Genital-Feminino-e-Citopatologia

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Patologia do colo uterinoPatologia do colo uterino
II--CitopatologiaCitopatologiaII--CitopatologiaCitopatologia
Profa. Sônia Maria Neumann CupoliloProfa. Sônia Maria Neumann Cupolilo
Dra. em Patologia Dra. em Patologia –– FIOCRUZ/RJFIOCRUZ/RJ
Especialista em Patologia SBPEspecialista em Patologia SBP
Especialista em Citopatologia SBCEspecialista em Citopatologia SBC
HPV
ObjetivosObjetivos
�� Conhecer o Programa de Prevenção do Câncer Conhecer o Programa de Prevenção do Câncer 
do colo uterino do MS do colo uterino do MS 
�� Relacionar os fatores etiológicos desta patologia Relacionar os fatores etiológicos desta patologia 
com os aspectos citológicos e histopatológicoscom os aspectos citológicos e histopatológicos
�� Indicar os critérios citológicos para o diagnóstico Indicar os critérios citológicos para o diagnóstico 
das lesões precursoras do câncer do colo das lesões precursoras do câncer do colo das lesões precursoras do câncer do colo das lesões precursoras do câncer do colo 
uterinouterino
�� Correlacionar as principais alterações Correlacionar as principais alterações 
citológicas e anatomopatológicas das lesões citológicas e anatomopatológicas das lesões 
precursoras e do câncer de colo uterinoprecursoras e do câncer de colo uterino
�� Identificar os principais tipos de câncer do colo Identificar os principais tipos de câncer do colo 
uterinouterino
Roteiro de estudoRoteiro de estudo
�� EpidemiologiaEpidemiologia
�� SISCOLOSISCOLO
�� EtiopatogeniaEtiopatogenia
Métodos de rastreio, diagnóstico e Métodos de rastreio, diagnóstico e �� Métodos de rastreio, diagnóstico e Métodos de rastreio, diagnóstico e 
estadiamentoestadiamento
�� Aspectos citológicos e Aspectos citológicos e 
anatomopatológicos das lesões anatomopatológicos das lesões 
precursoras e do câncer do colo uterinoprecursoras e do câncer do colo uterino
EpidemiologiaEpidemiologia
�� ÉÉ o segundo tumor mais freqüente na população o segundo tumor mais freqüente na população 
feminina, atrás apenas do câncer de mama, e a quarta feminina, atrás apenas do câncer de mama, e a quarta 
causa de morte de mulheres por câncer no Brasil.causa de morte de mulheres por câncer no Brasil.
�� Por ano, faz 4.800 vítimas fatais e apresenta 18.430 Por ano, faz 4.800 vítimas fatais e apresenta 18.430 
novos casos. novos casos. 
�� Prova de que o país avançou na sua capacidade de Prova de que o país avançou na sua capacidade de 
realizar diagnóstico precoce é que na década de 1990, realizar diagnóstico precoce é que na década de 1990, realizar diagnóstico precoce é que na década de 1990, realizar diagnóstico precoce é que na década de 1990, 
70% dos casos diagnosticados eram da doença 70% dos casos diagnosticados eram da doença 
invasiva. Ou seja: o estágio mais agressivo da doença. invasiva. Ou seja: o estágio mais agressivo da doença. 
�� Atualmente 44% dos casos são de lesão precursora do Atualmente 44% dos casos são de lesão precursora do 
câncer, chamada câncer, chamada in situin situ. Esse tipo de lesão é localizada.. Esse tipo de lesão é localizada.
�� Mulheres diagnosticadas precocemente, se tratadas Mulheres diagnosticadas precocemente, se tratadas 
adequadamente, têm praticamente 100% de chance de adequadamente, têm praticamente 100% de chance de 
cura.cura.
�� Estimativas de novos casos:Estimativas de novos casos: 17.540 (2012)17.540 (2012)
�� Número de mortes:Número de mortes: 4.986 (2010) 4.986 (2010) 
Estimativa 2012/IncaEstimativa 2012/Inca
SISCOLOSISCOLO
�� Programa de 1999: INCA/DATASUSPrograma de 1999: INCA/DATASUS
� Avaliar:
– a cobertura da população-alvo
– a qualidade dos exames– a qualidade dos exames
– a prevalência das lesões precursoras
– a situação do seguimento das mulheres com 
exames alterados, dentre outras informações 
relevantes ao acompanhamento e melhoria 
das ações de rastreamento, diagnóstico e 
tratamento.
EtiopatogeniaEtiopatogenia
� infecção persistente por subtipos oncogênicos do vírus 
HPV (Papilomavírus Humano), especialmente o HPV-16 
e o HPV-18, responsáveis por cerca de 70% dos 
cânceres cervicais (WHO. HPV Information Centre, 
2010).
� 80% das mulheres sexualmente ativas� 80% das mulheres sexualmente ativas
� 32% estão infectadas pelos subtipos 16, 18 ou ambos 
(SANJOSE, 2007)
� Na maioria das vezes a infecção cervical pelo HPV é 
transitória e regride espontaneamente, entre seis meses 
a dois anos após a exposição (IARC, 2007)
�� lesões precursoras (lesão intraepitelial escamosa de 
alto grau e adenocarcinoma in situ)
Outros fatoresOutros fatores
Alem da infecção pelo HPV (subtipo e carga viral, infecção única ou múltipla)
� Imunidade
� Genética 
� Comportamento sexual 
� Mecanismos ainda incertos que determinam a regressão ou a persistência 
da infecção e também a progressão para lesões precursoras ou câncer 
� Tabagismo� Tabagismo
� Iniciação sexual precoce
� Multiplicidade de parceiros sexuais
� Multiparidade e o uso de contraceptivos orais (International Collaboration of 
Epidemiological Studies of Cervical Cancer 2006, 2007, 2009)
� A idade também interfere nesse processo, sendo que a maioria das 
infecções por HPV em mulheres com menos de 30 anos regride 
espontaneamente, ao passo que acima dessa idade a persistência é mais 
freqüente (IARC, 2007).
Zona Zona Transformação CervicalTransformação CervicalTransformação CervicalTransformação CervicalTransformação CervicalTransformação CervicalTransformação CervicalTransformação Cervical
Patogenese:Patogenese:
ExposiçãoExposiçãoExposiçãoExposiçãoExposiçãoExposiçãoExposiçãoExposição SexualSexual
HPVHPV
Ep Ep escamosoescamosoescamosoescamosoescamosoescamosoescamosoescamoso Ep Ep ColunarColunarColunarColunarColunarColunarColunarColunar
Ca EpidermóideCa Epidermóide AdenocarcinomaAdenocarcinoma
Alto risco (16,18)Alto risco (16,18)
Baixo riscoBaixo risco--6,116,11
Fumo, Hormonio, Oral contraceptivos, Fumo, Hormonio, Oral contraceptivos, 
responsta responsta imuneimuneimuneimuneimuneimuneimuneimune alterada etcalterada etc.
Patogenese:Patogenese:
�� HPV: vírus DNAHPV: vírus DNA
�� HPV 16 e 18: alto risco oncogênico e vários HPV 16 e 18: alto risco oncogênico e vários 
outros outros –– Leões de alto grau e carcinomas, por Leões de alto grau e carcinomas, por 
integração do DNA viral ao genoma do integração do DNA viral ao genoma do 
hospedeirohospedeirohospedeirohospedeiro
�� HPV 6 e 11: baixo risco, associados a HPV 6 e 11: baixo risco, associados a 
condilomas (“verrugas” genitais) condilomas (“verrugas” genitais) –– Lesões de Lesões de 
baixo graubaixo grau
�� HPV de alto risco expressam proteínas HPV de alto risco expressam proteínas 
oncogênicas que inativam os supressores de oncogênicas que inativam os supressores de 
tumor, ativam ciclinas, inibem apoptose e tumor, ativam ciclinas, inibem apoptose e 
combatem a senescência celularcombatem a senescência celular
PrevençãoPrevenção
� diminuição do risco de contágio pelo papilomavírus 
humano (HPV)
� vacinas aprovadas e comercialmente disponíveis no 
Brasil que protegem contra os subtipos 16 e 18 do HPV
(as vacinas quadrivalente (HPV 6,11,16 e 18) e (as vacinas quadrivalente (HPV 6,11,16 e 18) e 
bivalente (HPV 16 e 18) bivalente (HPV 16 e 18) bivalente (HPV 16 e 18) bivalente (HPV 16 e 18) 
� a adoção das vacinas anti-HPV não substitui o 
rastreamento pelo exame preventivo (Papanicolaou)
� não oferecem proteção para 30% dos casos de câncer 
de colo do útero causados por outros subtipos virais 
oncogênicos
RastreioRastreio
� teste de Papanicolaou (exame citopatológico do colo do 
útero)
� Com a cobertura de 80% da população alvo e a garantia 
de diagnóstico e tratamento adequados dos casos 
alterados, é possível reduzir, em média, de 60 a 90% a 
incidência do câncer cervical invasivo (WHO, 2002). incidência do câncer cervical invasivo (WHO, 2002). 
� Em alguns países desenvolvidos a incidência do câncer 
do colo do útero foi reduzida em torno de 80% onde o 
rastreamento citológico foi implantado com qualidade, 
cobertura, tratamentoe seguimento das mulheres 
(WHO, 2008b)
A origem da InformaçãoA origem da Informação
Exame alterado
(seguimento)
Colheita do materialColheita do material
Colheita do materialColheita do material
FALHAS RELACIONADOS A COLETA :FALHAS RELACIONADOS A COLETA :
PREPARAÇÃO DELGADA,BEM DISTENDIDA,PREPARAÇÃO DELGADA,BEM DISTENDIDA,
BEMBEM--FIXADA (FIXAÇÃO IMEDIATA)FIXADA (FIXAÇÃO IMEDIATA)
10 SEGUNDOS !
Adequabilidade da amostraAdequabilidade da amostra
��AMOSTRA FINA E DELICADA E REPRESENTATIVAAMOSTRA FINA E DELICADA E REPRESENTATIVA
LOCAIS DE OBTENÇÃO LOCAIS DE OBTENÇÃO 
DA AMOSTRADA AMOSTRA
Colo normalColo normal
Colposcopia citologia e histologia Colposcopia citologia e histologia 
normaisnormais
JUNÇÃO ESCAMOJUNÇÃO ESCAMO --COLUNARCOLUNAR
1.1. ECTOCÉRVICE ECTOCÉRVICE 
2.2. JECJEC
3.3. ENDOCÉRVICEENDOCÉRVICE
JUNÇÃO ESCAMOJUNÇÃO ESCAMO --COLUNARCOLUNAR
Endocérvice normalEndocérvice normal
Mucosa endocervical normal
Células presentesCélulas presentes
1
1
3
2
2
3
Normal e Normal e 
alterações benignasalterações benignas
1
1
2
2
3
3
1
2
2
3
4
5
1
3
5
4
5
6
7
8
9
106
7 8 9 10
EX: Leptothrix vaginalis 
1
2
3
1
2
1
5
3
3
4
4
5
LSILLSIL
JECJEC
ColposcopiaColposcopiaColposcopiaColposcopiaColposcopiaColposcopiaColposcopiaColposcopia
O QUE É UMA BIÓPSIA?O QUE É UMA BIÓPSIA?
BIÓPSIABIÓPSIA
HISILHISILHISILHISILLSILLSILLSILLSIL
Histopatologia: NIC I, II e IIIHistopatologia: NIC I, II e III
HPVHPV
Displasia do colo:Displasia do colo:
Lesão Intraepitelial EscamosaLesão Intraepitelial Escamosa
Displasia do colo:Displasia do colo:
Lesão Intraepitelial EscamosaLesão Intraepitelial Escamosa
O QUE É UMA CONIZAÇÃO?O QUE É UMA CONIZAÇÃO?
CONIZACONIZACONIZACONIZAÇÃOÃOÃOÃO
Combination Laser ConizationCombination Laser ConizationCombination Laser ConizationCombination Laser Conization
CAFCAF
Alterações no epitélio escamosoAlterações no epitélio escamoso
�� ASC: ASC: células atípicas de significado células atípicas de significado 
�� indeterminadoindeterminado
�� ASCASC--HIHI-- alto grau????alto grau????
�� LSIL LSIL –– NIC I NIC I --HPVHPV
Coilócito
Condiloma: Condiloma: 
HPV de baixo riscoHPV de baixo risco
HPV Cervical:HPV Cervical:
Alterações no epitélio escamosoAlterações no epitélio escamoso
�� LSIL LSIL –– NIC INIC I
Lesão em epitélio Lesão em epitélio 
�� HSIL HSIL –– NIC II/III/NIC II/III/CARCINOMA CARCINOMA in situin situ
Lesão em epitélio Lesão em epitélio 
glandular X glandular X 
metaplásicometaplásico. . 
Mosaico e orifício glandular Mosaico e orifício glandular 
espessoespesso . . 
Alterações no epitélio escamosoAlterações no epitélio escamoso
�� CARCINOMA EPIDERMÓIDECARCINOMA EPIDERMÓIDE
Patologia do colo uterinoPatologia do colo uterino
IIII--CarcinomaCarcinoma do colo uterinodo colo uterinoIIII--CarcinomaCarcinoma do colo uterinodo colo uterino
Profa. Sônia Maria Neumann CupoliloProfa. Sônia Maria Neumann Cupolilo
Dra. em Patologia Dra. em Patologia –– FIOCRUZ/RJFIOCRUZ/RJ
Especialista em Patologia SBPEspecialista em Patologia SBP
Especialista em Citopatologia SBCEspecialista em Citopatologia SBC
MICROSCOPIAMICROSCOPIA
�� Carcinoma de células escamosas: 80%Carcinoma de células escamosas: 80%
–– in in situsitu
–– MicroinvasorMicroinvasor
–– InvasorInvasor–– InvasorInvasor
�� Carcinoma Carcinoma verrucosoverrucoso
�� Carcinoma escamoso papilarCarcinoma escamoso papilar
�� Carcinoma de células Carcinoma de células transicionaistransicionais
�� Variantes de células claras e Variantes de células claras e 
pequenas células não pequenas células não ceratinizantesceratinizantes
CARCINOMA CARCINOMA in situin situ
Carcinoma escamoso Carcinoma escamoso 
microinvasormicroinvasor
Carcinoma escamoso invasorCarcinoma escamoso invasor
ESTADIAMENTOESTADIAMENTO
�� 00-- in in situsitu
�� II-- Ia:Ia:
–– Ia1 Ia1 ≤3mm ≤3mm ↓ ↓ e ≤7mm e ≤7mm → → 
((microinvasivomicroinvasivo))
–– Ia2 >3mm<5mm ↓ ≤7mm →Ia2 >3mm<5mm ↓ ≤7mm →
IbIb: : IbIb: : 
–– Ib1≤4cmIb1≤4cm
–– Ib2>4cmIb2>4cm
�� IIII-- extensão além da extensão além da cérvixcérvix
�� IIIIII-- parede pélvica e terço inferiorparede pélvica e terço inferior
de vaginade vagina
�� IVIV-- pelve, bexiga, reto, órgãos pelve, bexiga, reto, órgãos 
distantesdistantes
Carcinoma Carcinoma 
epidermóideepidermóide
CARCINOMA ESCAMOSO CARCINOMA ESCAMOSO 
INVASORINVASOR
Carcinoma Cervix:Carcinoma Cervix:
Carcinoma ulcerado:Carcinoma ulcerado:
Carcinoma escamoso invasorCarcinoma escamoso invasor
CARCINOMA INFILTRANTECARCINOMA INFILTRANTE
Carcinoma Epidermóide Carcinoma Epidermóide 
(Escamoso):(Escamoso):
CarcinomaCarcinoma
VegetanteVegetante
Estagio IV Estagio IV –– CaCa
Estágio IV Estágio IV –– CaCa
MICROSCOPIAMICROSCOPIA
�� AdenocarcinomasAdenocarcinomas: 15%: 15%
–– EndocervicaisEndocervicais ((viloglandularviloglandular))
–– EndometrióidesEndometrióides
–– Células claras, serosos, Células claras, serosos, mesonéfricosmesonéfricos,,
tipo intestinais, em tipo intestinais, em anelanel--dede--sinêtesinêtetipo intestinais, em tipo intestinais, em anelanel--dede--sinêtesinête
�� Outros: 5%Outros: 5%
–– Carcinomas Carcinomas adenoescamososadenoescamosos
–– Carcinoma basal adenóideCarcinoma basal adenóide
–– Carcinoma adenóide císticoCarcinoma adenóide cístico
–– Carcinomas neuroendócrinosCarcinomas neuroendócrinos
–– Carcinomas mistosCarcinomas mistos
Alterações em epitélio cilíndricoAlterações em epitélio cilíndrico
�� AGUSAGUS-- ATIPIA DE CÉLULAS GLANDULARES ATIPIA DE CÉLULAS GLANDULARES 
DE SIGNIFICADO INDETERMINADODE SIGNIFICADO INDETERMINADO
Alterações em epitélio cilíndricoAlterações em epitélio cilíndrico
�� ADENOCARCINOMAADENOCARCINOMA
ADENOCARCINOMA ADENOCARCINOMA IN SITUIN SITU
Alterações em epitélio cilíndricoAlterações em epitélio cilíndrico
�� ADENOCARCINOMA ADENOCARCINOMA 
�� VILOGLANDULARVILOGLANDULAR
ADENOCARCINOMA ADENOCARCINOMA in situin situ
Adenocarcinoma Adenocarcinoma 
ADENOCARCINOMA INVASORADENOCARCINOMA INVASOR
Adenocarcinoma viloglandularAdenocarcinoma viloglandular
Variantes especiais:Variantes especiais:
Ca papilífero de Ca papilífero de 
células escamosascélulas escamosas
Variantes especiais:Variantes especiais:
Carcinoma NeuroendócrinoCarcinoma Neuroendócrino
Variantes especiais:Variantes especiais:
Carcinoma Basal AdenóideCarcinoma Basal Adenóide
Variantes especiais:Variantes especiais:
Carcinoma AdenóideCarcinoma Adenóide --císticocístico
Avaliação macroscópicaAvaliação macroscópica
AmputaçãoAmputação
Finalização e recomendaçõesFinalização e recomendações
Números relevantesNúmeros relevantes
� CÉLULAS ESC. ATIP. (NÃO NEOPLÁSICAS): 
� 5 A 17% NIC II E III
� 0,1 A 0,2% CA INVASOR
� CÉLULAS ESC. ATIP. (FAVORECENDO ALTO GRAU): 24 A 94 % NIC II E III
� CÉLULAS GLAND. ATÍPICAS: 
� 9 A 54% NIC II E III
� 0 A 8% ADENO IN SITU
� 1 A 9% ADENO INVASOR
� LESÃO DE BAIXO GRAU: 15 A 30% DE NIC II E III NA BI ÓPSIA� LESÃO DE BAIXO GRAU: 15 A 30% DE NIC II E III NA BI ÓPSIA
� LESÃO DE ALTO GRAU: 
� 70 A 75% NIC II E III
� 1 A 2% CA INVASOR
� ADENO IN SITU: 
� 48 A 68% CONFIRMA NA BIÓPSIA
� 38% ADENO INVASOR
� 58% LESÃO DE ALTO GRAU ASSOCIADA
* Fonte: Ministério da Saúde 2006.
Protocolos de condutaProtocolos de conduta
REFERENCIAMENTOREFERENCIAMENTO
SISCOLOSISCOLO
Vacinação contra HPVVacinação contra HPV
�� Campanha do Ministério da SaúdeCampanha do Ministério da Saúde
�� Vacinas recombinantesVacinas recombinantes
�� Partículas Partículas semelhntessemelhntes ao vírus, sem DNA, ao vírus, sem DNA, 
não não infectivasinfectivasnão não infectivasinfectivas
�� Profilaxia de HPV: Profilaxia de HPV: 
–– 6, 11 (baixo risco)6, 11 (baixo risco)
–– 16,18 (alto risco)16,18 (alto risco)
�� Não elimina o risco de infecções por Não elimina o risco de infecções por 
outros tipos outros tipos oncogênicosoncogênicos de HPVde HPV
PREVENÇÃOPREVENÇÃO
VOCÊ JÁ FEZ O SEU?VOCÊ JÁ FEZ O SEU?
ReferênciasReferências�� Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do 
Câncer do Colo do Útero =2011(MS/INCA)Câncer do Colo do Útero =2011(MS/INCA)
�� Projeto Diretrizes AMB/CFMProjeto Diretrizes AMB/CFM
�� Programa Viva Mulher (MS/INCA)Programa Viva Mulher (MS/INCA)
�� Clement & Young in Clement & Young in Atlas of Gynecologic Atlas of Gynecologic �� Clement & Young in Clement & Young in Atlas of Gynecologic Atlas of Gynecologic 
Surgical Pathology, Surgical Pathology, Saunders, Pennsylvania, Saunders, Pennsylvania, 
2000.2000.
�� Cartier & Cartier in Colposcopia Prática, 3Cartier & Cartier in Colposcopia Prática, 3a a Ed., Ed., 
Roca, Sergipe, 1999.Roca, Sergipe, 1999.
�� Acervo de microfotografias CITOAcervo de microfotografias CITO®®