tuberculose microbiologia

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Thalia Feitosa, 2°P– Aula 5 
 
 
Introdução 
 
Bactéria 
Não se cora pelo método de gram – não absorve os 
corantes comuns 
 
Há espécies que circulam em humanos e em 
animais. 
Bovis – no boi, mas pode infectar humano (não é 
algo normal). 
A espécie adaptada a nós seres humanos é a 
mycobacterium tuberculosis. – mais prevalente 
Mycobacterium Africanum – mais na áfrica. 
MTB, BK, bacilo de Koch – mycobacterium 
tuberculosis 
A vacina que utilizamos é feita com uma cepa de 
mycobacterium bovis atenuada. 
 
 
Lepra – é causada por uma espécie dessa família. 
Cada espécie dessa família tem uma parede 
especial, tem que fazer uma coloração diferente 
pois não se cora pelo método de gram. 
Características 
 
É difícil ver no microscópio convencional, são 
extremamente finos. 
São resistentes devido a parede celular rica em 
ácidos micólicos, mas não esporulam e nem 
possuem cápsula (fator de virulência que impede 
fagocitose). 
Intracelular facultativo – pode se multiplicar dentro 
ou fora das células (fator de virulência), pode se 
multiplicar até dentro de macrófagos, pode 
impedir a formação do fagolisossomo e se 
multiplicar dentro do macrófago. 
Crescimento lento: divisão/fissão binária de 15 a 20 
horas. Cultura positiva pode demorar muito, até 
mais de 2 semanas. 
Aeróbios estritos – predileção pelo pulmão; 
tropismo; vai encontrar uma oxigenação nos ápices 
dos pulmões onde se replica muito bem. Sem 
oxigênio o bacilo não se divide. 
BAAR – bacilos álcool ácidos resistentes (é 
característica da família – não dá para afirmar a 
 
 
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espécie). Apresentam parede celular resistente a 
álcool e ácido, para corar e um corante penetrar é 
preciso levar ao fogo para desestabilizar a parede 
celular. 
Tratar leva tempo e com muitas drogas, 6 meses de 
tratamento – por conta da parede difícil, divisão 
lenta e fatores de virulência. 
Sobrevivem a expectorações – elimina nas 
superfícies e dependendo das condições 
ambientais, o patógeno fica viável por um tempo. 
Parede celular 
 
Ácidos micólicos – conferem 
resistência/impermeabilidade a parede celular. 
Lam (lipoarabinomanano) – apresenta vários 
manoses que apresentam receptores de encaixe 
para o macrófago – é como se atraísse o macrófago 
para fagocitá-lo. Com isso, internaliza o 
mycobacterium para o citoplasma, endocita e com 
isso vai para o macrófago e impede a formação do 
fagolisossoma – impede a digestão. Dentro do 
macrófago pode se dividir dentro do macrófago. 
(ótimo mecanismo de evasão). 
Peptideoglicano – camada fina 
Arabinogalactano – confere rigidez 
Essa parede é impermeável por conta do ácido 
micólico a ação de vários corantes, resistente a 
álcool, ácido e a vários antibióticos. 
 
 
 
 
Epidemiologia 
 
A AIDS contribuiu para o ressurgimento da 
tuberculose. 
Afeta principalmente país pobres, em 
desenvolvimento e subdesenvolvidos. 
Doença de notificação compulsória. – médico tem 
que fazer a notificação e a epidemiologia tem que 
fazer o estudo, mapear família e etc. 
Prevalência mais elevada: Faixa etária produtiva: 
15 a 54 anos de idade – afeta a economia. 
Transmissão 
 
Transmissão por perdigotos. 
Contato muito íntimo e constante com a pessoa 
bacilífera. 
Objetos contaminados são fontes – tudo separado. 
Reservatório é o homem – transmissão humano x 
humano. 
Há grande quantidade de pessoas no Brasil que 
foram infectadas e não sabem. Pode ter sinal como 
se fosse uma gripe, nosso sistema imunológico 
conteve. – porque fomos imunizados na infância, 
porque temos boa nutrição, boa resposta Th1 
efetiva... 
 
 
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5 a 10% não tiveram boa resposta e adoeceram. – 
não tem uma boa resposta imunológica, não tem 
uma boa nutrição, não foi vacinado, tem alguma 
doença imunológica ou genética... 
O principal sintoma é a tuberculose pulmonar, é a 
forma clássica. 
Há casos graves e de evolução clínica complicada – 
tuberculose extra pulmonar (grave). Além do 
pulmão, pode atingir vários órgãos e tecidos. Miliar 
é a mais grave, pode atingir as meninges e causar 
meningite que é muito difícil tratar – é raro e 
quando acontece, está associado a HIV, 
imunodeprimidos ou que não tomou vacina. A 
vacina reduz o risco para essa forma sintomática e 
principalmente para a gravidade. 
Evolução clínica 
 
Brasil: 5 a 10% evoluem com sintomas. 
Em países como África, que tem desnutrição, AIDS 
pode chegar a 20% ou mais. 
90 a 90% dos que vão ter sintomas, terão a forma 
pulmonar/clássica. 
*Nesse caso clínico – sintomas característicos de 
forma clássica. 
5 a 10% podem ter a forma grave que é chamada 
de tuberculose extrapulmonar, além do pulmão 
pode atingir vários órgãos e tecidos. 
A mais grave é a miliar ou disseminada, que 
acomete principalmente as meninges podendo 
levar a um quadro de meningite tuberculosa; mais 
letalidade e dificuldade de tratar – rara, quando 
acontece muitas vezes tem uma associação com 
AIDS, imunossupressão, não imunização na 
infância, desnutrição... 
Uma criança que não tomou BCG na infância, pode 
virar um adulto com a forma grave de tuberculose. 
A vacina que nós temos hoje não evita a infecção, 
quem foi vacinado pode ser infectado pelo 
mycobacterium tuberculosis. Mas, quando você 
toma vacina, reduz o risco de evoluir para essa 
forma sintomática e principalmente a grave. 
Tuberculose primária/clássica 
 
Período longo de incubação (4-12 semanas) e a 
bactéria se divide lentamente, interfere no 
diagnóstico – cultura demora muito; semanas. 
No organismo ela se divide lentamente, 
consequentemente a resposta imunológica vai 
evoluir de forma lenta e progressiva, os sintomas 
podem demorar semanas para aparecer. 
Sintomas: 
Tosse produtiva, o paciente produz escarro que 
muitas vezes é mucosanguinolento. 
Dificuldade para respirar 
Tosse tanto que o tórax doí; a respiração já 
incomoda. 
Falta de apetite e emagrecimento. 
Sudorese noturna. 
Febre baixa vespertina. 
Cansaço fácil, fadiga, mau estar. 
 
 
 
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Fatores de virulência 
 
Parasita intracelular facultativo - como tem 
receptor de manose, estimula a fagocitose mas 
dentro do macrófago ele consegue ter fatores que 
permitem a sua viabilização. Inclusive, o próprio 
LAM que está na parede celular, além de induzir a 
endocitose e fagocitose pelo macrófago, impede 
formação do fagolisossoma. 
Quando a bactéria é endocitada e está ali presa no 
endossoma, os lisossomas das nossas células vão 
se fundir com os fagossomos e liberar conteúdos 
para fazer a digestão intracelular fagocítica. 
Mas, se ele tem uma estrutura que impede a 
formação do fagolisossoma, ele fica dentro do 
endossoma protegido, se dividindo e depois pode 
induzir uma apoptose do macrófago e sair para a 
corrente sanguínea infectando novas células. 
Parede celular complexa: 
Contém o LAM. 
Apresenta proteínas que são capazes de inibir ou 
estimular a apoptose. 
Ação imunomoduladora – relacionada a 
patogênese; algumas pessoas produzem uma 
resposta efetiva Th1 que conseguem conter esse 
patógeno e outras por imunomodulação, não 
conseguem produzir essa resposta Th1 de controle 
e acabam expressando citocinas e estimulando 
uma resposta Th2, que já não tem uma boa 
evolução para controle da tuberculose. 
Essa imunomodulação que depende da cepa do 
patógeno mas também da resposta imune 
individual do hospedeiro.Proteína quinase G (PknG) e amônia: da bactéria, 
vai impedir a maturação do fagolisossoma. 
Quando o macrófago engloba o patógeno e ele 
está no endossoma, se por acaso houver a fusão do 
fagolisossoma com o endossoma, ela consegue 
impedir a digestão intracelular fagocítica; 
Impede essa ligação também liberando amônia, 
porque o lisossoma tem como função vários 
grânulos ácidos, vai acidificar o conteúdo e matar a 
bactéria. Amônia alcaliniza o conteúdo do 
endossoma – impede a ação dos metabolitos 
ácidos lisossomais que vão fazer a digestão 
intracelular. 
Produz superóxido dismutase A: enzima, obtém 
mais oferta de oxigênio e reduza a ação de 
metabolitos tóxicos também associados a digestão 
intracelular fagocítica e oxigênio reativo 
permitindo a viabilidade da bactéria no tecido 
pulmonar que também já é rico de oxigênio. 
Mutações e resistência a drogas: cepas 
multirresistentes. 
O tratamento é longo e os sintomas passam logo 
no primeiro mês – acho que está curado e para de 
tomar remédio – a bactéria volta mais 
resistência/selecionada – já não responde a 
primeira linha de tratamento – não há 
investimento específico para produzir novas 
drogas. 
Proteína Quinase G x Virulência da cepa 
 
Tem algumas cepas que produzem a PKnG, as 
pesquisas demonstraram que ela é importante 
enzima na viabilidade e disseminação do 
mycobacterium tuberculosis. 
 
 
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A cepa que produz algumas vezes consegue ficar 
viva no endossoma, impedir a digestão intracelular 
fagocítica. 
Uma cepa que não produz vai haver a formação do 
fagolisossoma. 
Defesa 
 
 
0 a 3 semanas para apresentar sintomas. 
Reconheceu a manose do LAM, fez a endocitose, 
está dentro do endossoma no macrófago, produz 
amônia para alcalinizar e impedir a digestão junto 
com PKnG para não formar o fagolisossoma. 
Há pesquisas que mostram que o LAM também 
impede a formação do fagolisossomo. 
Vai se multiplicando dentro do macrófago, vai ser 
induzida uma apoptose ou até um necrose, mas a 
morte do macrófago vai gerar uma bacteremia. 
Essa bactéria vai sair do ambiente intracelular, vai 
pro extracelular e vai infectar novas células e vai se 
multiplicar nessas novas células. 
Ele é intracelular facultativo, também pode se 
multiplicar fora da célula. 
Inibição do mecanismo oxidativo pela enzima 
superóxido dismutase, essa enzima vai ajudar a 
impedir a digestão intracelular fagocítica. 
Resposta imune em geral é efetiva. 
4 a 8 semanas após a infecção, os macrófagos são 
células apresentadoras de antígeno e vão para os 
linfonodos e ativam os linfócitos CD4 e CD8. 
Principalmente nesse momento de entrada da 
bactéria no trato respiratório superior e inferior, os 
macrófagos e as células dendríticas são os 
principais reservatórios para transporte e 
multiplicação da bactéria. 
 
O linfócito T CD4 vai comandar toda a resposta 
imunológica, tem um papel chave na resposte 
imune em geral. Ele vai ativar o linfócito T CD8 que 
é importante, pois vai se ligar a célula infectada e 
matá-la, vai ativar as NK e ativar linfócito B para 
produção de anticorpos específicos. 
 
Quando a direção da resposta é para Th1, o Th1 vai 
liberar citocinas pró-inflamatórias induzindo todo 
esse processo. A resposta Th1 é a resposta 
protetora na infecção pelo mycobacterium 
tuberculosis. 
A maioria das pessoas vai evoluir com uma 
resposta Th1, vão produzir essa migração de 
células para o sítio da infecção e vão produzir a 
 
 
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formação do granuloma. Isso a nível pulmonar, os 
macrófagos são alveolares no pulmão. 
E toda essa resposta inflamatória e a migração das 
células de defesa vai fazer com que haja a conteção 
do mycobacterium em um processo chamado 
Granuloma epitelioide. 
O granuloma é formado por um conjunto de 
células, tanto células epiteliais como células de 
defesa e que tem como objetivo conter o 
mycobacterium. 
A formação do granuloma leva a um meio anóxido 
– sem oxigênio. Sem oxigênio, o mycobacterium 
para de se dividir porque é uma bactéria aeróbia 
estrita/obrigatória. O interior do granuloma é um 
meio sem oxigênio. 
Isso é o que vai acontecer com a maioria das 
pessoas, não vão ter sintomas clássicos, uma boa 
resposta e vão conter. 
Quem não formar o granuloma e tiver uma 
resposta Th1 fraca, vai apresentar a doença 
pulmonar clássica. 
Se tiver HIV ou não foi vacinado, corre o risco de 
evoluir para a forma grave. O HIV infecta os 
linfócitos T CD4, ou seja, vai impedir a formação do 
granuloma e vai ter infecção sistêmica. 
A bactéria não se divide, mas pode ficar viva nesse 
granuloma por décadas. A pessoa pode ter 
infecção com 15, 20 anos e depois ter um HIV com 
40 e ter tuberculose por um foco que ela tinha, 
pulmonar. 
O granuloma é favorável a contenção da 
disseminação da doença. 
 
Tem um teste chamado PPD ( derivado proteico 
purificado) que mede a introderma reação, mede a 
resposta imune Th1. O paciente vai ter uma 
produção de anticorpos e uma resposta de 
hipersensibilidade tipo 4. 
O PPD, quando eu injetar no braço do paciente o 
antígeno, derivado proteico purificado do 
mycobacterium, vai haver a formação de uma 
região edematosa eritematosa (rubor), uma 
pápula, no local onde foi injetado e eu vou medir o 
tamanho dessa pápula. – é uma reação de 
hipersensibilidade, de resposta imune contra o 
mycobacterium para aquelas pessoas que já 
tiveram contato com essa bactéria. 
 Quem formou o granuloma, já tem algum nível de 
resposta. O PPD avalia a resposta imunológica. 
 
2 a 3 semanas esse foco de ghon pode gerar uma 
celular e gerar um quadro de necrose, pode 
inclusive ser reativado para aquelas pessoas que 
não foram imunizadas e que podem ter a 
manifestação clínica. 
 
 
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No granuloma, os bacilos passam para a forma 
inerte, rica em lipídeos e ficam latentes contidos 
pela massa celular heterogênea. 
Problema de saúde pública – ressurgimento da 
tuberculose nos pacientes com AIDS. 
Controlando a imunossupressão causada pelo HIV 
com as drogas antirretrovirais, você também 
controla o surgimento de tuberculose nesses 
grupos. 
 
Para o indivíduo transmitir, tem que estar 
bacilífero. 
Quanto mais bacilífero, mais chance de transmitir. 
Adoecer ou não depende da cepa do 
mycobacterium, da carga bacilífera, do quanto a 
exposição e da resposta imunológica do 
hospedeiro. 
*intérferon alfa - uma das citocinas que é chave no 
processo de formação da resposta imune, que 
controla a infecção e o desenvolvimento da 
doença. 
 
 
 
 
Fatores de risco 
 
HIV – linfócitos T CD4. 
HTLV – mexe no controle do linfócito T CD4. 
Desnutrição é um fator de risco. 
Silicose – indivíduos que trabalham em fábricas 
que contenha sílica; ex: construção civil, fábrica de 
cimento; pulmão já debilitado 
Diagnóstico 
 
Sintomatologia e diagnóstico clínico são soberanos. 
As vezes você faz um atendimento e o paciente 
vem com sintomas clássicos de tuberculose, você 
pede o exame laboratorial e não confirma. Em 
quem você confia? No clínico e repete o exame 
laboratorial; clínica clássica. 
Rx do tórax – evidenciar lesões pulmonares, focos 
que são compatíveis com suspeita de tuberculose. 
Baciloscopia – exame clássico laboratorial; exame 
do escarro (vem do pulmão), que é coletado em 
potinho estéril e vai ser analisado em laboratório, 
para fazer uma coloração especial (coloraçãode 
Ziehl-Neelsen), usa o fogo para o corante penetrar 
 
 
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na parede celular. Esse exame tem como finalidade 
encontrar o BAAR. 
Quando identifica, pode-se dizer se esse paciente é 
palcibacilar (poucos bacilos) ou multibacilar 
(muitos bacilos) nessa lâmina. 
Cultura – bactéria fastidiosa, não cresce em 
qualquer meio. Meio de Lowenstein-Jensen. 
Cultura demora muito, 3 a 6 semanas. 
PPD – 
 
Método que auxilia o médico, não detecta a 
bactéria mas sim uma resposta imune elaborada 
contra a bactéria. Vai medi a hipersensibilidade 4, 
a resposta principalmente th1 que o paciente 
elabora na resposta imune contra mycobacterium. 
A vacina interfere – quem já tomou é reator fraco 
porque já foi exposto, se tomou vacina 
recentemente vai dar reator forte. 
Não dá para confiar só no PPD, sofre interferência 
de vários fatores. Só com PPD não pode iniciar 
tratamento, é uma ferramenta complementar. 
 
 
 
É quantitativa. 
 
 
 
Importante para diagnosticar e 
controlar/monitorar a terapia. 
 
 
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Durante o tratamento se pede várias vezes para ver 
se a droga está funcionando. 
 
Exemplo de cepa resistente, tem que trocar os 
medicamentos. Ou pode ser do paciente não estar 
tomando a droga. 
 
Não está escarrando, vai pedir líquido 
cefalorraquidiano. 
Sangue em caso de suspeita sistêmica. 
A cultura tem como vantagem confirmar a suspeita 
e é muito importante para os casos de 
multirresistente. – cultura com antibiograma. 
 
Determina se tem o genoma da bactéria no escarro 
ou não, determina resistência a rifampicina. 
 
Caso a suspeita clínica seja forte, repete no caso de 
não detectável. 
Baciloscopia vai acontecer simultaneamente. 
 
 
 
 
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Profilaxia e controle 
 
Vacinar com BCG é indicado na infância. 
Há casos de pessoas que revacinam e desenvolvem 
necrose tecidual. 
 
BCG – Bacilo de Calmette e Guérin 
Bacilo mycobacterium bovis. 
A vacina para mycobacterium tuberculosis é feita a 
partir de uma bactéria que circula em bovinos. 
Essa vacina vai desencadear no indivíduo uma 
resposta imune que consegue identificar o 
mycobacterium, mas não consegue prevenir a 
infecção pela mycobacterium tuberculosis. 
A pessoa vacinada pode ser infectada, a vacina vai 
fazerm com que sua resposta seja mais rápida e 
uma resposta efetiva de Th1 para formar 
granuloma. 
 
*dificilmente uma criança vai escarrar 
mucosanguinolento. 
 
Considerações importantes 
 
1- Não há uma vacina que proteja contra a 
infecção 
2- Fator de virulência, pode desencadear 
formas latentes 
3- Não a manifestação clínica clássica para 
todo mundo, pode ser sintomas como 
gripe, assintomática, sintomas pulmonares 
clássicos ou até mesmo sintomas graves 
como de meningite bacteriana. 
4- Cresce lento e é fastidiosa 
5- 6 meses, multidrogas