ACESSOS VENOSOS E FLEBOTOMIA - FLAVIA DE MELO CARVALHO

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Flávia de Melo Carvalho
Cirurgia - Dr. Rodrigo Rosi
ACESSOS VENOSOS
ACESSO VENOSO PERIFÉRICO
O acesso venoso periférico é a cateterização de curta duração de veias periféricas dos membros superiores, inferiores ou pescoço(veia jugular externa). Trata-se de um dos procedimentos mais utilizados na prática médica diária e consiste na entrada na corrente sanguínea por meio de cateteres venosos específicos de acordo com a finalidade e calibre dos vasos. Sendo assim, sua capacitação técnica é fundamental a todos os profissionais e graduandos na área da saúde.
Existem dois tipos de dispositivos endovenosos: cateter agulhado e cateter flexível. O cateter agulhado(Scalp® ou Butterfly®) tem calibre de 19 a 27 G. É indicado para infusão de pequenos volumes e por um curto período de tempo. Sua desvantagem é a maior possibilidade de transfixação do vaso durante sua estadia. Já o cateter flexível (Abocath®, Jelco®, Intima® ou Introcan®) tem calibres de 14 a 24 G com a numeração inversamente proporcional ao diâmetro. Possui a vantagem de retirar o mandril metálico, permanecendo no vaso apenas o dispositivo flexível, além de possibilitar a permanência por um longo período, em infusão contínua de grandes volumes e de forma mais rápida. Esse procedimento visa puncionar vasos do sistema venoso periférico. É indicado para administrar medicação, infusão de solutos entre outros. E é contraindicado nos casos de infecção no sítio de punção e no rompimento da veia. 
Os acessos venosos periféricos são obtidos por meio do posicionamento de dispositivos endovenosos, que são materiais cilíndricos, canulados e perfurantes destinados à infusão de soluções no interior dos vasos, no sentido do fluxo de sangue. Possuem uma extremidade destinada à perfuração e à penetração das estruturas corporais e outra para promover conexões com seringas ou equipos (chamada plugue adaptador). 
As complicações mais comuns são relacionadas à técnica, podendo ser transfixação do vaso ou extravasamento de soluções, com formação de hematomas e/ou soromas. Com relação ao profissional da saúde, pode ocorrer acidente com material biológico perfurocortante. 
A principal complicação é a flebite, ocorre em até 15% dos acessos venosos periféricos, é definida como a presença de enrijecimento da veia (cordão venoso palpável) associado a dor, calor e rubor local. Ocorre especialmente após infusão de soluções hiperosmolares, potássio, agentes citotóxicos e vancomicina, principalmente se o cateter estiver inserido em área de dobra. Outra causa, menos comum, é a infecção local. Algumas drogas causam lesão tecidual local em caso de extravasamento – é o caso das aminas vasoativas, da fenitoína e de alguns quimioterápico.
Na impossibilidade de estabelecer um acesso venoso periférico, ou em situações de emergência que cursem com dificuldade na obtenção do acesso venoso periférico, deve-se recorrer ao acesso venoso intraósseo, acesso venoso central, ou ainda à dissecção cirúrgica venosa. 
A escolha do local de punção para obter o acesso venoso periférico depende de inúmeras variáveis. O ideal é avaliar e escolher veias com maior calibre, visibilidade, acessibilidade e distanciamento de articulações, menor quantidade de válvulas e/ou risco de tromboses (vasos dos membros superiores) e sem sinais infecciosos próximos ou uso prévio recente do vaso. Também deve-se levar em conta a idade, o conforto do paciente, a acessibilidade da veia em relação à posição do paciente e a urgência clínica. 
Em geral, dá-se preferência às veias dos membros superiores, sobretudo a cubital mediana, pela sua maior durabilidade, acomodamento de cateteres calibrosos e menor índice de complicações. Quando as veias dos membros superiores são inacessíveis, as veias dorsais dos pés ou as veias safenas nos membros inferiores podem ser utilizadas. Outros locais alternativos de cateterização de veia periférica incluem as veias do couro cabeludo em recém-nascidos e lactentes jovens, e a veia jugular externa. 
Recomenda-se utilizar locais que não interfiram na mobilidade dos membros, o local mais distal do braço ou da mão, a fim de que punções possam ser movidas, progressivamente, para regiões mais proximais. As regiões de juntas devem ser evitadas, uma vez que a movimentação pode angular os cateteres flexíveis e perfurar a veia se o cateter for metálico. Os locais mais comuns de acesso venoso são as veias medianas (cubital ou do antebraço), basílica, cefálica e do dorso da mão. A punção da veia jugular externa deve ser utilizada como último local de escolha e sempre por profissionais experientes. A punção da veia femoral deve ser reservada para inserção de acesso venoso central e não periférico. Em pacientes edemaciados, o uso da ultrassonografia pode ajudar na localização e escolha da veia para o acesso. 
Os acessos venosos periféricos são indicados principalmente para administração de medicamentos, soluções, fluidos e hemocomponentes quando há necessidade de acesso rápido ao sistema circulatório, ação imediata desses e/ou impossibilidade de utilização de medicamentos por outras vias (p. ex., trato gastrintestinal, intramuscular etc.). 
O material necessário para inserção de acesso venoso periférico deve incluir: 
· Garrote (torniquete). 
· Dispositivos endovenosos (cateteres agulhados e/ou flexíveis).
· Seringas. 
· Conectores (tampinhas, polifix, equipos e/ou torneirinha). 
· Esparadrapos comuns, hipoalérgicos e cirúrgicos. 
· Soluções antissépticas (alcoólicas). 
· Algodões ou gazes. 
· Luvas de procedimentos. 
· Caixa para descarte de materiais perfurocortantes.
A técnica de obtenção dos acessos venosos periféricos não requer paramentação cirúrgica, mas exige técnica asséptica, mantendo-se a região da punção sempre estéril. A sequência técnica é descrita abaixo.
1. Antes de iniciar o procedimento, lave as mãos. 
2. Garanta a iluminação adequada. 
3. Coloque a luva para realizar o procedimento. 
4. Aplique o garrote 15 a 20 cm proximal ao local escolhido para punção, com a pressão ideal, a fim de ocasionar distensão do sistema venoso, mas sem prejudicar o fluxo arterial (verifique o pulso arterial distal; se ausente, afrouxe o garrote); aguarde por volta de 1 minuto.
 5. Escolha o melhor ponto de punção (visualização e palpação) e o calibre do cateter adequado ao da veia. 
6. Aplique a solução alcoólica sobre o local escolhido. 
7. Antes de puncionar, puxe a pele abaixo do local de inserção para fixar o vaso.
8. Informe ao paciente que ele sentirá um desconforto (dor). 
9. Insira o cateter em um ângulo de 30º , com o bisel direcionado para cima e no sentido do fluxo venoso (proximal). 
10. Quando houver refluxo de sangue visível (penetração do vaso), diminua o ângulo para 15º. 
11. Insira a parte flexível do cateter, mantendo o mandril na mesma posição até que o dispositivo esteja totalmente no interior do vaso. 
12. Solte o garrote. 
13. Aplique uma pressão sobre a pele proximal à inserção do cateter para possibilitar a retirada do mandril sem haver sangramento. 
14. Retire o mandril e conecte o polifix, a torneirinha ou o conector. 
15. Verifique novamente o refluxo de sangue à aspiração, confirmando seu adequado posicionamento no interior do vaso. 
16. Proceda ao curativo do cateter e identifique-o com a data, a hora, o número do dispositivo e o nome do profissional. 
17. Descarte o material na caixa de perfurocortantes. 
Se a veia for transfixada e/ou houver formação de hematoma, remova imediatamente o cateter e aplique pressão direta no local. Não reaplique torniquete onde foi realizada tentativa de punção venosa prévia ou formação de hematoma. 
Se a ultrassonografia for usada para a punção, podemos utilizar a clorexidina como meio condutor de som, sem o risco de contaminação do material de punção. O membro garroteado facilita a punção por tornar a veia mais túrgida e visível ao ultrassom. 
O posicionamento de cateteres agulhados segue a mesma sequência descrita anteriormente até o item 9, diferindoapenas na sua inserção final. O dispositivo deve ser inserido totalmente, e a agulha permanece dentro do vaso. Prossiga, então, à fixação do cateter à pele com curativo e identificação. 
Há vários tipos de cateteres venosos, sendo os escalpes e os cateteres sobre agulha os mais utilizados. Cateteres mais finos oferecem menor resistência ao fluxo e se associam a menos complicações, enquanto que cateteres mais calibrosos são utilizados em situações agudas para ressuscitação volêmica. 
ACESSO VENOSO CENTRAL
O acesso venoso central é assim classificado quando a ponta distal do cateter está localizada no terço inferior da veia cava superior ou no interior do átrio direito. O posicionamento do cateter venoso central, tanto de seu trajeto como de sua extremidade distal, deve ser avaliado com radiografia simples de tórax, que também possibilita o diagnóstico de algumas complicações. Cerca de 8% dos pacientes hospitalizados precisarão desse acesso. Por isso, a rápida identificação de sua necessidade somado ao desempenho adequado da técnica são habilidades fundamentais do plantonista responsável.
As principais complicações variam de incidência de acordo com os sítios de inserção e podem ser: infecção (do cateter e de corrente sanguínea secundária ao cateter venoso central, endocardite e/ou tromboflebite séptica), embolia gasosa, trombose venosa, punção inadvertida de artéria, pseudoaneurisma, perfuração vascular e cardíaca, arritmias cardíacas, lesão de nervos, traqueia ou esôfago, hematoma, sangramento, ruptura parcial ou completa do dispositivo, oclusão do cateter, fístulas arteriovenosas, hemotórax, quilotórax e/ou pneumotórax.
São classificados de acordo com o tempo de permanência (curto, médio ou longo prazo), tipo de inserção (central ou periférica), local de inserção (jugular, subclávia, femoral ou braquial), número de lúmens (único, duplo ou triplo), ou de acordo com a característica de implantação (tunelizados ou não, totalmente implantado, etc.) 
O Cateter Venoso Central Não Tunelizados é posicionado percutaneamente com o cateter saindo da pele próximo ao local de canulação venosa (jugular, subclávia, femoral). São mais usados para acessos temporários, pois quando para longo prazo precisam de um mecanismo valvar para limitar o refluxo de sangue e impedir infecção, oclusão e trombose associada ao cateter. 
O Cateter Venoso Central implantados são semipermanentes, com remoção reservada.
O Cateter Venoso Central tunelizados atravessa um “túnel subcutâneo” entre a veia cateterizada e o local de saída na pele. Pode ter ou não um cuff, posicionado no tecido subcutâneo adjacente à saída, para ancorá-la no lugar e limitar a entrada bacteriana. Em geral, taxa de infecção é menor comparada aos não tunelizados. 
O Cateter Venoso Central totalmente implantado (portas) inteiramente sob a pele, sem local de saída. O cateter passa da veia canulada sob a pele e liga-se a uma porta de infusão subcutânea. As portas costumam ser colocadas na parte superior do tórax de pacientes adultos.
O Cateter Venoso Central revestidos e impregnados com antibióticos ou antissépticos, podem ser conectados à heparina. 
 O Cateter de Artéria Pulmonar(Swan-Ganz) é um cateter especial implantado através de veias jugulares ou subclávias que atravessam as câmaras cardíacas e ficam posicionadas na artéria pulmonar. É pouco utilizado e fornece importantes medidas hemodinâmicas do paciente.
O Cateter Central de Inserção Periférica(PICC) possui inserção periférica através de veia cefálica ,basílica ou braquial. Como é muito longo ,sua ponta alcança até veias centrais. É utilizado em acessos venosos prolongados. Como desvantagem apresenta a estenose das veias e acaba sendo contraindicação em pacientes renais crônicas(impede a confecção de fístulas de hemodiálise).
 
O Cateter Venoso Central Implantado(Portocath) possui extremidade externa tunelizada e implantada abaixo do subcutâneo. Em sua extremidade possui uma esfera de silicone que pode ser puncionada através da pele para se utilizar o cateter. É muito utilizado para quimioterapia, pois possui grande meia-vida e pode ser utilizado por pacientes ambulatoriais. O paciente vai para casa com o Portocath e ,quando volta para a nova sessão de quiomioterapia,apenas se punciona a esfera de silicone e aplica-se o medicamento.
O material necessário para inserção de cateter venoso central inclui: 
· Soluções degermantes. 
· Pinças para assepsia. 
· Cateteres venosos centrais (mono, duplo ou triplo lúmen). 
· Dilatador rígido do cateter venoso central correspondente. 
· Fio-guia metálico com extremidade em “J”.
· Agulha metálica (18G de 8cm). 
· Seringas.
· Conectores (tampinhas e/ou equipos). 
· Soluções antissépticas (alcoólicas). 
· Anestésico local com xilocaína a 2% sem vasoconstritor. 
· Frascos com solução salina. 
· Fases estéreis. 
· Gorro e máscara. 
· Luvas e aventais estéreis. 
· Campos cirúrgicos estéreis. 
· Fios de sutura para fixação. 
· Material cirúrgico para fixação (porta-agulha, pinças e tesouras). 
· Esparadrapos comuns, hipoalérgicos e cirúrgicos.
· Caixa para descarte de materiais perfurocortantes. 
· Se possível aparelho de ultrassonografia com transdutor linear de alta frequência. 
O acesso venoso central deve ser obtido com paramentação completa (ou cirúrgica), com gorro, lavagem das mãos, máscara, avental e luva estéreis. A passagem de cateter venoso central pela técnica de Seldinger (utiliza fio-guia) deve ser preferencialmente escolhida por apresentar menor risco de complicações, maior hemostasia e praticidade. 
Locais de punção
A escolha do local é baseada na experiência e habilidade do operador; na anatomia do paciente (oclusão venosa conhecida, presença de linfedema);nos riscos associados à colocação (coagulopatia, doença pulmonar); nas necessidades do paciente e duração do uso de cateter; nos locais de acesso com disfunção anatômica local (ex:fratura anterior da clavícula); nos locais com múltiplas cicatrizes; na presença de outro cateter ou dispositivo(ex: marca-passo ,desfibrilador interno); e pensando em evitar área contaminada ou potencialmente contaminada (ex: pele queimada ou infectada, adjacente à traqueostomia ou ferida cirúrgica aberta). 
Se o paciente tiver doença pulmonar unilateral significativa, o hemitórax ipsilateral à doença deve ser canulado, no caso de escolha de acesso jugular ou subclávio. Isso para minimizar a descompensação respiratória no caso de complicação por pneumotórax relacionado ao procedimento.
A jugular é o sítio padrão de punção, e é o mais utilizado no dia-a-dia. Além da facilidade da técnica ,a possibilidade de ser comprimida evita a formação de hematomas(especialmente se punção arterial por acidente). As complicações pulmonares são menores(pneumotórax, principalmente se via ultrassonografia).Devido a anatomia pulmonar prefere-se realizar punção do lado direito, pois desse lado a cúpula pulmonar é mais baixa. Outras vantagens são o sangramento relacionado ao procedimento passível de pressão direta; menor taxa de falhas com o operador iniciante; alvo excelente usando orientação de ultrassonografia(USG). A jugular externa apresenta como vantagens o vaso superficial frequentemente visível; a coagulopatia não proibitiva; a proeminência em pacientes idosos e o acesso venoso rápido.
Dentre as desvantagens do acesso jugular temos o desconforto; os cateteres e curativos difíceis de manter; possível lesão do ducto torácico à esquerda; marcos ruins em pacientes obesos / edematosos; problemas potenciais de acesso e manutenção com traqueostomia concomitante; veia propensa a colapsar com hipovolemia; acesso difícil durante emergências quando o controle das vias aéreas é estabelecido.
A subclávia é considerada o sítio mais fácil para realizar acesso venoso central, devido a baixa taxa de variação anatômica dessa região. Além disso, é a mais confortável para o paciente; possui melhores marcos em pacientes obesos; e é acessível quando o controle das vias aéreas está sendo estabelecido. 
Por outro lado, a subcláviaestá próxima ao pulmão aumentando os acidentes e complicações(pneumotórax). Outra desvantagem é a presença do osso anteriormente, não se consegue comprimir a região em caso de punção arterial, sendo formalmente contraindicada em paciente com alto risco de sangramento. Além disso, ocorre sangramento relacionado ao procedimento menos passível de pressão direta; possui o caminho mais longo da pele para o vaso; é mais comum má posição do cateter (especialmente veia subclávia direita); possui interferência nas compressões torácicas; possui risco de estenose / oclusão, que afeta o acesso arteriovenoso futuro da hemodiálise.
A femoral é o local de anatomia relativamente fácil, porém não é primeira escolha, devido as taxas de infecção e tromboses desenvolvidas nessas punções ,em comparação com os sítios jugulares e subclávia. As veias femorais são boas para pacientes com coagulopatia, devido a maior capacidade de compressão ou quando os outros locais estão esgotados. Por estar longe dos pulmões, pode ser a primeira escolha para pacientes pneumopatas graves, em que uma complicação pulmonar seria desastrosa.
Os locais que podem ser utilizados para inserção de cateteres venosos centrais são a veia jugular interna (VJI), a veia subclávia (VSC) e a veia femoral comum (VFC) . 
As vias de acesso mais comuns são VJI por via central, VSC por via infraclavicular e veia femoral comum(VFC).
A VJI localiza-se anterolateralmente à artéria carótida interna e em sua porção distal no triângulo formado entre a clavícula e as porções clavicular e esternal do músculo esternocleidomastóideo. Pode ser acessada por via anterior, central ou posterior. A VJI une-se à VSC intratorácica, formando a veia inominada, e a junção destas forma a veia cava superior. 
Nos acessos de veia jugular interna (VJI) e veia subclávia(VSC), quando possível, coloque o paciente em posição de Trendelenburg, pois possibilita o ingurgitamento do vaso, facilita a punção e evita a possibilidade de embolia aérea durante o procedimento.
A VSC localiza-se anterior e mais inferiormente à artéria subclávia, separada desta pelo músculo escaleno anterior. Pode ser obtida por via supraclavicular ou infraclavicular. Na maior parte de seu percurso, a VSC encontra-se posteriormente à clavícula em sua borda inferior.
A VFC localiza-se no triângulo femoral (de Scarpa) formado pelo ligamento inguinal, o músculo sartório e o músculo adutor longo da coxa e posiciona-se medialmente à artéria femoral comum. Esta deve ser puncionada sempre alguns centímetros distal ao ligamento inguinal. 
Técnica para punção da veia jugular interna por acesso médio:
Punção de Veia Jugular Interna( VJI) por acesso médio 
1. Posicione o paciente com a cabeça em rotação lateral contralateral ao procedimento e com coxim sobre os ombros, facilitando a hiperextensão do pescoço. 
2. Se for puncionar sem o ultrassom, posicione a agulha com bisel voltado para cima. 
3. Realize a punção no ápice do triângulo formado pela clavícula e pelas porções clavicular e esternal do músculo esternocleidomastóideo. 
4. Direcione a ponta da agulha para o mamilo ipsilateral com angulação de 30º a 45º com a pele.
 5. Introduza lentamente a agulha.
Técnica para punção da veia subclávia por acesso infraclavicular: 
Figura 13 Punção de veia subclávia (VSC) por acesso infraclavicular. 
1. Posicione o paciente com a cabeça em rotação lateral, contralateral ao procedimento, e com coxim entre os ombros, facilitando a abertura das clavículas.
 2. Posicione a agulha com bisel em direção ao tórax superior. 
3. Realize a punção na junção do terço proximal com o médio da clavícula. 
4. Direcione a ponta da agulha para a fúrcula com angulação de 30º com o tórax, reduzindo para 15º após a passagem para região posterior à clavícula. 
5. Introduza lentamente a agulha. 
6. Durante a introdução do fio-guia, mantenha a ponta em “J” direcionada para baixo, possibilitando maior facilidade de penetração nas veias inominada e cava superior. 
Técnica para punção da veia femoral comum:
1. Posicione o paciente com leve flexão e rotação lateral da coxa. 
2. Se for puncionar o paciente sem ultrassom, posicione a agulha com bisel para cima. 
3. Realize a palpação da artéria femoral. 
4. Puncione 1 a 2 cm distal ao ligamento inguinal e medialmente à artéria. 
5. Direcione a ponta da agulha na direção superior com angulação de 30º a 45º com a pele. 
6. Introduza lentamente a agulha. 
O acesso venoso central é geralmente indicado nas seguintes situações: 
1. Uso de medicamentos cáusticos, hiperosmolares ou vasoconstritores. Incompatibilidade da droga com o acesso venoso profundo – vasopressores, quimioterápicos e nutrição parietal, pode causar reações inflamatórias importantes nos vasos de menor calibre ,chamados flebites.
2. Necessidade de nutrição parenteral total. 
3. Terapias extracorpóreas: é necessário acesso venoso de grande diâmetro para suportar o fluxo de alto volume necessário para muitas terapias extracorpóreas, incluindo hemodiálise, terapia de substituição renal contínua e plasmaférese.
4. Passagem de marcapasso transvenoso.
5. Cateterização de artéria pulmonar (passagem de cateter de artéria pulmonar). 
6. Realização de monitorização hemodinâmica (medida de pressão venosa central, aquisição de saturação venosa central, e os parâmetros cardíacos (via cateter da artéria pulmonar).
7. Realização de procedimentos radiológicos. 
8. Preparo pré-cirúrgico de pacientes de alto risco e/ou cirurgia de alta complexidade. 
9. Acesso venoso geral em pacientes com impossibilidade de acesso venoso periférico.
10. Colocação de filtro de veia cava.
11. Terapia trombolítica venosa.
12. Posicionamento de stents.
13. Canulação extracorpórea de suporte à vida.
O acesso venoso central é geralmente contraindicado em coagulopatia(RNI>1,5) e/ou trombocitopenia(plaquetas <50.000),nesse caso recomenda-se sítios compressíveis (femoral) e realização de procedimento guiado por ultrassonografia(USG),para que se evitem acidentes de punção e diminua o sangramento. Também é contraindicado em locais com alteração anatômica ou existência de dispositivo intravascular(marcapasso ou cateter de hemodiálise) e em casos de lesões de pele na área da punção(queimaduras, infecção).As contraindicações para o acesso venoso central são relativas e dependem muito da urgência e das alternativas de acesso venoso.
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FLEBOTOMIA
A flebotomia é a cateterização cirúrgica, por incisão, de trajeto venoso. É realizada em veia periférica e indicado em infusões parenterais. Dentre suas complicações ,temos: edema distal, sangramento, infecção de ferida operatória, oclusão da via. 
No membro superior, há possibilidade de abordagem das veia cefálica e basílica. A tentativa de abordagem deve ser feita de maneira mais distal possível, minimizando possibilidade de complicações. A abordagem no sulco bicipital é uma boa alternativa. Nos outros segmentos, o procedimento é semelhante, devendo ser observada a sintopia das estruturas anatômicas. 
Técnica cirúrgica 
1. Paciente colocado em decúbito dorsal, com o membro colocado em abdução, estando o cirurgião localizado no lado onde será realizada a flebotomia.
2. Limpeza do local com clorexidina e colocação dos campos cirúrgicos. 
3. Fazer incisão transversal de, aproximadamente, 1cm na pele e tecido subcutâneo sobre o trajeto venoso escolhido. 
4. Divulssiona-se o tecido celular subcutâneo com um afastador até expor a fáscia braquial superficial. Por vezes, é possível visibilizar a veia cefálica/basílica por transparência da fáscia. 
5. Incisa-se a fáscia e, após rebatê-lá longitudinalmente com o afastador, identifica- se a veia. 
6. Utilizar pinça hemostática delicada, dissecar a veia no sentido do seu eixo.
7. Reparar a veia com dois fios cirúrgicos não agulhados, um proximal e um distal, reparando-os. 
7.1 Neste momento da dissecação venosa, com os fios reparados, identifica-se o sentido do fluxo sanguíneo dentro do vaso, desta forma confirmaremos a estrutura dissecada como veia e não artéria. 
8.Ligadura definitiva da porção distal da veia
8.1 Apertar o nó o suficiente para fixar o cateter, sem ocluí-ló.
9. Contra incisão distal para exteriorização do cateter. 
10. Posicionamento do cateter através da contra incisão.
11. Ligadura distal do vaso, mantendo os fios reparados. 
12. A venotomia pode ser realizada de maneira transversa ou de maneira longitudinal (se necessária ampliação da luz para cateterização) 
13. Dilatação da incisão venosa e apreensão da borda da ferida venosa, para auxiliar na progressão do cateter 
14.Progressão do cateter, de forma lenta e gradativa
14.1Pode-se realizar movimentos de rotação e conectar uma seringa para ser injetado, em bolus, soro fisiológico para dilatação vascular 
15. Fixação do cateter ao vaso com ligadura do fio proximal à veia 
16. Revisão da hemostasia e do final da cateterização 
17. Observação se há fluxo, com o livre escoamento do volume infundido e refluxo, com o retorno de sangue pelo cateter 
18. Realizar a sutura da pele
19. Fixar o cateter externamente 
Teste do reparo
Procedimento a ser realizado com os fios de reparo e que intitula-se testes dos reparos e consiste na tração simultânea dos fios distal e proximal ao vaso; neste momento iremos esvaziar o conteúdo sanguíneo da veia, liberando inicialmente o fio proximal e observando se existe refluxo sanguíneo para dentro da veia, une-se os fios e torna-se a afastá-lós com o cuidado para se esvaziar o conteúdo da veia; libera-se o fio distal e se observa o enchimento da veia. O teste será positivo para a veia quando na manobra de liberação do fio distal a veia for preenchida de forma rápida e plena. Se, após a liberação do fio proximal, for observado um rápido enchimento do vaso, dois fatores podem estar influenciando: 1) o paciente apresenta um aumento da pressão venosa central, 2) trata- se de uma artéria. Observando tal anormalidade, deve-se reavaliar a anatomia do vaso dissecado. 
Imagens Flebotomia 
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