Transplante Pulmonar

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Fisioterapia respiratória e intensiva 2.
Transplante Pulmonar.
Mariana Soares
João Pedro
Joel Itiroco
Heloysa 
Tatiane Lima
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O que é?
Transplante Pulmonar.
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	Segundo o Ministério da saúde, o transplante de órgãos é um procedimento cirúrgico que consiste na reposição de um órgão (coração, fígado, pâncreas, pulmão, rim) ou tecido (medula óssea, ossos, córneas) de uma pessoa doente (receptor) por outro órgão ou tecido normal de um doador, vivo ou morto.
	O transplante pulmonar é a substituição de um pulmão doente por um pulmão saudável de um doador de órgãos, com o objetivo de melhorar a qualidade de vida de quem recebe.
História
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O primeiro transplante cardiopulmonar realizado com sucesso no mundo foi em 1981, pela equipe da Universidade de Stanford.
 Em 1983, a equipe da Universidade de Toronto, liderada pelo Dr. Joel Cooper, realizou o primeiro transplante de pulmão isolado.
Em 1986, foi realizado o primeiro transplante duplo de pulmões (sem transplantar o coração junto) 
Em 1990 foi realizado o primeiro transplante pulmonar bilateral sequencial, técnica que é a mais utilizada ainda hoje em todo mundo.
História
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16 de maio de 1989 na Santa Casa de Porto Alegre
Panorama.
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	O transplante pulmonar é um tratamento mundialmente aceito para algumas pneumopatias avançadas, conferindo aos receptores maior sobrevida e melhor qualidade de vida. 	Desde o primeiro transplante realizado com sucesso em 1983, mais de 40 mil transplantes foram feitos em todo mundo. Destes, cerca de 700 foram no Brasil.
Panorama.
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	As principais indicações de transplante pulmonar em todo mundo:
FC: fibrose cística; FPI: fibrose pulmonar idiopática; DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica; Alfa-1: deficiência de alfa-1-antitripsina; HAPI: hipertensão arterial pulmonar idiopática; Re-Tx: retransplante.
Panorama.
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	No Brasil:
Panorama.
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Até Junho de 2013 no mundo: 47.647 transplantes de pulmão e 3.772 combinados. Dados: International Society of Heart and Lung Transplantation (ISHLT) 
Em 2014 no Brasil: 67 transplantes e 204 pacientes na fila de espera. Dados: ABTO
Em 2017 no Brasil: 199 pacientes na fila do transplante. Dados: ABTO
Em 2018 no Brasil: 121 transplantes. Dados: ABTO
De janeiro a setembro de 2019: 72 transplantes de pulmão foram feitos. Dados ABTO
Em 10 anos o Brasil realizou 856 transplantes de pulmão. Dados: ABTO
Indicações.
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	:
Os diagnósticos mais comuns associados ao transplante pulmonar são: DPOC (Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica ), fibrose cística, fibrose pulmonar idiopática e hipertensão pulmonar.
 “Todo o paciente de 65 anos ou menos, portador de uma pneumopatia terminal não neoplásica, com condição ambulatorial preservada, sem outras comorbidades, com perfil psicossocial adequado, e sem outras alternativas terapêuticas, seria considerado candidato potencial ao transplante. “
Os pacientes devem ser incluídos em lista quando houver ao menos um dos seguintes critérios: índice BODE ≥ 7; VEF1 < 15-20% do predito; três ou mais exacerbações graves no último ano; uma exacerbação grave com insuficiência respiratória aguda hipercápnica; e hipertensão pulmonar de moderada a grave.
Contra indicações Absolutas.
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	:
História de neoplasia tratada nos últimos 2 anos (exceção a neoplasias cutâneas que não melanoma).
Disfunção cardíaca não relacionada à doença pulmonar, caracterizada por disfunção ventricular esquerda significativa ou insuficiência coronariana.
Disfunção orgânica significativa de qualquer outro órgão nobre (cérebro, rins e fígado).
Infecções pelos vírus B e C da hepatite sem controle com o tratamento específico.
Tuberculose pulmonar ativa.
Doença psiquiátrica grave sem controle.
Falta de aderência ao tratamento médico proposto.
Falta de suporte social e familiar.
Deformidade grave de caixa torácica.
Contra indicações Relativas.
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	:
Idade maior que 65 anos. Isoladamente não deve ser considerada como contraindicação absoluta, porém as taxas de sobrevida após os 60 anos, e sobretudo após os 65 anos são mais elevadas principalmente pelas comorbidades apresentadas pelos pacientes e menor reserva sistêmica aos insultos diversos (cirurgia, disfunção renal e cardíaca, sepse).
Instabilidade clínica grave (intubação orotraqueal, membrana extracorpórea, sepse, disfunções orgânicas agudas, embolia pulmonar).
Limitação funcional de musculatura periférica grave com incapacidade de realização de reabilitação ambulatorial. 
Colonização por agentes infecciosos de difícil tratamento (por exemplo Burkholderia cenocepacia, Mycobacterium abcessus). 
 Infecções pelo vírus HIV (alguns centros transplantam pacientes portadores do vírus, desde que apresentem boa aderência à terapia antiviral e possuam carga viral indetectável). 
Obesidade ou desnutrição severa. 
Osteoporose severa ou sintomática. 
 Outras doenças sistêmicas que não estejam adequadamente controladas como diabetes mellitus, hipertensão arterial, doença do refluxo gastroesofágico, colagenoses.
Seleção de pacientes.
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	:
 A seleção de candidatos para realização do transplante deve ser muito criteriosa visando beneficiar os indivíduos com chances de maior sobrevida a longo prazo.
Doença severa, extremamente limitante do ponto de vista funcional. 
Tratamento medicamentoso inefetivo ou indisponível. 
Expectativa de vida, sem o transplante, menor do que dois anos. 
Condição ambulatorial preservada ou recuperável pela reabilitação. 
 Estado nutricional satisfatório (em geral, peso entre 80 e 120% do previsto para sua idade). 
Condição psicossocial adequada. 
 Idade limite do receptor variável conforme o procedimento proposto: 
-Menos de 55 anos para transplante coração-pulmão
-Menos de 60 anos para transplante pulmonar bilateral
-Menos de 65 anos para transplante pulmonar unilateral
Além disso, os candidatos devem demonstrar conhecimento em relação ao procedimento, boa aderência ao tratamento médico realizado, estrutura psicossocial e suporte familiar adequados.
Doador.
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Existem dois tipos de doador:
1 - Doador vivo: Pode ser qualquer pessoa que concorde com a doação, desde que não prejudique a sua própria saúde. O doador vivo pode doar um dos rins, parte do fígado, parte da medula óssea ou parte do pulmão. Pela lei, parentes até o quarto grau e cônjuges podem ser doadores. Não parentes, só com autorização judicial.
2 - Doador falecido: São pacientes com morte encefálica, geralmente vítimas de catástrofes cerebrais, como traumatismo craniano ou AVC (derrame cerebral).
Doador ideal.
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Idade < 55 anos
Carga tabágica < 20 anos-maço
Ausência de trauma torácico
Ventilação mecânica < 48 h
Ausência de história de asma
Ausência de neoplasia
Bacterioscopia negativa na secreção traqueal ou no lavado broncoalveolar
Gasometria arterial: PaO2 > 300 mmHg com pressão expiratória final positiva de 5 cmH2O e FiO2 de 100%
Radiografia de tórax sem consolidações
Broncoscopia sem secreção nas vias aéreas
Exames solicitados para o transplante.
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Rx atualizado de tórax 
Tomografia computadorizada de alta resolução do tórax. 
Provas de função pulmonar 
Avaliação funcional com teste de esforço, como por ex., 
o teste dos seis minutos. 
ECG e Ecocardiograma 
Cintilografia miocárdica, com estimulação, em pacientes com fatores de risco para coronariopatia. 
Coronariografia em pacientes com mais de 45 anos. 
 Ecografia abdominal total
 Densitometria óssea em pacientes com mais de 40 anos. 
Sorologias para hepatites. 
Sorologia para HIV 
Tipagem sanguínea 
 Depuração de creatinina endógena (24hs)
 Provas de função hepática. 
Tipos de Transplante.
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16Transplantes unilaterais, bilaterais, lobar ou transplante coração-pulmão. Entretanto, no Brasil, atualmente, não se realiza transplante duplo envolvendo pulmão e outro órgão sólido.
Para todos os tipos de transplante citados, utilizamos doadores falecidos (Transplante de Pulmão de Doador Falecido (DDLT), em morte encefálica. Em casos excepcionais, para receptores crianças, pode ser feito o transplante lobar inter vivos, no qual é utilizado um lobo pulmonar de dois doadores.
O Transplante de Pulmão com Doador Vivo (LDLT) requer dois doadores vivos a cada indivíduo que for submetido a uma lobectomia. Um lobo inferior direito é removido de um doador e um lobo inferior esquerdo de outro doador.
Tipos de cirurgia.
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O TxP unilateral é indicado nas doenças pulmonares fibrosantes.
O TxP bilateral é obrigatório para doenças supurativas, como bronquiectasias e FC, onde a manutenção de um pulmão comprometido mantém a fonte de infecção, cujo risco de disseminação é proibitivo após o início da imunossupressão.
O candidato ideal ao transplante com doadores vivos é um pneumopata terminal, na maioria das vezes com FC, em geral uma criança grande ou um adolescente, com uma caixa torácica do tamanho aproximado do lobo de um adulto. O receptor não pode ser tão pequeno que um lobo de adulto não caiba na cavidade, nem tão grande que um lobo inferior de adulto não consiga preencher a cavidade pleural. 
Cirurgia.
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Cirurgia.
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O pulmão do doador é dissecado do tórax e colocado numa bacia contendo solução gelada. 
A dissecção hilar é feita com o brônquio clampeado para manter a insuflação pulmonar. 
A seguir o pulmão é levado para a cavidade pleural do receptor e colocado no tórax, preferentemente envolto por compressas geladas. 
Procede-se então a abertura do clampe brônquico.
O implante se inicia pela anastomose brônquica, o que garante maior estabilidade do enxerto, e facilita as anastomoses vasculares. 
Depois de completada a anastomose brônquica o pulmão, imerso em soro fisiológico, é inflado, visando testar a hermeticidade da linha de sutura. 
A proteção da anastomose brônquica pode ser feita com a cobertura pelos tecidos peribrônquicos redundantes ou eventualmente pelo retalho de pericárdio intencionalmente removido com o pulmão do doador. 
Cirurgia.
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A seguir procede-se a anastomose arterial 
A seguir instala-se a ventilação do pulmão transplantado e, quando completamente expandido, inicia-se a perfusão pela abertura lenta e gradual do clampe arterial. 
A drenagem pleural é dupla com tubos calibrosos (36-38). 
A técnica de fechamento exige alguns cuidados especiais: o uso crônico de corticoide torna muito mais frequentes as deiscências de parede nos pacientes transplantados. 
 O fechamento costal é feito com 6-8 fios e todos os planos musculares da parede são suturados.  
Cirurgia.
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Cirurgia.
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https://www.youtube.com/watch?v=HYwObqt0cZ4
Complicações.
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Edema de reperfusão
Rejeição aguda
Infecções
Embolia pulmonar e infarto
Pneumonia em organização criptogênica
Rejeição crônica
Complicações anastomóticas bronquiais
Doença linfoproliferativa pós-transplante
Sobrevida.
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	De acordo com o registro de 2013 da ISHLT, a taxa de sobrevida é baixa em adultos submetidos a transplante pulmonar, sendo ela: 3 meses (88%), 1 ano (79%), 3 anos (64%), 5 anos (53%) e 10 anos (31%), com sobrevida superior os pacientes que são submetidos a transplante bilateral chegando a 6,9 anos. Também está relacionada com a sobrevida a doença base e a idade que dos pacientes ao realizar a cirurgia.
	As principais causas de morte no primeiro ano após o TxP em crianças são a rejeição do enxerto e a infecção. Além disso, a bronquiolite obliterante é responsável por quase 50% de todas as mortes.
Tratamento.
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O transplante pulmonar requer habilidade da equipe multiprofissional, com profissionais capacitados, sendo o fisioterapeuta responsável pela reabilitação, com o objetivo de alcançar melhora funcional, maior sobrevida e melhoria da qualidade de vida dos pacientes.
O melhor prognóstico destas cirurgias depende da correta avaliação de uma equipe multidisciplinar (médico, nutricionista, enfermeiro, fisioterapeuta, psicólogo e assistente social), visando esclarecer possíveis riscos e os benefícios da cirurgia. A avaliação multidisciplinar aliada aos exames complementares visa esclarecer a situação física e psicológica dos pacientes e orientar quanto ao procedimento, seus riscos e benefícios e complicações pós-operatórias.
Tratamento Fisioterapêutico.
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Tratamento Fisioterapêutico Pré-operatório
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	A atuação da fisioterapia pré-operatória começa com a avaliação fisioterapêutica minuciosa do paciente para identificar os limites e necessidades, pois a partir desse ponto se dá inicio a conduta que varia de paciente para paciente. Podendo ser usado treinamento muscular respiratório (TMR), técnicas desobstrutivas e técnicas expansivas.
Objetivos 
Aumentar a tolerância ao esforço;
Otimizar a capacidade funcional;
Aumentar a força muscular global;
Reduzir sintomas como a dispneia e a fadiga muscular periférica;
Educar o paciente e seus familiares para um novo estilo de vida;
Melhorar a qualidade de vida durante o período de espera do TxP;
Identificar má aderência da família e do paciente;
Retardar a progressão da doença através da diminuição de exacerbações e internações;
Educar o paciente e seus familiares para um novo estilo de vida, orientando quanto às técnicas de conservação de energia e sobre a sua doença;
Otimizar estado nutricional através do estímulo da massa magra.
Tratamento Fisioterapêutico Pós-operatório.
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Pós-operatório
A atuação da fisioterapia pós-operatório com o paciente transplantado necessita de outra avaliação fisioterapêutica, pode utilizar-se para a conduta as técnicas que foram usados no pré-operatório, dependendo da condição do paciente. Todavia é necessário ter atenção com as complicações.
Objetivos: 
Manter vias aéreas ventiladas, manter pulmão transplantado livre de atelectasias e otimizar tempo e parâmetros da VM. Para isso, deve-se reavaliar o paciente diariamente, lembrando-se inclusive dos cuidados com drenos de tórax, incisão operatória, etc
Tratamento Fisioterapêutico.
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Tratamento Fisioterapêutico Ambulatorial.
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	O objetivo geral da reabilitação pós-transplante é abordar de forma abrangente a reabilitação física, as necessidades psicossociais e educacionais. Sessões que atendam às necessidades individuais do paciente em um nível cognitivo e físico adequado para a idade, também incluindo aulas educacionais para o paciente e os familiares com foco em identificação de infecção e rejeição, nutrição, fisioterapia/reabilitação, papéis ocupacionais e gestão de estresse, reajuste psicossocial e problemas de transição. 
	Objetivos específicos: promover o recondicionamento físico; contribuir para a readaptação à vida diária e às limitações; aumentar a força e a resistência muscular; aumentar a tolerância ao exercício; reduzir a perda óssea; reduzir a toxicidade medicamentosa muscular; melhorar a qualidade de vida; retorno as funções; etc.
Tratamento Fisioterapêutico.
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https://www.youtube.com/watch?v=5NN3UKNtbuQ
SUS X Particular.
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O SUS possui: 27 centrais estaduais de transplante, 13 câmaras técnicas nacionais, 494 hospitais cadastrados, 1.244 equipes habilitadas, 70 organizações de procura de órgãos e 62 bancos de tecido. 
Em 2019 cerca de 96% dos procedimentos foram custeados pelo SUS, mas ainda possuíam 36.468 pessoas na espera por órgãos. 
Um pulmão custa mais ou menos 58 mil dólares e os dois juntos com a traqueia podem chegar a 500 mil dólares.O valor do procedimento varia e 1 a 2 milhões de dólares por se muito complexo. 
Programa Einstein de Transplantes: de 2002 até 2016 foram 3.167 transplantes, sendo 2.952 pelo SUS e 215 particulares. O Einstein realiza transplantes de fígado, rim, pâncreas-rim, coração, pulmão, multivisceral e intestino.
ICOR: o centro fez quase metade dos transplantes realizados no Brasil inteiro. Os resultados dos transplantes de pulmão são considerados muito bons. De acordo com o cirurgião do InCor, conferem ao paciente em torno de 90% a 92% de sobrevida ao final de um ano.
Atualizações.
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Casos clínicos.
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Maria Eduarda Zilio
14 anos
 Porto Alegre 
‘Medo é psicológico’
Aos 3 anos foi diagnosticada com FIBROSE CÍSTICA 
Entrou na fila em janeiro de 2016 (42.306)
Peculiaridades: o doador precisa ter até 1,40 cm e ela está entre os 6% de pessoas no mundo que tem o sangue tipo B+
Fazia esportes e atividades normais até os 12 anos quando ficou internada por 21 dias e na volta da casa sofreu um pneumotórax e ficou mais 39 dias internada. Faz reabilitação na Santa Casa com mais 40 pacientes, usa oxigênio 24 horas por dia.
Casos clínicos.
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Franciny Tortato Silva 
 19 anos
Curitiba 
 Aos 2 meses foi diagnosticada com FIBROSE CÍSTICA
 Teve o transplante adiado pois sua capacidade de 25% melhorou
Usa oxigênio apenas para dormir 
Ela não faz planos, mas tenho o sonho de viajar com a família para MG
‘Vivo um dia de cada vez’ 
São 8 medicações diárias além das inalações
Referências.
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Martins JA, Nicolau CM, Andrade LB. Atenção e manejo da fisioterapia no transplante de pulmão pediátrico, Artmed Panamericana- Programa de Atualização PROFISIO - Fisioterapia Pediátrica e Neonatal, cardiorrespiratória e Terapia Intensiva (pp.107-160), V.3. Disponível em < https://www.researchgate.net/publication/291164151_Atencao_e_manejo_da_fisioterapia_no_transplante_de_pulmao_pediátrico>
Camargo1 PCLB, Teixeira1 RHOB, Carraro1 RM, Campos1 SV, Junior1 JEA, Costa1 AN, et al. Transplante pulmonar: abordagem geral sobre seus principais aspectos.. J Bras Pneumol. 2015;41(6):547-553. Disponível em < https://www.jornaldepneumologia.com.br/detalhe_artigo.asp?id=2464#:~:text=Podem%20ser%20realizados%20transplantes%20unilaterais,de%20disfun%C3%A7%C3%A3o%20prim%C3%A1ria%20do%20enxerto.>
Ministério da Saúde- Doação de Órgãos: transplantes, lista de espera e como ser doador. Disponível em < https://www.saude.gov.br/saude-de-a-z/doacao-de-orgaos/#perguntas-respostas>