E CIRURGICAS - TRAUMA EXTREMIDADES

Prévia do material em texto

Emerg. Cirúrgicas 
Nathália Machado –MedFTC 23.1 
 
Trauma de Extremidades
Introdução 
As lesões musculoesqueléticas 
acontecem em muitos pacientes que 
sofreram traumas fechados. 
Geralmente são lesões de aparência 
dramática, mas que raramente causam 
risco imediato à vida ou membro. 
A ideia é reconhecer lesões 
potencialmente fatais, principalmente 
quando associado a lesões torácicas e 
abdominais graves. 
É importante que o profissional esteja 
familiarizado com a anatomia da 
extremidade para estar apto a proteger 
o doente de sequelas para antecipar ou 
prevenir complicações. 
Lesões musculoesqueléticas graves 
indicam que o indivíduo foi submetido a 
forças significativas, por isso que as 
fraturas de ossos longos de MMSS e 
MMII tem risco potencial de 
sangramento, lesões de tronco e 
embolia gordurosa. 
As fraturas instáveis de pelve e expostas 
de fêmur tem relação com hemorragia 
abundante. 
Lesões por esmagamento está 
relacionado a liberação de 
mioglobulinas pelo músculo, que pode 
acumular nos túbulos renais causando 
falência renal. 
Edema em compartimentos 
musculofaciais intactos pode causar 
síndrome compartimental aguda, que se 
não for tratada, pode levar ao 
comprometimento e perda do membro. 
Anatomia 
A artéria axilar e braquial tem um 
volume importante, por isso a 
necessidade de bloqueio com 
torniquetes. 
No MMII, a artéria é ainda mais 
calibrosa, sendo a femoral a mais 
importante. 
MMSS 
 
 
A artéria toracoacromial dará origem a 
artéria axilar, braquial, radial e ulnar. 
Emerg. Cirúrgicas 
Nathália Machado –MedFTC 23.1 
 
MMII 
 
 
A artéria femoral se bifurca em femoral 
profunda e, posteriormente, dará 
origem a artéria poplítea. 
 
 
Exame dos pulsos 
MMII: femoral, pedioso, poplíteo e tibial 
posterior. 
 
MMSS: axilar, ulnar, braquial e radial. 
 
Avaliação primária 
 
Durante a avaliação primária deve-se 
reconhecer e controlar hemorragias 
oriundas de lesões musculoesqueléticas. 
As lesões de extremidade 
potencialmente fatais são: hemorragia 
arterial grave, fratura bilateral de fêmur 
e síndrome de Crush. 
Emerg. Cirúrgicas 
Nathália Machado –MedFTC 23.1 
 
Síndrome de Crush – as hemoglobinas 
liberadas chegam aos glomérulos, não 
conseguem passar e ficam acumulando 
no local, criando um ambiente facilitador 
para lesão renal. 
O primeiro passo e a melhor forma para 
controle da hemorragia é a compressão 
direta. 
A redução apropriada de fraturas pode 
reduzir a perda sanguínea e melhorar o 
efeito do tamponamento do músculo e 
da fáscia. 
Além disso, a imobilização mais próxima 
possível da posição anatômica reduz a 
movimentação em excesso no local 
fraturado, e se tração adequada, auxilia 
no controle da hemorragia, reduz a dor 
e previne posterior acometimento 
neurovascular e de partes moles. 
Se não for possível reduzir, deve 
imobilizar o membro na posição 
encontrada para controlar hemorragia e 
dor. 
Se a fratura for exposta, a aplicação de 
curativo compressivo estéril geralmente 
controla a hemorragia. Não se deve 
realinhar o osso para dentro do 
ferimento, pois são fraturas que 
necessitarão de desbridamento 
cirúrgico. 
Na fratura exposta deve-se remover a 
contaminação grosseira e administrar 
ATB o mais precocemente possível. 
 
Lembrar de realizar uma reanimação 
com fluidos. 
 
 
Hemorragia arterial grave e 
amputação traumática 
Ferimentos penetrantes podem resultar 
em lesão vascular arterial grave e um 
trauma contuso com fratura ou luxação 
de extremidade pode causar ruptura de 
artéria, essas lesões podem provocar 
hemorragias significativas através de 
ferimento aberto ou nas partes moles. 
Pacientes que sofreram uma amputação 
traumática apresentam risco particular 
de hemorragia com risco à vida e podem 
requerer a aplicação de um torniquete. 
Fratura de fêmur bilateral 
 
 
 
 
Emerg. Cirúrgicas 
Nathália Machado –MedFTC 23.1 
 
Síndrome de Crush 
 
A síndrome de Crush ou a rabdomiólise 
traumática fala sobre os efeitos clínicos 
da lesão muscular que, se não for 
tratada, pode causar insuficiência renal 
aguda e choque. 
É mais vista em lesão traumática por 
esmagamento, principalmente se em 
região de coxa e panturrilha. 
É uma lesão combinada: lesão muscular 
direta + isquemia + morte celular com 
liberação de mioglobina. 
À avaliação pode ter urina escurecida 
marrom-avermelhada ou elevação da 
CPK > 10.000. 
Tratar com expansão volêmica e 
alcalinização da urina com bicarbonato. 
Avaliação secundária 
 
Na avalição secundária deve-se analisar 
os aspectos chaves do paciente: 
mecanismo do trauma, ambiente, estado 
anterior ao trauma, fatores 
predisponentes, observações e cuidados 
pré-hospitalares. 
Realizar exame físico completo com 
paciente despido, mas tomando cuidado 
para evitar hipotermia. 
No exame físico a avaliação tem três 
objetivos: 
1. Identificar leões que podem 
colocar a vida em risco (avaliação 
primária); 
2. Identificar lesões que podem 
colocar o membro em risco 
(avaliação secundária); 
3. Proceder uma revisão 
sistemática para evitar que uma 
lesão musculoesquelética passe 
despercebida (reavaliação 
contínua). 
Avaliar coloração, perfusão, presença de 
ferimentos, deformidades, edema e 
escoriações. 
Observar função motora espontânea 
pode ajudar a identificar 
comprometimento neurológico e/ou 
muscular. 
Palpar as extremidades para avaliar 
sensibilidade (função neurológica) que 
pode indicar fraturas. 
Se perda de sensibilidade ou dor à 
palpação pode significar lesão medular 
ou de nervos periféricos. 
Dor + deformidade = contusão ou 
fratura 
Palpar pulsos distais e avaliar o tempo 
de enchimento capilar. 
 
Emerg. Cirúrgicas 
Nathália Machado –MedFTC 23.1 
 
 
As lesões que podem comprometer o 
membro são as expostas, as lesões 
articulares, vasculares, neurológicas, 
além da síndrome compartimental. 
A presença de fratura exposta ou 
ferimento aberto deve ser 
imediatamente identificado. 
O diagnóstico se baseia no exame físico 
da extremidade e não deve explorar 
digitalmente a ferida. 
Se há lesão aberta deve presumir que é 
lesão exposta, a confirmação será com 
TC ou com infusão de solução salina 
para testar se lesão aberta. 
Se é fratura exposta deve iniciar 
imediatamente ATB (cefalosporinas de 
1ª geração. 
Síndrome compartimental 
Desenvolve quando a pressão no 
compartimento osteofacial do músculo 
é suficiente para produzir isquemia e 
necrose. 
A isquemia pode ser causada pelo 
aumento do tamanho do conteúdo do 
compartimento, seja por hemorragia ou 
edema,, ou pela diminuição das 
dimensões do compartimento, como no 
curativo apertado. 
A ausência de pulso distal palpável é um 
sinal tardio e não é necessário para dar 
o diagnóstico da síndrome. 
 
O tratamento será com fasciotomia para 
descompressão. 
 
Paciente com fratura e 
comprometimento do pulso distal: 
- Estável: fazer arteriografia ou doppler 
de membro e abordagem cirúrgica. 
- Instável (hemorragia, isquemia): 
realizar abordagem cirúrgica, se o pulso 
distal se mantiver débil, proceder 
amputação.