitose, grupo sanguíneo O (o antígeno pode fixar-se ao H. pylori). Estresse, café e álcool não são comprovados como fatores de risco.
Úlcera duodenal: hipersecreção gástrica ácida leve ocorre devido:
1. maior liberação de gastrina pela estimulação das células G antrais por citocinas liberadas pelas células inflamatórias e pela menor produção de somatostatina pelas células D, ambas causadas por infecção pelo H. pylori; 
2. resposta ácida exagerada à gastrina devido maior massa de células parietais que resulta da estimulação feita pela gastrina. 
· Essas anormalidades são revertidas rapidamente com a erradicação do H. pylori. No entanto, a produção máxima elevada de ácido gástrico em resposta à gastrina exógena persiste em alguns pacientes por períodos mais longos após a erradicação do H. pylori, sugerindo que a hipersecreção de ácido gástrico pode ser determinada, em parte, geneticamente. 
· O H. pylori pode resultar também em níveis séricos elevados de pepsinogênio. A defesa da mucosa duodenal é comprometida pelos efeitos tóxicos da infecção pelo H. pylori nas placas de metaplasia gástrica que resulta da hipersecreção ácida gástrica ou do rápido esvaziamento gástrico. 
· São outros fatores de risco o uso de glicocorticoides e AINEs, a insuficiência renal crônica, o transplante renal, a cirrose e a doença pulmonar crônica
Sintomas: dor epigástrica em queimação (dispepsia) 90 min a 3 h após as refeições, na maioria das vezes noturna, que melhora após a alimentação. Dor abdominal, bem localizada no mesoepigástrio, em queimação, de leve intensidade, apresenta melhora após alimentação ou uso de antiácido e piora durante estresse emocional.
Diagnóstico: endoscopia digestiva alta (EDA) ou radiografia contrastada com bário do esôfago, estômago e duodeno (REED).
Úlcera gástrica: o H. pylori também é a principal causa. 
· As taxas de secreção do ácido gástrico geralmente são normais ou reduzidas, mostrando uma possível idade precoce do início da infecção pelo H. pylori do que nos pacientes com UD. 
· A gastrite devida ao refluxo de conteúdo duodenal (incluindo a bile) pode desempenhar algum papel. 
· O uso crônico de salicilatos ou de AINEs pode ser responsável por 15 a 30% das UG e por um maior risco de sangramento/hemorragia ou de perfuração associados (úlcera penetra profundamente e pode causar peritonite química, com a exposição do peritônio às secreções gástricas).
Sintomas: dor epigástrica em queimação (dispepsia) que piora com ou sem relação com o alimento; dor abdominal, anorexia, aversão aos alimentos (náuseas), perda de peso (em 40% dos casos). Há grande variação individual; é menos responsiva à terapia padrão. 
Diagnóstico: A EDA é preferível para excluir a possibilidade da úlcera ser maligna (citologia por escova, ≥ 6 biópsias da margem da úlcera). Características radiográficas sugestivas de doença maligna: úlcera dentro de uma massa, pregas interrompidas antes da margem da úlcera, úlcera gigante (> 2,5 a 3 cm).
COMPLICAÇÕES: sangramento, obstrução, penetração que causa pancreatite aguda, perfuração, refratariedade ao tratamento.
DIAGNÓSTICO:
· Endoscopia digestiva alta: é o exame mais confiável, mas deve ser realizada apenas em pacientes com sintomas persistentes ou recorrentes. Nela é importante procurar sinais de malignidade como tamanho aumentado, massas associadas, nódulos e protrusão para dentro do lúmen. É possível realizar biópsia (pelo menos sete quando for necessário excluir malignidade) e tratar sangramentos no trato gastrointestinal(TGI). Ao biopsiar, deve-se fazer a retirada da lesão na transição entre a úlcera e a mucosa normal, uma vez que a região central da úlcera frequentemente é composta apenas por tecido necrótico. 
- A EDA é indicada desde o início dos sintomas em pacientes > de 45 anos que apresentem sinais de alarme para possível malignidade como: vômitos recorrentes, sangramento, perda ponderal, massa abdominal e história familiar de câncer gástrico.
- A endoscopia permite estabelecer a localização anatômica da lesão, permitindo a classificação das úlceras gástricas em 4 tipos: 
· Tipo I: Úlcera da pequena curvatura gástrica – sítio mais comum das úlceras gástricas, não apresenta grande correlação com a presença de hipercloridria. 
· Tipo II: Úlcera do corpo gástrico associada à úlcera duodenal, muito associada com a presença de H. pylori e produção excessiva de HCl. 
· Tipo III: Úlcera pré-pilóricoca: também associada à presença do H. pylori. 
· Tipo IV: úlcera da porção proximal da pequena curvatura gástrica, em região proximal à junção gastroesofágica, é o tipo mais incomum da úlcera gástrica e não é correlacionada com a hipercloridria 
· Radiografia com bário: analisa a profundidade da lesão, a localização e o tamanho de forma eficaz.
· Radiografia de tórax: realizada com intuito de descartar perfuração, uma vez que o pneumoperitônio pode ser observado através desse exame de rápida aquisição e grande disponibilidade
DETECÇÃO DO H. PYLORI: os testes para H. pylori devem ser realizados em todos os pacientes com doença ulcerosa péptica. São dois tipos: os não invasivos (sorologia e teste respiratório da ureia com carbono marcado) e os invasivos (teste rápido da urease, histologia e cultura que requerem de endoscopia).
- NÃO INVASIVOS: 
· Sorologia: exame de baixo custo, preferível quando a endoscopia não é necessária. Pesquisa de resposta ao IgG. O teste mais utilizado é o ELISA. O diagnóstico por sorologia é o mais indicado, possui especificidade de 90%. Não deve ser utilizado para controle de cura, pois os anticorpos permanecem no organismo durante anos.
· Teste respiratório de ureia com carbono marcado: em geral é usado para confirmar a erradicação de H. pylori, se necessário. É baseado na capacidade que o H. pylori possui para hidrolisar a ureia. Pode ser utilizado carbono C13 não radioativo, ou carbono C14 radioativo, sendo preferida a forma não radioativa em crianças e grávidas, apesar da baixa taxa de radiação do exame. É um teste barato e possui especificidade de 95% e alta sensibilidade (cerca de 90%). 
- obs: pode baixar a sensibilidade se o paciente estiver usando IBPs, antibióticos ou possui úlcera péptica hemorrágica. 
· Teste do antígeno fecal: é sensível, específico e de baixo custo. Quando antígenos do H. pylori estão presentes nas fezes é indicação de que a doença está presente. Pode ser utilizado para controle de cura e possui fácil acesso. 
Obs: Para avaliação adequada da erradicação do H. pylori é recomendado que o paciente aguarde após 4 semanas da finalização do esquema de antibióticos e interrompa os inibidores da bomba de prótons (IBPs) nas 2 semanas anteriores ao exame.
- INVASIVOS:
· Ensaio rápido da urease: Quando se utiliza de endoscopia, esse é o método de escolha. A mucosa é biopsiada durante esse procedimento, também. Especificidade de 98% e o exame deve ser feito 1 semana após a suspensão de inibidores da bomba de prótons, pois essa classe de fármaco diminui a sensibilidade ao exame. 
· Histologia: O H. pylori é identificado no tecido com maior sensibilidade quando se utiliza a coloração Giemsa. Analisamos os sítios de colonização típicos (regiões antral e corpo do estômago) e/ou áreas que parecem apresentar alterações como gastrite atrófica. Quando a histologia for utilizada para analisar se o tratamento está sendo eficaz, realiza-se um maior número de biópsias e em outros locais do estômago, visto que com o tratamento, as bactérias podem migrar para outras regiões. 
· Cultura: especificidade de 100%, porém é um teste pouco utilizado pois apresenta sensibilidade baixa devido à dificuldade de cultivo do H. pylori, requerendo experiência do laboratório. Não apresenta um custo acessível e o resultado demora cerca de cinco dias. Sua maior vantagem é a realização do antibiograma para avaliar da sensibilidade do H. pylori aos antibióticos. 
Obs: caso a pesquisa de H. pylori seja negativa, o indicado é utilização de antissecretores durante 4 semanas. E, vale ressaltar que, além da investigação de H. pylori, é importante saber se o paciente faz uso de AINE e, se for o caso, suspender. 
TRATAMENTO:
Clínico: objetivos alívio da dor, cicatrização, prevenção das complicações e da recidiva. 
· Para a UG, excluir a presença de doença maligna (acompanhamento endoscópico até ocorrer a cicatrização). A restrição dietética é desnecessária com os medicamentos mais recentes. Os AINEs e o tabagismo devem ser suspensos porque podem impedir a cicatrização. 
· A erradicação do H. pylori reduz de maneira acentuada a taxa de recidiva da úlcera e está indicada para todos os pacientes com UD e UG associadas ao H. pylori. 
· A supressão ácida em geral é incluída no esquema. As taxas de reinfecção são < 1% ao ano. 
Farmacológico: os medicamentos padronizados (bloqueadores do receptor H2, sucralfato, antiácidos) induzem à cicatrização em 80 a 90% das UD e em 60% das UG em 6 semanas; a cicatrização é mais rápida com omeprazol (20 mg/dia). 
»Primeira linha: 
IBPs: 
· Para pacientes com úlceras não associadas ao H. pylori: o tratamento deve ser com IBPs (ex: omeprazol 20 a 40 mg/dia) de 4 semanas para UD não complicadas e 8 semanas para UG ou UD complicadas. O tratamento pode ser retomado caso o paciente apresente recidiva do quadro após interrupção do tratamento. Os pacientes que apresentam úlceras associadas ao uso de AINEs, como aspirina, e não podem realizar a interrupção do tratamento com aspirina podem realizar uso prolongado das IBPs devido ao alto risco de interrupção da profilaxia de eventos cardiovasculares com a aspirina. 
· Em caso de úlcera não complicada associada à presença de H. pylori, os IBPs podem ser iniciados (omeprazol 20 mg/dia), uma semana antes de iniciado o tratamento contra a infecção pelo H. pylori e mantido até o encerramento do tratamento contra a infecção bacteriana. Os IBPs não precisam ser prolongados nesse caso, exceto se houver recorrência dos sintomas. 
· Em caso de úlceras complicadas e associadas à infecção por H. pylori, deve ser iniciado tratamento com IBP por via venosa, em alta dose (ex: omeprazol 40 mg, 2x/dia), sendo transicionado o tratamento para via oral uma vez que esta seja tolerada ao paciente, e posteriormente reduzida a dose do IBP (omeprazol 40 mg, 1x/dia). O tratamento com IBPs deve ser mantido entre 4 e 12 semanas nesses casos.
Antagonistas do receptor H2: Por possuírem uma estrutura similar à histamina, acabam por bloquear os receptores H2 das células parietais de forma competitiva, as quais normalmente estimulam a produção de suco gástrico. Esses medicamentos possuem diversas apresentações em relação à potência e efeitos colaterais e possuem melhor resposta se administrados por via endovenosa, de forma contínua, em comparação à administração intermitente. Se o paciente possuir insuficiência renal, é necessário ajustar a dose, pois esses fármacos possuem os rins como sua principal forma de excreção. Ensaios clínicos randomizados mostraram efetividade consideravelmente menor dos ARH2 em comparação aos IBPs, por isso, eles são utilizados como medicamentos de segunda opção para o tratamento da úlcera péptica.
Antiácidos: Esses agentes reagem com o ácido clorídrico e formam sal e água, diminuindo a acidez e elevando o pH. Devem ser ingeridos uma hora após a refeição, devendo ser respeitado esse tempo, pois se forem ingeridos antes os antiácidos podem levar a um tamponamento transitório e, se ingeridos após podem acarretar um tamponamento prolongado. É a forma de tratamento mais antiga, porém atualmente é utilizado principalmente para abrandar os sintomas.· Hidróxido de alumínio: é constipante. Se usado em quantidade excessiva pode ocasionar perda de fosfato e resultar em doença óssea e anorexia. 
· Hidróxido de magnésio: é laxante. 
· Bicarbonato de sódio: evitar o uso prolongado devido ao risco de hipernatremia. 
· Carbonato de cálcio: seu uso em longo prazo pode precipitar uma síndrome chamada de ‘‘leite-álcali’’ (hipercalcemia e hiperfosfatemia nos rins) e pode evoluir para insuficiência renal. Como os hidróxidos de alumínio e magnésio possuem efeitos contrários, ambos são administrados concomitantemente. 
· Sucralfato: possui forte relação com a heparina, mas não possui efeitos anticoagulantes. É um sal de hidróxido de alumínio e da sacarose sulfatada e, apesar do mecanismo de ação ainda não ter sido completamente elucidado, especula-se que o agente se liga à proteína da úlcera e exerce uma proteção contra os sais biliares e pepsina, durando cerca de 6h. Também auxilia na cicatriz da mucosa. Possui poucos efeitos colaterais e a dose habitual é 1 comprimido mastigável de 1g - 4x/dia.
Erradicação do H. pylori: os objetivos desse tratamento são: alívio dos sintomas, cicatrização da ferida, prevenção de adenocarcinoma gástrico e evitar recidiva. Os medicamentos que atingem os dois primeiros objetivos são os antissecretores (IBPs e antagonistas do receptor H2) e, o último objetivo é alcançado com a suspensão do uso de AINEs. Para o tratamento de H. pylori existem algumas indicações, as quais são: 
a) Paciente portador de úlcera péptica - reduz drasticamente as chances de recidiva; 
b) Usuário crônico de AINE; 
c) Portador de lesão neoplásica no estômago; 
d) Portador de dispepsia; 
e) Paciente com úlcera em remissão que são infectados pelo H. pylori; 
f) Paciente H. pylori associado a Linfoma MALT 
1. Esquema tríplice:
· IBP (2omg 12/12) + Claritromicina (500mg 12/12) + Amoxicilina (1g 12/12) 7 a 14 dias 2x/dia 
· Alérgicos IBP + Tetraciclina (500mg 6/6) ou Doxiciclina (100mg 12/12) + Levofloxacino (500mg 1x ao dia por 14 dias)
2.Esquema sequencial: IBP (20mg 12/12) + Amoxicilina (1g 12/12 por 5 dias) ou IBP + Claritromicina (500mg) 10 dias 
3. Esquema quádruplo: terceiro tratamento por 10 a 14 dias 
· IBP (20mg 12/12) + Tetraciclina (500mg 6/6) + Metronidazol (500mg 8/8) + Bismuto (240mg 12/12)
4.Quinolonas: IBP + Amoxicilina (1g 12/12) + Levofloxacicina (500 1x por 10 ou 14 dias)
Cirúrgico: indicada para as complicações (sangramento persistente ou recorrente, obstrução, perfuração) ou, raras vezes, para os casos refratários ao tratamento (em primeiro lugar, rastrear o uso não revelado de AINEs e um possível gastrinoma). 
- Tratamento UG: realizar gastrectomia subtotal; devem ter um controle de cura através da endoscopia após 8 a 12 semanas após a primeira endoscopia.
- Tratamento UD: 
· Vagotomia Troncular: secção dos nervos vagos esquerdo e direito superiormente aos ramos celíacos e hepáticos. É um procedimento rápido e não complicado, sendo preferível em pacientes estáveis. 
· Vagotomia Superseletiva: foi criado após se reconhecer que a Troncular afeta o bombeamento no antro e piloro. Nesse procedimento, os nervos que suprem a porção que produz ácido no corpo e fundo são divididos - assim, o antro fica com sua inervação vagal preservada. 
· Vagotomia Troncular e Antrectomia: essa combinação é eficaz na diminuição da secreção gástrica e na recidiva.
» Complicações: (1) Alça aferente obstruída (Billroth II), (2) gastrite alcalina (por refluxo de bile), (3) síndrome de dumping (do rápido esvaziamento gástrico com desconforto abdominal mais sintomas vasomotores pós-prandiais), (4) diarreia pós-vagotomia, (5) bezoar, (6) anemia (má absorção de ferro, B12, folato), (7) má absorção (mistura precária do conteúdo gástrico, dos sucos pancreáticos e da bile; supercrescimento bacteriano), (8) osteomalácia e osteoporose (má absorção de vitamina D e de cálcio), (9) carcinoma no segmento gástrico remanescente.
REVISÃO!!! - Histologia do estômago 
· As invaginações do epitélio superficial do estômago são denominadas de fovéolas gástricas. Estas se conectam com glândulas gástricas, possibilitando que o produto glandular seja liberado no lúmen estomacal. 
· As glândulas podem sem encontradas em todo o estômago e são comumente divididas em 3 tipos, variando a classificação conforme sua localização, assim, tem-se: glândulas gástricas (produtoras de ácido clorídrico, localizadas no fundo e no corpo), glândulas pilóricas (secretoras de muco, apresentando-se na região pilórica) e glândulas cárdicas (localizadas na cárdia do estômago). 
· As glândulas gástricas são formadas por cerca de 5 células: células mucosas do colo, células-tronco (substituem células lesadas), células parietais (ou oxínticas, produzem fator intrínseco e secretam ácido clorídrico), células principais (ou zimogênicas, secretam pepsinogênio e lipase gástrica) e células enteroendócrinas (liberam gastrina).
GASTROPATIAS:
· GASTRITE → inflamação gástrica com presença de infiltrado leucocitário na mucosa do estomago; Pode ou não se associar a alterações do aspecto endoscópico; Principais: por H. pylori e gastrite autoimune (anemia perniciosa); 
· GASTROPATIA → lesão da mucosa gástrica com injúria e regeneração epitelial, edema e vasodilatação, sem infiltrado leucocitário; Gastropatia por AINE, lesão aguda de mucosa gástrica e gastropatia alcoólica 
GASTRITE AGUDA:
1. Infecção aguda por H. pylori
2. Outras gastrites infecciosas agudas: bacteriana (exceto H. pylori), H. heilmannii, Flegmonosa, micobacteriana, sifilítica, viral, parasitária, fúngica
GASTRITE ATRÓFICA CRÔNICA:
· Tipo A: Autoimune, predominante no corpo gástrico gastrite atrófica metaplásica autoimune (GAMA)
· Tipo B: relacionada com o H. pylori, predominante no antro pilórico
· Indeterminada
FORMAS INCOMUNS: linfocítica, eosinofílica, doença de Crohn, sarcoidose, gastrite granulomatosa isolada, gastrite com corpúsculos de Russell 
GASTROPATIAS EROSIVAS: a gastrite hemorrágica, ou múltiplas erosões gástricas, pode ser causada pelo ácido acetilsalicílico e outros AINEs (risco menor com os agentes mais recentes, como, por exemplo, nabumetona e etodolaco, que não inibem as prostaglandinas da mucosa gástrica), ou por um estresse físico significativo (queimadura, sepse, traumatismo, cirurgia, choque ou insuficiência respiratória, renal ou hepática). 
· Os pacientes podem se mostrar assintomáticos ou experimentar desconforto epigástrico, náuseas, hematêmese ou melena. 
· Diagnóstico: EDA
· Tratamento: remover o agente responsável e proceder à manutenção de O2 e do volume sanguíneo, conforme necessário. Para a prevenção das úlceras de estresse em pacientes gravemente enfermos, a administração oral contínua de antiácidos líquidos (p. ex., Maalox, 30 mL), antagonista do receptor H2 IV (p. ex., cimetidina, bolus de 300 mg mais 37,5 a 50 mg/h IV) ou de ambos é recomendada para manter o pH gástrico > 4. Como alternativa, pode ser administrada uma pasta fluida de sucralfato, 1 g VO a cada 6 h; esse agente não eleva o pH gástrico, podendo, consequentemente, evitar o maior risco de pneumonia por aspiração associada aos antiácidos líquidos. O pantoprazol pode ser administrado por via IV para suprimir o ácido gástrico no paciente gravemente enfermo. O misoprostol, 200 μg VO, 4×/dia ou a supressão ácida profunda (p. ex., famotidina, 40 mg VO, 2×/dia) podem ser usados com os AINEs para prevenir as úlceras induzidas por AINEs.
GASTRITE CRÔNICA: identificada na histologia por um infiltrado de células inflamatórias com predomínio de linfócitos e plasmócitos, com poucos neutrófilos. No estágio inicial, as alterações limitam-se à lâmina própria (gastrite superficial). Quando a doença progride e chega a destruir as glândulas, transforma-se em gastrite atrófica. O estágio final é representado por atrofia gástrica, na qual a mucosa é fina e o infiltrado escasso. A gastrite crônica pode ser classificada com base no local predominante do acometimento.
- Gastrite tipo A: é a forma menos comum que acomete mais o corpo do estômago. Em geral se mostra assintomática,sendo comum em idosos; o mecanismo autoimune pode estar associado à acloridria, anemia perniciosa e maior risco de câncer gástrico (o valor da EDA de triagem é incerto). Os anticorpos para as células parietais estão presentes em > 90%
- Gastrite tipo B: doença com predomínio antral causada pelo H. pylori. Com frequência é assintomática, embora possa estar associada à dispepsia. Pode ocorrer gastrite atrófica, atrofia gástrica, folículos linfoides gástricos e linfomas gástricos de células B. A infecção no início da vida ou na vigência de desnutrição ou de baixa produção de ácido gástrico está associada à gastrite de todo o estômago (incluindo o corpo) e ao maior risco de câncer gástrico. A erradicação do H. pylori não é recomendada como rotina, a não ser quando está presente uma doença ulcerosa péptica ou linfoma de tecido linfoide associado à mucosa (MALT).
TIPOS ESPECÍFICOS DE GASTROPATIA OU DE GASTRITE: gastropatia alcoólica (hemorragias submucosas), doença de Ménétrier (gastropatia hipertrófica), gastrite eosinofílica, gastrite granulomatosa, doença de Crohn, sarcoidose, infecções (tuberculose, sífilis, fungos, vírus, parasitas), pseudolinfoma, gastrite actínica e gastrite corrosiva
TRATAMENTO → boa relação médico-paciente fundamental o Dieta → respeitar intolerâncias, fracionar refeições, evitar alimentos gordurosos e condimentos; Psicoterapia; Dispepsia tipo úlcera → bloqueadores H2, IBP: domperidona e Antidepressivos tricíclicos (amitriptilina, imipramina) e fluoxetina em baixas doses; 
SÍNDROME DE ZOLLINGER-ELLISON (GASTRINOMA)
Diátese ulcerosa péptica grave secundária à hipersecreção de HCL pela secreção desregulada de gastrina por um tumor neuroendócrino de células não-β, geralmente bem diferenciado (gastrinoma). É possível obter a cura por meio de ressecção cirúrgica em até 40% dos pacientes.
Considerar quando a doença ulcerosa é grave, refratária à terapia, associada a úlceras em localizações atípicas ou associada à diarreia. Os tumores em geral são pancreáticos ou estão localizados no duodeno (submucosos, comumente pequenos), podem ser múltiplos, de crescimento lento; > 60% são malignos; 25% estão associados à NEM 1, ou seja, neoplasia endócrina múltipla tipo 1 (gastrinoma, hiperparatireoidismo, neoplasia hipofisária), mais frequentemente são duodenais, pequenos, multicêntricos, com menor probabilidade de produzir metástases hepáticas do que os gastrinomas pancreáticos, mas que produzem metástases com frequência para os linfonodos locais.
FISIOPATOLOGIA: a hipergastrinemia é originada de uma neoplasia autonômica 
· A gastrina estimula a secreção ácida pelos receptores nas células parietais e pela indução da liberação de histamina pelas células ECL → e ação trófica nas células epiteliais. 
· A hipergastrinemia de longa duração acarreta secreção extremamente aumentada de HCL → pela estimulação das células parietais e aumento da massa dessas células. Resulta em diátese ulcerosa péptica, esofagite erosiva e diarreia. 
· Mais de 80% dos tumores estão no triângulo dos gastrinomas confluência do canal cístico e colédoco superiormente; Junção da 2 e 3ª porção do duodeno inferiormente e Junção do colo e corpo do pâncreas medialmente 
· Os tumores duodenais são a lesão não pancreática mais comum → são menores, têm crescimento mais lento e mostram menor probabilidade de metastatizar o Localizações extrapancreáticas → estômago, ossos, ovários, coração, fígado e linfonodos 
· Mais de 60% dos tumores são malignos e até 30 a 50% dos pctes têm lesões ou doença metastática 
SINTOMAS: clinicamente se caracteriza pelos sinais e sintomas resultantes de hipersecreção ácida, como DUP. A apresentação das úlceras é como na DUP → maior intensidade, progressão e refratariedade. Cerca de 2/3 desenvolvem diarreia → pelo alto débito de secreção ácida no intestino delgado, e efeitos da hipergastrinemia nas funções secretoras e absortivas deste órgão
· Manifestações da NEM 1 (distúrbios da paratireoide e hipófise), associadas aos da SZE possuem alta incidência de tumor carcinoide gástrico; os gastrinomas tendem a ser menores, múltiplos e localizados com maior frequência no duodeno 
· Apresenta chance de metástase muito inferior à da forma “pura” → prognóstico é melhor 
· Principais características da NEM-1 hiperparatireoidismo → hipercalcemia em até 95% dos pacientes!, adenoma hipofisário e tumor endócrino pancreático 
DIAGNÓSTICO:
· Sugestivo: produção basal de ácido > 15 mmol/h; produção ácida basal/máxima > 60%; grandes pregas mucosas pela EDA ou REED.
· Confirmatório: gastrina sérica > 1.000 ng/L ou elevação na gastrina de 200 ng/L após teste da secretina IV e, se necessário, elevação de 400 ng/L após cálcio IV
	
	
	RESPOSTA DA GASTRINA A:
	CONDIÇÃO CLÍNICA
	GASTRINA EM JEJUM
	SECRETINA IV
	ALIMENTO
	Úlcera Duodenal
	N (≤ 150 ng/L)
	NM
	Leve ↑
	Zollinger-Ellison
	↑↑↑
	↑↑↑
	NM
	Hiperplasia Antral de Células G (Gastrina)
	↑
	↑, NM
	↑↑↑
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: 
· Secreção ácida gástrica aumentada Síndrome Z-E, hiperfunção ou hiperplasia antral de células G (devido ao H. pylori?), antro retido pós-gastrectomia, insuficiência renal, ressecção massiva do intestino delgado, obstrução crônica da saída gástrica.
· Secreção ácida gástrica normal ou reduzida Anemia perniciosa, gastrite crônica, câncer gástrico, vagotomia e feocromocitoma
TRATAMENTO: 
· O omeprazol (ou lansoprazol) – iniciando com 60 mg VO pela manhã e aumentando até que a produção máxima de ácido gástrico seja < 10 mmol/h antes da próxima dose – constitui o fármaco de escolha durante a avaliação e nos pacientes não candidatos cirúrgicos; com frequência, a dose pode ser reduzida com o passar do tempo. 
· A cintilografia com octreotida radiomarcada emergiu como o teste mais sensível para detectar os tumores primários e metástases; pode ser suplementada pela ultrassonografia endoscópica. 
· A laparotomia exploratória com ressecção do tumor primário e das metástases solitárias é feita quando possível. Nos pacientes com NEM 1, o tumor costuma ser multifocal e irressecável; tratar primeiro o hiperparatireoidismo (a hipergastrinemia pode melhorar). 
· Para os tumores irressecáveis, a vagotomia de células parietais pode aumentar o controle da doença ulcerosa pelos medicamentos. 
· Quimioterapia ou terapia biológica são utilizadas para os tumores metastáticos a fim de controlar os sintomas (p. ex., estreptozocina, 5-fluoruracila, doxorrubicina ou interferona-α) com 40% de taxa de resposta parcial. Análogos da somatostatina radioativos e de longa ação, mais uma combinação de temozolomida e capecitabina podem produzir regressão ou estabilização da doença. Antagonistas do VEGF e inibidores de mTOR estão sendo testados.