Trauma de pelve e extremidades

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1 Vanessa Telles- Medicina – Emergências Cirúrgicas 
 Trauma de pelve e extremidades 
 
Trauma Pélvico 
Pontos importantes da anatomia: osso ilíaco, ísquio, púbis, 
sacro, sínfise púbica, junção sacro-ilíaca, cóccix, trocanter, 
cabeça do fêmur, lig sacrotuberoso, lig sacroespinhoso, lig 
sacroilíaco. 
O trauma de pelve é considerado de alta energia e muito 
associada a lesões vasculares, principalmente de A. Ilíaca 
Interna e Veia Ilíaca Interna (plexo venoso sacral). Pode ser 
capaz de exsanguinar o paciente. Na maioria dos casos, é 
associado a um trauma contuso. 
Principais lesões associadas: TCE, fraturas de ossos longos, 
lesões torácicas, lesão uretral masculina, trauma 
espleno/hepático. 
Diagnóstico: 
✓ História do trauma: mecanismos do trauma como 
• Compressão anteroposterior ou tipo A (10-
15%): rotação externa da pelve e separação da 
sínfise púbica, gerando “fratura em livro aberto”. 
O sangramento é provocado principalmente por 
plexo venoso posterior e ramos do sistema ilíaco 
interno. Causa: acidentes automobilísticos 
• Compressão lateral ou tipo B (60-70%): 
rotação interna da pelve com redução do volume 
pélvico e direcionamento do púbis para sistema 
geniturinário, gerando lesões por esmagamento 
e fraturas. Causa: acidentes automobilísticos 
• Cisalhamento vertical ou tipo C (5-15%, mais 
graves!): ruptura dos ligamentos sacroespinhoso 
e sacrotuberoso, lesão da sínfise púbica e da 
articulação sacroilíaca homolateral. Causa: 
quedas > 3,6 metros. 
✓ Avaliação inicial do trauma ABCDE ou XABCDE em caso 
de sangramento de grande monta. Identificação do 
choque é importante. Compressão suave das cristas 
ilíacas para identificar instabilidade pélvica + palpar 
sínfise púbica + checar pulso, tempo de enchimento 
capilar e PA. Se toque retal com sangramento= fratura 
oculta pélvica. 
✓ Clínica: choque (classificação na tabela vermelha), 
hematoma escrotal, hematúria, palpação de próstata. 
 
 
 
 
✓ Exames: 
• RX AP e perfil de pelve: analisar mediante 
comparações bilaterais: asa do ílio, articulação 
sacroilíaca, ramos púbicos e forames, sínfise 
púbica, curvatura interna da pelve, trocanteres. 
• Uretrocistografia retrógrada. 
• TC ou RM para pacientes estáveis 
• USG FAST para pacientes instáveis 
hemodinamicamente nas janelas do trauma 
(subxifoidea, esplênica, hepática e suprapúbica). 
Se positivo, laparotomia; se negativa, investigar 
sangramento retroperitoneal com packing. 
• Outros: HMG, tipagem sanguínea, gasometria 
arterial, ureia e creatinina, CK total, íons, lactato, 
provas inflamatórias. 
 
ATENÇÃO: 
Lesões encontradas no RX = fratura em livro aberto, 
lesão em borboleta, cisalhamento, fratura sacral, 
etc. 
 
✓ Manejo: 
• Transfusão maciça na proporção 1:1:1, sendo 1 
concentrado de hemácias + 1-2 plasma congelado 
ou 6-7 unidades de plaquetas + 1 unidade de 
plaquetas para cada 10 kg de peso. 
• Ácido tranexâmico para todo paciente instável 
com trauma < 3hrs. 
• Redução/ estabilização da pelve: lençol ou 
dispositivo na região bitrocantérica por até 24 
hrs. Após, fixação externa na crista ilíaca 
superior por até 6-12 semanas. 
• Angiografia para > 55 anos e ausência de 
fratura de ossos longos, diástase da sínfise 
púbica > 2,5 cm, fratura em borboleta, fraturas 
posteriores do cisalhamento. Principal: 
embolização da artéria ilíaca interna bilateral. 
• Cirurgia para controle de danos (Packing 
abdominal): 6 compressas no espaço de Retzius, 
sem violar a cavidade peritoneal. 
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• Cirurgia para fixação temporária ou permanente 
com parafusos. 
 
 
 
ATENÇÃO: 
Evitar elevação rápida da PA do paciente ou 
administração excessiva de fluidos. 
 
Nas lesões do anel pélvico, a presença de fratura pélvica 
gera mortalidade de 5-30%; hipotensão gera 10-42%; e fratura 
exposta gera 50% de mortalidade. 
Classificação de Young e Burgess para lesões do anel 
pélvico, com gravidade crescente: 
✓ Tipo A: trauma lateral, mais comum. 
• A1: lesão local de maior fraqueza no anel pélvico; 
há fratura de ramo isquiopúbico com ou sem lesão 
em sacro/ílio. 
• A2: lesão em alça de balde com fratura de 
sacro/ílio e redução da curvatura pélvica. 
 
• A3: tipo 2 + abertura da articulação sacroilíaca 
contralateral. 
✓ Tipo B: trauma anteroposterior 
• B1: abertura da sínfise púbica < 2,5cm, estável. 
• B2: abertura > 2,5cm que evolui para abertura de 
sacroilíaca, rotacionalmente instável. 
• B3: lesão em livro aberto com ruptura completa 
anterior e posterior, instável e mais risco de vida. 
✓ Tipo C: cisalhamento vertical, lesão mais instável. 
 
Trauma de extremidades: 
1) Fratura exposta de tíbia: 
✓ Lembrar da classificação de Gustillo-Anderson para 
fraturas exportas: 
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✓ Nem todas as fraturas vão precisar de fixação externa. 
Podem ser feitas: Early Total Care (lavagem com 
tratamento definitivo sem fixação externa) ou Damage 
Control (cirurgia com fixação externa, para casos 
graves que necessitam controle de dano ou com 
múltiplas lesões sistêmicas). 
✓ Outros cuidados: lavagem da ferida com SF sob 
pressão moderada + desbridamento mecânico. Usar 
pelo menos 12L de SF! 
✓ Antibiótico-profilaxia precoce (foco do tratamento de 
fratura exposta): deve ser feito até 3 hrs após o 
trauma, de preferência na primeira hora. 
• Gustillo 1 e 2: cefalosporina de 1ª OU de 3ª. Ex: 
cefazolina ou clindamicina. 
• Gustillo 3: cefalosporina de 1ª + aminoglicosídeo. 
Ex: cefazolina + gentamicina 
• Fratura em área contaminada (rural/esgoto): 
cefalosporina de 1ª + aminoglicosídeo + penicilina 
G. Ex: cefazolina + gentamicina + penicilina G. 
 
ATENÇÃO 
Na prática: para Gustillo 1, cefazolina 2g EV na 
indução + 1g 8/8h até cirurgia; para Gustillo 2 e 3, 
clidamicina 600mg EV 6/6h + gentamicina 240mg EV. 
Duração geral de 2-3 dias. 
 
ATENÇÃO 
Para pacientes > 60 anos, choque ou mioglobinúria, 
usar clidamicina 600mg EV 6/6h + ceftriaxona 2g 
seguidos de 1g 12/12h por nefrotoxicidade. 
 
2) Síndrome Compartimental: quadro grave que pode 
ocorrer após fraturas de ossos longos ou traumas menores, 
quando o membro tem aumento de pressão local > 
300mmHg e isquemia. Há aumento de CK e mioglobinúria, 
danos musculares (a partir de 4 horas de isquemia) e até 
necrose. Primeiro sintoma indicativo: dor irremediável! 
Também pode haver parestesias, ausência de pulso, 
paralisia. Tratamento: fasciotomia e fechamento em 2º 
momento ou amputação. 
 
3) Embolia Gordurosa: 
✓ Síndrome da Embolia Gordurosa se refere à 
apresentação clínica gerada pela Embolia Gordurosa. 
A sua presença, em qualquer caso, gera pelo menos 
25% de risco a mais de morte. 
✓ Ocorre após traumas do sistema músculo esquelético, 
principalmente fraturas combinadas de fêmur e tíbia. 
As fraturas expostas são definidas quando há contato 
do osso com oxigênio e presença de grânulos de 
gordura, os quais podem ir para a corrente sanguínea 
e iniciar os processos da embolia gordurosa. 
✓ Patogenia: teoria mecânica (obstrução de capilares 
pulmonares por êmbolos gordurosos associado a 
efeitos tóxicos de AGL); teoria biomecânica (distúrbios 
da coagulação); teoria do epifenômeno do choque 
(reação orgânica ao choque hemodinâmico). 
✓ Manifestações: não ocorre após o trauma e sim após 
12-24hrs dele. Pode haver dispneia, confusão mental 
(torpor ou coma), petéquias em tórax/mucosas oral e 
conjuntival, febre, taquicardia. 
✓ Tratamento: oxigenioterapia + imobilização precoce da 
fratura + transporte correto (não pode mexer se não 
houver imobilização) + profilaxia com 
metilprednisolona em altas doses (30mg/kg).