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Coma, AVE e morte encefálica

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a ruptura dos aneurismas saculares 
leva a formação de uma hemorragia subaracnóidea enquanto o 
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rompimento dos aneurismas de Charcot Bouchard leva à formação de uma 
hemorragia intraparenquimatosa. 
o Causas: 
▪ *Hipertensiva: qualquer idade, principalmente negros com 
hipertensão maligna 
▪ Angiopatia amiloide: idosos 
▪ Transformação hemorrágica de AVE isquêmico: um AVE 
isquêmico muito extenso pode sangrar. 
▪ Sangramento de tumor cerebral 
▪ Uso de anticoagulantes e trombolíticos > muito comum 
▪ Distúrbios de coagulação > plaquetopenia, pacientes hepatopatas 
(plaqueta baixa em decorrência do hiperesplenismo secundário). 
o Patogênese: 
▪ Hipertensiva: degeneração da parede de pequenas artérias 
perfurantes levando a pequenas rupturas e formação de falsos 
microaneurismas de Charcot-Bouchard que podem romper. Esse 
tipo de AVE hemorrágico de causa hipertensiva acontece muito em 
pacientes jovens e negros com hipertensão maligna. 
▪ Angiopatia amilóide: microdepósitos de betapeptídeo amilóide em 
pequenas artérias corticais ou na junção subcortical levam à 
fraqueza da parede vascular e propensão ao rompimento. É uma 
doença dos idosos (>65 anos) > causa mais comum de AVE 
hemorrágico em idosos. 
o Quadro clínico: 
▪ Ao longo de 1 a 3 horas: 
• Cefaleia súbita de forte intensidade 
• Vômitos 
• Agravamento da hipertensão (que é reflexa: tríade de 
Cushing) 
• Déficit neurológico focal ao exame neurológico 
▪ Ao longo de 3 a 6 horas: 
• Rebaixamento progressivo do nível de consciência > isso 
causa um desespero na família porque o paciente chega 
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bem e de repente rebaixa de uma vez, precisa ser entubado, 
precisa de terapia intensiva, de suporte hemodinâmico e 
ventilatório. 
OBSERVAÇÃO: índice de mortalidade do AVEh é muito alta quando comparada com 
AVEi. 
2. Hemorragia subaracnoide espontânea (HSAE): 
 
o Etiologia: 
▪ Ruptura de aneurismas saculares intracranianos > causa mais 
comum 
▪ Malformação vascular arteriovenosa – MAV 
o Fatores de risco: 
▪ Tabagismo 
▪ Alcoolismo 
▪ História familiar positiva de HSAE 
▪ Uso de simpaticomiméticos: tipo cocaína 
▪ HAS 
▪ Síndromes genéticas: rins policísticos, etc. 
o Quadro clínico: 
▪ Déficit neurológico focal nas primeiras 3 horas 
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▪ *Cefaleia súbita intensa: chama muita atenção > paciente fala que 
parece que explodiu um trem dentro da cabeça, sendo a maior dor 
de cabeça da vida que pessoa pode sentir 
▪ Náuseas e vômitos: às vezes pela HIC que os vômitos em jatos não 
são precedidos de náuseas. Na meningite também há vômitos em 
jatos não precedidos de náusea. 
▪ Redução do nível de consciência (3-6h) 
▪ Agravamento da HAS: por conta da tríade de Cushing 
▪ *Síncope 
▪ Convulsões 
▪ *Rigidez de nuca (após algumas horas) 
Os que possuem * são os mais comuns. 
Aneurisma roto com clipagem: 
 
o Classificação clínica da HSAE pela escala de Hunt e Hess: 
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▪ Grau 0 é assintomático. 
▪ Grau III para frente já evolui com rebaixamento. 
▪ No grau V paciente possui Glasgow de 4. 
o Diagnóstico de HSAE: 
▪ TC de crânio sem contraste: sensibilidade de 95% em até 72h do 
evento. 
• O sangue na TC é branco (radiopaco – hiperdenso). Na 
primeira TC, tanto o AVE hemorrágico quanto HSAE, 
vemos em 95% dos casos. 
• Hemorragias subaracnóideas na TC: 
 
o Podemos ver hemorragia na tenda do cerebelo. 
o Hemorragia na região inter-hemisférica e na tenda 
do cerebelo. 
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o Hemorragias em algumas regiões (apontadas pelas 
setas). 
▪ Para localizarmos o aneurisma, faremos arteriografia ou 
angiotomografia ou angiorresonância. 
• Porém, é preferível fazer a angiotomografia e 
angiorresonância, pois a arteriografia é um exame invasivo 
que injeta contraste na artéria carótida ou femoral. 
o Aneurisma sacular: 
 
• Se a tomografia estiver normal, mas o paciente tem clínica 
de rigidez de nuca e continuamos suspeitando de 
hemorragia subaracnoide, podemos colher o líquor (através 
da punção lombar): 
• Se realmente houver hemorragia subaracnoide, o líquor vai 
vir xantocrômico (amarelo citrino) com > 100.00 
hemácias/mm3 
• Devemos ter muito cuidado com a punção lombar antes da 
tomografia porque dependendo do grau de HIC, se tira 
muito líquor, pode haver um desbalanço lá em cima e 
paciente fazer uma herniação para o tronco encefálico e 
evoluir subitamente com morte encefálica > não tirar muito 
líquor, avaliar tomografia primeiro para depois decidir 
sobre a punção lombar. 
o Classificação tomográfica da HSAE pela Escala de Fisher: (a classificação 
clínica é pela escala de Hunt e Hess) 
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o Classificação com base na quantidade de sangue detectada. 
▪ Fischer 2 e 4 tem hemoventrículo (sangue nos ventrículos 
cerebrais, inundação ventricular) 
▪ Fischer 1 e 3 não têm hemoventrículo. 
• HSAE x Meningite: O diagnóstico diferencial de HSAE é a meningite, pois tem 
irritação meníngea. 
o Na meningite há: sinais de irritação meníngea + síndrome da hipertensão 
intracraniana (cefaleia holocraniana – em capacete; vômito em jato) + 
síndrome infecciosa aguda (acompanha qualquer infecção; febre, mialgia, 
artralgia, prostração, astenia, hiporexia). 
o Na tomografia de crânio não tem HSAE. 
o Colhemos o líquor para avaliar a meningite (se tem proteinorraquia, 
pleocitose, hipoglicorraquia e definir se é viral ou bacteriana). 
o Se houver sinais de irritação meníngea (síndrome meningorradicular 
aguda) e na TC de crânio houver HSAE: teremos que localizar o que levou 
à HSAE (aneurisma ou MAV) > Optamos pela arteriografia ou 
angiotomografia ou angiorresonância. 
• Complicações da HSAE: 
o Vasoespasmo: pode acontecer do 3º ao 14º dia pós ruptura de aneurisma, 
sendo mais comum em torno do 7º dia. Pode levar a AVE isquêmico 
extenso > o sangue no espaço subaracnoide reflexamente causa 
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vasoespasmo (usamos nimodipina, que é um bloqueador de canal de 
cálcio, para profilaxia do vasoespasmo). 
o Hidrocefalia hiperbárica: o sangue pode causar uma obstrução de 
drenagem de líquor, resultando em uma hidrocefalia hiperbárica, 
precisando fazer DVE. 
o Convulsões 
o Ressangramento: o aneurisma pode ressangrar enquanto aguarda a 
clipagem. 
o Hiponatremia: SIADH (Síndrome da Secreção Inapropriada do ADH), 
síndrome perdedora de sal. 
• Tratamento do aneurisma: 
 
o Clipagem > Clipe cirúrgico estancando a hemorragia do aneurisma 
rompido. 
o Embolização: coloca um stent e emboliza o aneurisma com as molas  isso 
impede ressangramento. Possui menos complicações que clipagem. 
 
➢ MORTE ENCEFÁLICA 
 
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• Quando se suspeita de morte encefálica é importante abrir o protocolo mais 
rapidamente possível, pois ele pode ser um potencial doador de órgãos. 
o É o CDOT que aborda a família em relação à doação e não o intensivista 
ou o neurocirurgião. Esses dois últimos apenas fecham o diagnóstico de 
morte encefálica. 
o Portanto, suspeitou-se de morte encefálica, preencher o Termo de 
Declaração de Morte Encefálica com muita responsabilidade. 
 
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No Termo de Declaração de Morte Encefálica, o item 1 é a identificação do paciente; 
No item 2 é a causa do coma, por exemplo: 
- Diagnóstico principal: AVE hemorrágico. 
- Diagnóstico secundário: HAS 
- Confirmação (é como que a causa do coma foi diagnosticada): se foi TC, RNM, 
angiografia, etc