Trauma no SNC - Prob 01, Mod 02, P3

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Lívia Leandro - Med Fits
33🧠 T R A U M A N O S N C .
TUTORIA 01 - MOD 02 - P3
OBJETIVO 1
CONHECER A ANATOMOFISIOLOGIA DO SNC
M E D U L A E S P I N H A L
➔ é uma massa cilindróide, de tecido nervoso,
situada dentro do canal vertebral,
➔ Mede aproximadamente 45 cm (na mulher é
menor)
➔ Cranialmente se limita com o bulbo,
aproximadamente ao limite do forame
magno do osso occipital
➔ O limite caudal no adulto se situa na
segunda vértebra lombar - L2
➔ Termina afilando-se formando o cone
medular, continuando com um delgado
filamento meníngeo (filamento terminal)
➔ É o maior condutor de informações que sai e
entra no encéfalo pelos nervos espinhais.
ESTRUTURA
➔ Possui forma aproximadamente cilíndrica,
ligeiramente achatada no sentido
anteroposterior
➔ Calibre não uniforme- apresenta dilatações
(intumescência cervical e intumescência
lombar)
➔ Intumescências: fazem conexão com as
grossas raízes nervosas que formam o
plexo braquial e lombossacral (inervação
dos membros). Se devem a maior
quantidade de neurônios e, portanto, fibras
nervosas.
➔ Superfície da medula: Sulco mediano
posterior, fissura mediana anterior, sulco
lateral anterior e sulco lateral posterior.
Na medula cervical: sulco intermédio
posterior (entre o mediano posterior e
lateral posterior, e que continua no septo
intermédio posterior no interior do funículo
posterior).
➔ Nos sulcos lateral anterior e posterior são
realizadas as conexões ventrais e dorsais
dos nervos espinhais.
Substâncias branca e cinzenta:
➔ Na medula, a substância cinzenta está
dentro da branca e apresenta forma de
borboleta ou H
➔ De cada lado há 3 colunas (em cortes
aparecem como cornos: anterior, posterior e
lateral)
➔ Obs: a coluna lateral só aparece na medula
torácica e parte da medula lombar.
➔ Canal central da medula (canal do
epêndima): está no centro da substância
cinzenta e representa um resquício da luz
do tubo neural do embrião.
➔ A substância branca é formada por fibras,
sendo a maior parte delas mielínicas (essas
fibras sobem e descem na medula e podem
ser agrupadas de cada lado em 3
cordões:
1. Funículo anterior: entre a fissura mediana
anterior e sulco lateral anterior
2. Funículo lateral: entre os sulcos lateral
anterior e posterior
3. Funículo posterior: entre o sulco lateral
posterior e o mediano posterior que é ligado
a substância cinzenta pelo septo mediano
posterior. Na parte cervical da medula, é
dividido pelo sulco intermédio em: fascículo
grácil e fascículo cuneiforme.
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SEGMENTOS MEDULARES:
➔ Os nervos espinhais são condutores de
informação
➔ Os sulcos lateral anterior e posterior, fazem
conexão com pequenos filamentos nervosos
(filamentos radiculares) => se unem
formando as raízes ventral e dorsal dos
nervos espinhais => se unem para formar os
nervos espinhais
➔ A conexão com os nervos espinhais marca a
segmentação da medula (é um segmento
medular de determinado nervo, a parte da
medula onde fazem conexão os filamentos
radiculares que entram na composição
deste nervo)
➔ Há 31 pares de nervos espinhais, que
correspondem a 31 segmentos medulares: 8
cervicais, 12 torácicos, 5 lombares, 5 sacrais
e 1 coccígeo
ENVOLTÓRIOS DA MEDULA
➔ Meninges: membranas fibrosas que
envolvem a medula
➔ Dura-máter ou paquimeninge (mais
espessa), Pia-máter e aracnóide (menos
espessas = leptomeninge)
DURA-MÁTER
➔ Meninge mais externa
➔ Formada por abundantes fibras colágenas
que a tornam espessa e resistente
➔ SE ESTENDE DESDE O FORAME MAGNO ATÉ
O NÍVEL DA SEGUNDA VÉRTEBRA SACRAL.
➔ DAS TRÊS MENINGES, É A QUE
EFETIVAMENTE APRESENTA RESISTÊNCIA,
FORMANDO UM DENSO SACO FIBROSO
➔ QUE PROTEGE E ENCERRA TODO O
NEURO-EIXO (ENCÉFALO E MEDULA).
ARACNÓIDE
➔ COBRE AS RAÍZES NERVOSAS E O GÂNGLIO
DA RAIZ DORSAL, FUNDINDO-SE COM AS
BAINHAS DOS NERVOS, FORMANDO UMA
ENORME COBERTURA E SEGUINDO A
DURA-MÁTER ESPINHAL ATÉ A SUA
TERMINAÇÃO (NO LIGAMENTO COCCÍGEO
NO SEGUNDO NÍVEL SACRAL).
PIA-MÁTER
➔ É A COBERTURA DO TECIDO CONJUNTIVO
QUE ENREDA OS VASOS SANGUÍNEOS. É
INSEPARÁVEL DA MEDULA ESPINHAL E SE
PROLONGA SOBRE SUAS RAÍZES E
GÂNGLIOS ATÉ AS BAINHAS DOS NERVOS
ESPINHAIS, FORNECENDO UMA FAIXA DE
FIBRAS LONGITUDINAIS (LINHA
RESPLENDENTE). AO NÍVEL DO CONE
MEDULAR, A PIA-MÁTER CONTINUA NO
FILAMENTO TERMINAL (QUE SE ESTENDE
ENTRE AS RAÍZES NERVOSAS DA CAUDA
EQUINA E TERMINA FUNDINDO-SE COM O
PERIÓSTEO DO DORSO DA SEGUNDA
VÉRTEBRA COCCÍGEA), SUBSTITUINDO
GRADUALMENTE TODOS OS ELEMENTOS
NERVOSOS DENTRO DELE.
Meninges:
Duramater (externa)
Aracnóide (intermediária)
- Trabéculas aracnóides
Pia mater (interna)
- ligamento denticulado (meio de fixação)
ESTA MEMBRANA, A PIA-MÁTER, ATRAVÉS DE SUAS
FIBRAS LONGITUDINAIS EXTERNAS, FORMA DOIS
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LIGAMENTOS DENTICULADOS, QUE SÃO LÂMINAS
FIBROSAS ESTREITAS INSERIDAS DE MODO
CONTÍNUO AO LONGO DA MEDULA ESPINAL ENTRE
AS RAÍZES NERVOSAS VENTRAIS E DORSAIS. ELES
PROPORCIONAM UMA IMPORTANTE FIXAÇÃO
PARA A MEDULA ESPINHAL , DO MESMO MODO
QUE O LÍQUIDO CÉREBRO-ESPINHAL, TAMBÉM
CHAMADO DE LÍQUOR, TEM UM PAPEL
AMORTECEDOR ESSENCIAL. AMBOS PROTEGEM A
MEDULA DOS CHOQUES E DESLOCAMENTOS
REPENTINOS.
ESPAÇOS
A) EPIDURAL, EXTRADURAL OU PERIDURAL:
ENTRE A DURA MATER E O PERIÓSTEO DAS
VÉRTEBRAS. CONTÉM TECIDO ADIPOSO E O PLEXO
VENOSO VERTEBRAL INTERNO.
B) SUBDURAL
ESPAÇO COMPREENDIDO ENTRE A DURA MATER E
A ARACNOIDE. É UMA CAVIDADE VIRTUAL CUJO
CONTEÚDO É UM LÍQUIDO DE ESPESSURA CAPILAR
COM FINALIDADE DE REDUZIR O ATRITO ENTRE AS
MENINGES SUPRACITADAS.
C) SUBARACNÓIDE
SITUADO ENTRE A ARACNOIDE E A PIA MATER
COMPREENDE O LÍQUOR (LIQUIDO
CEREBROSPINAL OU CEFALORRAQUIDIANO).
CLINICAMENTE, A ÁREA ENTRE L2 E S2, NO
ESPAÇO SUBARACNÓIDE, TEM IMPORTÂNCIA PARA
A COLETA DO LÍQUIDO CEFALORRAQUIDIANO COM
FINS DIAGNÓSTICOS E PARA A ADMINISTRAÇÃO DE
ANESTÉSICOS ESPINHAIS. A TOPOGRAFIA
VERTEBROMEDULAR É IMPORTANTE PARA O
DIAGNÓSTICO, PROGNÓSTICO E TRATAMENTO DE
LESÕES DA MEDULA.
CÉREBRO
O cérebro compõe a maior parte do encéfalo, sendo
encontrado na cavidade craniana. O cérebro é
composto por dois hemisférios cerebrais (esquerdo
e direito) e cinco lobos. Todos os lobos (exceto um)
são nomeados de acordo com os ossos cranianos
adjacentes a eles: lobos frontal, parietal,
temporal, occipital e insular. O lobo insular está
escondido logo abaixo dos lobos frontal, temporal e
parietal. "Ínsula" significa ilha, o que o lobo insular
de fato é: uma ilha de substância cinzenta
escondida sob a superfície do cérebro.
Você provavelmente encontrará o termo lobo
límbico também. No entanto, este não constitui um
lobo real, e sim um grupo funcional de regiões
interconectadas do cérebro que, juntas, controlam
as emoções, a memória e a perceção espacial. O
cérebro, juntamente com o hipocampo, a amígdala,
o bulbo olfatório (olfativo) e os núcleos da base,
compõem o telencéfalo.
A camada mais superficial do cérebro é o córtex
cerebral. É uma camada de substância cinzenta
que apresenta numerosas dobras (sulcos e giros
[circunvoluções]), pode ser categorizada
estruturalmente (citoarquitetura cortical) ou
funcionalmente (áreas de Brodmann), e abriga
regiões específicas como o córtex motor primário e
o córtex somatossensorial primário, cada um
acomodando um homúnculo. As conexões de
substância branca se estendem entre a substância
cinzenta do córtex cerebral e outras partes do
mesmo hemisfério cerebral (fibras de projeção); do
hemisfério oposto (fibras comissurais); e estruturas
fora do córtex (fibras de associação).
CÓRTEX CEREBRAL
O córtex cerebral é a camada mais superficial do
cérebro, e compõe a maior parte da substância
cinzenta do cérebro. Existe também um córtex
cerebeloso, que forma a camada superficial do
cerebelo (ou pequeno cérebro).
O córtex cerebral tem 2-5 mm de espessura, e é
responsável por cerca de 80% da massa total do
cérebro. Estima-se que a sua área total seja de
cerca de 2000 cm2. O córtex cerebral tem uma
série complicada de pregas tortuosas, os giros
(circunvoluções), e entre estes giros
(circunvoluções) existem indentações,denominadas sulcos.
Lobo Frontal: (é dividido em 3 partes) - motora,
pré motora, motor longitudinal - o lobo frontal é a
parte mais anterior do cérebro, estando envolvido
no controle muscular, intelecto superior,
personalidade, humor, comportamento social e
linguagem. Posteriormente, é separado do lobo
parietal pelo sulco central (ou sulco de Rolando), e
inferiormente é separado do lobo temporal pelo
sulco lateral (ou sulco de Sylvius). As convoluções
mais significativas do lobo frontal são os giros e
sulcos pré-central, superior, médio e inferior, bem
como os giros orbitais. Todo o lobo frontal é
vascularizado pelas artérias cerebrais anterior e
média, que são ramos da artéria carótida interna.
Lobo Parietal: O lobo parietal está situado entre os
lobos frontal e occipital, e separado deles pelos
sulcos central e parieto-occipital, respectivamente.
Está envolvido na linguagem, no cálculo, assim
como na percepção de várias sensações, como
toque, dor e pressão. O lobo é dividido em duas
partes chamadas de lóbulos (superior e inferior),
https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/cerebro
https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/cerebro
https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/cortex-cerebral
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https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/arteria-carotida-interna
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que são separados por um sulco intraparietal.
Outras estruturas importantes incluem o sulco
pós-central, juntamente com os giros pós-central,
angular e supramarginal. O lobo parietal é
vascularizado por ramos das artérias cerebrais
anterior, média e posterior. Esta última se origina da
artéria basilar.
Lobo Temporal: Continuando na lista, temos outro
lobo do cérebro chamado de lobo temporal. É
responsável pela memória, linguagem e audição.
Situa-se abaixo dos dois lobos anteriores, dos quais
é separado pelo sulco lateral. O lobo temporal é
constituído pelos giros temporais superior, médio e
inferior, delimitados pelos sulcos superior e inferior.
É vascularizado pelas artérias cerebrais média e
posterior.
Lobo Occipital: O lobo occipital é a porção mais
posterior do cérebro e está envolvido no
processamento de estímulos visuais. Ele repousa
no tentório do cerebelo, uma dobra da dura-máter
que a separa do cerebelo. O lobo occipital é
separado dos lobos parietal e temporal pelos sulcos
parieto-occipital e calcarino, respectivamente.
Características e marcos importantes adicionais
incluem os giros occipitais superior e inferior, que
são divididos pelo sulco occipital lateral, assim
como o cúneus e o giro lingual. O suprimento
vascular do lobo occipital é proveniente da artéria
cerebral posterior.
Ínsula
Por último, mas não menos importante, temos a
ínsula ou lobo insular, que está enterrado sob os
lobos frontal, parietal e temporal. Este lobo está
envolvido no processamento de várias sensações,
como sabor, visceral, dor e função vestibular. O
sulco central da ínsula divide sua superfície em
giros curtos e longos. Este lobo é suprido por ramos
da artéria cerebral média.
Uma última estrutura anatômica evidente em uma
visão sagital do cérebro é o lobo límbico, que está
envolvido na modulação das funções viscerais,
hormonais e autonômicas, assim como nas
emoções, no aprendizado e na memória. O nome
lobo límbico é na verdade equivocado, pois é
considerado uma região do cérebro e não um lobo
propriamente dito. Localizado acima do corpo
caloso, consiste nos giros subcaloso, cingulado e
para-hipocampal, juntamente com a formação
hipocampal (uma estrutura subcortical). Aprender
todas as informações acima definitivamente não é
fácil, mas estamos aqui para tornar o aprendizado o
mais fácil e agradável possível. A seguir você
encontra outra videoaula, desta vez sob a
perspectiva medial, para compreender melhor a
anatomia do cérebro.
ESTRUTURAS SUBCORTICAIS
As estruturas subcorticais são um grupo de
estruturas diversas encontradas no interior do
cérebro. Elas incluem o diencéfalo (tálamo,
epitálamo, subtálamo e hipotálamo), a glândula
pituitária (hipófise), as estruturas límbicas e os
núcleos da base.
Estas estruturas possuem uma grande
variedade de funções, como por exemplo:
● O hipotálamo e a glândula pituitária
(hipófise) estão envolvidos na produção e
regulação hormonal
● O sistema límbico (que inclui a formação
hipocampal, o fórnix, a amígdala, o córtex
insular, dentre outros) está envolvido na
memória, no olfato, no comportamento
emocional e no equilíbrio fisiológico do
corpo como um todo (homeostase).
● Os núcleos da base são um grupo funcional
de núcleos que juntos compõem uma
unidade do sistema motor extrapiramidal,
modificando a atividade motora.
TRONCO CEREBRAL
O tronco cerebral é a parte mais caudal do
encéfalo. É composto pelo mesencéfalo, pela ponte
e pelo bulbo. O cerebelo, a ponte e o bulbo são
frequentemente agrupados sob o nome de
rombencéfalo. A importância do tronco encefálico
se repousa em várias de suas características, que
em conjunto dão a ele a definição informal de
centro de sobrevivência:
● Contém todos os núcleos dos nervos
cranianos (exceto os dos NC I e NC II),
fornecendo controle somático e autonômico
da cabeça e do pescoço.
● Contém os núcleos da formação reticular
● Contém os núcleos simpáticos e
parassimpáticos, fornecendo centros vitais
que controlam atividades tais como a
respiração, a frequência cardíaca e
motricidade vascular.
https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/cerebelo-e-tronco-cerebral
https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/hipocampo-anatomia-e-funcoes
https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/hipocampo-anatomia-e-funcoes
https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/estruturas-subcorticais
https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/diencefalo
https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/hipocampo-anatomia-e-funcoes
https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/hipocampo-anatomia-e-funcoes
https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/cerebelo-e-tronco-cerebral
https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/os-12-nervos-cranianos
https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/os-12-nervos-cranianos
https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/anatomia-da-cabeca-e-do-pescoco
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● Todos os caminhos entre a medula espinal e
o cérebro / cerebelo passam através do
tronco cerebral.
BULBO
O bulbo é a porção mais inferior do tronco cerebral,
que fica na fossa posterior do crânio. Ela se
continua com a medula espinhal abaixo e com a
ponte cerebral acima.
Da sua face anterior emergem vários nervos
cranianos e ali existem áreas elevadas, chamadas
de protuberâncias, formadas por vários tratos e
núcleos que atravessam o bulbo. Elas são a fissura
mediana anterior, pirâmides (trato corticoespinhal),
decussação das pirâmides, olivas (núcleo olivar
inferior) e os nervos hipoglosso (NC XII),
glossofaríngeo (NC XII) e vago (NV X).
O bulbo também tem muitas estruturas anatômicas
na sua face posterior. Isto inclui o sulco medial
posterior, fascículos grácil e cuneiforme, tubérculos
grácil e cuneiforme (núcleos respetivos), tubérculo
trigeminal (núcleo espinhal do nervo trigêmeo),
funículo lateral (fibras de substância branca lateral),
metade inferior da fossa romboide (assoalho do
quarto ventrículo), e o óbex. O suprimento arterial
do bulbo é feito pelas artérias cerebelares anterior e
posterior, juntamente com a artéria espinhal
anterior. Está curioso para saber mais detalhes
sobre a anatomia do bulbo? Veja os materiais
abaixo.
PONTE CEREBRAL
Continuando um pouco acima, encontramos a
ponte (protuberância). Ela é a porção central do
tronco cerebral interposta entre o bulbo e o
mesencéfalo. As funções da ponte (protuberância)
cerebral são variadas e envolvem sono, respiração,
deglutição, audição, controle da bexiga, equilíbrio e
gustação, entre tantas outras funções motoras.
A face anterior da ponte (protuberância) tem
aparência estriada e contém várias linhas paralelas
em virtude da presença de fibras
córtico-ponto-cerebelares, que a percorrem
horizontalmente. Os sulcos pontinos superior e
inferior separam a ponte(protuberância) das partes
vizinhas do tronco encefálico, enquanto os nervos
trigêmeo (NC V), abducente (NC VI), facial (NC VII)
e vestibulococlear (NC VIII) saem de sua superfície
ventral. Existe também o sulco basilar que a
percorre longitudinalmente e aloja a artéria basilar.
A face posterior da ponte (protuberância) cerebral
está intimamente conectada com o quarto
ventrículo e o cerebelo. As estruturas associadas e
protuberâncias incluem a metade superior da fossa
rombóide, eminência mediana, sulco mediano
posterior, colículo facial (nervo facial), estrias
medulares (fibras do núcleo arqueado), locus
coeruleus (parte da formação reticular) e áreas
vestibulares (núcleos vestibulares). A ponte
(protuberância) é suprida pelos ramos pontinos da
artéria basilar.
DIENCÉFALO
O diencéfalo é composto pelas seguintes partes:
tálamo, hipotálamo, epitálamo e subtálamo. É
quase que completamente encoberto pelo
telencéfalo que é localizado enormemente em
sentido lateral e posterior para construir os
hemisférios cerebrais.
MESENCÉFALO
E por último, mas não menos importante, chegamos
à terceira parte do tronco cerebral, denominada
mesencéfalo. É a porção mais superior, situando-se
entre a ponte (protuberância) inferiormente e o
tálamo superiormente. Desempenha um importante
papel no movimento dos olhos, no processamento
visual e auditivo, no estado de alerta e na regulação
da temperatura.
Primeiramente, o mesencéfalo é dividido em duas
metades pelo aqueduto cerebral, que o atravessa.
A parte anterior é conhecida como tegmento e a
posterior como tecto mesencefálico.
A superfície anterior do mesencéfalo contém dois
pedúnculos cerebrais e o núcleo rubro. Cada
pedúnculo contém a substância negra e o crus
cerebri que leva as fibras dos tratos
corticoespinhais, as quais são parte do tracto
piramidal. Situada entre os pedúnculos está a fossa
interpeduncular, que contém a substância perfurada
posterior, através da qual as artérias perfurantes,
que suprem o mesencéfalo, passam. O núcleo
rubro é uma massa redonda e bastante
vascularizada de substância cinzenta onde os tratos
rubros aferentes (corticobulbar, cerebelo-rubral) e
eferentes (rubro-espinhal, rubro-olivar) começam e
terminam, respetivamente. Outras estruturas na
superfície anterior do mesencéfalo incluem os tratos
https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/cranio
https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/os-12-nervos-cranianos
https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/os-12-nervos-cranianos
https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/nervo-hipoglosso-xii
https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/nervo-glossofaringeo-ix
https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/nervo-vago
https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/nervo-trigemeo-v
https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/nervo-trigemeo-v
https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/nervo-trigemeo-v
https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/nervos-troclear-iv-e-abducente-vi
https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/nervo-facial
https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/nervo-vestibulococlear-viii
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ópticos e a emergência do nervo oculomotor (NC
III). Rodeando o mesencéfalo, encontramos várias
estruturas visíveis na sua face posterior. As mais
proeminente são os corpos quadrigêmeos, que se
apresentam como quatro eminências arredondadas,
chamadas de colículos, na lâmina do teto
mesencefálico. Cada colículo superior representa a
estação retransmissora para reflexos visuais,
enquanto cada colículo inferior, localizados
inferiormente, funciona como uma estação
retransmissora da via auditiva. Cada colículo
correspondente é separado medialmente pelo
frênulo do véu medular superior. Aqui emerge o
nervo troclear (NC IV). Aprender sobre o tronco
cerebral pode consumir muito tempo e ser bem
difícil devido às suas complicadas estruturas. Nós
do Kenhub entendemos a sua frustração. Incluímos
abaixo alguns links que fornecem um resumo sobre
o tronco encefálico e esperamos que isto possa
simplificar seu aprendizado o máximo possível.
CEREBELO
O cerebelo fica entre o cérebro e o bulbo (bolbo) do
tronco cerebral (Aprenda mais sobre o cerebelo e o
tronco cerebral aqui!). Ele desempenha um papel
importante na regulação das funções motoras,
participando do planejamento e da modulação da
atividade motora, incluindo a coordenação do corpo
enquanto se movimenta. Tal como o cérebro, o
cerebelo tem dois hemisférios (esquerdo e direito),
que estão conectados por uma massa na linha
média chamada de vérmis. Tem também três lobos:
anterior, posterior e flóculo-nodular. O córtex
cerebelar forma a camada mais externa do cerebelo
e é composto por substância cinzenta. Estruturas
importantes do cerebelo incluem muitos dos seus
núcleos pares na profundidade de sua substância
branca, e os pedúnculos cerebelares. Você pode
aprender mais sobre a anatomia e a função do
cerebelo aqui.
VENTRÍCULOS
Os ventrículos são cavidades interconectadas
localizadas profundamente no cérebro. Elas estão
cheias de líquido cefalorraquidiano (LCR, ou líquor),
que age protegendo o cérebro e a medula espinal,
fornecendo nutrientes e removendo resíduos. Há
quatro ventrículos no cérebro:
● Dois ventrículos laterais - dentro dos lobos
cerebrais
● Terceiro ventrículo - entre os tálamos
● Quarto ventrículo - localizado sobre a ponte
e o bulbo, e abaixo do cerebelo
O LCR é produzido pelas células do plexo coroide
encontradas dentro das paredes ventriculares. Em
seguida, circula pelos ventrículos através dos
forames localizados entre eles. A partir do quarto
ventrículo, o LCR acessa um sistema de cisternas
subaracnóideas, fluindo através do espaço
subaracnoideo do cérebro e da medula espinal até
que finalmente seja absorvido para o sistema
venoso do SNC. Preencha seus neurônios com
conhecimento de qualidade sobre o líquor e o
sistema ventricular.
OBJETIVO 2
ENTENDER OS TRAUMAS NO SNC
D E F I N I Ç Ã O
⇒ As lesões neuronais são de diferentes tipos e
com diferentes consequências. Elas podem ocorrer
de forma abrupta – traumas por exemplo –, ou
crônicas, como as doenças degenerativas do
sistema nervoso central. Fato é que ambas trazem
consequências para a vida do indivíduo e para sua
família.
⇒ A maioria das lesões do cérebro e medula
espinhal ocorre em indivíduos com menos de 45
anos de idade e causam incapacidade crônica. O
edema (inchaço) e outros fenômenos de fase aguda
podem tratar-se eficazmente e as lesões do SNC,
embora não sejam mortais, são incuráveis.
⇒ Nos países desenvolvidos, o traumatismo
acidental é a causa principal da morte de crianças e
de adultos jovens, incluindo aí as lesões
incapacitantes permanentes em adultos.
C A U S A S
A origem de tais alterações são várias, dentre elas
traumáticas, metabólicas e cerebrovasculares. As
lesões traumáticas podem ser concussão,
contusão, laceração, lesão axonal difusa. As
metabólicas, iônicas. As cerebrovasculares são
os hematomas, as hemorragias e as isquemias.
https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/nervo-oculomotor-iii
https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/nervo-oculomotor-iii
https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/cerebelo-e-tronco-cerebral
https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/cerebelo-e-tronco-cerebral
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A lesão implica na ausência ou dificuldade nessa
transmissão e qualquer que seja o local desta lesão
é sinônimo de repercussões (pequenas ou grandes)
que levarão a alteração da vida do indivíduo
parcialmente ou por completo, podendo chegar a
ser desumanizantes. Essas repercussões
dependerão do tamanho, local e tipo de lesão e
podem tornar o indivíduo completamente
dependente de outras pessoas, ou necessitar de
adaptações. A famílias é igualmente atingida, já que
também passarão por adaptações em prol deste
novo cenário familiar
TRAUMATISMO CRÂNIO ENCEFÁLICO
⇒ O TCE geralmente é resultado de um trauma,
impacto e aceleração e desaceleração. Como
consequência ocorre a compressão do tecido
cerebral contra a calota craniana, podendo levar ao
aparecimento de hemorragias ou edemas. As
lesões aparecem tanto no ponto de impactoquanto
em outras localidades cerebrais. Isso se deve ao
impacto contra lateral que ocorre neste tipo de
lesão. Esse mecanismo explica porque as sequelas
são tão variadas no pós TCE
AVE: ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO
(derrame cerebral)
⇒ É definido como um comprometimento
neurológico que tem como origem uma interrupção
súbita do fluxo cerebral.
⇒ Em geral, observa-se que pacientes com história
prévia de TCE apresentam maior ocorrência de
AVEs e que apresentam maior mortalidade no
quadro pós-AVE
⇒ As sequelas mais comuns estão relacionadas
com a linguagem, orientação espacial, memória e
funções executivas. Cerca de 60% dos pacientes
com AVE apresentam algum tipo de sequela ou
dependência de terceiros um ano após o evento,
mas esse valor diminui consideravelmente para
cerca de 33% naqueles avaliados três anos após o
evento. Nos casos de AVE isquêmicos esse valor
se altera um pouco, sendo cerca de 40% no
primeiro caso e por volta de 30% no segundo caso.
Nos casos de AVE hemorrágicos esse número
aumenta assustadoramente. Estudos demonstram
que cerca de 75% dos pacientes apresentam algum
tipo de dependência de terceiros após um ano do
evento.
C L A S S I F I C A Ç Õ E S
TIPOS DE LESÕES:
É definido como lesão cerebral a descontinuidade
de axônios seja ela de neurônios centrais ou
periféricos. As lesões cerebrais podem ser
classificadas em primárias e secundárias. As
primárias são aquelas lesões que ocorrem no
momento do trauma ou do acidente. As lesões
secundárias são aquelas que ocorrem em
momentos seguintes, tardios ao trauma. As lesões
podem também receber a classificação segundo a
sua extensão: focais ou difusas. As lesões focais
são lesões que requerem baixa energia cinética. É
composta pelos hematomas (intra ou
extracerebrais) ou por áreas de isquemia, que
acometem apenas uma área cerebral. As lesões
difusas são aquelas lesões que acometem o
cérebro como um todo. São lesões que necessitam
de uma força de rotação do encéfalo dentro da
caixa craniana.
As lesões traumáticas podem ser classificadas
em primárias e secundárias.
Lesões traumáticas primárias:
• Fratura óssea, laceração de partes
moles e hematoma subgaleal;
• Hemorragia extra-axial:
- hematoma epidural
- hematoma subdural
- hemorragia subaracnóide;
• Lesões intra-axiais:
- lesão axonal difusa
- contusão cortical
- lesão na substância cinzenta profunda
- lesão no tronco cerebral
- hemorragia intraventricular/plexo coróide;
Lesões traumáticas secundárias:
• herniações cerebrais;
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• isquemia traumática (infartos);
• edema cerebral difuso;
• injúria hipóxica.
Classificação de acordo com a origem:
➔ As lesões traumáticas podem ser
concussão, contusão, laceração, lesão
axonal difusa.
➔ As metabólicas, iônicas.
➔ As cerebrovasculares são os hematomas,
as hemorragias e as isquemias.
Tipos mais comuns de trauma cranioencefálico:
Hematoma subdural agudo
Achados Clínicos: Tipicamente, disfunção
neurológica aguda, a qual pode ser focal, não focal
ou ambas Com pequenos hematomas, possível
função normal
Diagnóstico: TC => hiperdensidade no espaço
subdural, classicamente em formato crescente Grau
de importante desvio da linha média
Fratura de base de crânio
Achados Clínicos: Vazamento de líquor pelo nariz
ou orelhas Sangue atrás da membrana timpânica
(hemotímpano) ou da orelha externa Equimose
atrás da orelha (sinal de Battle) ou ao redor dos
olhos (olhos de guaxinim)
Diagnóstico: TC => geralmente visível
Contusão cerebral
Achados Clínicos: Graus amplamente variáveis de
disfunção neurológica ou função normal
Diagnóstico: TC => hiperdensidades resultantes
de hemorragias pontuadas de tamanhos variados
É um tipo de lesão associada à uma lesão
parenquimatosa direta do cérebro por transmissão
de energia cinética e alterações análogas às vistas
nos tecidos moles (Fig.01). É composta por áreas
de hemorragia peri vasos cerebrais de pequeno
calibre e de tecido cerebral necrótico15. As regiões
mais comuns de ocorrerem correspondem aos
locais mais frequentes de impacto direto e às
regiões superpostas a uma superfície interna
irregular e áspera do crânio, como os lobos frontais
ao longo dos giros orbitais e os lobos temporais. As
contusões são menos frequentes em lobos
occipitais, tronco cerebral e cerebelo. As contusões
vistas em corte em forma de cunha, com a base
ampla voltada para a superfície e centrada no ponto
de impacto. Histologicamente, há evidências de
edema e de hemorragia (pericapilares geralmente)
nos estágios precoces e o extravasamento de
sangue se estende pelo tecido nas horas
subsequentes1 . As contusões são causas
frequentes de ocorrência de micro-trombos no
sistema nervoso central (SNC), que ocluem veias e
artérias provocando acidentes vasculares cerebrais
adjuntos5 .
Concussão
Achados Clínicos: Alteração no estado mental
transiente (p. ex., perda da consciência ou
memória) com duração de < 6 h
Diagnóstico: Baseado nos achados clínicos TC =>
raramente anormal
É definida pela American Academy of Neurology
como uma “alteração induzida por trauma que
podem ou não estar relacionada com a perda de
consciência”. É um tipo de lesão cerebral leve.
Ocorre por alteração no movimento da cabeça
(Fig.01). O quadro neurológico característico inclui
início instantâneo de disfunção neurológica
transitória, incluindo perda de consciência, parada
respiratória temporária e perda dos reflexos – a
recuperação neurológica é completa – a explicação
fisiológica dessa súbita alteração já é bastante
conhecida e descrita: ocorrem diferentes reações
bioquímicas e fisiológicas, como por exemplo, a
despolarização secundária a fluxos iônicos através
da membrana mediados geralmente por
aminoácidos excitatórios, depleção de trifosfato de
adenosina (ATP) mitocondrial, e alterações na
permeabilidade vascular.
LACERAÇÃO
É um tipo de lesão associada à uma lesão
parenquimatosa direta do cérebro por penetração
de um objeto e esgarçamento de um tecido1 .
Ocorre o rompimento do tecido cerebral, e costuma
ser consequência de fraturas na calota craniana.
LACERAÇÃO
Ocorrem em consequência de uma lesão vascular,
sendo muito comum secundária a traumas e a
fraturas do crânio. As hemorragias levam aos
hematomas, que tem sua classificação dependendo
da posição anatômica do vaso lesionado. O sangue
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extravasa para um dos compartimentos existentes
dentro da calota craniana: epidural, subdural,
subaracnóideo e intraparenquimatoso. Pode ocorrer
ainda a formação de uma fístula arteriovenosa,
situação esta vista quando ocorre a lesão
traumática da artéria carótida1 . O AVE (Acidente
Vascular Encefálico) hemorrágico corresponde a
cerca de 20% dos casos e se caracteriza pelo
rompimento e extravasamento de sangue em
qualquer região do tecido cerebral13. Pode ser
consequência de um traumatismo grave, podendo
sangrar para diversos compartimentos
intracranianos. O extravasamento de sangue
provoca uma laceração do parênquima cerebral e
sua compressão, levando às lesões6
Hematoma subdural crônico
Achados Clínicos: Cefaleia gradual, sonolência,
confusão, às vezes com deficits focais ou
convulsões
Diagnóstico: TC => hipodensidade no espaço
subdural (anormalidade é isodensa durante
transição subaguda de hiperdenso para hipodenso)
Hematoma subdural
Está diretamente associado ao mecanismo de
aceleração e desaceleração no trauma15. Quanto
mais energia envolvida no trauma, maior o tamanho
do hematoma. O espaço subdural é aquele
existente entre a dura-máter e a aracnoide.
Geralmente o sangramento de origina da laceração
das veias pontes, localizando-se então mais
comumente nas partes laterais dos hemisférios
cerebrais (Fig. 02). É um tipo de lesão que aparece
com frequência em idosos. Este fato se explica pela
natural atrofia do parênquima cerebral, fazendo
com que o cérebro apresente uma maior mobilidade
no Líquido Cefalo-Raquidiano (LCR) e aumente o
espaço disponível para o acúmulo sanguíneo. Nas
crianças é mais explicado pela fragilidade das
paredes dos vasos, facilitando então o seu
rompimento1 . Os hematomas formados porpequenos sangramentos podem não apresentar
sintoma algum e serem reabsorvidos
espontaneamente pelo organismo. Quando são
hematomas grandes, e que apresentem
repercussão neurológica, podem apresentar,
indicação de abordagem cirúrgica. Os sintomas
mais comuns que indicam a drenagem cirúrgica são
vômitos persistentes, cefaleias intensas, confusão
mental, alterações de memória e paralisia, mesmo
que leve, do lado oposto àquele da presença do
hematoma.
Lesão axonal difusa
Achados Clínicos: Perda de consciência por mais
de 6 h, mas ausência de déficits focais ou postura
motora
Diagnóstico: Baseado nos achados clínicos
TC => no início pode ser normal ou mostrar
pequenas hiperdensidades (microhemorragias) em
corpo caloso, centro semioval, gânglio basal ou
tronco encefálico RM: múltiplas micro-hemorragias
na substância branca profunda ou nas regiões
subcorticais e no tronco encefálico
Hematoma epidural
Achados Clínicos: Cefaléia, consciência debilitada
em poucas horas, às vezes com um intervalo de
lucidez Hérnia geralmente causando hemiparesia
contralateral e dilatação pupilar ipsolateral
Diagnóstico: TC => hiperdensidade no espaço
epidural, classicamente em formato lenticular e
localizada acima da artéria meníngea média (fossa
temporal) devido à fratura óssea temporal.
O espaço epidural é aquele compreendido entre a
dura-mater e a superfície da calota craniana.
Quando ocorre o acúmulo de sangue neste espaço,
temos o hematoma epidural (Fig.02). Um dos
fatores que favorece o aparecimento destes
hematomas é que existem muitas artérias na
dura-máter, e estas artérias são frequentemente
laceradas nas fraturas de crânio. Temos que
lembrar também que nas crianças os ossos do
crânio não se encontram totalmente fundidos, e
como consequência disso, podemos ter laceração
de artérias secundária a trauma, sem a presença de
fratura óssea1 . A pressão existente nas artérias é
maior do que aquela existente nas veias, e por isso,
explica-se a maior velocidade do extravasamento
sanguíneo quando ocorre a lesão dessas
estruturas. A presença do sangue é irritativa à
dura-máter, provocando diferentes sintomas, como
cefaleia (aguda), e confusão mental, parestesia,
sonolência (tardias).
Hemorragia subaracnoidea
Achados Clínicos: Tipicamente, função normal
Ocasionalmente, disfunção neurológica aguda
Diagnóstico: TC: hiperdensidade dentro do espaço
subaracnoideo na superfície do cérebro;
frequentemente delineando os sulcos
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ISQUEMIA
Ocorre uma interrupção ou diminuição drástica do
fluxo sanguíneo normal do tecido cerebral11. Pode
ser transitória ou permanente. O AVE isquêmico
corresponde a cerca de 80% dos casos e se
caracteriza por um coágulo ou por uma interrupção
do fluxo sanguíneo13. Essa ausência de fluxo
sanguíneo provoca um quadro de hipóxia que
origina uma diminuição da quantidade de
metabólitos no tecido, que permitem que este
sobreviva6 . A extensão da lesão depende do
tempo de interrupção do fluxo, de qual foi a via
interrompida e qual foi a velocidade da interrupção.
Depende também da quantidade de neurônios
piramidais acometidos6 . Existem dois tipos de
isquemia: a global e a focal1 . * Isquemia cerebral
global: redução global da perfusão cerebral. Ocorre
em situações como parada cardíaca, choque e
hipotensão severa. Ocorre morte neuronal
generalizada. * Isquemia cerebral focal: ocorre em
uma determinada área do cérebro, que pode ser
por uma doença de grande vaso (trombose ou
embolia) ou por uma doença de pequenos vasos
(vasculite e oclusão secundária). São várias as
causas da isquemia cerebral, sendo a parada
cardiorrespiratória, a oclusão de vasos cerebrais e
extracerebrais e longos períodos de hipotensão
sistêmica as causas mais comuns11. Pode ocorrer
também nos casos de TCE devido ao
esmagamento pela lesão contra-lateral ao impacto.
LESÃO NEURONAL
Sabe-se bem que o neurônio é uma célula com
pouca capacidade de recuperação e/ou
regeneração. Apesar disso é sabido também que o
tecido nervoso tem a capacidade de criar novos
caminhos e conexões para que seja suprida alguma
alteração no trajeto original das sinapses nervosas.
Esse reestabelecimento funcional ocorre
principalmente por brotamento e sinaptogênese
reativa4 . A presença de junções comunicantes
(presença de sinapses elétricas) aumenta durante
as lesões neuronais16. Um dos reguladores desse
processo de brotamento parece ser a presença de
fatores tróficos, que são pequenas proteínas que
tem a função de estimular o crescimento e
desenvolvimento de células e tecidos através de
receptores específicos. Um grupo desses fatores
são as neurotrofinas que são substâncias
semelhantes aos fatores de crescimento do nervo
(FCNs). Os FCNs juntamente com fatores
neurotróficos ciliares (FNCs) e fatores neurotróficos
derivados de linhas celulares gliais (FNDGs)
promovem esse efeito trófico nas células neuronais.
A liberação em demasia de glutamato e a
superativação dos receptores do glutamato são
mecanismos que levam à morte neuronal16. A
lesão mais importante e impactante do neurônio é
justamente sua secção total. Quando isso ocorre, o
axônio perde contato como corpo neuronal e
consequentemente com seu metabolismo, deixando
de receber as substâncias básicas para o seu
desenvolvimento e sobrevivência. Quando essa
interrupção de informações e suprimento acontece,
ocorre a degeneração do axônio e terminações
nervosas da região pós lesão. A membrana celular
perilesão tem a capacidade de regeneração com o
intuito de diminuir a perda do axoplasma, numa
tentativa de manutenção da estrutura e da função
celular. Como resposta a esse processo, ocorre um
processo inflamatório, levando a um edema
regional. A interrupção deste suprimento e a
consequente interrupção das informações na
cadeia neuronal, faz com que os próprios neurônios
escolham entre atrofiar ou degenerar. A partir deste
processo é que se sabe qual é a extensão da lesão,
podendo ser local ou com extensão de um feixe
neuronal, explicando então o aparecimento de
efeitos a distância das lesões originais. A zona do
trauma é aquela em que ocorre a lesão neuronal. É
nessa região em que ocorre a mais rápida
degeneração neuronal, devido à lesão direta
celular. E posteriormente a esse processo, ocorre
então um movimento para a limpeza da região, com
ação intensa de macrófagos e células gliais
Após alguns dias da ocorrência do trauma,
apresenta-se uma reação retrógrada que é
observada no corpo celular, espalhando para toda a
estrutura neuronal, desde a base da célula até a
junção corpo celular-axônio. A degeneração de
todas as sinapses no local da lesão ocorre em
cerca de 15 dias. Já a necrose de todo o segmento
distal neuronal (Degeneração Walleriana) ocorre
num período de até 2 meses. Após a secção,
alguns axônios tentam se regenerar, na expectativa
de suportar o crescimento (desenvolvimento) de um
novo axônio. A principal destas ações é a
cromatólise, que é a dissolução da cromatina
durante o processo de divisão celular. A cromatólise
tem a capacidade de promover diversas ações na
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região traumatizada que permitem que o neurônio
suporte uma possível regeneração axonal. Porém
algumas células não possuem cromatólise, como as
células de Purkinge no cerebelo. A intensidade
desse processo de cromatólise depende da idade
do neurônio e da sua localização. Lembrando
sempre que células mais jovens apresentam uma
capacidade maior de regeneração, e a partir daí,
apresentam uma maior atividade desse processo.
EVOLUÇÃO DO CASO
CASO CLÍNICO: Joana, 25 anos, sofreu um
acidente automobilístico com trauma
crânio-encefálico. Quando chegou à emergência
apresentava amaurose, leve agnosia verbal,
evasiva na localização de estímulos e após
avaliação do nível de consciência apresentou
Glasgow de 10. Realizou tomografia, com o objetivo
de avaliar se houve alteração na anatomia cerebral,
que demonstrou imagem hiperdensa em fossa
média do crânio (lobo temporal) com desvio da
linha média. Joana ficou em observação na área
vermelha da emergência, e os médicos atentos à
evolução clínica da pacienteobservaram uma piora
sucessiva do nível de consciência (Glasgow 8) e
devido a suas condições clínicas foi transferida à
terapia intensiva. Lá foi realizada intubação traqueal
e colocada em ventilação mecânica. Após uma
semana Joana saiu da UTI, recobrou os sentidos,
mas não a memória, além de apresentar um
comportamento agressivo, que provavelmente seria
decorrente de uma alteração no sistema límbico.
Memória
Aletração no sistema limbico
https://repositorio.ufmg.br/bitstream/1843/BUOS-AA
AQB2/1/vers_o_final___tcc.pdf
OBJETIVO 3
COMPREENDER A ESCALA DE GLASGOW
https://www.glasgowcomascale.org/downloads/GCS
-Assessment-Aid-Portuguese.pdf
ESCALA DE COMA DE GLASGOW (ECG)
➔ Desenvolvida em 1974 na Universidade de
Glasgow, na Escócia, por Taeasdale e
Jennet
➔ Empregada mundialmente para identificar
disfunções neurológicas e acompanhar a
evolução do nível de consciência; predizer
prognóstico; e padronizar a linguagem entre
os profissionais de saúde.
➔ Até hoje é usada como medida clínica
objetiva da gravidade da lesão cerebral em
pacientes, incluindo os politraumatizados.
➔ Tornou-se um adjunto no atendimento ao
paciente de trauma, principalmente a
vítimas de TCE, e, posteriormente, seu uso
foi estendido às outras condições
neurológicas capazes de alterar a
consciência.
➔ O escore total varia de 3 até 15 e é obtido
por meio da observação de atividades
espontâneas e da aplicação de estímulos
verbais e/ou dolorosos. A ECG é composta
por três parâmetros de avaliação:
Abertura ocular (nota de 1 a 4): observar a
abertura ocular espontânea, aproximando-se do
leito ou mesmo durante os procedimentos
realizados, que recebe nota 4. A abertura ocular
mediante estímulo verbal, por meio de chamado ou
comando simples, como “abra os olhos”, por vezes
sendo necessários estímulos verbais contínuos,
pontua nota 3. Abertura ocular com aplicação de
estímulo doloroso, aplicado pelo examinador, nas
regiões de leito ungueal e supraorbital, pontua nota
2. A ausência de abertura ocular, mesmo após a
aplicação de todos os estímulos anteriores, tem
nota 1.
Resposta verbal (nota de 1 a 5): o paciente
orientado em tempo, espaço e pessoa, capaz de
responder de forma coerente a perguntas simples
formuladas pelo avaliador, tais como “Você sabe
https://www.glasgowcomascale.org/downloads/GCS-Assessment-Aid-Portuguese.pdf
https://www.glasgowcomascale.org/downloads/GCS-Assessment-Aid-Portuguese.pdf
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onde está?”, “Sabe o que aconteceu com você?”,
deve ganhar nota 5. O paciente capaz de responder
as perguntas, porém de forma não coerente,
desorientada e confusa, pontua nota 4. A nota 3
correspondente a pacientes cujas respostas, de
forma imprópria, não se relacionam com as
perguntas. A necessidade de aplicação de estímulo
doloroso, tendo como resposta sons
incompreensíveis, como, por exemplo, gemidos e
grunhidos, pontua nota 2. Paciente que não
apresenta nenhuma resposta verbal, mesmo após
aplicação de todos os estímulos anteriores, tem
nota 1.
Resposta motora (nota de 1 a 6): pontua nota 6 o
paciente capaz de obedecer comandos simples,
como “Levante o braço ou a perna”, “Mexa os pés
ou as mãos”, com uma resposta motora adequada.
Após aplicar um estímulo doloroso, o paciente
localiza e tenta retirar a fonte da dor, e recebe nota
(5). Após aplicar estímulo doloroso, o paciente é
capaz de localizar a dor e retirar o membro por
meio da flexão, entretanto, não retira a fonte do
estímulo, e pontua nota (4). Recebe nota (3), o
paciente cuja resposta motora seja pelo movimento
de flexão, evidenciada pela postura de
decorticação, na qual os braços são mantidos
próximos ao corpo com punhos, mãos e dedos
fletidos. As pernas estão em extensão e os pés, em
flexão. Pontuam nota (2) aqueles pacientes cuja
resposta motora for pelo movimento de extensão e
com a postura de descerebração, na qual o
pescoço está em extensão, os braços estão
abduzidos e em extensão rígida próximos aos
cotovelos, as pernas em extensão rígida na altura
dos joelhos, e os pés em flexão plantar. Pontua
nota (1) o paciente que não apresentar nenhuma
resposta motora diante dos estímulos aplicados.
Obs: Uma pontuação de 8 ou menos na ECG
configura uma definição geralmente aceita de
coma ou lesão cerebral grave. Pacientes com
lesão cerebral que tenham uma pontuação ECG
de 9 a 12 são categorizados como tendo “Lesão
moderada” e indivíduos com escore ECG de 13
a 15 são designados como tendo “lesão leve”.
https://www.scielo.br/pdf/eins/v14n2/pt_1679-4508-
eins-14-2-0213.pdf
OBJETIVO 4
ANALISAR OS EXAMES COMPLEMENTARES
PARA AVALIAÇÃO DO TRAUMA NO SNC,
CORRELACIONANDO COM O CASO
TOMOGRAFIA
Caso: imagem hiperdensa em fossa média do
crânio (lobo temporal) com desvio da linha média.
avaliação por imagem do traumatismo
crânio-encefálico (TCE), no atendimento
emergencial, até o presente, deve ser realizada
preferencialmente pela tomografia
computadorizada (TC). A TC além de diagnosticar
fraturas ósseas, também pode avaliar lesões
parenquimatosas e hemorragias ou coleções
extra-axiais.
As radiografias simples do crânio apresentam
melhores resultados que a TC para o diagnóstico
de fraturas, mas a avaliação limita-se à análise
óssea, e não fornece informações precisas sobre o
parênquima, por isso a radiografia é desnecessária
nesse contexto.
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
A RM pode fornecer informações superiores às da
TC em relação ao parênquima e a coleções
extra-axiais, principalmente hemorragia
subaracnóide (HSA), mas nem sempre está
disponível nos serviços emergenciais. Além disso,
trata-se de um exame mais oneroso e demorado.
Na emergência o tempo é crucial, e nem sempre é
possível contar com a cooperação do paciente, que
habitualmente não deve ser sedado.
A RM pode ser indicada em casos de piora clínica
sem evidências de lesões à tomografia,
principalmente nos casos de suspeita de lesão
axonal difusa, lesões isquêmicas secundárias em
fase aguda, no seguimento de lesões
parenquimatosas graves e na avaliação tardia de
complicações do trauma.
Lívia Leandro - Med Fits
EXAME FÍSICO E CLÍNICO:
⇒ O exame da pele da cabeça deve ser feito com
cuidado. Fraturas no crânio devem ser procuradas.
Fraturas da base do crânio podem ser suspeitadas
pela presença de sangue no tímpano e pela
drenagem de líquido cefalorraquideano pelo ouvido
ou nariz.
⇒ O propósito do exame neurológico inicial é
determinar as funções dos hemisférios cerebrais e
do tronco encefálico. Os exames subsequentes são
importantes para verificar a evolução do paciente,
se está havendo melhora ou deterioração do seu
quadro clínico => escala de glasgow
⇒ O exame neurológico deve incluir, ainda,
avaliação dos nervos cranianos e exame de
fundo de olho (para verificar a presença de edema
de papila presente no edema cerebral ou na
hipertensão intracraniana). Os reflexos pupilares e
os movimentos oculares devem, também, ser
avaliados.
EXAMES COMPLEMENTARES:
⇒ Radiografia de crânio nas incidências
anteroposterior e lateral. As fraturas da
convexidade são geralmente bem visíveis, mas as
fraturas da base podem ser vistas em menos de
10% dos casos.
⇒ A tomografia computadorizada de crânio pode
demonstrar fraturas, hematomas intra e extra
cerebrais, áreas de contusão, edema cerebral,
hidrocefalia, e sinais de herniação cerebral.
⇒ A ressonância magnética permite verificar a
presença de lesões de difícil visualização à
tomografia computadorizada, como hematomas
subdurais, além de definir melhor a presença de
edema. Entretanto é exame prolongado, o que
dificulta a sua realização de rotina em pacientes
com TCE.
⇒ A angiografia cerebral é indicada para avaliar
lesões vasculares no pescoço ou na base do
crânio.
RM e TC podem detectar hematomas
intracranianos operáveis, devem ser obtidos em
todos os pacientes cujo estado de inconsciência
seja observado por > 2h e para aqueles com
alguma anormalidade neurológica focal. Se estes
testes não estiverem disponíveis, deve-se
encaminhar o paciente para um hospital mais
equipado. Mapeamentos radioativos e EEG são de
utilidade quase nulapara Dx na situação imediata
ao pós-trauma. A medida contínua da PIC é
amplamente utilizada para monitorar o progresso do
paciente com trauma grave de crânio
AVALIAÇÃO DOS PARES DE NERVOS:
1º par craniano
➔ O olfato, função do I par craniano (olfatório),
geralmente é avaliada apenas depois de
trauma na cabeça ou quando houver suspeita
de lesões na fossa anterior (meningioma) ou
se pacientes relatarem odor ou paladar
anormal.
➔ Pede-se ao paciente para identificar odores (p.
ex., sabonete, café, cravos) colocados junto às
narinas enquanto a outra narina é ocluída.
Álcool, amônia e outros irritantes, submetidos
aos nociceptores do V par craniano (trigêmeo),
são usados apenas quando houver suspeita
de simulação.
2º par craniano
➔ Na avaliação do 2º par craniano (óptico), a
acuidade visual é testada utilizando um quadro
de Snellen para visão a distância ou um
quadro manual para visão de perto; cada olho
é avaliado individualmente, com o outro olho
coberto.
➔ A percepção de cores é avaliada utilizando
placas pseudoisocromáticas de Ishihara ou
Hardy-Rand-Ritter que têm números ou figuras
dentro de um campo de pontos
especificamente coloridos.
Lívia Leandro - Med Fits
➔ Os campos visuais são avaliados por
confrontação direta nos 4 quadrantes visuais.
As respostas pupilares diretas e consensuais
são avaliadas. Também é realizado exame
fundoscópico.
3º, 4º e 6º pares cranianos
➔ Na avaliação dos pares cranianos 3º
(oculomotor), 4º (troclear) e 6º (abducente), os
olhos são observados quanto a simetria de
movimento, posição do globo ocular,
assimetria ou queda das pálpebras (ptose) e
espasmos ou tremulações dos globos ou das
pálpebras. Os movimentos extraoculares
controlados por esses nervos são testados
pedindo-se ao paciente para acompanhar um
alvo em movimento (p. ex., dedo do
examinador, sinal luminoso) nos 4 quadrantes
(inclusive através da linha mediana) e em
direção à ponta do nariz; esse teste pode
detectar nistagmo e paralisia de músculos
oculares. O nistagmo de amplitude tênue
breve do olhar na extremidade lateral é
normal.
➔ Anisocoria ou diferenças nos tamanhos
pupilares devem ser observadas em um
quarto com luz fraca. O reflexo pupilar à luz é
testado para simetria e rapidez.
5º par craniano
➔ Para avaliação das 3 divisões sensoriais
(oftálmica, maxilar e mandibular) do 5º nervo
(trigêmeo), o examinador usa um clipe para
testar a sensibilidade facial e passa uma
mecha de algodão na parte inferior ou lateral
da córnea para avaliar o reflexo da corneano.
Quando há perda de sensibilidade facial,
deve-se examinar o ângulo da mandíbula; a
preservação dessa área (inervada pela raiz
espinal C2) sugere um deficit trigeminal. Um
piscar fraco, decorrente de fraqueza facial (p.
ex., paralisia do VII par craniano), deve ser
distinguido de um reflexo corneano diminuído
ou ausente, comum em indivíduos que usam
lentes de contato. Um paciente com fraqueza
facial normalmente sente a mecha de algodão
em ambos os lados, até mesmo com o piscar
diminuído.
➔ A função motora do trigêmeo é testada
palpando-se o músculo masseter, enquanto o
paciente cerra firmemente os dentes, e
pede-se para que abra a boca contra
resistência. Quando o músculo pterigoideo
está fraco, a mandíbula desvia-se para o lado
desse músculo.
7º par craniano
➔ O 7º par craniano (facial) é avaliado
verificando a fraqueza hemifacial. Com
frequência, a assimetria de movimentos faciais
é mais evidente durante a conversação
espontânea, em especial quando o paciente
sorri ou, se estiver mentalmente confuso, fizer
caretas perante um estímulo nocivo; no lado
debilitado, o sulco nasolabial aprofunda-se e a
rima das pálpebras amplia-se. Se o paciente
apresentar apenas fraqueza facial inferior (i.
e., o enrugamento da fronte e o fechamento
das pálpebras são preservados), a fraqueza
do VII nervo é central e não periférica.
➔ A sensibilidade gustativa nos dois terços
anteriores da língua pode ser testada com
soluções doces, azedas, salgadas e amargas
colocadas em ambos os lados da língua.
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-neurol%C3%B3gicos/doen%C3%A7as-neuroftalmol%C3%B3gicas-e-de-pares-cranianos/vis%C3%A3o-geral-das-doen%C3%A7as-neuroftalmol%C3%B3gicas-e-de-pares-cranianos#v1042404_pt
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-oftalmol%C3%B3gicos/abordagem-ao-paciente-oftalmol%C3%B3gico/avalia%C3%A7%C3%A3o-do-paciente-oftalmol%C3%B3gico#v1152007_pt
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-oftalmol%C3%B3gicos/abordagem-ao-paciente-oftalmol%C3%B3gico/avalia%C3%A7%C3%A3o-do-paciente-oftalmol%C3%B3gico#v1152007_pt
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➔ Hiperacusia, indicando fraqueza do músculo
estapédio, pode ser detectada
posicionando-se um diapasão em vibração
próximo à orelha.
8º par craniano
Como o 8º par craniano (vestibulococlear, acústico,
auditivo) transmite entradas auditivas e vestibulares, a
avaliação envolve
● Exames de audição
● Testes da função vestibular
A audição é testada primeiro em cada ouvido
sussurrando algo e ocluindo a orelha oposta.
Qualquer perda suspeita devem levar imediatamente
a testes audiológicos para confirmar os resultados e
ajudar a diferenciar perda auditiva condutiva de perda
neurossensorial. Os testes de Weber e Rinne podem
ser realizados no leito para tentar diferenciar os dois,
mas eles são difíceis de fazer de modo eficaz, exceto
em ambientes especializados.
Pode-se avaliar a função vestibular testando o
nistagmo. A presença e características (p. ex.,
direção, duração, gatilhos) do nistagmo vestibular
ajuda a identificar distúrbios vestibulares e, às vezes,
diferenciar vertigem central de periférica. O nistagmo
vestibular tem 2 componentes:
● Um componente lento causado pela
entrada vestibular
● Um componente rápido corretivo que
provoca o movimento no sentido oposto
(chamado batimento)
A direção do nistagmo é definida pela direção do
componente rápido, pois é mais fácil de ver. O
nistagmo pode ser rotatório, vertical ou horizontal e
pode ocorrer espontaneamente, com o olhar, ou com
o movimento da cabeça.
Ao tentar diferenciar causas centrais de periféricas da
vertigem, as seguintes diretrizes são confiáveis e
devem ser consideradas no início:
● Não existem causas centrais da perda
auditiva unilateral porque a entrada
sensorial periférica das 2 orelhas é
combinado quase que instantaneamente
à medida que os nervos periféricos
entram na ponte.
● Não existem causas periféricas de sinais
do sistema nervoso central. Se um sinal
do sistema nervoso central (p. ex.,
ataxia cerebelar) aparece ao mesmo
tempo que a vertigem, é praticamente
certo que a localização é central.
A avaliação da vertigem usando testes de nistagmo é
particularmente útil nas seguintes situações:
● Quando os pacientes têm vertigem
durante o exame
● Quando os pacientes têm síndrome
vestibular aguda
● Quando os pacientes têm vertigem
posicional episódica
Se os pacientes têm vertigem aguda durante o
exame, nistagmo costuma ser aparente durante a
inspeção. Mas a fixação visual pode suprimir o
nistagmo. Nesses casos, o paciente é solicitado a
usar um diopter de +30 ou lentes de Frenzel para
evitar a fixação visual de modo que o nistagmo, se
presente, pode ser observado. Pistas que ajudam a
diferenciar vertigem central de periférica nesses
pacientes incluem:
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-do-ouvido,-nariz-e-garganta/perda-auditiva/perda-auditiva#v944288_pt
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-do-ouvido,-nariz-e-garganta/perda-auditiva/perda-auditiva#v944331_pt
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-do-ouvido,-nariz-e-garganta/perda-auditiva/perda-auditiva#v944304_pt
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-do-ouvido,-nariz-e-garganta/abordagem-ao-paciente-com-doen%C3%A7a-otol%C3%B3gica/avalia%C3%A7%C3%A3o-das-doen%C3%A7as-otol%C3%B3gicas#v942669_pt
Lívia Leandro- Med Fits
● Se o nistagmo está ausente com a
fixação visual, mas presente com lentes
de Frenzel, ele é provavelmente
periférico.
● Se o nistagmo muda de direção (p. ex.,
de um lado para outro quando, p. ex., a
direção do olhar muda), ele é
provavelmente central. Entretanto, a
ausência desse resultado não exclui
causas centrais.
Se o nistagmo é periférico, os olhos se afastam do
lado disfuncional.
Ao avaliar pacientes com síndrome vestibular
aguda (início rápido da vertigem grave, náuseas e
vômitos, nistagmo espontâneo e instabilidade
postural), a manobra mais importante para ajudar a
diferenciar vertigem central de vertigem periférica é a
manobra de compressão da cabeça. Com o paciente
sentado, o examinador segura a cabeça do paciente e
pede que ele focalize um objeto, como o nariz do
examinador. Então o examinador de repente e
rapidamente vira a cabeça do paciente em cerca de
20° para a direita ou para a esquerda. Normalmente,
os olhos continuam focalizando o objeto (por meio do
reflexo vestíbulo-ocular). Outros resultados são
interpretados como a seguir:
● Se os olhos se afastam
temporariamente do objeto e então um
movimento corretivo frontal retorna os
olhos para o objeto, o nistagmo é
provavelmente periférico (p. ex.,
neuronite vestibular). O aparelho
vestibular em um dos lados é
disfuncional. Quanto mais rápido a
cabeça é girada, mais óbvio é o
movimento corretivo.
● Se os olhos continuam focalizando o
objeto e não há necessidade de um
movimento corretivo, o nistagmo é
provavelmente central (p. ex., enfarto
cerebelar).
Quando a vertigem é episódica e provocada pela
mudança de posição, a manobra de Dix-Hallpike (ou
Barany) é feita para testar a obstrução do canal
semicircular posterior com cristais otoconiais
deslocados (para vertigem posicional paroxística
benigna [VPPB]). Nessa manobra, o paciente senta
ereto na mesa de exame. O paciente é rapidamente
abaixado para trás em uma posição supina com a
cabeça estendida em 45° abaixo do plano horizontal
(ao longo da borda da mesa de exame) e girado em
45 ° para um dos lados (p. ex., para o lado direito).
Observam-se a direção e duração do nistagmo, bem
como a sensação de vertigem. Volta-se o paciente à
posição vertical e a manobra é repetida com a rotação
para o outro lado. Nistagmo secundário à VPPB tem
as seguintes características quase patognomônicas:
● Um período de latência de 5 a 10
segundos
● Normalmente, o nistagmo vertical (olhar
para cima) quando os olhos se afastam
da orelha afetada e nistagmo rotativo
quando os olhos se aproximam da
orelha afetada
● Nistagmo que causa fadiga quando a
manobra de Dix-Hallpike é repetida
Em comparação, a vertigem posicional e nistagmo
relacionado com a disfunção do sistema nervoso
central não têm um período de latência e não causam
fadiga.
A manobra de reposição canalicular de Epley pode
ser feita em ambos os lados para ajudar a confirmar o
diagnóstico de VPPB. Se o paciente tem VPPB, há
uma alta probabilidade (até 90%) de que os sintomas
desaparecerão após a manobra de Epley, e os
resultados de uma manobra repetida de Dix-Hallpike
serão então negativos.
Lívia Leandro - Med Fits
9º e 10º pares cranianos
➔ O IX par craniano (glossofaríngeo) e o X par
craniano X (vago) geralmente são avaliados
em conjunto. Observa-se se há elevação
simétrica do palato quando o paciente diz "ah".
Se um lado é parético, a úvula é levantada e
separada do lado parético. A parte posterior
de cada lado da faringe pode ser tocada com
um abaixador de língua para checar o reflexo
faríngeo (de ânsia), e a assimetria do reflexo
faríngeo é observada; a ausência bilateral do
reflexo faríngeo é comum em pessoas
saudáveis e pode não ser importante.
➔ Em um paciente entubado, não responsivo, a
sucção no tubo endotraqueal deflagra tosse.
➔ Quando há rouquidão, inspecionam-se as
pregas vocais. A rouquidão isolada (com
reflexo faríngeo e elevação do palato normais)
deve motivar a busca por lesões (p. ex.,
linfoma mediastinal, aneurisma de aorta) que
comprimam o nervo laríngeo recorrente.
11º par craniano
O XI par craniano (acessório espinal) é avaliado
testando-se os músculos que inerva:
● No caso do esternocleidomastoideo,
pede-se ao paciente para girar a cabeça
contra a resistência imposta pela mão
do examinador, enquanto este palpa o
músculo ativo (oposto ao lado da
rotação).
● Para a parte superior do trapézio,
pede-se ao paciente para levantar os
ombros contra a resistência imposta
pelo examinador.
12º par craniano
O XII par craniano (hipoglosso) é avaliado pedindo-se
ao paciente para estender a língua e verificando-se se
há atrofia, fasciculações e fraqueza (ocorre desvio
para o lado da lesão).
OBJETIVO 5
CONHECER O SISTEMA LÍMBICO,
RELACIONADO COM O CASO (MEMÓRIA E
AGRESSIVIDADE).
Definição: Conjunto de estruturas corticais e
subcorticais interligadas morfologicamente e
funcionalmente, relacionadas com as emoções e a
memória.
Emoções: sentimentos subjetivos que suscitam
manifestações fisiológicas (SN autônomo) e
comportamentais (SN somático)
Circuito de Papez: fundamental na conduta
social (relacionado com a memória)
Podemos resumir o circuito como: giro
para-hipocampal e hipocampo → hipotálamo →
tálamo → giro do cíngulo.
Amígdala e área septal (relacionados com
emoções)
CONSTITUINTES DO SISTEMA LÍMBICO
( RELACIONADOS COM A EMOÇÃO )
1. Córtex cingular anterior
➔ Função: Processamento das emoções
(principalmente a tristeza)
➔ Lesão: Doméstica de animais, tratamento
de psicóticos agressivos
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➔ Obs: em casos de depressão severa, esta
área é mais delgada, os sintomas
desaparecem com estimulação elétrica.
2. Córtex Insular Anterior
➔ Empatia
➔ Sensação de nojo
➔ Conhecimento da própria fisionomia
➔ Percepção dos componentes subjetivos das
emoções
3. Hipotálamo
➔ Função: Regulação dos processos
emocionais - manifestações periféricas das
emoções (SNA)
4. Núcleo Accumbens
➔ Função: Centro do prazer - é o mais
importante componente do sistema
mesolímbico (sistema de recompensa)
5. Área Septal
➔ Também faz parte do sistema mesolímbico
➔ Função: Centro do prazer - regulação de
atividades viscerais (PA, ritmo respiratório)
➔ Lesão: ´´raiva septal´´ (hiperatividade
emocional, ferocidade e raiva), reação
anormal aos estímulos sexuais
6. Habênula
➔ Função: regulação dos níveis de dopamina
(inibição do sistema mesolímbico);
➔ Frustração (sistema de não recompensa)
➔ Lesão: Melhora de sintomas depressivos
7. Amígdala - Corpo amigdalóide
➔ Composta por 12 núcleos agrupados em
grupos corticomedial, basolateral e
central
➔ Função: principal é o medo,
comportamentos sexuais, expressão facial
relacionada a emoções e agressividade
➔ Lesão: perde a capacidade de sentir medo,
hipersexualidade
CONSTITUINTES DO SISTEMA LÍMBICO
( RELACIONADOS COM A MEMÓRIA)
1. HIPOCAMPO
Localização: acima do giro parahipocampal, no
assoalho do corno anterior do ventrículo lateral
Antigamente chamado de Corno de Ammon
O hipocampo é uma eminência alongada e curva
situada no assoalho do corno inferior do ventrículo
lateral e acima do giro parahipocampal
Tem relação com a memória a curto prazo,
relacionado com:
➔ Amígdala: memória de eventos emocionais
➔ Área tegmentar ventral e N. Accumbens:
Memória de eventos de prazer
➔ Essas conexões explica pq a consolidação
da memória é maior quando a informação
está associada a um episódio de grande
impacto emocional (ruins ou bons)
Funções:
➔ Memória declarativa a curto prazo
➔ Consolidação da memória
➔ Memória espacial (topográfica) - localização
no espaço
➔ Ex: na doença de Alzheimer, há grave
comprometimento do hipocampo, o paciente
perde completamente a orientação e não
consegue se dirigir de uma cadeira para a
cama (na fase final)
➔ Regulação comportamental: determina o
comportamento em um encontro social,
promove motivações de agressão social
➔ Formação de novos neurônios (descoberto
recentemente) - porém morrem com um
tempo - eles estão ligados com novas
memórias e morrem quando elassão
consolidadas
ÁREAS RELACIONADAS COM MEMÓRIA
Diencefálicas
➔ Corpo mamilar
➔ Trato mamilotalâmico
➔ Núcleos anteriores do tálamo
Telencefálicas
➔ Lobo temporal (porção medial): hipocampo,
giro denteado, córtex entorrinal, córtex
parahipocampal
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➔ Córtex cingular posterior
➔ área pré-frontal desolateral (memórias
funconais)
➔ Áreas de associação do neocórtex
(memórias de longo prazo)