Hipopituitarismo: deficiência hormonal

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Hipopituitarismo
Deficiência parcial ou completa da hipófise anterior, causada
por distúrbios hipofisários ou hipotalâmicos adquiridos ou,
mais raramente, hereditários.
Pan-hipopituitarismo: deficiência de 2 ou + hormônios
hipofisários. 
Se não adequadamente tratado - elevada morbimortalidade.
Quadro clinico e as complicações, dependem - etiologia, do
tipo e da gravidade da insuficiência hormonal.
A reserva funcional da hipófise é grande, e as manifestações
clínicas são evidentes apenas quando ocorre o
comprometimento de, pelo menos, 75% de seu parênquima.
As deficiências na secreção dos hormônios hipofisários
manifestam-se, em geral, na seguinte ordem: gonadotrofinas
(LH, FSH), hormônio de crescimento (GH) ou somatotrofina,
tireotrofina (TSH), seguida de corticotrofina (ACTH) e, por
último, prolactina (PRL).
Hipopituitarismo congênito: ocorre a partir de anomalias
estruturais da hipófise ou de distúrbios hereditários que
levem a problemas na citodiferenciação e na secreção
hormonal de uma ou mais linhagens celulares.
Anomalias estruturais: raras; manifestam-se com aplasia
(ausencia), hipoplasia parcial ou tecidos hipofisarios
rudimentares ectópicos. Tais alterações podem vir
acompanhadas de outras anormalidades, como
anencefalia, encefalocele basal e hipoplasia do nervo
óptico, além de lábio leporino e palato em ogiva. Quando
as crianças sobrevivem, a reposição dos hormônios
hipofisários torna-se necessária por toda a vida.
Distúrbios hereditarios: Ao nascimento, a hipófise
anterior é composta por 5 tipos celulares, classificados de
acordo com os hormônios que secretam: corticotrofos
(ACTH); tireotrofos (TSH); somatotrofos (GH);
gonadotrofos (LH e FSH); e lactotrofos (prolactina). Existe
participação de vários fatores de transcrição, necessários
para que a produção hormonal seja adequados - sendo
assim, mutações nos genes que codificam esses fatores
de transcrição, hormônios ou receptores podem levar a
deficiências isoladas ou combinadas com hormônios
hipofisários. 
Doenças congênitas:
Sínd. de Laurence-Moon-Biedl: autossômico recessivo;
caracteriza-se por hipogonadismo hipogonadotrófico,
retardo mental, obesidade, retinite pigmentosa,
hexadactilia, braquidactilia ou sindactilia; A maioria dos
pacientes, aos 30 anos - cegos; Causa preponderante do
hipogonadismo - GnRH, cerca de 25% dos indivíduos do
sexo masculino com a síndrome podem ter insuficiência
testicular primária. 
Introdução
Etiologia
Sínd. de Prader-Willi: retardo mental discreto, baixa
estatura, hipotonia muscular, hiperfagia intensa e
obesidade; Comum a deficiencia de GH e o
hipogonadismo.
Sínd. de Kallmann: tipo + comum de hipogonadismo
hipogonadotrófico; Consiste na associação de HH e
alterações do olfato (anosmia ou hiposmia). Tal
associação é resultado da migração inadequada dos
neurônios produtores de GnRH e olfatórios,
determinando agenesia ou hipoplasia dos bulbos e tratos
olfatórios; Pacientes com síndrome de Kallmann são
expostos a esteroides sexuais baixos ou ausentes desde o
nascimento. Por consequência, as mulheres são altas e
apresentam-se com amenorreia primária e ausência do
desenvolvimento sexual secundário, ao passo que os
homens têm puberdade atrasada e micropênis.
Hipogonadismo hipogonadotrófico idiopático: secreção
deficiente de GnRH e clinicamente diferencia-se da SKM
por ausência de distúrbios do olfato.
Hipopituitarismo adquirido: (1) tumor hipofisário ou
consequência do seu tratamento (cirurgia e/ou radioterapia)
– 76%; (2) tumor extra-hipofisário (craniofaringiomas,
cordomas, gliomas, meningiomas) – 13%; (3) idiopático – 8%;
(4) doenças inflamatórias e infiltrativas – 1%; e (5) síndrome
de Sheehan – 0,5%.
Traumática: cirurgia, radioterapia, traumatismo craniano.
Infiltrativa ou inflamatória: sarcoidose, histiocitose X,
granulomatose de Wegener, hemocromatose.
Tumoral: adenoma hipofisario, meningioma, tumores
hipotalâmicos, metástases hipofisárias ou hipotalâmicas,
neoplasias hematológicas.
Infecciosa: tuberculose, toxoplasmose, etc;
Vascular: DM, hipotensão, arterite, aneurismas, anemia
falciforme, etc.
Funcional: nutricional, atividade física excessiva, doenças
críticas, distúrbios endócrinos, substâncias.
Para pacientes com lesões hipotalâmico-hipofisárias podem
apresentar sintomas compressivos, caracterizados por
cefaleia (compressão da dura-máter ou hipertensão
intracraniana), alterações de campo visual (compressão do
nervo óptico), paralisias de nervos periféricos (extensão
lateral da lesão) ou relativos à deficiência hormonal.
Em relação à deficiência hormonal, o quadro clínico é variável
e depende do grau de comprometimento da glândula e da
época em que a doença surgiu.
 
Manifestações clínicas
@isabeldantasdias/ Medicina - Fametro
Deficiência de GH: 
Causas: idiopática (esporádica; familiar; associada ao
diabetes insipido); Iatrogênica (pós-cirurgia; pós-
radioterapia); Tumores selares ou suprasselares;
Doenças crônicas ( DM 1; talassemia; disgenesia
gonádica; displasias ósseas)
Na criança: diminuição na velocidade de crescimento,
baixa estatura, implantação anômala dos dentes,
micropênis, hipoglicemia, lipodistrofia abdominal,
hipotrofia muscular.
No adulto: fraqueza, depressão, osteoporose, labilidade
emocional, redução na massa magra e na capacidade
para o exercício, aumento da massa gorda (com
distribuição predominante no tronco), aumento do LDL-
colesterol e aumento do risco de doença cardiovascular.
A maior morbimortalidade cardiovascular em adultos
com DGH deve-se, pelo menos em parte, à alta
prevalência de síndrome metabólica nesses pacientes.
Deficiência de gonadotrofinas: ocorre de modo precoce no
curso do hipopituitarismo. Quando surge antes da
puberdade, os pacientes não apresentam as características
sexuais secundárias. Após esse período:
Mulheres: amenorreia secundária, perda da libido, atrofia
mamária, dispareunia, osteoporose e infertilidade.
No homem: redução da massa muscular, astenia, atrofia
testicular, ginecomastia, redução do liquido ejaculado e
azoospermia.
Deficiência de TSH: quando o hipopituitarismo já está bem
avançado; Muitos são assintomáticos ou oligossintomaticos;
Manifestações mais marcantes - astenia, sonolência,
intolerância ao frio, pele seca e descamativa, voz arrastada,
hiporreflexia profunda, edema facial, anemia e bradicardia.
Deficiência de ACTH: leva a perda da estimulação das
camadas fasciculada e reticular da adrenal, o que prejudica a
secreção de glicocorticoides (sobretudo o cortisol) e
androgênios; são incomuns os sintomas referentes a
distúrbios hidroeletrolíticos graves.
Principais manifestações: fraqueza, astenia, anorexia,
perda de peso, hipotensão postural leve, hipoglicemia e,
somente em casos + graves, hiponatremia.
Deficiência de prolactina: rara; apenas quando a hipófise
anterior é completamente destruída ou em pacientes com
deficiência congênita de prolactina. Quando presente, está
associada à deficiência grave de outros hormônios, e o
principal sinal clínico será a incapacidade para a lactação.
GH: Atraso na velocidade de crescimento, baixa estatura,
micropênis, implantação anômala de dentes, hipoglicemia,
lipodistrofia abdominal, hipotrofia muscular, depressão.
ACTH: fraqueza, astenia, perda ponderal, hipotensao
postural, nauseas e vomitos, diarreia, mialgias.
TSH: fraqueza, astenia, constipação intestinal, depressão.
Gonadotrofinas - LH e FSH: atraso puberal, amenorreia,
diminuição da libido, hipotrofia testicular, infertilidade.
A avaliação diagnóstica do paciente com suspeita de
hipopituitarismo deve determinar: (1) a presença, o tipo e o
grau de deficiência hormonal; (2) a etiologia; e (3) a presença
de alterações visuais.
Um rastreamento inicial da função hipofisária pode ser
realizado a partir das dosagens basais dos hormônios
hipofisários e/ou das glândulas-alvo.
Geralmente, para o diagnóstico da deficiência de GH e ACTH,
fazem-se necessários testes de estímulo, como o teste de
tolerância à insulina (ITT).
Níveis baixos do TSH e T4 livre (FT4) confirmam o
diagnóstico de hipotireoidismo central. Entretanto, em algunsindivíduos acometidos, o TSH pode estar normal ou ainda
discretamente elevado (em geral, < 10 mUI/ℓ), refletindo um
TSH imunologicamente ativo, mas biologicamente inativo.
O diagnóstico de hipogonadismo central fica sugerido pela
presença de níveis baixos de testosterona (em homens) e
estradiol (em mulheres), na presença de valores de LH e FSH
baixos ou normais.
 
Diagnóstico 
Os principais objetivos: alívio dos sintomas, a melhora nos diferentes aspectos relacionados à qualidade de vida, e a normalização
ou redução das comorbidades e da taxa de mortalidade associadas com a enfermidade
Deficiência de GH:
Aqueles que desenvolvem a deficiência na idade adulta: variedade de problemas morfológicos, metabólicos, físicos e
psicológicos - aumento de massa gorda e da adiposidade visceral; massa magra anormalmente baixa; dislipidemia;
diminuição da força muscular e do desempenho do exercício; baixo teor mineral ósseo, levando a osteoporose e aumento de
risco de fratura.
Objetivo do TTO: corrigir as alterações clinicas. Usar o IGF-1 como um marcador de tratamento
Indicação de uso: nos adultos - evidência de doença orgânica comprometendo a região hipotálamo-hipofisária
Contraindicações absolutas: doença maligna ativa, hipertensão intracraniana benigna e retinopatia diabética proliferativa.
Tratamento
Deficiência de ACTH (insuficiência adrenal secundária ou terciária): não há comprometimento do sistema renina-angiotensina-
aldosterona na IA por deficiência de ACTH. Reposição apenas de glicocorticoide.
Obj. do TTO: repor, do modo + fisiológico possível, a menor dose de glicocorticoide que mantenha o paciente livre dos
sintomas de insuficiência adrenal e sem os riscos do hipercortisolismo iatrogênico.
Com o tratamento prolongado, mesmo doses suprafisiológicas modestas de GC podem provocar obesidade visceral, aumento
de pressão arterial, dislipidemia, perda acentuada de massa óssea e fraturas vertebrais, além de potencial impacto negativo
sobre a mortalidade.
Os quadros agudos, como apoplexia hipofisária, podem colocar o paciente em risco de morte por crise adrenal (hipotensão,
hipoglicemia e choque) e requerem tratamento imediato com hidrocortisona por via intravenosa.21 Nos quadros mais brandos
de baixa reserva adrenal, em que o paciente permanece assintomático no seu cotidiano, a reposição do GC pode ser realizada
somente em situações de estresse, assegurando-se que o paciente seja muito bem orientado e carregue sempre consigo um
cartão de alerta, bracelete ou corrente, com informações sobre sua doença e a possibilidade de crise adrenal.
Cuidados: As doses do GC podem necessitar de ajustes nos pacientes que iniciam tratamento com rhGH, já que o GH inibe a
conversão de cortisona em cortisol; Nas situações de estresse, como doenças infecciosas agudas, gastrenterites, cirurgias de
médio e grande porte e traumas, o paciente deve dobrar ou triplicar a dose do GC oral ou fazer reposição por via parenteral;
Na presença de qualquer sinal de crise adrenal aguda, deve-se administrar uma dose de 50 a 100 mg de hidrocortisona por via
intravenosa ou intramuscular, que, dependendo da situação, será repetida outras vezes na evolução, até a resolução da crise
adrenal e de seu fator desencadeante.
Deficiência de TSH (hipotireoidismo central): O tratamento dos hipotireoidismos primário e central não difere e consiste na
administração de levotiroxina (L-T4) em dose única ao acordar pela manhã, aproximadamente 30 a 60 minutos antes de se
alimentar.
Deficiência de FSH e LH (hipogonadismo hipogonadotrófico):
Sexo masculino: reposição de testosterona. A reposição de esteroides gonadais por 3 a 4 meses é uma abordagem usada em
casos de retardo puberal, sendo muitas vezes útil para diferenciar o hipogonadismo hipogonadotrófico do atraso
constitucional da puberdade. A idade cronológica ideal para início da terapia é por volta dos 14 anos. Um esquema bastante
usado consiste em injeções intramusculares mensais de 50 a 100 mg de ésteres de testosterona durante 3 a 6 meses. Nos
casos de hipogonadismo permanente, a dose é aumentada progressivamente até atingir 200 a 250 mg a cada 2 a 4 semanas.
Sexo feminino: estroprogestogênica.