TRANSPLANTE HEPÁTICO

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TRANSPLANTE HEPÁTICO 
HISTÓRICO E EPIDEMIOLOGIA 
 Os pioneiros foram Starlz e Calne em 1960. Hoje o transplante hepático é realizado em todo o mundo com 
indicações crescentes; 
 A sobrevida no primeiro ano pós-transplante chega a 90%; 
 O sucesso é devido à evolução na medicina e dos imunossupressores. A Ciclosporina A na década de 80 e 
Tacrolimus na de 90 ampliaram a sobrevida; 
 O problema ainda é a baixa oferta de órgãos para transplante; 
 No Brasil, o estado que mais faz transplantes por milhão de pessoas é o estado de São Paulo. A maioria dos 
fígados vem de falecidos; 
 Em 2 lugar SC e o RS em 4 lugar no Brasil; 
INDICAÇÕES 
 Mais comuns: Hepatocarcinoma, Cirrose por vírus da Hepatite C, vem aumentando cirrose por álcool e 
esteato-hepatite não alcoólica; 
 Insuficiência hepática aguda: possuem maior prioridade, pois evolui para falência hepática e consequente 
morte. A insuficiência hepática aguda é considerada quando a doença<26 semanas e crônica>26 semanas. 
 Cirrose por vírus da Hepatite B; 
 Outras neoplasias: tumores neuroendócrinos, hemangioendotelioma epitelioide, adenomas hepáticos 
grandes; 
 Distúrbios metabólicos: Deficiência de alfa-1-antitripsina, doença de Wilson, polineuropatia amiloide 
familiar, hiperoxalúria primária, fibrose cística, tirosemia, hemocromatose, porfiria aguda intermitente; 
TRATAMENTO DO HEPATOCARCINOMA 
 Critérios de Barcelona 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Critérios de Milão: 
o Os critérios de Milão são critérios utilizados para realização do transplante hepático em pacientes: 
o Paciente cirrótico com: Nódulo único < 5cm, ou até 3 nódulos < 3cm e ausência de metástases ou 
invasão do pedículo vascular hepático. 
o Na prática vai do bom senso do cirurgião, não é porque o paciente tem um nódulo de 6 cm, por 
exemplo, que será proibido de ser feita a cirurgia. 
 
 CONTRAINDICAÇÕES DO TX HEPÁTICO: Doença cardiopulmonar não corrigida e um risco proibitivo para a CX; 
o AIDS; 
o Malignidade fora do fígado ou doença metastática; 
o Carcinoma hepatocelular com disseminação metastática; 
o Colangiocarcinom intra-hepático; 
o Anormalidades anatômicas que impedem transplante hepático; 
o Sepse não controlada; 
o Insuficiência hepática aguda com pressão intracraniana sustentada>50mmHg ou pressão de perfusão 
cerebral <40mmHg; 
o Não adesão aos cuidados médicos, ex. pacientes psiquiátricos que não tem estrutura para ter os cuidados 
adequados no pós-op.; 
o Falta de apoio social adequado; 
o Pacientes com doença hepática alcoólica necessitam de 6 meses de abstinência. Isso deve ser documentado 
para melhor controle. Quanto ao doador, não tem um tempo de abstinência, ele deve ter um fígado 
saudável e ponto; 
o Contraindicações relativas: idade (>65 anos), HIV, obesidade com IMC>40. Cada caso é um caso! 
 AVALIAÇÃO PRÉ-TRANSPLANTE: 
o Laboratório: grupo sanguíneo, função hepática, creatinina, sódio, cálcio, vitamina D, urina, alfa-fetoproteína 
(é um marcador para hepatocarcinoma), sorologias para vírus CMV, EBV, HIV, hepatites, varicela. 
o Cardiológico: todos os pacientes >40 anos ou <40 anos com fatores de risco, Solicita ECG, ecocardiograma, 
cateterismo cardíaco se necessário. 
o Pulmonar: Todos os pacientes >40 anos ou <40 anos com fatores de risco, solicita oximetria de pulso, 
gasometria, verificar se tem hipertensão portopulmonar. 
o Rastrear Câncer: TC de abdome, colonoscopia, endoscopia, pele (melanoma). 
o Pesquisar doenças infecciosas: ex. Tuberculose. Não pode ser feito transplante em pacientes com TB ativa. 
o Avaliar vacinações que devem estar completas: É importante verificar as vacinas uma vez que após o 
transplante o paciente vai ser imunossuprimido. 
o Avaliação psicossocial: explicar e ver se tem condições de cumprir o tratamento. 
o Avaliar o uso de álcool ou drogas. 
 SELEÇÃO DO PACIENTE: 
o Score MELD: é um score para doença hepática em 
estágio final. Foi adotado em 2002 pela Unites Netwok 
for Organ Sharing (UNOS). Esse score prioriza os 
pacientes que aguardam por transplante hepático. Ele 
define a chance de mortalidade em 3 meses dos pacientes com disfunção hepática. Varia do valor mínimo 
de 6 até 40. O nível máximo de creatinina aceito é 4mg/dl a fim de evitar vantagem injusta nos pacientes 
em diálise. 
 Os parâmetros analisados são: BILIRRUBINA – CREATININA – INR 
o Para fazer o cálculo hoje tem um aplicativo. Ele não vai cobrar o cálculo! 
o Quanto maior o MELD do paciente, maior é a preferência 
dele na fila do transplante. 
o Se o MELD > ou = 40 todos os pacientes estarão 
hospitalizados; 
o Em janeiro de 2016 o MELD foi atualizado e incluíram o 
sódio (Na) no cálculo do score, pois a hiponatremia é um 
problema comum em pacientes com cirrose avançada e é 
um marcador de gravidade da cirrose hepática. obs: paciente cirrótico tem uma restrição de sal na 
alimentação justamente por isso. Cada grama de sal o paciente acumula 200 ml de liquido ascético. 
o O sódio sérico é um marcador INDEPENDENTE para mortalidade na cirrose; 
 BILIRRUBINA – CREATININA – INR- SÓDIO 
 
o A diminuição de 1mmol de Na aumenta cerca de 5% a mortalidade (Na: 125-140 mmol/L) 
o PARÂMTRO ATUALIZADO: 
 
o A classificação de Child – Turchotte- Pugh é usada para avaliar o prognóstico da doença hepática crônica, 
principalmente da cirrose. O critério padrão para inscrição no cadastro de transplante hepático (classe B de 
Child-Pulgh ). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 SELEÇÃO DO PACIENTE: 
o MELD> 10: inicia a avaliação para transplante hepático. O valor mínimo é 6, mas incluímos na lista a partir de 
10. 
o Pacientes isentos de score MELD e caracterizados como de URGÊNCIA: Pacientes com insuficiência hepática 
aguda (ex. intoxicação por Paracetamol), não funcionamento primário do enxerto, anepáticos por trauma 
(explodiu o fígado após um trauma), trombose da artéria hepática; 
o O score MELD é atualizado periodicamente. MELD 11-18 tem validade de 3 meses, MELD 19-25 tem validade 
de 1 mês, MELD>= 25 a cada 7 dias. Como avaliar? Bilirrubina, sódio, creatinina e INR; 
o Exceções MELD: condições associadas à doença hepática que podem comprometer a sobrevivência: 
carcinoma hepatocelular, síndrome hepatopulmonar, hipertensão portopulmonar, polineuropatia amiloide 
familiar, hiperoxalúria primária, fibrose cística. (exceções MELD significa que por exemplo, não da para 
esperar um CA hepatocelular chegar no MELD 40 para ser tratado/transplantado); 
 SELEÇÃO DOS DOADORES: 
o Doadores vivos – bem menos comuns; 
o Doadores cadavéricos ou falecidos – doador com morte encefálica, doador com coração parado recente, 
doador com coração parado tardio; 
o Avaliar situações de risco, históricos pessoais, exame clínico; 
o Avaliar fatores de risco como sorologias para: 
 Doadores de córneas – HIV, HbsAg, Anti-HBs, Anti-HBc total e Anti-HCV; 
 Doadores de outros órgãos – HIV, HTLV-I e II, HbsAg, Anti-HBs, Anti-HBc total e Anti-HCV, sífilis, doença 
de Chagas; 
 Facultativo sorologia para toxoplasmose, CMV, e EBV, devendo sua realização ser regulamentada pela 
comissão; 
o Critérios absolutos de EXCLUSÃO de doador de órgãos: 
 Soropositividade para HIV, HTLV-I e II; 
 Tuberculose em atividade; 
 Neoplasias (exceto tumores primários do SNC e carcinoma in situ de útero e pele); 
 Sepse refratária; 
 Infecções virais e fúngicas graves, ou potencialmente graves na presença de imunossupressão, exceto as 
hepatites B e C; 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 CRITÉRIOS PARA DIAGNÓSTICO DE MORTE ENCEFÁLICA: 
o Descartar hipotermia, choque, intoxicação por drogas, distúrbios metabólicos; 
o Testar reflexos,....... 
o Exames complementares no Brasil são obrigatórios; 
o Precisam ter 2 médicos atestando a ME; 
 MANUTENÇÃO DO DOADOR: 
o Objetivos: otimizar a perfusão tecidual, manter o órgão em melhores condições (tem que estar 
vascularizado), diminuir o risco de evolução para parada cardíaca(10-20% tem parada cardíaca durante esse 
período), melhorar a qualidade de vida dos receptores, 25% dos órgãos são perdidos nesse momento. 
o Metas: 
 Estabilidade hemodinâmica, oxigenação adequada, manter equilíbrio ácido-base, manter equilíbrio 
hidro-eletrolítico, temperatura>35°C, prevenir ou tratar infecções, manter pálpebras fechadas, em caso 
de parada cardíaca fazer ressuscitação cardio-pulmonar. 
 
 
 
 
 
 
 
 TIPOS DE ISQUEMIA DOS ÓRGÃOS: 
o Isquemia dos órgãos é o tempo entra a 
parada circulatória do doador até a re-
perfusão do enxerto no receptor. É dividida 
em: 
Tempo de isquemia fria: hora do clampeamento até 
a retirada do enxerto do gelo (no centro cirúrgico do 
hospital transplantador); 
Tempo de isquemia quente: retirada do enxerto do gelo até a re-perfusão do órgão. 
 
Sequência de captação do doador: 1-coração e pulmão, 2- fígado, 3- pâncreas, 4- intestino delgado, 5- rins, 6- 
enxertos vasculares (artérias e veias), 7- córnea, pele e outros tecidos. 
 
 CAPTAÇÃO DO FÍGADO DOADOR: 
o O fígado geralmente tem 22 cm de largura x 17 cm de altura, 1,8 kg; 
o Existe uma comissão de transplantes, localizada em Brasilia. 
o Após retirar o fígado da cavidade, o cirurgião deve inserir soluções de Collins no fígado (solução de 
conservação) e depois colocá-lo em um saco em uma caixa de gelo, lembrar que não devemos colocar o 
órgão diretamente no gelo! Antes de reimplantar o órgão, o cirurgião deve injetar novamente solução de 
collins e mais a heparina para evitar coagulação e um possível desfecho de trombose após transplantar o 
órgão. 
 TIPOS DE TRANSPLANTE HEPÁTICO: 
o Transplante Ortotópico de Fígado (TOF) – técnica convencional: enxerto hepático total ou parcial é 
implantado no lugar do fígado nativo. O Fígado doente é retirado com a Veia Cava inferior, utiliza circulação 
extracorpórea. É a mais realizada!! 
o Transplante Ortotópido de Fígado (TOF) – técnica de Piggyback : hepatectomia total com preservação da 
Veia Cava inferior retro-hepática, tem maiores benefícios porque tem mais tecido disponível ; 
o Transplante Heterotópico de Fígado (THF) – colocação do fígado dentro da cavidade abdominal, fora da loja 
hepática. Dificuldade de acomodação do órgão na cavidade abdominal. Não é muito realizado! Nessa técnica 
deixa o paciente com 2 fígados. 
o Transplante de Fígado Reduzido – Beneficia crianças na lista de espera. O fígado do doador adulto falecido é 
diminuido para ser aproveitado por receptores crianças. 
o Split Liver – Fígado bipartido. Repartir o fígado do doador falecido para 2 receptores. Geralmente um adulto 
(lobo D) e uma criança (Lobo E). 
o Transplante Dominó – O receptor apresenta doença metabólica que produz complicações após 20-30 anos. 
O fígado doente é utilizado em pacientes com doença hepática terminal. O paciente com a doença 
metabólica é ao mesmo tempo receptor e doador. (ou seja, o receptor com doença metabólica recebe um 
fígado saudável e doa o seu para um outro receptor que tem pouco tempo de vida pela doença terminal) 
o Transplante Intervivos – Teve origem no Brasil (pai doou um pedaço do seu fígado para seu filho). Retirar 
uma parte do doador sadio para transplante em receptor com doença hepática terminal. 
 CUIDADOS PÓS TRANSPLANTE HEPÁTICO 
o Pós operatório em UTI; 
o Monitorização rigorosa dos sinais vitais; 
o Manter estabilização hemodinâmica e de oxigenação; 
o Avaliação laboratorial seriada; 
o Evitar a síndrome de isquemia e reperfusão; 
o Uso de imunossupressores contínuos (há divergência quanto a quando iniciar a terapia imunossupressora, 
alguns já fazem no 1° pós-op, outros esperam mais um tempo);