A Terapia Fonoaudiologica Miofuncional em casos de SAOS

Prévia do material em texto

14
INTRODUÇÃO
	O sono é um fenômeno essencial à homeostáse. Através do monitoramento de uma noite de sono pelo eletroencefalograma (EEG), observam-se duas fases: sono sincronizado, sem movimento ocular rápido (NREM) e sono dessincronizado ou paradoxal, com movimento ocular rápido (REM). Na primeira fase NREM as ondas do EEG tornam-se gradualmente mais lentas (sono lento), há a diminuição das funções fisiológicas do organismo, ou seja, relaxamento muscular, frequências cardíacas, respiratórias e pressão arterial reduzem. No decorrer desse sono, período maior de relaxamento muscular, ocorre o ronco. (ITO et al, 2005; SOARES et al, 2010; SIMAS et al, 2009; 2010; BALBANI et AL , 1999; PRADO et al, 2010).
A apneia obstrutiva do sono (AOS) é definida como a ocorrência de oclusão dinâmica e repetitiva da faringe durante o sono, resultando em pausas respiratórias por um período igual ou maior que 10 segundos, e, pode estar acompanhada ou não de dessaturação de oxigênio. É um distúrbio frequente da respiração durante o sono, que pode ser considerada crônica progressiva e incapacitante, promovendo alta morbidade e contribuindo para os índices de mortalidade. Dentro do espectro de distúrbios das vias aéreas, a AOS é uma das alterações mais graves, colocando em risco a qualidade de vida do indivíduo, podendo provocar acidentes automobilísticos, ser um predisponente à hipertensão arterial, à resistência à insulina e ao aumento de problemas cardíacos (GUIMARÃES, 2009; SILVA et al, 2009).
 A AOS pode ser considerada uma síndrome quando associada a sintomas diurnos como, sonolência excessiva diurna, cansaço excessivo, irritabilidade, cefaleia matinal, diminuição da libido, problemas sexuais, depressão, ansiedade, alterações cardiovasculares, alterações respiratórias e hipertensão arterial sistêmica, produzidos pela presença de cinco ou mais eventos de obstrução respiratória do tipo apneia/hipopneia por hora (IAH) de sono. Assim, passa a ser denominada Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS) (GUIMARÃES, 2009; SILVA et al, 2009; LANDA et al, 2009). 
A SAOS se dá pelo aumento da pressão negativa na porção oral da faringe durante a inspiração causada por um desequilíbrio. Existem vários fatores etiológicos que contribuem para essa desarmonia, dentre elas estão: hipotonia da musculatura, que pode ser causada por etilismo, drogas, relaxantes, sedentarismo, senilidade; respiração oral; hipertrofia de tonsilas e hipertrofia de úvula; posição em decúbito dorsal; retrognatia e macroglossia (ROSA et al, 2010).
 O diagnóstico da SAOS é realizado através da história clínica do paciente, exame físico, questionários e a submissão deste ao exame de polissonografia (PSG). A PSG é considerada padrão “ouro” para diagnóstico de SAOS. A AOS pode ser classificada como normal (até 5 episódios), leve (de 5 a 15 episódios), moderado (de 15 a 30 episódios) e grave (mais que 30 episódios) (SIMAS et al, 2009; GUIMARÃES, 2009; SILVA et al, 2007).
A SAOS pode interferir nas funções mentais superiores como, memória e atenção e causar dificuldade para tarefas intelectuais, problemas emocionais e de relacionamento, este último devido ao ronco excessivo. O ronco é provocado pela vibração dos tecidos moles das vias aéreas superiores (VAS) - úvula, palato mole, base da língua, paredes laterais da faringe - causando modificação das dimensões destas vias. Devido a esta vibração ocorre hipotonia dessas estruturas, tornando-as flácidas e provocando a oclusão das VAS, obstruindo parcial ou total a passagem do ar, caracterizando respectivamente a hipopneia e apneia do sono (GUIMARÃES, 2009).
Quanto à incidência, a SAOS é mais prevalente no sexo masculino do que do feminino, sendo que alterações polissonográficas compatíveis com a síndrome estão presentes em 1 a 2% das crianças e dentre os adultos 24% dos homens e 9% das mulheres (CAHALI, 2007; SOARES et al, 2010).
O tratamento para SAOS consiste em diversas estratégias, que irão depender da gravidade do diagnóstico. Estas estratégias variam desde elevar a pressão da faringe através de medidas comportamentais; reduzir a pressão obstrutiva através da utilização do Continuous Positive Airway Pressure (CPAP), no português, Pressão Positiva e Contínua nas Vias Aéreas superiores; aumentar a atividade muscular destas vias, resultando assim na expansão da luz da faringe permitindo que a passagem do ar seja adequada durante o sono, isso com a utilização de Aparelhos Intrabucais (AIOs) e ao tratamento fonoaudiológico que vem melhorando consideravelmente o ronco e a sonolência diurna, através da terapia miofuncional campo da fonoaudiologia em Motricidade Orofacial (ITO et al, 2005; SILVA, 2007).
A terapia miofuncional é uma nova opção de tratamento para SAOS, a qual vem melhorando significativamente os sintomas em curto prazo, sendo que as outras modalidades de tratamento citadas podem atuar apenas de maneira paliativa, pois são de difícil adesão dos pacientes ou podem não tratar o fator que iniciou a patologia. Com a terapia miofuncional, nota-se uma diminuição de 40% a 50% no número de paradas respiratórias, assim como diminuição do ronco e sonolência diurna, propiciando melhor qualidade de vida aos portadores dessa síndrome. A atuação fonoaudiológica baseia-se no comprometimento neuromuscular e/ou estrutural de VAS, resultando na redução significativa do tônus muscular e aumento da resistência dessas vias durante o sono (SOARES et al, 2010; PITTA et al, 2007; SILVA et al, 2007).
Na SAOS observaram-se alterações miofuncionais, ou seja, o aumento do dorso da língua, a flacidez no arcopalatoglosso, alongamento do palato mole e úvula, a flacidez na musculatura facial e as alterações de mastigação e deglutição, passíveis de intervenção fonoaudiológica, validando assim a utilização de técnicas da Motricidade Orofacial para adequação dessas estruturas (GUIMARAES, 2008). 
Inicialmente a terapia é voltada a conscientização e necessidade de correção das estruturas que se encontram alteradas, na melhora da postura corporal e da realização dos exercícios básicos, que estão divididos em exercícios de relaxamento e respiração, exercícios para adequação do sistema estomatognático e exercícios orofaciais e articulatórios (PITTA et al, 2007; GUIMARÃES, 2008; SOARES et al, 2010).
Existem pesquisas com pacientes portadores de SAOS submetidos à terapia fonoaudiologia que obtiveram resultados satisfatórios com redução dos sintomas, sendo que um estudo de caso realizado com um sujeito de 60 anos, diagnosticado com SAOS grave, após 12 sessões de fonoterapia, pôde-se observar diminuição de tensão cervical, relaxamento de musculatura supra-hioidea, rebaixamento do dorso da língua, normalidade da mobilidade do palato mole e adequação da mastigação (LANDA et al, 2009; ROSA et al, 2010).
	Independente do grau de severidade da SAOS a terapia fonoaudiológica miofuncional visa o reestabelecimento da postura, da sensibilidade, da propriocepção, do tônus e da mobilidade da musculatura orofacial e faríngea e as estruturas que devem ser priorizadas são as que podem estar relacionadas com a obstrução das VAS durante o sono (PITTA et al, 2007).
O objetivo dessa pesquisa foi realizar uma análise descritiva da terapia miofuncional oral aplicada a um paciente com SAOS grave.
MÉTODO
	Esta pesquisa caracteriza-se por ser descritiva, qualitativa do tipo longitudinal, assumindo a forma de estudo de caso. Este tipo de pesquisa caracteriza-se por observar, registrar, analisar e corelacionar fatos ou fenômenos sobre um determinado indivíduo, família, grupo ou comunidade, examinando aspectos variáveis de sua vida, sem que estes sejam manipulados pelo pesquisador (CERVO et al, 2007).
	Os dados foram coletados na Clínica escola de Fonoaudiologia, do Centro Universitário Nossa Senhora do Patrocínio – Itu e Salto, onde a pesquisadora realiza estágio supervisionado.
	Foi sujeito desta pesquisa um indivíduo do sexo masculino, 65 anos, com diagnóstico otorrinolaringológico de SAOS de grau grave (IAH >30), após ter realizado o exame de polissonografia.
Osujeito apresenta história pregressa de ronco e sono muito agitado, com queixa de sonolência e cansaço diurno, apresentando adequado índice de massa corporal (IMC= 24,00), procurou tratamento devido à insistência da filha e esposa, a qual referiu que o sujeito apresenta ronco excessivo, sono muito agitado e acidente ocupacional. 
Foram utilizados como critérios de inclusão a não utilização de CPAP ou aparelho intrabucal. O sujeito assinou o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), com informações sobre a pesquisa.
A primeira PSG foi realizada em agosto de 2012 e como proposta terapêutica foi indicado o uso do CPAP. Como o sujeito relatou não ter condições financeiras de adquirir e posteriormente manter o aparelho, além de relatar ser muito incomodo dormir com uma máscara, não aderiu ao tratamento.
	Em setembro de 2012, o sujeito submeteu-se ao exame de videonasofaringoscopia com endoscópio rígido, que teve como resultado: fossas nasais com desvio de septo posterior à direita e menor a esquerda. 
O sujeito foi submetido à avaliação fonoaudiológica em março de 2013, na clínica escola do Centro Universitário. Com relação aos aspectos morfológicos, posturais, de tônus foram encontradas alterações passíveis de intervenção fonoarticulatória, sendo que lábios eram muito finos, dorso da língua muito alto e a úvula alongada. O sujeito também reclamou da qualidade do sono, ronco e sintomas diurnos, confirmando assim o diagnóstico de SAOS detectado pelo exame de PSG realizado em agosto. Quanto às funções estomatognáticas, não foram encontradas nenhuma alteração passível de intervenção fonoaudiológica.
Os dados da pesquisa foram colhidos no período de março a outubro de 2013, totalizando 16 sessões, que foram realizadas semanalmente, com duração de 45 minutos. 
A terapia fonoaudiológica miofuncional compreendeu o número de sessões descritas na literatura como satisfatórias para observar evolução do padrão muscular. Os exercícios que foram propostos visam trabalhar a mudança do tônus da musculatura de VAS. Com o sujeito desta pesquisa foram realizados exercícios linguais, exercícios de palato mole, exercícios faciais, de funções estomatognáticas e de relaxamento de cabeça e pescoço. Para realização destes exercícios, foram utilizados como materiais abaixadores de língua, massageador, luvas, seringas, botões e fio dental.
Ao final do tratamento foi solicitado ao paciente que realizasse novamente o exame de PSG, buscando quantificar objetivamente a melhora proporcionada pelo tratamento fonoaudiológico, porém o paciente não atendeu a solicitação e não realizou o exame novamente, portanto os dados serão analisados de forma subjetiva, coletando informações das sessões de terapia fonoaudiológica relatadas pela terapeuta, dados informados pelo indivíduo, sua filha e esposa.
Resultados
Do total de sessões realizadas, serão descritas somente as mais significativas e que atendam aos critérios de elegibilidade do objetivo proposto nesta pesquisa. Para melhor entendimento, aqui o sujeito será chamado de C., a terapeuta de T. e a sessão de S. A sessão 1 (S1) é referente a sessão de anamnese.
A S2 objetivou-se pela realização de exercícios fonoaudiológicos miofuncionais isométricos, para aumento de tônus muscular; isotônicos, para melhora de mobilidade e isocinéticos, para relaxamento e coordenação de órgãos fonoarticulatórios. Nesta S o C. referiu stress intenso causado pelo trabalho, configurando um quadro de ansiedade e irritabilidade, e por ser uma pessoa inquieta e proativa, não consegue relaxar quando está em casa. A T. propôs, então, a realização de relaxamento de cabeça e pescoço no início de todas as terapias.
As S4 e S5 foram iniciados exercícios isocinéticos. Após o relaxamento, foram realizados exercícios fonoaudiológicos miofuncionais isométricos, para aumento de tônus muscular e isotônico, para melhora de mobilidade. O C. não conseguiu afinar e alargar a língua, portanto a T. utilizou massageador e espátula para promover a contração da língua de forma isométrica.
Na S8 foram realizados os exercícios isocinéticos, e logo após foram realizados exercícios fonoaudiológicos miofuncionais isométricos, para aumento de tônus muscular e isotônico, para melhora de mobilidade. Nesta S, a T. notou adequação do tônus de língua com diminuição do dorso, sendo possível melhor visualização da úvula do C. Porém, durante a S. a T. sentiu que o paciente estava com hálito de cigarro misturado com algum tipo de bala de hortelã ou menta, quando questionado sobre ser fumante ou não, o C. informou que omitiu esse dado na anamnese, ele continua fumando, mas sua filha e esposa não sabem, informou que voltou a fumar há vários anos depois que teve o enfisema pulmonar. O C. chorou bastante e disse não conseguir parar de fumar e pediu para eu manter este dado em segredo. A T. informou que o tabagismo é um fator agravante para o quadro de SAOS e que poderia prejudicar o prognóstico, C. disse estar ciente.
A S10 foi realizada após o recesso escolar. C. relatou não ter realizado diariamente os exercícios, sendo que os realizou de forma esporádica. Nesta sessão foram realizados exercícios fonoaudiológicos miofuncionais isométricos, para aumento de tônus muscular; isotônicos, para melhora de mobilidade e isocinéticos, para relaxamento e coordenação de órgãos fonoarticulatórios. Ao final da sessão, ele referiu tônus de língua aumentado, informou que está sentindo a língua mais fina, pois notou que sua língua esta melhor acomodada em cavidade oral e sua esposa referiu diminuição no quadro de ronco.
Nas S15 e S16 o sujeito foi encaminhado para avaliação Otorrinolaringológica. Foram realizados exercícios fonoaudiológicos miofuncionais isométricos, para aumento de tônus muscular; isotônicos, para melhora de mobilidade e isocinéticos, para relaxamento e coordenação de órgãos fonoarticulatórios. Ao final de todas as sessões foram passados exercícios para C realizar em casa, os únicos exercícios não realizados fora do setting terapêutico foram aqueles que necessitavam da ação da T.
Discussão
A análise das sessões demonstrou que a terapia fonoaudiológica miofuncional aplicada a SAOS melhora significantemente e em curto prazo os sintomas, como se pode observar neste estudo de caso, pois já na S8 e na S10 notou-se uma adequação tônus de língua, com diminuição do dorso, sendo possível melhor visualização da úvula (SILVA, 2007; SOARES, 2010; PITTA, 2007).
Foram eleitas 16 sessões de terapia fonoaudiológica miofuncional, descritas na literatura por PITTA (2007) como satisfatórias para observar a evolução do padrão muscular, melhorando o tônus e mobilidade das estruturas orofaciais e a coordenação fonoarticulatória. E realmente nesta análise, como supracitado, pode se notar resultados a partir da S8, sendo que a quantidade de sessões eleitas foi satisfatória, podendo até serem eleitas menos sessões como descrito por LANDA (2009), que diz ser tempo satisfatório 12 sessões de terapia miofuncional.
	Ainda na S8, o C. informou que continua fumando, informou que voltou a fumar há vários anos depois que teve o enfisema pulmonar, como é sabido as drogas são fatores agravantes para o quadro de SAOS, porém ROSA (2010), afirma que mesmo com a presença de fatores agravantes, é possível com a terapia fonoaudiológica miofuncional diminuir o número de apneias e hipopneias durante o sono. 
O sujeito da pesquisa foi colaborativo, realizando todos os exercícios propostos para casa e não faltando as sessões, fator de suma importância, pois a constância é fundamental para o êxito do processo terapêutico. E apesar do recesso da clínica escola por um período de 30 dias, foi atingido o objetivo proposto nesta pesquisa. 
	O C. não realizou a PSG ao final do tratamento, sendo impossível analisar as variáveis do primeiro resultado com a nova condição do sujeito, porém através de avaliação fonoaudiológica subjetiva, como dito por PITTA (2007) pela qual se pode constatar melhora , pôde-se notar a evolução do padrão muscular de língua e palato mole, e através do depoimentoda família, filha e a esposa, que relataram melhora.
 O sujeito informou também que a sonolência diurna diminuiu e que não apresentou nenhum episódio de sono durante suas atividades de vida diária, sendo assim a terapia miofuncional é um tratamento eficaz em individuo com SAOS.
 
Conclusão
	A terapia fonoaudiológica miofuncional é uma modalidade de tratamento nova na área dos distúrbios respiratórios do sono, que esta fazendo a inter-relação entre a Fonoaudiologia e a Medicina do Sono, contribuindo para o tratamento da AOS e da SAOS. A contribuição da Fonoaudiologia no tratamento dessas patologias se dá pelo comprometimento neuromuscular e/ou estrutural de VAS, área de atuação da Motricidade Orofacial.
	Neste estudo pode observar que a terapia fonoaudiológica miofuncional contribuiu para o tratamento deste caso de SAOS, amenizando os sintomas encontrados nesta patologia, melhorando a qualidade de vida do sujeito da pesquisa.
REFERÊNCIAS
BALBINI, APS; FORMIGONI, GGS. Ronco e síndrome da apneia obstrutiva do sono. São Paulo: Ver Ass Med Brasil, 1999. Disponível em http://www.scielo.br/pdf/ramb/v45n3/1660.pdf. Acessado em: 04 nov 2013.
CAHALI, Michel Burihan. Consequencias da Síndrome da Apneia Obstrutivo do Sono. 73 (3). São Paulo: Rev Bras de Otorrinolaringol., 2007.
CERVO, Amado L.; BERVIAN, Pedro A.; SILVA, Roberto Da. Metodologia Cientifica. 6ª ed. São Paulo: Pearson Prentice Hall, 2007.
GUIMARÃES, Katia Cristina Carmello. Apnéia e ronco: tratamento miofuncional orofacial. São José dos Campos: Pulso, 2009.
GUIMARÃES, Katia Cristina Carmello. Efeitos dos exercícios orofaríngeos em pacientes com apneia obstrutiva do sono moderada: estudo controlado e randomizado. São Paulo: 2008. Disponível em <http://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/5/5150/tde-22082008-170703/pt-br.php>. Acessado em: 27 nov. 2012.
ITO, Fausto Alves; MORAES, Nádia Magalhães; SAKIMA, Tatsuko et al. Condutas terapêuticas para o tratamento da Síndrome da Apneia e hipopneia Obstrutiva do Sono (SAHOS) e da Síndrome da Resistência das Vias Aéreas Superiores (SRVAS) com enfoque no aparelho anti-ronco (AAR-ITO). Maringá: R Dental Press Ortodon Ortop Facial, 2005. Disponível em <http://www.scielo.br/pdf/dpress/v10n4/v10n4a15.pdf >. Acessado em: 04 nov. 2013.
LANDA, Priscila Goretti; SUZUKI, Heloisa Sawada. Síndrome da Apneia e hipopneia Obstrutiva do Sono e o Enfoque Fonoaudiológico: Revisão de Literatura. 11(3). São Paulo: Cefac, 2009. p. 507-505.
PITTA, Danielle Barreto e Silva; PESSOA, André Farias; SAMPAIO, André Luiz L. et al. Terapia Miofuncional Oral Aplicada a Dois Casos de Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono Grave. São Paulo: Arq. Int. Otorrinolaringol, 2007. Disponível em <http://www.internationalarchivesent.org/conteudo/pdfForl/452.pdf.> Acessado em: 01 dez. 2012. 
PRADO, Bruno Nifossi; FERNADES, Eduardo Gonçalves; MOREIRA, Thaís Cristina Araújo; JR, João Gavranich. Apneia Obstrutiva do Sono: Diagnóstico e Tratamento. São Paulo: Revista de Odontologia da Universidade Cidade de São Paulo, 2010. Disponível em http://www.cidadesp.edu.br/old/revista_odontologia/pdf/setembro_dezembro_2010/unicid_22_3_233_239.pdf. Acessado em: 04 nov 2013.
ROSA,	 Erilucia Pereira Santa; OLIVEIRA, Sandra Maria Alencastro; ALVES, Viviany Andréa Meireles et al. Fonoaudiologia e apneia do sono: uma revisão. São Paulo: Rev. Cefac, 2012. Disponível em < http://www.scielo.br/pdf/rcefac/v12n5/158-09.pdf> Acessado em: 08 nov. 2012.
SILVA, Geruza Alves; SANDER, Heidi Haueisen; ECKELI, Alan Luiz et al. Conceitos básicos sobre síndrome da apneia obstrutiva do sono. 2009. Disponível em <http://departamentos.cardiol.br/dha/revista/16-3/05-conceitos.pdf>. Acessado em: 08 nov. 2012.
SILVA, Letícia Maria de Paula; AURELIANO, Flávia Talini dos Santos; MOTTA, Andréa Rodrigues. Atuação Fonoaudiológica na síndrome da apneia e hipopneia obstrutiva do sono: relato de caso. São Paulo: Rev. Cefac, 2007. Disponível em < http://www.scielo.br/pdf/rcefac/v9n4/07.pdf>. Acessado em: 08 nov. 2012.
SIMAS, José Martim Marques; SILVA, Keila Fernanda; CAMARGO, Suelen Priscila Pires et al. Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono: uma revisão bibliográfica sobre conceitos, sintomatologia, tratamento e qualidade de vida. Lins, 2009. Disponível em <http://www.unisalesiano.edu.br/encontro2009/trabalho/aceitos/PO35129113829A.pdf>. Acessado em: 04 nov. 2013.
SOARES, Elisângela Barros; PIRES, Joicy Barbalho; MENEZES, Michele de Alicrim et al. Fonoaudiologia x Ronco/apneia do sono. São Paulo: Rev. Cefac. 2010. Disponível e http://www.scielo.br/pdf/rcefac/v12n2/19.pdf. Acessado em: 01 dez. 2012.