Derrame pleural

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A pleura é um folheto contínuo, formado por uma 
camada única de células mesoteliais, firmemente unidas, 
apoiadas sobre uma membrana basal e uma frouxa camada 
de tecido conjuntivo, que liga a pleura à superfície externa do 
parênquima pulmonar, à parede mediastinal, à superfície 
torácica do diafragma e à superfície interna da caixa torácica 
óssea. 
 A pleura parietal recobre a parede torácica interna, o 
diafragma e o mediastino, enquanto a visceral encontra-se 
sobre a superfície pulmonar. O espaço entre as pleuras 
visceral e parietal é um espaço real e contém alguns 
elementos mensuráveis: líquido límpido e incolor, proteínas e células, dos tipos monócitos, linfócitos, 
macrófagos, células mesoteliais e polimorfonucleares. O líquido, na cavidade pleural, é renovado 
continuamente por um balanço de forças entre as pressões hidrostática e osmótica da microcirculação e do 
espaço pleural, ou seja, o líquido pleural é líquido intersticial da microcirculação sistêmica pleural. O volume 
normal de líquido nessa região é de 3 a 15 ml/kg, sendo renovado diariamente. Os vasos sanguíneos e os 
linfáticos são responsáveis pela entrada e saída do líquido entre as pleuras 
 A pressão em seu interior é negativa e tem variações no ciclo respiratório normal. A manutenção 
dessa pressão negativa mantem os alvéolos pulmonares abertos na inspiração, e essa diferença de pressão 
é que faz passar ar pelas vias aéreas e entrar para o interior dos pulmões. No processo da expiração ocorre 
uma diminuição da cavidade pleural ocasionado pela elevação das cúpulas diafragmáticas e pela redução 
dos espaços intercostais, a pressão intrapleural aumenta, tornando-se maior que a atmosférica e o ar tende 
a sair dos pulmões para o meio externo. 
 Nas doenças com comprometimento do espaço pleural ou durante a abertura da cavidade torácica, 
as pressões serão alteradas e com isso ocorre um colapso pulmonar resultando em diminuição da ventilação, 
podendo acarretar sintomas nos pacientes. 
 Irrigação sanguínea da pleura 
O folheto parietal é irrigado pela circulação sistêmica, através de vasos provenientes das artérias 
intercostais, mamária interna, pericardiofrênicas, frênicas superiores e musculofrênicas, e o retorno venoso, 
feito pelas veias ázigos, hemiázigos e mamárias internas. O folheto visceral tem irrigação proveniente das 
artérias pulmonares e de ramos das artérias brônquicas e retorno venoso feito pelas veias pulmonares e 
pelas veias brônquicas. 
 Inervação 
A pleura visceral é inervada pelo plexo autonômico simpático e não possui receptores de sensação 
dolorosa. A pleura parietal, por sua vez, é rica em terminações nervosas sensitivas, dos nervos frênico, 
intercostais e ramos do plexo braquial. 
 O acúmulo de líquido na cavidade pleural chama-se derrame pleural. A formação do derrame pleural 
envolve um ou mais dos mecanismos capazes de aumentar a entrada ou de diminuir a saída de líquido no 
espaço pleural. 
Aumento da entrada de líquido no espaço pleural: os mecanismos que aumentam a entrada de líquido no 
espaço pleural estão relacionados às forças hidrostáticas que filtram água para fora dos vasos e às forças 
osmóticas que reabsorvem água de volta aos vasos. As forças, que regulam a passagem de líquido através 
da membrana vascular, estão inter-relacionadas na equação de Starling. 
 Pf = k[(Pmv - Ppmv) - s(pomv - popmv)] 
Nesta equação, Pf é a pressão de fluxo através da membrana vascular; k é a capacidade da membrana 
microvascular para transportar líquido; Pmv e Ppmv representam a pressão hidrostática nos 
compartimentos microvascular e perimicrovascular; ‘s’ é o coeficiente de reflexão para proteína total, da 
membrana vascular; pomv e popmv representam a pressão osmótica das proteínas nos compartimentos 
microvascular e perimicrovascular. 
 Quatro mecanismos são capazes de aumentar o fluxo de líquido ao espaço pleural: a) aumento da 
pressão hidrostática, na microcirculação sistêmica; b) diminuição da pressão oncótica, plasmática; c) 
aumento da permeabilidade capilar, pleural; d) diminuição da pressão no espaço pleural. 
Dificuldade de saída de líquido do espaço pleural: Os fatores que dificultam a saída de líquido do espaço 
pleural estão relacionados à redução da função linfática pleural. Os vasos linfáticos são dotados de válvulas 
unidirecionais e, no tórax, impulsionam a linfa, utilizando sua própria contração rítmica e os movimentos 
respiratórios da parede torácica. Adicionalmente, o fluxo, através dos linfáticos, é afetado pela 
permeabilidade dos mesmos, pela disponibilidade de líquido e pelas pressões de enchimento e de 
esvaziamento dos linfáticos. 
Outros mecanismos de formação do derrame pleural: Passagem de líquido da cavidade abdominal para o 
espaço pleural através de pertuitos, na superfície do diafragma, ou através da vasta circulação linfática 
existente entre o abdome e o tórax. 
 O líquido acumulado entre as pleuras é dividido em transudato e exsudato, e para distinguir qual tipo 
de fluído o paciente apresenta é realizado um exame chamado dosagem das proteínas, facilitando no 
estabelecimento da causa que levou o derrame pleural. O mesmo pode se dividir em empiema quando se 
acumula pus na cavidade pleural, quilotórax quando se acumula gordura na cavidade pleural e hemotórax 
quando se acumula sangue na cavidade pleura. 
 O mesmo pode ser considerado transudato quando o líquido presente entre as pleuras tem um valor 
sérico menor que 0,5g/dl, considerado um líquido não infeccioso como nos derrames devido insuficiência 
cardíaca congestiva (ICC), diálises, cirrose hepática entre outras. E também existe o exsudato, onde o valor 
o sérico encontrado no exame é maior que 0,5 g/dl, mostrando infecção associada, nos casos de derrame 
pleural por pneumonia, infecções por fungos, vírus e parasitas, pericardite, entre outras. 
 Os derrames pleurais podem ou não estar associados à doença da pleura. Em geral, os causados por 
doenças da pleura em si assemelham-se ao plasma (exsudatos), enquanto os que ocorrem com uma pleura 
normal são ultrafiltrados do plasma (transudatos).
 Exsudatos: Neoplasia primária ou metastática, tuberculose pleural, pneumonias bacterianas, 
embolia pulmonar, pancreatite, pleurite urêmica, síndrome de Meigs, colagenoses (artrite 
reumatóide e lúpus). 
 Transudatos: Insuficiência cardíaca congestiva, embolia pulmonar, síndrome nefrótica, cirrose 
hepática, desnutrição e enteropatia perdedora de proteínas. 
 Quilotórax: Rotura traumática do ducto torácico, obstrução ao retorno venoso central (trombose de 
grandes vasos), obstrução do ducto torácico (linfomas, aneurisma de aorta, tuberculose, filariose, 
fibrose mediastinal), doenças do sistema vascular linfático (linfomas, linfangiomatose, 
linfangioleiomiomatose). 
 Derrame pleural hemorrágico: Traumatismo torácico, neoplasias, embolia pulmonar com ou sem 
infarto pulmonar, pancreatite, insuficiência cardíaca e síndrome de Dressler. 
 
 Os sintomas decorrentes do derrame pleural são: 
 Dor: A dor súbita e intensa no lado afetado é o primeiro sintoma em 80% dos casos. Ela resulta do 
atrito entre os dois folhetos, durante os movimentos respiratórios, piorando pela distensão da pleura 
parietal inflamada. É caracteristicamente do tipo ventilatório-dependente. 
 Dispneia: presente sempre que há dor, por causa da limitação imposta aos movimentos ventilatórios, 
ou quando há derrame pleural volumoso, por perda de área pulmonar, ventilatória. 
 Tosse seca: relacionada ao estímulo de receptores da tosse, nas vias aéreas torcidas, pelo 
deslocamento mecânico das mesmas. 
Ao exame físico: 
 Podem estar presentes também: 
assimetria do tórax; redução da 
expansibilidade do hemitórax 
comprometido; abaulamentos 
intercostais expiratórios; submacicez ou 
macicez sobre a coluna vertebral 
adjacente ao derrame, (sinal de 
Signorelli); sopro respiratório e ausculta da voz anasalada, chamada egofonia, percebida nolimite 
superior do derrame. 
 O quadro clínico do paciente pode revelar, também, sintomas e sinais próprios da enfermidade que 
está determinando o derrame. Entre as causas mais comuns de derrame pleural, em um hospital geral, 
encontram-se: insuficiência cardíaca congestiva, pneumonias, neoplasias e tuberculose. 
 É a introdução de uma agulha ou cateter na cavidade pleural com o intuito de retirar conteúdo liquido 
ou gasoso. Ela é utilizada para o diagnóstico de derrame pleural de etiologia indeterminada ou como 
tratamento de derrame de pequeno volume.
 A radiografia irá confirmar a presença e a extensão do derrame, sua natureza livre na cavidade pleural 
ou loculado, bem como sobre a ocorrência ou não de outros 
envolvimentos torácicos (pulmonar, cardíaco ou mediastinal) 
associados. A ocorrência de outras lesões torácicas também 
ajuda a evidenciar a possível causa do derrame. 
 A radiografia em PA, no derrame pleural livre, caracteriza-
se pela presença de um velamento homogêneo, com densidade 
de partes moles, localizado, inferiormente, no hemitórax, 
obliterando o ângulo do seio costofrênico e desenhando uma 
curva de convexidade para baixo, chamada curva de Damoiseau 
ou sinal do menisco (oposta ao ângulo do seio costofrênico). A 
curva estará tanto mais alta quanto mais volumoso for o derrame. 
 Pode ser evidenciado um desvio do mediastino (ou a sua ausência) para o lado oposto, que também 
é proporcional ao volume do derrame, bem como à ocorrência simultânea de atelectasia homolateral. 
 Para a retirada do líquido entre as pleuras é realizada a drenagem do tórax pelo médico, quando em 
pequena quantidade o mesmo realiza a toracocentese, ou em casos de derrames extensos é necessária 
inserção de um dreno pleural promovendo a drenagem do líquido.
A drenagem pleural é um procedimento composto por um dreno de tórax tubular multiperfurado, 
acoplado com um frasco selo d’agua, utilizado em derrames pleurais de grande extensão, permitindo o 
controle do volume de líquido drenado, sendo um procedimento 
realizado pelo médico com o objetivo de restabelecer o espaço 
virtual e a negatividade da pleura para possibilitar a completa 
expansão pulmonar. 
 É indicada em casos de derrame pleural neoplásico 
sintomático, neoplásico recidivante, volumoso sintomático, 
parapneumônico, complicado e com secreção purulenta. 
 Após o dreno estar colocado e fixado no 
paciente, o cirurgião deve verificar o funcionamento 
do dreno pedindo para o paciente inspirar 
profundamente ou tossir. No momento que ocorre 
variações pressóricas no interior da cavidade torácica, elas são transmitidas para o sistema de 
drenagem e a coluna liquida movimenta-se, sinalizando o funcionamento adequado do sistema 
de drenagem. O frasco de drenagem conectado ao dreno deve conter quantidade suficiente de 
liquido para manter a extremidade distal do sistema submerso a cerca de 2cm. 
 A fisioterapia respiratória visa a reexpansão da área afetada por meio de manobras de reexpansão, 
seu objetivo é aumentar a ventilação alveolar, e diminuir a hipoventilação favorecendo as trocas gasosas, 
utilizando também as mudanças de decúbito para reexpandir os alvéolos colapsados. 
 Além destes, os exercícios respiratórios são técnicas de reexpansão pulmonar que podem alterar o 
padrão respiratório, que muitas vezes, encontra-se em ritmo paradoxal e, em conjunto com o movimento 
toracoabdominal, são capazes de priorizar um compartimento da caixa torácica em relação ao outro e, desta 
forma modificam o grau de contração dos músculos respiratórios. 
 Os objetivos da fisioterapia neste paciente são: aumento da drenagem do líquido (paciente com 
dreno), incentivar a expansão pulmonar, melhorar mobilidade torácica, remover secreção pulmonar, 
melhorar a função diafragmática, evitar posturas antálgicas, realizar orientações posturais, observar 
drenagem torácica, evitar entubação oro-traqueal e ter cuidados com o dreno. 
 Reexpansão pulmonar com o paciente em DL com o lado acometido para cima. 
 Exercícios com sustentação máxima inspiratória. 
 Exercício de inspiração fracionada. 
 Padrão respiratório associado com membros superiores. 
 Inspirômetro de inventivo à volume ou fluxo. 
 Bloqueio torácico. 
 Estimulação/ Propriocepção Diafragmática: Durante a aplicação dessa técnica, o paciente deve estar, 
de preferência, deitado. O fisioterapeuta realizará a técnica posicionando suas mãos na parte 
superior da região epigástrica, durante os movimentos ventilatórios do paciente, e realizar estímulos 
para baixo e para dentro em direção ao diafragma. 
 Direciona de fluxo / ventilação seletiva: essa técnica é a mais controversa da Fisioterapia respiratória. 
Ela consiste em posicionar a cabeça do paciente em rotação e lateralização para a direita ou 
esquerda, e ao mesmo tempo, o terapeuta realiza uma pressão em um dos hemitórax. Um exemplo 
prático é se o Fisioterapeuta desejar direcionar o fluxo para o pulmão direito, a cabeça do paciente 
deverá estar posicionada em rotação e lateralização para a esquerda, e deve ser realizada uma 
compressão no hemitórax esquerdo do paciente.