APG-DERRAME PLEURAL

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APG- DERRAME PLEURAL
ANATOMIA E FISIOLOGIA DAS PLEURAS 
A pleura é uma membrana dupla, formada por uma camada externa chamada de pleura parietal, adjacente à caixa torácica, e uma camada interna chamada de pleura visceral, que reveste diretamente os pulmões. Entre essas duas camadas, está a cavidade pleural, preenchida por um líquido lubrificante, o líquido pleural.
A pleura é a serosa que envolve o pulmão e é constituída por dois folhetos, o parietal e o visceral, que são contínuos na região do hilo do pulmão. Ambos são formados por mesotélio e uma fina camada de tecido conjuntivo, que contém fibras colágenas e elásticas. Este último tipo de fibra, presente no folheto visceral, tem continuidade com as mesmas presentes no parênquima pulmonar.
Os dois folhetos delimitam, para cada pulmão, uma cavidade independente e totalmente revestida pelo mesotélio. Normalmente, essa cavidade pleural é virtual, contendo apenas uma fina camada de líquido que lubrifica (líquido pleural), permitindo o deslizamento suave dos dois folhetos durante a respiração, impedindo o atrito entre o mesotélio visceral e parietal.
A cavidade pleural é um espaço potencial entre estas duas membranas, que é criada quando a pleura serosa cobre o pulmão e se dobra sobre si mesma, deixando uma pequena bolsa líquida ou aérea.
 
Limites
Os limites ou bordas da cavidade pleural são marcados utilizando-se linhas retas para estrategicamente posicionar e mensurar os órgãos internos. Todas estas linhas são horizontais ou verticais, e se originam de um marco anatômico específico:
· Nível da sexta costela direita e da quarta costela esquerda, na linha média anterior
· Nível da décima segunda costela, na linha escapular
· Nível da oitava costela, na linha hemiclavicular
· Nível da décima costela, na linha axilar média 
Deve ser mencionado que durante a prática clínica, se um paciente apresenta uma respiração silenciosa, a borda inferior dos pulmões possui a mesma posição das linhas previamente mencionadas menos duas costelas, exceto a primeira da lista. Então, por exemplo, ao nível da (décima menos 2) oitava costela na linha axilar média.
Cavidade
 Existem duas cavidades pleurais, uma para cada pulmão. A primeira camada é a camada visceral, que reveste o tecido pulmonar e suas fissuras. A segunda é a camada parietal, que reveste a parede torácica ao se prender no aspecto interno do tórax.
Existem quatro regiões da pleura que são nomeadas de acordo com a estrutura anatômica a que se encontra adjacente. A pleura costal reveste a cavidade ao longo das costelas, a pleura mediastinal reveste a cavidade ao longo do mediastino, a pleura diafragmática reveste a cavidade ao longo do diafragma, e finalmente a pleura cervical ou cúpula reveste o domo que forma o ápice do pulmão.
 Reflexões e Recessos Pleurais
Uma reflexão pleural é uma linha ou curvatura que ocorre quando uma dobra é feita para que a pleura possa mudar de direção: 
· Posteriormente há uma reflexão vertebral
· Inferiormente uma reflexão costal
· Anteriormente uma reflexão esternal
Um recesso pleural é um espaço ou cavidade potencial menor, criada quando uma pleura toca a outra, durante a respiração calma. Estes recessos são mais conhecidos como recesso costomediastinal e recesso costodiafragmático. 
 
 
FISIOPATOLOGIA DO DERRAME PLEURAL
 Essencialmente, a formação de um derrame pleural decorre de desbalanço entre a produção e absorção de líquido. Ou seja, um derrame será formado quando a produção de fluidos superar a capacidade dos vasos linfáticos de reabsorver líquido. Isso pode resultar da alta taxa de produção, reabsorção diminuída ou a combinação desses dois fatores.
Situações de aumento da formação do líquido pleural: 
Aumento do líquido intersticial pulmonar (ex.: insuficiência cardíaca);
· Aumento da pressão intravascular;
· Aumento da permeabilidade capilar (ex.: processo inflamatório);
· Redução da pressão oncótica (ex.: hipoalbuminemia, síndrome nefrótica, cirrose hepática).
Situações de diminuição da absorção do líquido pleural:
· Obstrução dos vasos linfáticos da pleura parietal (ex.: neoplasias, infecções);
· Aumento da permeabilidade vascular sistêmica
O fluxo do líquido pleural se baseia na Lei de Starling, ou seja, depende da diferença entre a pressão hidrostática e a pressão oncótica entre capilar e pleura.
A resultante das pressões que atuam sobre a pleura é de +6 no sentido de formação do líquido pleural, a partir da pleura parietal. Por esse motivo, a pleura parietal é a responsável por originar o líquido pleural, e também por evitar seu acúmulo. Isso resulta do fato de que os capilares das artérias intercostais que irrigam a pleura parietal se encontram mais próximos às células mesoteliais do que os capilares brônquicos que irrigam a pleura visceral.
ETIOLOGIA DO DERRAME PLEURAL
A produção excessiva de líquido pode ser proveniente dos espaços intersticiais do pulmão, da pleura parietal ou da cavidade peritoneal. O sistema linfático é responsável por absorver até 20 vezes mais líquido do que é produzido, ou seja, problemas nesse sistema podem gerar absorção deficiente e com isso levar ao derrame pleural.
As principais causas de derrame pleural são:
· insuficiência cardíaca;
· pneumonia;
· neoplasias (principalmente em idosos);
· tuberculose (geralmente é unilateral e em indivíduo jovem).
FATORES DE RISCO DO DERRAME PLEURAL 
Os principais fatores de risco do derrame pleural são: 
· ICC
· Pneumonia
· Neoplasia maligna 
· Cirurgia de revascularização miocárdica recente
· Embolia pulmonar 
· Infarto do miocárdio recente 
· Doença pulmonar ocupacional 
· Insuficiência renal 
· Derrame pleural induzido por medicamento 
· Tratamento recente de estimulação ovariana 
· Quilotórax
CLASSIFICAÇÃO DE DERRAME PLEURAL 
Os derrame pleurais podem ser classificados em relação ao aspecto do líquido.
1- Hemotórax
Hemotórax é o nome que se dá ao derrame e presença de sangue na cavidade pleural. Normalmente causado por algum tipo de lesão na região do tórax.
2- Quilotórax
O quilotórax pode provocar sinais e sintomas como falta de ar, tosse ou dor no peito. A presença de líquido linfático normalmente está associada a algum tipo de lesão ou obstrução de um vaso linfático do pulmão.
O tratamento é feito pelo cirurgião torácico ou pneumologista, podendo incluir o uso de medicamentos para diminuir a produção de líquido nos vasos linfáticos, além da drenagem ou até mesmo a necessidade de um procedimento cirúrgico para corrigir a sua causa.
3- Empiema
Um empiema é um acúmulo de pus dentro de uma cavidade natural. Normalmente ocasionado por algum tipo de infecção. 
4- Urinotórax
O urinotórax é caracterizado pela presença de urina na cavidade cheia de líquido que envolve os pulmões. 
É uma causa extremamente rara de água na pleura, mas pode ocorrer se o paciente estiver com drenos para urina nos rins e alguns desses dispositivos por algum motivo ficarem obstruídos.
QUADRO CLÍNICO DO DERRAME PLEURAL 
O derrame pleural pode variar desde assintomático a um quadro de grande dificuldade respiratória com dor torácica. Nos casos sintomáticos, o quadro clínico típico é de tosse seca, dor pleurítica e dispneia.
A tosse é seca, esporádica e pouco intensa, sendo causada pelo estímulo inflamatório na pleura parietal (inflamação do nervo frênico). A tosse pode se tornar produtiva por causa do colapso pulmonar. A dispneia pode ser mais ou menos intensa, a depender do volume de líquido e principalmente da velocidade de formação do derrame.
Vale lembrar que nossos pulmões não têm inervação sensitiva. Quando um paciente refere “dor no pulmão”, muitos casos decorrem de acometimento pleural. A dor pleurítica é caracteristicamente ventilatório-dependente, bem localizada, em pontada e de moderada intensidade. Por estar relacionada à inflamação do nervo frênico, a dor pleurítica é mais comum em derrames inflamatórios exsudativos, mas também pode ocorrer em derrames transudativos.DIAGNÓSTICO DE DERRAME PLEURAL 
O diagnóstico é baseado em exames de imagem, a fim de caracterizar a extensão do derrame pleural, e também na determinação da causa que pode ser feita através da toracocentese.
Na radiografia de tórax, é possível observar uma opacidade do hemitórax acometido e o sinal do menisco. Pode-se utilizar também ultrassom (point-of-care) na avaliação de suspeita de derrame pleural e como guia da toracocentese. A tomografia computadorizada é uma técnica que fornece mais dados e por isso pode ser útil em alguns casos.
Para a determinação da causa do derrame pleural, é fundamental verificar se trata-se de um exsudato ou transudato. Para isso, é necessário fazer uma toracocentese diagnóstica e correlacionar os achados com os Critérios de Light.
Os Critérios de Light são os seguintes:
· Relação entre as proteínas no líquido pleural/soro > 0,5.
· Relação entre LDH no líquido pleural/soro > 0,6.
· LDH no líquido pleural mais de dois terços do limite superior normal do soro.
Atenção: se um ou mais desses critérios forem preenchidos, o Derrame Pleural é caracterizado como exsudativo.
As principais causas de derrame transudativo são a insuficiência cardíaca congestiva, cirrose e síndrome nefrótica. Já os derrames pleurais exsudativos geralmente ocorrem por conta de doenças neoplásicas, infecciosas, embolia pulmonar, doença gastrointestinal e doenças vasculares do colágeno. 
EXAME FISÍCO DE PACIENTES COM DERRAME PLEURAL
Na inspeção, pode haver expansibilidade torácica diminuída. Em função da compressão pulmonar pelo derrame, a depressão intercostal inspiratória pode estar ausente no hemitórax acometido, o que chamamos de sinal de Litten. Além disso, pode haver abaulamento expiratório dos últimos espaços intercostais, principalmente à expiração forçada, nos pequenos e médios derrames, o que chamamos de sinal de Lemos Torres.
Na palpação, o achado típico do derrame pleural é a diminuição do frêmito toracovocal, devido à menor transmissão do som.
Na percussão da área com derrame pleural, encontramos som maciço ou submaciço, que pode nos ajudar na delimitação do nível líquido. Isso é importante para avaliar a extensão do derrame, além de poder ajudar a guiar a toracocentese. O sinal de Signorelli pode estar presente, e se caracteriza pela macicez à percussão da coluna vertebral.
Na ausculta pulmonar, o murmúrio vesicular encontra-se diminuído ou abolido. Em alguns casos, é possível ouvir um sopro pleurítico no limite superior do derrame. Em derrames pequenos ou residuais pós toracocentese em que há inflamação da pleura, pode ser possível a ausculta de atrito pleural entre as pleuras inflamadas.
Além do exame físico do sistema respiratório, o exame físico geral e uma história bem detalhada são fundamentais na suspeita de um derrame pleural tanto transudativo como exsudativo, como podemos ver nos exemplos a seguir:
· Dispneia paroxística noturna, edema periférico e estase jugular sugerem derrame pleural por insuficiência cardíaca (transudato);
· Febre vespertina, sudorese noturna e perda de peso sugerem derrame pleural tuberculoso (exsudato);
· Febre e tosse produtiva com expectoração purulenta sugerem derrame pleural parapneumônico (exsudato).
TRATAMENTO DO DERRAME PLEURAL 
O tratamento vai depender da causa base e a retirada de líquido alivia os sintomas do paciente. A drenagem deverá ser feita em casos de Hemotórax e Derrame Pleural Parapneumônico complicado.
O exame de escolha para retirada do líquido é a Toracocentese de alívio (lembre-se que ela também pode ser diagnóstica). Para que a toracocentese diagnóstica seja segura, deve haver pelo menos 300 ml de líquido na cavidade pleural (lâmina de líquido > 1 cm no RX de tórax em incidência lateral, também conhecida como incidência Laurell). Por outro lado, a retirada de grandes volumes também deve ser cautelosa (somente até 1500mL).
Fisioterapia para derrame pleural
Após a retirada do excesso de líquido, o médico pode recomendar que fisioterapia respiratória que consiste num conjunto de exercícios respiratórios ensinados pelo fisioterapeuta que ajudam o pulmão a voltar o seu tamanho normal, após ter sido pressionado pelo derrame.
Esses exercícios são importantes para reduzir o desconforto ao respirar, mas também para aumentar a quantidade de oxigênio no organismo
REFERÊNCIAS: 
GARRIDO, Victoria Villena et al. Normativa sobre el diagnóstico y tratamiento del derrame pleural. Actualización. Archivos de Bronconeumología, v. 50, n. 6, p. 235-249, 2014.
FERREIRO, Lucía; SAN JOSÉ, Esther; VALDÉS, Luis. Derrame pleural tuberculoso. Archivos de Bronconeumología, v. 50, n. 10, p. 435-443, 2014.
SILVA JUNIOR, Cyro Teixeira da et al. Conduta para diagnóstico da causa da síndrome do derrame pleural. J. bras. med, p. 34-37, 2010.
DOS SANTOS FREITAS, Andréia; DA SILVA, Camila Gonçalves; DE SOUZA SCARDOVELLI, Débora. Fisioterapia respiratória em pacientes ativos com derrame pleural drenado.
DA SILVA, Suelen Pereira Garcia; HEBERLE, Sandra Magali. Fisioterapia no tratamento do derrame pleural e do empiema. ANAIS DA MOSTRA DE INICIAÇÃO CIENTÍFICA DO CESUCA-ISSN 2317-5915, n. 15, 2021.