Granulomas e Inflamação Crônica

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Granulomas 
Introdução 
• Os granulomas resultam de um processo 
conhecido como inflamação crônica 
granulomatosa. 
 
→ Vasos: 
• Vasos da macrocirculação: são mais 
calibrosos; 
• Vasos da microcirculação: envolvem as 
arteríolas, capilares e vênulas, sendo 
responsáveis pela troca de substâncias. São 
pequenos e visíveis apenas a microscopia 
eletrônica; 
• Composição: os vasos são compostos 
por endotélio (epitélio simples 
pavimentoso), tecido muscular e tecido 
conjuntivo; 
 - A associação desses componentes forma 
as camadas ou túnicas dos vasos; 
 - A quantidade e organização desses 
tecidos são influenciados por fatores 
mecânicos (pressão sanguínea) e fatores 
metabólicos (necessidades locais dos 
tecidos). 
 
Componentes dos vasos: 
• Endotélio: camada única de células 
pavimentosas que se apoiam numa lâmina 
basal (zônulas de oclusão). Ela é 
responsável por atuar como uma barreira 
de permeabilidade seletiva, realizando o 
monitoramento de trocas bidirecionais; 
• Tecido muscular liso: organizam-se 
concentricamente em camadas helicoidais. 
Cada célula muscular lisa é envolvida por 
uma lâmina basal e quantidade variável de 
tecido conjuntivo; 
• Tecido conjuntivo: as quantidades e 
proporções variam de acordo com as 
necessidades funcionais do vaso; 
 - Fibras colágenas: tipo I, tipo III e tipo 
IV; 
 - Fibras elásticas: resistência ao 
estiramento; 
 - Substância fundamental: 
glicoproteínas e proteoglicanos. 
 
Camadas ou túnicas dos vasos: 
• Os vasos são compostos por três camadas 
ou túnicas concêntricas distintas; 
• Túnica íntima: é a camada mais interna, 
formada por uma camada de células 
endoteliais apoiada numa lâmina basal e 
uma camada subendotelial de tecido 
conjuntivo frouxo (e ocasionalmente de 
células musculares lisas); 
 - Em artérias: lâmina elástica interna 
(aspecto ondulado em cortes histológicos); 
• Túnica média: é a túnica mais 
desenvolvida em artérias, formada por 
camadas concêntricas de células 
musculares lisas organizadas 
helicoidalmente e uma quantidade variável 
de matriz extracelular (fibras elásticas, 
fibras reticulares, proteoglicanos e 
glicoproteínas); 
 - Artérias elásticas: predomínio de 
material elástico; 
 - Artérias musculares: presença de 
lâmina elástica externa; 
• Túnica adventícia: é a camada mais 
externa e mais desenvolvida em veias, 
contínua com tecido adjacente e formada 
por colágeno tipo I, fibras elásticas e 
células musculares lisas; 
 - Vasa vasorum: “vasos dos vasos”, ou 
seja, são vasos que nutrem as próprias 
paredes dos vasos, ocorrendo por 
arteríolas, capilares e vênulas em vasos de 
grande calibre. Mais frequentes em veias; 
 - Nervi vascularis: é a inervação feita na 
camada adventícia, por ação do SNA por 
fibras amielínicas (simpático = 
Marianne Barone (15A) Disciplina – Prof. Marianne Barone (15A) Anatomia Patológica I – Prof. Carla Cristina Maganhin 
vasoconstrição e parassimpático = 
vasodilatação). 
 
Inflamação 
• Trata-se de uma resposta a um estímulo 
nocivo, que pode ser causado por 
microrganismos, toxinas ou células 
necróticas; 
• Ocorre em tecidos vascularizados e 
depende de mediadores químicos; 
• Envolve o recrutamento e ativação de 
várias proteínas plasmáticas e células; 
• Componentes celulares da inflamação: 
células do tecido conjuntivo (mastócito, 
fibroblasto e macrófago), células dos vasos 
(neutrófilo, linfócito, plaquetas, monócito, 
eosinófilo e basófilo) e matriz do tecido 
conjuntivo (fibras elásticas, colágenas e 
proteoglicanos); 
• Causa lesão endotelial; 
• Resulta em aumento da permeabilidade 
vascular, da temperatura local e causa um 
edema local; 
• Sinais cardinais: 
 - Rubor: vermelhidão; 
 - Tumor: edema do local inflamado, 
borda da lesão mais elevada; 
 - Dor: sensibilidade aumentada; 
 - Calor: em função do aumento do fluxo 
sanguíneo local 
 - Perda de função: é mais notável na 
inflamação crônica a partir da progressão 
da lesão e tentativa de reparo com 
formação de tecido fibrótico; 
• Tipos de inflamação: 
 - Aguda: ocorre a migração de leucócitos 
(principalmente neutrófilos) com 
exsudação de fluídos e proteínas 
plasmáticas (causam o edema). Possui 
curta duração (horas a dias) e é a resposta 
principal por parte da imunidade inata; 
 - Crônica: há a presença de linfócitos e 
macrófagos, com a formação de 
granuloma e uma reparação tecidual em 
curso (angiogênese, fibrose). Tem uma 
longa duração (semana a anos). 
Inflamação 
crônica 
• Trata-se de uma inflamação causada por 
um agente muito resistente e patogênico; 
• A agressão mais grave gera uma reação 
inflamatória de longa duração e de maior 
intensidade; 
• Infiltração celular: macrófagos e 
linfócitos; 
• Tentativa de reparo da área lesada 
(angiogênese e fibrose); 
• Características principais: lesão 
tecidual progressiva, proliferação de 
leucócitos mononucleares, angiogênese e 
fibrose (cicatriz); 
• Células envolvidas: plasmócito, 
linfócito, monócito e macrófago; 
• Causas: 
 - Infecções persistentes por 
microrganismos dificeis de erradicar, 
causando uma reação granulomatosa 
(muito específica); 
 - Doenças inflamatórias 
imunomediadas: 
 ▷ Ativação excessiva ou inapropriada 
do sistema imune = dano tecidual crônico; 
 ▷ Doenças alérgicas: padrões 
morfológicos misturados de inflamação 
aguda e crônica; 
 - Exposição prolongada a agentes tóxicos, 
exógenos ou endógenos. 
 
Inflamação 
granulomatosa 
• Trata-se de um padrão distintivo de 
inflamação crônica, que é caracterizado 
por agregados de macrófagos ativados 
com linfócitos esparços; 
• Condições envolvidas: infecciosas, não-
infecciosas e autoimunes; 
• Granuloma com o esforço celular para 
conter um agente agressor que é 
difícil de erradicar à forte ativação de 
linfócitos T (imunidade à ativação de 
macrófagos à injúria aos tecidos normais 
à necrose e fibrose; 
• Ocorre um acúmulo de células 
mononucleares (linfócitos, plasmócitos) 
e/ou macrófagos modificados (células 
epitelióides: macrófagos achatados que 
perderam sua atividade fagocítica e passam 
a ser uma célula com função de pinocitose 
e transporte de substâncias endogénas no 
citoplasma); 
• Trata-se de uma área inflamatória em que 
no centro é presente uma área de necrose 
caseosa, ao redor pode-se notar a presença 
das células gigantócitos tipo de 
Langhans (são vários macrófagos que se 
juntaram e tornaram-se polimorfonucleares 
para fagocitar o microrganismo) e de 
células epitelióides (macrófagos achatados 
que perderam sua atividade fagocítica e 
passam a serem células com função de 
pinocitose e transporte de substâncias 
endógenas no citoplasma), ao redor haverá 
uma cápsula fibrosa e, por fim, então pode-
se observar no lado mais externo o halo 
linfocitário (coroa linfocitária); 
 Ex: granuloma tuberculoso causado por 
uma infecção por Mycobacterium 
tuberculosis mostrando uma área de 
necrose central rodeada por múltiplos tipos 
celulares (células gigantes tipo de 
Langhans, células epitelioides e linfócitos) 
= estrutura complexa 
 
• Causas: 
 - Nas respostas persistentes de células T 
a certos microrganismos (como 
Mycobacterium tuberculosis, T. pallidum 
ou fungos), nos quais as citocinas 
derivadas de célula T são responsáveis pela 
ativação crônica do macrófago. A 
tuberculose é o protótipo de doença 
granulomatosa causada por infecção e 
deveria sempre ser excluída como causa 
quando os granulomas são identificados; 
 - Os granulomas podem também se 
desenvolver em algumas doenças 
inflamatórias imunomediadas, como na 
doença de Crohn, que é um tipo de doença 
inflamatória intestinal; 
 - Os granulomas também são vistos em 
uma doença de etiologia desconhecida 
chamada sarcoidose, e podem se 
desenvolver em resposta a corpos 
estranhos e inertes (como sutura ou 
farpa), formando os conhecidos 
granulomas de corpos estranhos. 
 
Tipos de 
granulomas 
• Existem 2 tipos: 
 - Granuloma epitelióide ou imunogênico; 
 - Granuloma do tipo corpo estranho. 
 
→Granulomas epitelióides ou 
imunogênicos: 
• Trata-se do granuloma que é capaz de 
produzir uma resposta imunológica que é 
mediada por linfócitos T; 
• São pouco vascularizados; 
• Envolvem, principalmente, os processos 
inflamatórios crônicos em que os agentes 
biológicos são de difícil fagocitose ou 
eliminação; 
• Apresentam células epitelióides (não 
fagocitam mais) dispostas de forma 
concêntrica ao redor do agente 
inflamatório, pelo agrupamento dos 
macrófagos em áreas de lesão; 
• Com a evolução da inflamação, por trata-
se de uma inflamação crônica, ocorre uma 
fibrose, que é a cura dessa inflamação; 
• Há a síntese de proteínas da matriz 
extracelular pela ação de citocinas, 
associada a deposição de colágeno e fibras 
elásticas, resultando na fibrose 
concêntrica. Se o agente inflamatório e a 
necrose não são completamente 
reabsorvidos, a fibrose se estabiliza, 
encapsulando-os. 
 
Tuberculose: 
• Trata-se uma doença causada pela 
Mycobacterium tuberculosis, que são 
básicos aeróbios, álcool-ácido-resistentes 
que podem ser vistos pela coloração de 
Ziehl-Neelsen; 
• Pode ser encontrado na pulmonar (mais 
frequentes) ou outros órgãos como ossos, 
intestino, meninges e rins; 
• O controle da doença é feito através da 
busca ativa do sintomático respiratório 
(tosse com mais de semanas, seja 
produtiva ou seca); 
• Sintomas clássicos: tosse por mais de 3 
semanas, falta de apetite, febre vespertina, 
emagrecimento, cansaço e sudorese 
noturna; 
• Tipos de tuberculose: 
 - Tuberculose pulmonar: sintomas 
clássicos (tosse persistente, febre 
vespertina, sudorese noturna e 
emagrecimento). A forma bacilífera é a 
principal forma de transmissão; 
 - Tuberculose miliar: é a forma grave e 
que acomete 10% dos casos de pacientes 
com HIV; 
 ▷ Os sintomas são: febre, astenia e 
emagrecimento. No exame físico pode 
haver hepatomegalia, alterações do SNC e 
alterações cutâneas; 
 ▷ Na macroscopia é possível ver a 
presença de grânulos, os quais se juntam e 
originam formações maiores chamadas de 
“tubérculos” (pontinhos pretos); 
 - Tuberculose extrapulmonar: sua 
ocorrência aumenta entre pacientes com 
AIDS, especialmente naqueles com 
imunosupressão grave. Seus principais 
sintomas são: 
 ▷ Pleural: dor pleural; 
 ▷ Meningite: vômito, febre, convulsão, 
rigidez na nuca e fontanela abaulada; 
 ▷ Ganglionar: intumescência dos 
gânglios do pescoço (escrófula); 
 ▷ Osteoarticular: artralgia e 
impotência funcional; 
• Patogenia da tuberculose pulmonar: 
 - Transmissão: inalação de aerossóis de 
uma pessoa infectada; 
 - Maioria dos bacilos são retidos pelas 
barreiras físicas do trato respiratório e 
aqueles que não retidos são aspirados para 
o interior do pulmão; 
 - Ocorre a ação de macrófagos alveolares 
com tentativa de fagocitose; 
 - No pulmão, há ação de macrófagos 
alveolares e tentativa de fagocitose, 
desencadeando uma resposta inflamatória 
local; 
 - Migração de monócitos da corrente 
sanguínea para o local de infecção; 
 - Apresentação de antígenos por células 
dendríticas aos linfócitos T; 
 - Formação do granuloma (agrupamento 
de macrófagos modificados, chamados de 
células gigantes e células epitelióides) com 
uma necrose caseosa formada de 
macrófagos mortos por apoptose e com 
liquefação de materiais excretados pelos 
macrófagos; 
• Diagnóstico da tuberculose: 
 - Bacteriológico: baciloscopia de escarro 
com no mínimo 2 amostras (ocasião da 
consulta e na manhã seguinte ao despertar) 
ou cultura para micobactéria que possui 
uma elevada especificidade e confirma o 
diagnóstico, sendo indicada em todos os 
tipos de tuberculose (baciloscopia 
negativa, TB com poucos bacilos, TB em 
crianças com dificuldades de obter as 
amostras, TB extrapulmonar, etc). 
 - Radiológico: presença de cavitação e 
fibrose (focos de áreas esbranquiçadas); 
 - PPD: inoculação intradérmica de 
derivado proteico do M. tuberculosis para 
medir a resposta imune celular a este 
antígeno. É um diagnóstico de infecção 
latente; 
• Tratamento da tuberculose: é uma 
doença curável visto que a bactéria é 
sensível aos medicamentos anti-Tb 
(bactericidas); 
• O controle deve ser feito por 
hospitalização em casos graves, regime 
ambulatorial observado e controle dos 
contatos. Há vacina para os recém-
nascidos, chamada de BCG. 
 
Sarcoidose: 
• Trata-se de uma doença granulomatosa 
não infecciosa; 
• É uma doença de etiologia desconhecida 
que causa manchas na pele, inchaço dos 
linfonodos e tumores no pulmão; 
• Ocorre a formação de um granuloma 
imunológico (ação dos linfócitos T) que 
possui o arranjo concêntrico de células 
epitelióides com a ausência de uma 
necrose caseosa no centro. 
 
Esquistossomose: 
• Trata-se de uma doença que tem como 
agente etiológico o Schistossoma mansoni; 
• Sua fase crônica pode formar o chamado 
granuloma periocular; 
 
• Forma intestinal: é assim chamada 6 
meses após a infecção. Pode resultar em: 
diarreia muco-sanguinolenta, perda de 
apetite, desconforto abdominal e sensação 
de plenitude gástrica. 
 
Hanseníase tuberculóide: 
• Trata-se de uma doença causada pela 
bactéria Mycobacterium leprae, também 
chamada de bacilo de Hansen; 
• Ela é uma doença infecciosa crônica e 
curável; 
• É caracterizada por lesões da pele 
causando manchas avermelhadas, 
assimétricas e circunscritas e danos aos 
nervos, que resultam na diminuição da 
sensibilidade térmica e dolorosa; 
• Granuloma epitelióide do tipo 
imunogênico: ocorre uma dermatite 
crônica granulomatosa, com granulomas na 
derme, sendo os maiores na profundidade. 
As células epitelioides são de forma 
semelhante aos granulomas da tuberculose. 
 
Pleurite crônica e encapsulação de granulomas: 
• É um processo de cura ou reparo da 
fibrose com a encapsulação dos 
granulomas com formação de tecido 
conjuntivo fibroso ao redor do granuloma 
(fibrose). 
 
 
→ Granulomas do tipo corpo 
estranho: 
• São granulomas causados por corpos 
estranhos, que são partículas inertes e não-
imunogênicas e que, portanto, não tem a 
capacidade de ativar uma resposta 
imunológica; 
• Ocorre por fenômenos irritativos; 
• As partículas são, geralmente, insolúveis 
e de difícil degradação. Com isso, os 
macrófagos tentam envolver e fagocitar, 
resultando na formação de células gigantes 
do tipo corpo estranho; 
• Etiologias comuns: ao redor de fios de 
sutura e de partículas de talco e em 
pulmões de usuários de drogas ilícitas 
(talco misturado a drogas de uso 
intravenoso); 
• A inflamação crônica é menos intensa e, 
com isso, a fibrose é discreta por se ter 
uma mínima reação inflamatória, 
resultando em um menor número de 
linfócitos e leucócitos; 
• Há a disposição concêntrica ao redor do 
agente inflamatório. 
 
Diferenciação 
celular 
• As células gigantes multinucleadas 
resultam da fusão de macrófagos e podem 
ser as células gigantes de Langhans ou 
células gigantes de corpo estranho; 
• As células gigantes de Langhans são 
células multinucleares (gigantócitos 
fusionados) encontrados em inflamações 
granulomatosas tais como tuberculose, 
sífilis, sarcoidose e infecções fúngicas 
profundas. Contém menos cromatina e 
seus núcleos estão organizados 
perifericamente em formato de ferradura; 
 
• As células gigantes de corpo estranho 
possuem núcleos distribuídos de forma 
irregular em seu citoplasma.