Doação de órgãos e transplante hepático

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DOAÇÃO DE ÓRGÃOS E TRANSPLANTE HEPÁTICO
LAYANE SILVA 
NOMENCLATURA
POSSÍVEL DOADOR: lesão cerebral
grave em ventilação mecânica.
POTENCIAL DOADOR: quando abre
o protocolo de Morte Encefálica (ME).
ELEGÍVEL PARA DOAÇÃO: quando
confirma o diagnóstico de ME.
DOADOR EFETIVO: quando se inicia
a cirurgia de remoção.
DOADOR COM ÓRGÃOS TX:
quando órgãos removidos são
transplantados.
QUEM SÃO? Os pré-requisitos incluem (1) coma de causa conhecida, (2) coma profundo,
de grau 3 na escala de Glasgow, e (3) paciente no ventilador (sem respirar).
ONDE ESTÃO? Em unidades que possuem ventiladores mecânicos - UTIs, emergências,
salas de recuperação ou unidades de pronto atendimento (UPAs).
COMO DETECTAR? Esses pacientes podem ser identificados por (1) via administrativa:
controle diário das internações e laudos de TC, e (2) forma ativa: contato diário do
coordenador com as unidades que podem gerar esses potenciais doadores, por visita,
(mais eficaz) ou por telefone.
I. DETECÇÃO DE POTENCIAIS DOADORES
INSTITUIÇÕES ATUANTES: responsáveis por gerenciar esse processo.
- Centrais Estaduais de Transplante: Centrais de Notificação, Captação e Distribuição
de Órgãos (CNCDO), responsáveis pela política de trasplante em seu âmbito.
- Organizações de Procura de Órgãos: responsável pela busca ativa por doadores.
- Coordenação Hospitalar de Transplante: responsável pela procura de doadores no
âmbito hospitalar.
O processo doação-transplante consiste em um procedimento médico que visa
transformar órgãos de uma pessoa falecida em órgãos transplantáveis
A OMS, preconiza também a
substituição de termos como:
Abordagem: Entrevista familiar
Doador cadáver: Doador falecido
Morte cerebral: Morte encefálica
Morte cardíaca: Morte circulatória
Captação: Remoção, retirada ou
extração de órgãos
Captação: Procura ou obtenção de
doadores
Doador marginal: Doador limítrofe
ou com critérios liberalizados
TEMPOS DE ISQUEMIA: se iniciam na remoção do órgão e vão até o término do
implante, devem ser minimizados para reduzir a lesão de isquemia e reperfusão e
melhorar os resultados dos transplantes, podem ser divididos em:
- Tempo de isquemia quente inicial: tempo entre o clampeamento da aorta, no caso do
doador falecido, ou da artéria do órgão a ser removido, no caso de transplante com
doador vivo, até o início do resfriamento do órgão com o começo da infusão da solução
de preservação a 4ºC (0-10 min).
- Tempo de isquemia fria: tempo entre o início da infusão da solução de preservação até
a retirada do órgão da embalagem onde está preservado para o implante (0-40 h).
- Tempo de isquemia quente
final ou de anastomose:
tempo entre a retirada do
órgão da embalagem e início
das anastomoses dos vasos
sanguíneos até a liberação
dos clampes nesses vasos,
com a retomada da circulação
no órgão (15-90 min).
Esse processo inicia com a identificação de um potencial doador e finaliza com o
transplante ou armazenamento dos diferentes órgãos ou tecidos removidos, pode durar
de 12 a > 72 horas, envolvendo diversos profissionais.
O PROCESSO DOAÇÃO-TRANSPLANTE
Causas de não identificação: (1) desconhecimento do conceito de ME, (2) falta de
credibilidade dos benefícios reais da doação e do transplante, (3) temor de
complicações legais, (4) dificuldades logísticas para manutenção do potencial doador
e para realização do diagnóstico de ME.
BARREIRAS: destacam-se as falhas no reconhecimento ou no diagnóstico da ME, ou na
entrevista familiar, ou na manutenção clínica do doador falecido ou contraindicações mal
atribuídas, ou seja, inclui fatores como: (1) não identificação de potenciais doadores, (2)
dificuldades no diagnóstico de ME, (3) problemas na manutenção do potencial doador, (4)
entrevista com familiares mal conduzida e (4) avaliação inadequada do potencial doador.
SISTEMATIZAÇÃO DA IDENTIFICAÇÃO DE POSSÍVEIS E POTENCIAIS DOADORES
1. Estabelecer locais em que possíveis doadores normalmente são identificados, todas
as unidades hospitalares em que possa haver pacientes em ventilação mecânica
invasiva, com ênfase em unidades de pacientes críticos.
2. Identificar e notificar a CIHDOTT e a CNCDO do Estado todos os possíveis doadores
que preencham os seguintes critérios: ventilação mecânica; lesão encefálica
catastrófica e irreversível de origem conhecida; escala de coma de Glasgow 3; ausência
de > 1 reflexos de tronco; e todos os pacientes que preencham os critérios de ME.
3. Estabelecer a frequência mínima para realização da busca: 2 vezes ao dia.
4. Identificar lideranças da UTI e da coordenação de transplante que tenham condições
de realizar a sistematização da identificação desses indivíduos - a busca ativa por
possíveis doadores pode ser realizada pelo coordenador de transplante, ou, na sua
falta, por profissional experiente no manejo do paciente neurocrítico. 
AVALIAÇÃO CLÍNICA E LABORATORIAL: visa afastar doença, infecciosa ou neoplásica,
do potencial doador que possa ser transmitida aos receptores e analisar cada órgão
passível de doação para determinar sua viabilidade e classificá-lo.
- Tipagem sanguínea: grupo ABO.
- Sorologias: anti-HIV, HTLV I e II, HBsAg, anti-HBc-Total, anti-HBS, anti-HCV, VDRL, doença
de Chagas, Epstein-Barr, toxoplasmose e CMV - além de sorologia para plasmodium em
regiões endêmicas para malária.
- Dosagens bioquímicas ao menos a cada 24 h: hemograma completo, eletrólitos (Na, K,
magnésio e fósforo), avaliação renal (ureia, creatinina e exame de urina), avaliação
hepática (transaminases, GGT, bilirrubinas) e avaliação pancreática (amilase e glicemia).
- Doador de pulmão: gasometria arterial com FiO2 a 100% e radiografia de tórax.
- Doador de coração: troponina e CK-MB (a cada 24h), eletrocardiograma, ecocardiografia
e cateterismo cardíaco (pacientes maiores de 45 anos).
- Infecções: mínimo 2 hemoculturas e cultura de urina, além de culturas específicas de
topografias com suspeita de infecção.
- Neoplasias: beta-HCG em doadores em idade fértil do sexo feminino para avaliação
coriocarcinoma.
AVALIAÇÃO POR IMAGEM: ECG, Rx de tórax, ecografia abdominal, ecocardiografia,
cinecoronariografia e fibroncoscopia.
 
A morte encefálica é uma situação clínica em que, devido a uma lesão irreversível do
encéfalo, o paciente apresenta: coma arreativo + apneia + ausência de reflexos do
tronco cerebral, ou seja, há perda irreversível da consciência e da capacidade de respirar,
esta é confirmada após: 2 testes clínicos com intervalo de tempo, dependendo da
idade do potencial doador (6-48 horas), realizados por 2 médicos, não envolvidos com
equipes de remoção ou transplante, e um deles neurologista ou neurocirurgião + 1
teste complementar que prove completa inatividade encefálica
II. DIAGNÓSTICO DE MORTE ENCEFÁLICA
a causa deve ser conhecida e bem documentada por exame de imagem ou
laboratoriais para confirmar a irreversibilidade da doença.
se for um quadro neurológico de origem não identificada ou gravidade não
compatível com achados clínicos, NÃO iniciar protocolo para diagnóstico ME.
CAUSAS DE ME: traumatismo crânio encefálico (TCE), acidente vascular encefálico (AVE),
encefalopatia anóxica pós-parada cardíaca, tumores e infecções do SNC - estes podem
atuar no aumento da pressão intracraniana, perda significativa de massa encefálica
e/ou da interrupção do fluxo sanguíneo encefálico.
MORTE ENCEFÁLICA x ESTADO VEGETATIVO PERSISTENTE: na ME, há completa e
irreversível perda das funções cerebrais e do tronco encefálico, causando a morte do
indivíduo, já, no estado vegetativo persistente, pode haver recuperação neurológica em
menor ou maior grau.
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em prematuros, esperar atingirem a IG de 37 semanas e aguardar mais 7 dias para
iniciar o protocolo.
sendo obrigatória por lei a notificação dos protocolos iniciados de ME à Central de
Transplantes Estadual, mesmo que haja contraindicação à doação de órgãos.
DIAGNÓSTICO DE ME:
1. Quais profissionais devem fazer o diagnóstico? O diagnóstico deverá ser feito por 2
médicos não membros das equipes de remoção e transplante, sendo 1 deles com título
de especialistaem neurologia ou neurocirurgia.
2. Em quais pacientes o diagnóstico deve ser considerado? Considerar em pacientes
com > 37 semanas de idade gestacional e maiores de 7 dias de vida, que estejam em
coma GLASGOW 3 + PUPILAS FIXAS (sem fotorreação), em ventilação mecânica e que
tenham a causa do coma bem definida.
IMPORTANTE: o diagnóstico deve ser feito, independentemente da possibilidade de
doação de órgãos!
O diagnóstico compreende avaliação de pré-requisitos (paciente comatoso no ventilador,
coma de causa conhecida - lesão estrutural irreversível), exclusão de fatores de confusão
(hipotermia, drogas depressoras do SNC, alterações metabólicas ou endocrinológicas
graves) e 2 testes clínicos (reflexo pupilar à luz, reflexo corneano, reflexo vestíbulo-ocular
resposta à estimulação em área somática, reflexo oculocefálico, apneia), e uma
confirmação gráfica através de 1ou mais exames complementares.
1. Escala de coma
Glasgow: identificar
precocemente pacientes
em coma Glasgow 3 e
pupilas fixas (sem
fotorreação).
2. Conhecer a causa do
coma, que deve ser
irreversível.
3. Excluir os fatores de
confusão: o exame clínico
deve ser feito somente
após a correção de
alterações que possam
mimetizar ME e
respeitando o tempo de
eliminação de sedativos,
mesmo com exame
complementar compatível
com ME.
- Sedação: suspender e
aguardar 4-5 vezes a meia-
vida para iniciar os testes
clínicos.
Sódio: manter > 115 e < 160 para diagnóstico de ME.
Distúrbios ácido-base: manter pH ≥7,2, se houver distúrbio severo podem haver
doenças potencialmente reversíveis que devem ser corrigidas antes de abrir o
protocolo.
Glicemia: abrir protocolo quando > 54-70 mg/dL e < 300-360 mg/dL, pois valores além
desses limites podem alterar o sensório, prejudicando o exame neurológico.
se houver impossibilidade de realização de um dos exames, cancela-se o protocolo.
- Distúrbios hidroeletoíticos e metabólicos: distúrbios metabólicos graves (valores
laboratoriais marcadamente desviados) como alterações glicêmicas, eletrolíticas (sódio,
fósforo e cálcio), acidobásicas e insuficiência renal e hepática, podem ocasionar coma.
- Temperatura: manter temperatura retal > 35 oC.
- Estabilidade hemodinâmica: manter PAM > 60 mmHg e pressão sistólica > 90-100 mmHg.
4. Avisar a família da hipótese de ME e do protocolo que será realizado.
5. Abrir protocolo de ME e realizar os exames neurológicos sempre bilaterais.
- Fotomotor: pares II e III
(óptico - via aferente e
oculomotor - via eferente),
deve-se incidir a luz da
lanterna no olho, observar
tamanho, velocidade e
miose pupilar - paciente em
ME terá pupilas fixas.
- Córneo palpebral: pares V
e VIi (trigêmeo e facial),
pega-se a gaze/algodão e
coloca-se no olho do
paciente - se ele fechar o
olho o reflexo é positivo.
- Óculo cefálico (olhos de
boneca): o médico pega
a cabeça do paciente e
mobiliza-a lateralmente,
caso o olho não sigao
movimento, ou seja,
continue para frente o
reflexo é negativo.
- Vestíbulo-coclear (calórico):
pega-se 50-200 ml de água
gelada e joga no ouvido, se
o paciente não olhar com
os 2 olhos, o reflexo é
negativo.
se essa gasometria estiver > 55 esse paciente não respirou, só acumulou CO2 (sem
troca respiratória), também não há nesse achado o movimento respiratório
espontâneo (difícil de perceber).
se o paciente entrar em arritmia ou a PA começar a cair não se deve forçar o óbito,
nesse momento, interrompe-se o procedimento e ele está positivo para ME.
- Reflexo de tosse: pares IX, X e XII (glossofaríngeo, vago e hipoglosso), usa-se o tubo de
intubação ou qualquer outro objeto para realizar um incomodo na garganta do paciente,
se reflexo positivo, o paciente tenta tossir.
- Teste de apneia: reflexo de bulbo, obrigatório, ocorre, primeiramente, a pré-oxigenação
do paciente a 100%, com po2 > 200 na gasometria inicial, posteriormente, desconecta-o
8-10min do ventilador mecânico e colhe uma nova gasometria.
6. Notificar a CIHDOTT, OPO ou diretamente a Central de Transplantes Estadual sobre
a abertura do protocolo.
7. Esperar entre 6-48 horas e repetir os testes clínicos (intervalo variável de acordo com a
idade do indivíduo) - todos testes devem ser repetidos, inclusive a apneia.
crianças < 1 ano devem fazer 2 EEGs como exame complementar.
8. Realizar o exame complementar, observando as peculiaridades da faixa etária, entre
eles: arteriografia de 4 vasos, doppler transcraniano, EEG, cintilografia e angiotomografia.
- Avaliação de fluxo sanguíneo: angiotomografia (usa contraste ou bomba de infusão de
contraste), arteriografia (capta imagens dos vasos sanguíneos para verificar obstruções
ou dilatações), doppler transcraniano e cintilografia (avalia fluxo sanguíneo nas artérias
que nutrem o músculo cardíaco, detectando falhas na irrigação de regiões do coração).
- Avaliação de função cerebral: eletroencefalograma (analisa a atividade elétrica cerebral
espontânea, captada através de eletrodos colocados sobre couro cabeludo).
9. Comunicar o óbito à família, preencher Declaração de óbito se não tiver causa
externa envolvida.
III. ENTREVISTA FAMILIAR
 
se não for autorizada a doação:
A decisão sobre a doação é dos familiares de 1o ou 2o grau ou cônjuges, estes podem
autorizar a doação na presença de 2 testemunhas durante a entrevista familiar, cujas
pré-condições são: confirmação do diagnóstico de ME e comunicação prévia do
diagnóstico de ME pelo médico plantonista ou assistente aos familiares. Assim, a
entrevista visa atenuar a dor e consolar a família sugerindo transformar a tragédia da
perda em um ato nobre de doação, e seu resultado depende de fatores como
predisposição prévia, atendimento na internação e técnica e habilidades dos
entrevistadores.
- Comunicar a equipe responsável, que suspenderá a ventilação mecânica.
- Evoluir no prontuário o resultado da entrevista.
 
 
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se for autorizada a doação:
- Comunicar a Central de Transplantes para encerrar o processo.
- Preencher e ler o termo de autorização.
- Coletar assinaturas dos familiares responsáveis e das testemunhas.
- Enviar o termo de autorização para a Central de Transplantes.
Características: atento para comunicações não verbais (postura corporal, contatos
visuais e expressões faciais), garantir apoio emocional, possuir habilidades para
estabelecer vínculo com a família (escutar, observar, questionar, interpretar e aceitar),
estar seguro e passar segurança aos familiares.
É o momento em que se concretiza morte do paciente para os familiares, tem como
objetivos oferecer ajuda à família enlutada (acolhimento respeitoso, suporte emocional,
diminuir a tensão do ambiente hospitalar, esclarecer dúvidas sobre ME, auxiliar nos
trâmites do funeral) e a possibilidade da doação de órgãos como ato vonluntário.
ENTREVISTADOR: profissionais da área da saúde capacitados para realizar a entrevista,
preferencialmente, integrantes de Comissão Intra-Hospitalar de Doação de Órgãos e
Tecidos para Transplantes (CIHDOTT) ou Organização de Procura de Órgãos (OPO),
devendo conhecer o processo de doação de órgãos e tecidos e esclarecer dúvidas.
MOMENTO DA ENTREVISTA: deve acontecer somente após a comunicação do óbito
pelo profissional médico onde se encontra o paciente, disponibilizando o tempo
necessário para cada família assimilar a morte e tirar as dúvidas, iniciando a entrevista
quando os familiares apresentarem condições emocionais para dialogar e autonomia
para tomar decisões.
CENÁRIO DA ENTREVISTA: o responsável pela abordagem deve avaliar cada caso
detalhadamente, identificando suas características e dos familiares que possam facilitar
ou atrapalhar a conversa, entre elas: identificar o familiar com maior poder de decisão e
influência de cada núcleo familiar, saber o nome dos familiares e do doador e garantir um
ambiente tranquilo e acolhedor.
O consentimento familiar é a única forma de autorização para doação de órgãos no
Brasil, tem-se que a doação de órgãos e tecidos de pessoas falecidas dependerá
“exclusivamente da autorização do cônjuge ou parente maior de idade, obedecida
à linha sucessória,reta ou colateral, até o segundo grau, subscrito por 2 testemunhas
presentes na constatação da morte”.
A avaliação clínica, laboratorial e de imagem do potencial doador visa (1) afastar qualquer
doença do potencial doador que possa ser transmitida ao receptor (infecção ou
neoplasia) e (2) determinar a viabilidade dos órgãos e tecidos.
IV. AVALIAÇÃO DO POTENCIAL DOADOR
V. MANUTENÇÃO DO POTENCIAL DOADOR
Deve ser realizada durante todo o processo (identificação do doador até ingresso no
centro cirúrgico), visto que a ME implica na imediata e progressiva deterioração das
funções orgânicas, além disso, a parada cardíaca por impossibilidade de manter os
parâmetros hemodinâmicos ocorre em 24-72 horas, e deve ser evitada pelo
monitoramento dos seguintes parâmetros: cardíaco contínuo, saturação de O2, PA,
pressão venosa central, equilíbrio hidroeletrolítico, equilíbrio ácido-básico, débito
urinário e temperatura corporal.
Coração: infartos focais, edema e infiltrado de fibras musculares.
Pulmões: perda de integridade do endotélio capilar pulmonar.
Rins: necrose celular difusa.
Fígado: por apresentar grande reserva fisiológica, é pouco acometido diretamente.
Tem como objetivos gerais: manutenção do estado circulatório e metabólico ideais,
avaliação e melhoria da função de cada órgão, maximização do número de órgãos para
transplante e melhoria da qualidade do enxerto.
CONSEQUÊNCIAS DA ME: causa alterações na fisiologia e bioquímica celular dos
sistemas orgânicos, com repercussões clínicas importantes (instabilidade hemodinâmica,
hipotermia, coagulopatia, distúrbios hormonais, hidroeletrolíticos e imunológicos), é um
estado inflamatório que leva a perturbações celulares e moleculares, capazes de afetar a
função dos órgãos potencialmente disponíveis para transplante.
- Cardiovasculares: extremas elevações da pressão intracraniana, acompanhada da
tríade de Cushing (bradicardia, hipertensão arterial e bradipneia) na tentativa de manter a
perfusão cerebral, posteriormente, a falência desses mecanismo promove isquemia que,
ao atingir a medula, interrompe a atividade vagal, levando a resposta autonômica
simpática maciça de curta duração (tempestade autonômica), caracterizada por
taquicardia, hipertensão, hipertermia e aumento do débito cardíaco. Por fim, há perda do
tônus simpático, com profunda vasodilatação e depressão da função cardíaca, que
podem progredir para assistolia em 72 horas, além disso, o aumento das catecolaminas +
necrose de miócitos pode causar alterações de condução cardíaca e arritmias e gerar
queda na produção de ATP, liberação de radicais livres e manifestações difusas como:
- Pulmonares: há aumento da permeabilidade vascular, como resposta às alterações
inflamatórias, pode evoluir para edema pulmonar neurogênico, além dsso, a insuficiência
ventricular esquerda aguda e reposição volêmica excessiva aumentam a pressão atrial
esquerda e a pressão da A. pulmonar, favorecendo transudação e edema.
- Endócrinas: perda da capacidade de secreção de vasopressina (diabetes insipidus
central), cursando com poliúria e espoliação de eletrólitos, aumento na secreção de
renina e aldosterona (retenção de Na), perda do controle termorregulador do hipotálamo
levando à hipotermia, disfunção na porção anterior da hipófise com decréscimo da
secreção de outros hormônios (cortisol, insulina e hormônios tireoidianos).
- Hepáticas: depleção dos estoques de glicogênio e redução da perfusão sinusoidal
hepática - pode haver alterações das trasaminases e bilirrubinas.
- Distúrbios da coagulação: a lesão do tecido cerebral libera tromboplastina tecidual e
outros substratos ricos em plasminogênio que favorecem o desenvolvimento de CIVD.
 
 
 
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retirar ou substituir sondas e cateteres inseridos em condições não ideiais.
interromper tratamentos desnecessários.
inserir linhas para monitorização de PA em MMSS.
realizar sonda nasogástrica deve ser realizada para esvaziamento do estômago e
prevenção de aspiração.
realizar ecocardiografia para identificar anomalias estruturais que impossibilitem o
transplante e estabelecer a fração de ejeção.
realizar cineangiocoronariografia é capaz de detectar patologias que passam
despercebidas por outros exames.
utilizar a monitorização de parâmetros dinâmicos para avaliar a responsividade do
doador a volume, como a variação respiratória da pressão de pulso arterial (Pp) e a
variação da pletismografia de pulso (Pplet).
realizar exames laboratoriais para controle de gasometria arterial, glicemia e
eletrólitos a cada 6 horas,dosagem de creatinina, ureia, enzimas hepáticas,
bilirrubinas, CKMB a cada 24h, e controle de hematócrito, hemoglobina, plaquetas,
provas de coagulação basais se houver sangramentos.
colher urocultura e 2 hemoculturas na abertura do protocolo do ME.
radiografia de tórax com volume corrente de 12mL/kg deve ser realizada a cada 24h,
ou antes se houver suspeita de piora clínica.
CUIDADOS E MONITORIZAÇÃO: o potencial doador deve receber os cuidados de um
paciente internado na UTI, devendo aferir: temperatura corporal central, FC por
monitorização eletrocardiográficacontínua, PA por cateter arterial, pressão venosa
central, saturação de oxigênio arterial e débito urinário.
OBJETIVOS TERAPÊUTICOS: 
- FC: 60 a 120 bpm; 
- PA média: ≥65 mmHg e <95 mmHg; 
- PV central: 4-8 mmHg; 
- Débito urinário: 1 a 3 ml/kg/h; 
- Temperatura corporal: >35 °C; 
- PaO2: ≥ 90mmHg; 
- Saturação de O2 arterial: ≥95%; 
- PaO2: FiO2 > 300; 
- Fração de ejeção: >50%; 
- pH arterial: >7,2; 
- Glicemia: < 180mg/dl; 
- Sódio sérico: 130 a 150 mEq/l; 
- Vasopressores: Dopamina <10
μg/kg/min e Noradrenalina <10 μg/min
CONTROLE TÉRMICO: há perda de perfusão
arterial no hipotálamo e perda da capacidade
de controlar a temperatura corporal, por isso,
deve-se aquecer o potencial doador a > 35 ºC
(ideal entre 36 ºC e 37,5°C) para prevenir
hipotermia através do uso de mantas
térmicas, aquecimento do ambiente e do leito,
aquecimento de gases no ventilador mecânico
e infusão de líquidos aquecidos a 43 ºC.
- Locais de aferição: artéria pulmonar,
esôfago, nasofaringe e membrana timpânica.
- Hipotermia: condutas de reaquecimento,
como irrigação gástrica e colônica com
soluções cristaloides aquecidas e infusão de
cristaloides em veia central a 150-200 mL/h,
em 43 ºC.
SUPORTE CARDIOVASCULAR E HEMODINÂMICO: deve-se manter a euvolemia e
normotensão, otimizar o débito cardíaco a fim de garantir gradientes de pressão de
perfusão e fluxo sanguíneo adequados para os órgãos com as menores doses possíveis
de drogas vasoativas - avaliar volume (hipotensão), disfunção cardíaca e resistência
vascular periférica (vasodilatação).
OBJETIVOS TERAPÊUTICOS: 
- Fração inspirada de O2 < 0.40
- PaO2 ≥80 mmHg
- SatO2 ≥95%
- PaO2:FiO2 > 300
- PaCO2 de 35 a 40 mmHg
- pH Arterial de 7,30 a 7,45
- Volume corrente de 6 a 8 mL/kg
- PEEP 8 a 10 cm de H2O
- Pressão de platô <30 cm H2O
- Prevenção de atelectasias
- Manutenção de PVC entre 6–8 mmHg
- Manutenção de pressão capilar
pulmonar entre 8–12 mmHg
- Antibioticoterapia
empregar medidas de toalete respiratório
e recrutamento alveolar devem ser
empregadas para diminuir o risco de
atelectasias e infecções.
SUPORTE RESPIRATÓRIO: deve ser utilizada
ventilação protetora para todos os potenciais
doadores com pulmões normais, a fim de
evitar formação de atelectasias, facilita
oxigenação, diminui o trabalho cardíaco, é
sinérgico ao manejo de edema pulmonar e
reduz a lesão pulmonar.
SUPORTE HEPÁTICO: há mudanças
hemodinâmicas agudas no fígado e aumento
na produção de citocinas, para isso pode-se
usar metilprednisolona.
podem ocorrer taquicardia trasitória e hipertensão durante a incisão cirúrgica, que
são os medulares que provocam franca estimulação simpática através de respostas
vasoconstritoras e estimulação adrenal.
controle da temperatura corporal deve ser feito pois há perda de calor por meio das
grandes incisões.
deve-se utilizar relaxante muscular se houver espasmos e reflexos musculares.
manter administração de fluidos durante o ato cirúrgico pois há perda porevaporação e por sangramento decorrente da extensa dissecção dos tecidos com
transecção de canais linfáticos e perda de fluidos do terceiro espaço.
CONTROLE DA FUNÇÃO PANCREÁTICA: uso de baixas doses de vasopressores e
controle glicêmico - a obesidade pode diminui a disponibilidade de órgãos em condições
ideiais para transplante.
REPOSIÇÃO DE FLUIDOS E CONTROLE DE ELETRÓLITOS: uso de soluções salinas para
reposição hídrica e das perdas urinárias, anormalidades nos níveis de sódio, potássio,
magnésio, cálcio e fósforo - recomendam-se dosagens eletrolíticas até a cada 6h e
tratamento vigoroso das alterações para manter a homeostase do potencial doador.
SUPORTE HORMONAL: alternativa nos casos de choque refratários às medidas de
reposição volêmica, ao uso de vasopressores e nos casos de hiperglicemia, em função da
falência do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal que ocorre após a ME e resulta na depleção
das reservas de cortisol, hormônios da tireoide e vasopressina.
REMOÇÃO DE ÓRGÃOS: na cirurgia de retirada de órgãos, o suporte cardiopulmonar
deve ser máximo até que cada órgão seja preservado e resfriado, assim, a estabilidade
hemodinâmica deve ser mantida durante o procedimento.
avaliar a viabilidade dos órgãos (sorologia e
outros exames, inclusive biópsia).
enviar o material para a imunologia.
marcar horário da cirurgia e comunicação
para as equipes de remoção de órgãos e
tecidos e do anestesista para manutenção
hemodinâmica do doador na remoção.
providenciar o deslocamento das equipes
para o hospital do doador e determinar a
forma de transporte, se aéreo ou terrestre.
selecionar os receptores, se houver
viabilidade para o transplante e comunicar
as equipes vinculadas.
Exige agilidade e organização para garantir
rapidez após a autorização familiar nos
procesos de cirurgia de remoção dos órgãos e
entrega do corpo à familia ou liberação para o
IML. Durante a fase de logística deve-se:
VI. ASPECTOS LOGÍSTICOS
REMOÇÃO APÓS ALOCAÇÃO: órgãos como fígado, coração pulmão e pâncreas devem
ser comunicados as equipes antes da remoção, para que elas os removam e implantem,
pois esses órgãos são alocados antes da remoção.
REMOÇÃO ANTES DA ALOCAÇÃO: inclui rins, tecidos, córneas e pele, nesse caso, as
equipes não necessitam ser comunicadas antes da remoção.
em caso de transferência do doador para outro hospital para remoção de órgãos,
atentar-se para: risco de instabilidade hemodinâmica e até de parada cardíaca,
transtorno aos familiares e dificuldades na devolução do corpo.
no centro cirúrgico, o coordenador confirma se é o doador, preenchimento completo
do Protocolo de Morte Encefálica e Termo de Doação, ausência de contraindicação
absoluta nos exames de laboratório e entrega do atestado de óbito ou solicitação de
necropsia à família.
Sequência de remoção: coração e pulmões, fígado, pâncreas, rins, enxertos
vasculares, córnea, pele e outros tecidos.
no final da remoção checar a reconstituição do corpo, entregar corpo ao necrotério,
comunicar à família a liberação do corpo e agradecer a doação e informar à Central
de Transplantes o término do processo.
Após definidos o horário (depende da pressa da família, instabilidade do doador e
disponibilidade de equipes de remoção) e local da remoção (recomenda-se que seja
realizada no hospital do doador), órgãos e tecidos que serão retirados e as equipes
designadas para a cirurgia, 
VII. REMOÇÃO DE ÓRGÃOS E TECIDOS
É realizada pela Central de Transplantes do Estado, onde estão armazenadas as listas de
espera, sendo os critérios estabelecidos pelo Sistema Nacional de Transplante, baseados
na gravidade, compatibilidade imunológica e tempo de espera.
VIII. ALOCAÇÃO DOS ÓRGÃOS E TECIDOS
Os órgãos são transportados para os hospitais onde os receptores selecionados foram
listados e estão sendo acompanhados.
IX. TRANSPLANTE
Após os transplantes, os pacientes são acompanhados no ambulatório pós transplante e
os resultados são encaminhados a cada dois anos para a Central de Transplantes, que os
remeterá ao Sistema Nacional de Transplantes (SNT), para recadastramento das equipes.
X. ACOMPANHAMENTO
Em resumo, o processo funciona da seguinte forma: o potencial doador é identificado
pela busca ativa ou via administrativa, são feitos os testes obrigatórios (pares
cranianos, apneia e exames complementares), aciona a Central Nacional de
Transplantes, que vai realizar a captação dos órgãos e doar para o receptor.
o primeiro transplante bem‑sucedido de um rim humano ocorreu em 1954.
Início do século XX: Alexis Carrel preparou o cenário para implantação de órgãos em
seres humanos, além da troca de pele e de tecido com o desenvolvimento das técnicas
vasculares, , descrevendo a anastomose de vasos sanguíneos, possibilitando o implante
de órgãos inteiros pela primeira vez.
TRANSPLANTE HEPÁTICO
envolvimento do canal biliar na colangite esclerosante primária determina o uso da
coledocojejunostomia nos pacientes submetidos ao transplante de fígado.
para a qual espera-se uma diminuição em função da vacina contra hepatite B que induz a
formação de anticorpos que protegerão contra a exposição ao vírus da hepatite B - após
transplante, observa-se uma erradicação da doença se acompanhado de terapia efetiva
com agentes antivirais e globulina hiperimune.
CIRROSE BILIAR PRIMÁRIA: doença hepática colestática autoimune, com lesão
inflamatória nos canais biliares, e uma causa crônica da insuficiência hepática,
caracterizada por marcadores autoimunes e resposta parcial aos imunossupressores -
pode recorrer anos após o transplante, principalmente em mulheres.
COLANGITE ESCLEROSANTE PRIMÁRIA: doença autoimune cuja frequência é maior
entre os homens, progredindo para um quadro colestático associado à esclerose dos
canais biliares intra e extra‑hepáticos, geralmente se associa à colite ulcerativa em 90%
dos pacientes e à colangiocarcinoma em < 10% dos pacientes.
DOENÇA HEPÁTICA ALCOÓLICA: o abuso crônico do álcool pode causar a fibrose do
fígado, levando à cirrose com descompensação clínica, pode estar associada a outros
distúrbios crônicos do fígado (Ex.: hepatite C crônica), é exigida a abstinência do álcool
após o transplante e por cerca de 6 meses antes do procedimento.
ESTEATO-HEPATITE NÃO ALCOÓLICA: há uma pidemia iminente de doença hepática
associada a aumento da obesidade e síndrome metabólica no mundo, caracterizada por
infiltração de gordura no fígado, com inflamação e subsequentes lesão e fibrose - podem
recorrer após o transplante.
ATRESIA BILIAR: indicação mais comum de transplante de fígado no paciente pediátrico,
é uma preocupação no lactente com icterícia persistente após o nascimento,
diagnosticada com biópsia do fígado e ausência de canal biliar extra‑hepático na
laparotomia, é tratada com hepatojejunostomia (procedimento de Kasai), mas a colangite
pós-Kasai e a ausência de crescimento indicam necessidade de transplante, no qual é
necessária a derivação em Y de Roux para drenagem biliar do órgão transplantado.
infecções no fígado, como colangite, podem ser exceções a regra.
Critérios de Milão/Brasil: similar aos critérios de Milão, mas exclui a contabilização
dos nódulos ≤ 2cm, ou seja, em pacientes com múltiplos nódulos, os nódulos com < 2
cm não serão contabilizados, assim, aumentando o n de pacientes.
Deve-se analisar pacientes com doença hepática quanto as funções cardíaca, pulmonar e
renal para determinar sua candidatura para transplante, exames por uma assistente
social ou outro profissional da saúde mental para avaliação psicossocial e determinar a
relação risco‑benefício da realização do transplante, mas existem contraindicações:
- Relativas: infecções sistêmicas e considerações anatômicas (trombose da
veia porta ou trombose completa do sistema portal).
- Absolutas: (1) infecções bacterianas e fúngicas descontroladas, (2) insuficiência de outro
órgão que não pode ser substituído ou sem expectativa de recuperação, (3) hipertensão
portopulmonar quando as pressões da artéria pulmonar persistem > 50 mmHg na
presença de resistência vascular pulmonar elevada,(4) síndrome hepatopulmonar
quando a PaO2 não mostra aprimoramente com administração de 100% de oxigênio, (5)
incapacidade de manter o órgão transplantado por causa do abuso continuado de
drogas ou álcool ou da falta de compromisso com os imunossupressores, e (6) CHC
metastático (o risco depende do tamanho e número de nódulos de CHC no fígado).
CRITÉRIOS DE MILÃO: nódulo > 2 cm, sendo nódulo único < 5 cm ou < 3 nódulos de até
3 cm (cada) - pacientes com esses critérios representam risco de recorrência < 20%,
sendo usados para definir candidatos aceitáveis para transplante.
Ex.: em um paciente com 4 nódulos, sendo 3 nódulos de 3 cm e 1 nódulo de 1 cm, ele
não seria incluído pelo Critério de Milão pois teria que ter no máximo 3 nódulos de até 3
cm, mas ele seria incluído pelos Critérios de Milão/Brasil (CMB), pois esse critério exclui a
contabilização de nódulos < 2 cm, assim, consideraríamos apenas os 3 nódulos de 3 cm.
II. CONTRAINDICAÇÕES
desenvolvimento de esquemas de distribuição e a alocação dos pacientes na lista de
espera tornou‑se baseada no binômio necessidade/gravidade.
criação de técnicas para ampliar o pool de doadores, entre elas: transplante de fígado
dividido (split liver), de fígados de doadores vivos, uso de doadores após a parada
cardíaca e utilização de doadores com critérios estendidos.
1958: Francis Moore proferiu: "O transplante hepático é o tratamento de escolha para
pacientes com cirrose e descompensação da doença, para aqueles com insuficiência
hepática fulminante e com carcinoma hepatocelular."
1963: Thomas Starzl realizou o primeiro transplante de fígado humano em um paciente
que sofria de atresia biliar, tinha coagulopatia e não sobreviveu à cirurgia, relatou que:
"Nada daquilo que já havíamos realizado para avançar, tinha-nos preparado para a
grande dimensão daquela tarefa. Várias horas foram gastas apenas na incisão e para se
entrar no abdome. Toda e qualquer parte de tecido que era cortada continha pequenas
veias sob um regime de alta pressão que era resultado da obstrução da veia porta devido
a doença do fígado. Seus intestinos e estômago estavam comprimidos ao fígado numa
massa de cicatriz sangrenta. Para tornar as coisas piores, [relacionado ao paciente] o
sangue não coagulava"
Anos 1980: ocorreram avanços com introdução clínica da ciclosporina para a
imunossupressão no transplante de órgãos sólidos, bem como uso de tacrolimo.
BRASIL:
1968: primeiro transplante de fígado realizado na Faculdade de Medicina da Universidade
de São Paulo (HC-FMUSP), paciente mostrou uma sobrevida de 7 dias, em função do
desenvolvimento de infecção e rejeição.
1988: Silvano Raia performou o primeiro transplante intervivos do mundo.
Atualmente: 95% dos tranplantes são realizados pelo SUS, o número de doadores é de
13,2 por milhão de hbaitantes, sendo o maior sistema público de transplante do mundo.
I. INDICAÇÕES
O paciente poderia ser beneficiado com a substituição do fígado?
O paciente pode suportar o desafio de uma cirurgia de transplante de fígado?
Há insuficiência de um sistema de órgãos adicional?
Com o tempo, as indicações foram expandidas para incluir qualquer paciente com risco
de vida devido a insuficiência hepática crônica, doença hepática crônica com
descompensação aguda, insuficiência hepática aguda e deficiência de enzimas - além de
alguns pacientes com tumores hepáticos primários e, raramente, doença
metastática.Para candidatura para transplante deve-se analisar fatores como:
- comprometimento da função cardíaca ou pulmonar pode contraindicar o paciente
como candidato a transplante.
- a insuficiência de um sistema de órgãos adicional pode determinar a necessidade de
transplantes combinados.
LAYANE SILVA 
pacientes com doença hepática crônica em deterioração tendem a apresentar sinais
e sintomas comuns, incluindo coagulopatia, trombocitopenia, perda de massa
muscular com desnutrição, ginecomastia, ascite, varizes, encefalopatia e insuficiência
renal, que podem causar complicações que envolvem risco de morte.
pacientes com ascite são suscetíveis à peritonite bacteriana espontânea, que leva a
sepse ou ao desenvolvimento de uma fístula peritoniopleural com comprometimento
respiratório.
Uma agudização da doença hepática crônica pode ser desencadeada por sepse,
sangramento gastrointestinal ou insuficiência renal progressiva, comum em pacientes
com doença de Wilson ou hepatite autoimune.
erros inatos do metabolismo refletem a falha na produção de enzimas no fígado, são
curados com o TxH pela substituição das células hepáticas que tem vias metabólicas
competentes, sendo recomendado para doenças sem comprometimento do SNC.
Fatores de risco para agressividade na recorrência: idade do doador, tratamento
para rejeição aguda (esteroides adicionais ou medicamentos antilinfócitos) e nível de
viremia da hepatite C no momento do transplante.
INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA FULMINANTE: início agudo da insuficiência hepática com
ausência de doença hepática prévia e presença de encefalopatia 8 semanas depois da
icterícia (pode progredir para coma), coagulopatia, acidose metabólica e insuficiência
renal - assim, há sucesso no transplante quando ocorre reconhecimento precoce e
listagem para transplante, evitando edema cerebral, prevenção de infecção e transplante
em tempo hábil, alternativamente, pode-se usar o dispositivo de assistência hepática ou
transplante de hepatócitos em alguns casos.
HEPATITE C E TRANSPLANTE DE FÍGADO: infecção crônica pelo vírus da hepatite C
(VHC) é a indicação mais comum para transplantes, podendo ser dividido em 5 sorotipos
(mais comum é o genótipo 1), causando um estado de lesão crônica se desenvolve no
fígado, com progressão para cirrose e insuficiência hepática em 20% dos pacientes, que
recorre após o transplante porque o vírus reside em outros tecidos.
HEPATITE B: causa mais comum de doença hepática crônica nas regiões endêmicas (Ásia
e África) e causa mais comum da morte decorrente da hepatite no mundo, incidência
A decisão quanto a se um paciente é candidato a um transplante, e qual prioridade ele
recebe, deve ser determinada pelo déficit relativo de fígados de doadores falecidos, com
a evolução dos programas de transplante, os fígados foram alocados aos programas e
equipes, e os centros de transplante selecionavam o receptor mais adequado para um
doador, as listas de pacientes foram criadas e classificadas de acordo com o tempo de
espera e dos órgãos oferecidos à medida que eles subiam para o topo da lista. O atual
sistema de distribuição de fígados depende do nível da organização de aquisição local de
órgãos, que são compartilhados em base nacional, assim, a prioridade do paciente na
lista de espera é baseada em seu estado médico determinado pelo modelo de pontuação
da doença hepática de estágio terminal (MELD), que reflete a probabilidade de morte
dentro de 3 meses - essa pontuação atribui pontos que refletem a gravidade da doença
hepática é baseada na seguinte fórmula, que envolve níveis de bilirrubina e creatinina e a
razão normalizada internacional (INR):
III. AVALIAÇÃO PRÉ-TRANSPLANTE
pacientes com MELD alto no momento do Tx tem sobrevida pior após o Tx.
regra “Share 35”: distribuição hepática regional deve ser feita para pacientes com a
maior necessidade (MELD > 35), para diminuir o número de mortes na lista de espera.
MELD: usada para determinar a distribuição de fígados levou a uma redução no índice de
morte dos possíveis receptores na lista de espera, porque permite que os fígados sejam
encaminhados aos pacientes mais graves.
 
pacientes com MELD baixa (< 15) tem risco de morte durante a fila de espera é
menor do que após o Tx, alocando o fígado a todos aqueles com pontuação mais alta
na região antes de permitir o uso local em pacientes com < 15.
pacientes mais doentes tem risco levemente maior de resultado pior após o TxH e de
que aqueles relativamente saudáveis (MELD < 15) tem resultados piores com o Tx do
que se permanecessem na lista de espera.
- Exceções MELD: para permitir o transplante, uma exceção é aberta e pontos MELD
adicionaissão atribuídos a esses pacientes em situações especiais, destas, as principais
são carcinoma hepatocelular (alto percentual), trombose da artéria hepática (complicação
comum e deletéria para um enxerto de TxH, ocorrendo dentro de 14 dias após o TxH).
"EXCEÇÕES DO MELD"
CHILD-PUGH: é usada para avaliar o prognóstico da doença hepática crônica, deve-se
lembrar do mnemônico BEATA - Bilirrubina, Encefalopatia, Albumina, Tempo de
protrombina e Ascite, assim, classifica-se como Child A se ≥ 5, B se ≥ 7 (se ≥ 8 indica
transplante) e C se ≥ 10.
A fila de transplantes era cronológica até 2006, ou seja, os pacientes eram classificados
por “ordem de chegada” independente do risco de mortalidade, posteriormente,
implantou-se o MELD, que avalia a mortalidade em 3 meses, ou seja, a cada 3 meses, o
MELD deveria ser repetido por esgotamento de seu “prazo de validade”, visto que o
risco do paciente morrer varia com o tempo. Em 2019, o MELD-Na pois notou-se que
a hiponatremia era um fator predisponente de mortalidade nesses pacientes, assim, foi
incluído o cálculo do sódio junto ao MELD.
Houve a alocação de acordo com grupo ABO (uma lista para cada tipo sanguíneo), e
a implantação da pontuação especial (20-24-29 pontos a cada 03 meses), ou seja, se o
paciente tem alguma condição especial ele entra com 20 pontos, evolui para 24 e
depois para 29 a cada 03 meses. Quanto à indicação e a transplantabilidade, tem-se
que há pacientes com indicação de Tx mas que não serão capazes de receber o Tx por
estarem em quadros muito graves, por isso, o cálculo do MELD deve ser atualizado
sempre (de acordo com sua pontuação) - o paciente elegível para Tx, deve ter Child B ≥
8 e/ou MELD > 15.
quanto maior a bilirrubina e mais grave encefalopatia: maior o grau de insuficiência
hepática;
quanto menor a albumina: menor o grau de produção de proteínas e maior o grau de
insuficiência hepática.
quanto maior o alargamento de RNI: maior o risco de sangramento, maior a
mortalidade e piora da disfunção hepática.
quanto maior o grau de ascite: maior o grau de insuficiência hepática – paciente com
ascite aumenta 2 pontos na classificação Child-Pugh.
pode-se usar bypass venovenoso, no qual o circuito de perfusão do desvio é colocado
na V. porta e V.cava inferior (infra‑hepática) do hospedeiro e retornado à circulação
venosa central para manter a estabilidade vascular durante a fase anepática.
O fígado é colocado de maneira ortotópica: na sua posição nativa dentro do abdome,
assim, o procedimento envolve a remoção do fígado do receptor (difícil pela
hipertensão portal e da coagulopatia que acompanham a doença hepática crônica) e sua
substituição por um enxerto total ou parcial, tem-se que, após a mobilização do
fígado, a via biliar é dividida e clampes vasculares são colocados na Vv. cava supra e infra-
hepática, porta e A. hepática iniciando a fase anepática (período em que o novo fígado é
suturado e o paciente está sem fígado), posteriormente há:
- Técnica convencional: anastomose das veia cava supra‑hepática, cava infra‑hepática,
porta e artéria hepática em sequência.
- Piggyback: técnica que deixa a veia cava do receptor intacta e envolve anastomose
entre a veia cava supra‑hepática do doador e a confluência das Vv. hepáticas, assim, a
veia cava infra‑hepática do doador é suturada, pode encurtar a fase anepática e tem
potencial de estabilidade cardiovascular melhor, porque deixa o fluxo da V. cava intacto.
IV. TÉCNICAS CIRÚRGICAS
LAYANE SILVA 
técnica piggyback é necessária para pacientes que recebem o fígado de doador vivo
ou transplante de fígado dividido, quando a V. cava do doador não está disponível.
essa técnica foi criada para dispensar o uso de circulação extracorpórea, deixando a
VCI (veia cava inferior) para o órgão que irá ser transplantado.
A fase anepática termina com reperfusão do enxerto, influxo do sangue portal e
drenagem pela V. cava, depois o influxo arterial é restabelecido e a drenagem biliar é
realizada por meio de coledococoledocostomia ou coledocojejunostomia.
Para situações de maior urgência, pode-se lançar mão de outras técnicas além da técnica
de piggyback que é mais factível em situações não urgentes, entre elas:
I. TRANSPLANTE DE FÍGADO COM FÍGADO BIPARTIDO (split liver): identificação de
unidades separadas dentro do fígado com suprimento sanguíneo, drenagem venosa e
drenagem biliar únicos, possibilita o uso de 1 fígado de doador falecido aplicado para 2
receptores - normalmente, divide-se entre 1 criança (segmentos 2 e 3 ou 2, 3 e 4 + tronco
celíaco que supre a A. hepática esquerda, ramo esquerdo da V. porta e V. hepática
esquerda) e 1 adulto (segmentos 1, 4, 5, 6, 7 e 8 ou 1, 5, 6, 7 e 8 + V. cava e A. hepática
direita do doador).
em geral, o paciente fica um período sem o fígado, o que se torna um risco alto em
pacientes com MELD e Child elevado, pelo maior risco de sangramento e aumento de
acúmulo de toxinas, por isso, a cirurgia precisa ser rápida.
TRANSPLANTE ORTÓPICO: nessa técnica, um enxerto substitui o órgão do receptor, tem
sido melhorado com o uso de cirurgias experimentais, mas há dificuldade em função do
clampeamento da VCI pela sua localização retrohepática e pela interrupção do retonro
venoso do corpo durante a fase anepática.
TRANSPLANTE HETEROTÓPICO: o paciente recebe o transplante e mantém o órgão que
está doente, adaptando o segundo órgão (Ex.: paciente fica com 2 fígados), mas há uma
dificuldade de implementação desta técnica.
http://pt.wikipedia.org/w/index.php?title=Doen%C3%A7a_hep%C3%A1tica_cr%C3%B4nica&action=edit&redlink=1
LAYANE SILVA 
o TXH intervivos teve origem no Brasil, rapidamente ganhou adeptos em todo o
mundo, consiste em retirar um segmento ou segmentos de um doador aparentado
sadio para transplante no receptor com doença hepática terminal - todas essas
situações são regulamentadas pela Central Nacional de Transplantes de Órgãos, do
Ministério da Saúde.
II. TRANSPLANTE HEPÁTICO REDUZIDO: técnica de diminuição do enxerto para
beneficiar crianças, ou seja, reduz o fígado de um adulto para colocar em uma criança
com atresia das vias biliares.
III. TÉCNICA DOMINÓ: utiliza-se um fígado de um receptor doente com síndrome
metabólica de complicações tardias em um paciente terminal com taxa de sobrevida
mínima, salvando a vida dele e alagando a taxa de sobrevida, posteriormente, esse
receptor torna-se doador para doentes em estágio terminal (efeito dominó).
IV. TRANSPLANTE INTERVIVOS: realiza-se uma segmentectomia hepática no doador
para doentes em estágio terminal, ou seja, o doador tira um segmento e doa para um
familiar (com grau de parentesco comprovado) com receptividade compatível
(comprovada por diversos testes, como tipagem ABO e imunológico), que deve ser
legislada e analisada por uma Comissão de Ética.
utilizam-se os segmentos 2 e 3 (linha A) para lactentes e crianças até 5 anos.
A operação no doador pode ser realizada por meio de uma incisão na linha média, deve-
se dividir o ligamento redondo, que será retraído e mobilizado, seccionar o ligamento
triangular esquerdo, individualiza-se a A. hepática esquerda e a V. porta esquerda, ligar e
dividir ramificações da V. porta esquerda para os segmentos 1 e 4 e individualizar a V.
hepática esquerda, desenhar uma linha de ressecção da orda direita da veia hepática
esquerda, atravessando 1 cm à direita do ligamento falciforme até a placa hilar,
acomodada acima da V. porta esquerda enquanto entra no segmento 2‑3, seccionar o
parênquima hepático com grapeamento e ligadura dos vasos e canais biliares de maior
calibre, posteriormente, elevar o segmento 2-3 superiormente e dissecá-lo do segmento
1, deixando o segmento 2-3 isolado com a A. hepática esquerda, V. porta esquerda e V.
hepática esquerda, junto com o canal do segmento 2-3.
V. COMPLICAÇÕES
Os primeiros sinais de que um fígado recém‑implantado está funcionando são melhora
da acidose metabólica, normalização dos parâmetros de coagulação e produção de bile
em minutos após a reperfussão.
- Disfunção primária: condição em que o fígado transplantadonão funciona, rara (< 2%)
e fatal sem retransplante, nesse momento, o paciente manterá a disfunção hepática e
pode haver uma piora momentânea da função hepática pela adaptação do enxerto.
ultrassonografia com Doppler pode ser útil para eliminar a trombose vascular.
trombose venosa portal pode causar sangramento gastrointestinal ou coagulopatia e
exigir terapia para a hipertensão portal.
se precoces representam inflamação ou edema na anastomose e são autolimitadas.
estenose anastomótica é tratada com dilatação e colocação de prótese mediante
CPRE ou via trans‑hepática percutânea.
- Tromboses vasculares: ocorre principalmente na artéria hepática própria, em 2-4% dos
procedimentos de transplante adultos, com incidência de 3-4 vezes mais alta em
crianças, e, se ocorrer nos primeiros 14 dias após colocação do enxerto, o paciente
voltará a fila de transplantes de acordo com aqueles critérios especiais.
- Complicações cirúrgicas imediatas: inclui infecção e rejeição, visto que a anastomose
vascular pode provocar sangramento e choque hemorrágico.
- Complicações biliares (fístula biliar): há alto risco pois a via biliar pode estenosar por
ser muito fina (0,5-0,6 cm), pode ser observada logo depois do transplante, ou mais
tardiamente, reflete o suprimento sanguíneo comprometido do canal biliar do doador ou
receptor.
- Outras complicações: sangramento, produção inadequada de fatores de coagulação
(função inicial ruim) e reposição inadequada dos fatores no momento do transplante.
A necessidade de reoperação em um paciente é determinada por estabilidade
cardiovascular, função hepática, presença da síndrome do compartimento abdominal
(que pode se manifestar por insuficiência renal aguda ou progressiva) e o total dos
produtos sanguíneos usados.
A necessidade de imunossupressão diminui com o passar do tempo e a rejeição crônica
é incomum, assim, o tratamento inclui uso combinado do inibidor da calcineurina
(tacrolimo ou ciclosporina), esteroides (metilprednisolona) e um agente antiproliferativo,
cujas complicações incluem HAS, DM e efeitos neurológicos (Ex.: convulsões).
VI. IMUNOSSUPRESSÃO
 
ÉTICA E TRANSPLANTE: 
Equidade: imparcialidade na seleção do receptor
Justiça: retribuir ao indivíduo os seus direitos
Beneficência: o transplante deve representar um benefício ao paciente
Utilidade: fazer o melhor uso de um recurso escasso.