São hemorroidas, doutor

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São hemorroidas, doutor? 
Objetivos 
1. Revisar a anatomia proctológica. 
2. Compreender fisiopatologia, sintomas, diagnóstico e tratamento das doenças 
proctológicas (fístula, abscesso, hemorroida e fissura), exame físico, exames 
complementares e diagnósticos diferenciais. 
Doença hemorroidária 
● As hemorroidas são complexos de tecido conjuntivo fibroelástico, ricos em plexos 
vasculares e com múltiplas anastomoses arteriovenosas, situados na submucosa da 
região anorretal, que auxiliam na: continência anal (detectanto plenitude e pressão ao 
perceber o conteúdo anal), permitindo a chamada “oclusão anal de repouso” 
(fechamento anal) e proteção do esfíncter anal de lesões durante a defecação. 
● Ocorre quando há congestão, dilatação e aumento dos corpos cavernosos, formando 
grandes emaranhados vasculares, submucosos ou subcutâneos, flexíveis que se 
enchem de sangue, constituindo os mamilos hemorroidários, os quais podem ser 
internos, externos ou mistos. 
● Apresentam consistência amolecida e forma abaulada, situados no canal anal. 
● Os complexos hemorroicos são normalmente encontrados nas regiões lateral 
esquerda, anterolateral direita e posterolateral direta do canal anal, mas podem ser 
encontrados em outros locais. Isso ocorre devido a ramificação arterial da artéria retal 
superior formando esses três principais mamilos internos que são denominados 
principais e, os demais, quando existentes, são ditos secundários. 
 
Etiopatogenia 
A natureza exata da doença hemorroidária não é, ainda, completamente conhecida. 
Porém, vários fatores são importantes na sua etiopatogenia: 
● Dificuldade do esvaziamento vascular no ato defecatório, com congestão e dilatação 
dos corpos cavernosos do canal anal. 
● Prolapso anormal do plexo hemorroidário, durante a evacuação, por deficiência de 
sua fixação pela musculatura longitudinal da submucosa ou pelo excessivo esforço 
defecatório. 
● Dieta pobre em resíduos (fibras) e pouca ingestão de líquidos, acarretando o 
endurecimento das fezes e maior esforço evacuatório. 
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● Hábitos defecatórios errôneos, como a insistência em evacuar todos os dias, esforçar-
se a defecar em um determinado horário por conveniência ou forçar o esvaziamento 
total do conteúdo retal de uma só vez. 
● Predisposição familiar, porém não hereditária. 
● Fatores desencadeantes ou agravantes, como constipação intestinal, diarréia crônica, 
gravidez ou abuso de laxativos. 
Obs.: uma vez manifestadas as primeiras condições para o aparecimento da doença 
hemorroidária, é rara sua remissão. Sem tratamento,a evolução dos mamilos hemorroidários 
é progressiva. 
Classificação 
A classificação mais utilizada está relacionada a localização do mamilo hemorroidário 
no canal anal e a presença ou não de seu prolapso. Podem ser: internas, externas ou mistas. 
 
1. Internas 
O mamilo situado acima da linha pectínea, na parte interna ou proximal do canal anal 
é denominado de mamilo interno. Apresentam origem no plexo hemorroidário superior de 
inervação visceral (menos sensível à dor e irritação). São classificadas com base em sua 
aparência e extensão do prolapso através da classificação de Goligher em: 
● Grau I: quando, à evacuação ou aos esforços, o mamilo interno não prolaba abaixo 
da linha pectínea. 
● Grau II: quando o mamilo interno prolaba abaixo da linha pectínea, com esforço 
evacuatório, exteriorizando-se pelo ânus, porém retraindo espontaneamente cessado 
esse esforço. 
● Grau III: quando o mamilo interno prolaba à evacuação e/ou esforços e não retorna 
espontaneamente, necessitando ser recolocado digitalmente para o interior do canal 
anal. 
● Grau IV: o mamilo interno é prolabado permanentemente, para o lado externo do 
canal anal, sem possibilidade de ser recolocado para o itnerior do canal anal. 
 
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2. Externas 
Localizadas abaixo da linha pectínea, na porção externa ou distal do canal anal. Tem 
origem no plexo hemorroidário inferior de inervação somática (mais sensíveis à dor e 
irritação). 
3. Mistas 
Localizadas proximal e distal à linha pectínea e, portanto, há existência concomitante 
de mamilos internos e externos.. Apresentam origem em ambos os plexos (plexo 
hemorroidário inferior e superior). 
Sintomatologia 
● Sangramento anal indolor é o sintoma mais comum. 
● Desconforto, prolapso e prurido também são relatados, e sua intensidade e 
combinação varia de acordo com o subtipo de doença hemorroidária presente. 
● Também pode haver queixa de sujidade em região perianal, por dificuldade de higiene. 
● Quando o sintoma principal for dor intensa, deve-se suspeitar de complicação da 
doença hemorroidária ou associação com outras patologias (fissura, abscesso 
perianal, tumor de canal anal). 
Hemorroidas internas 
● Não costumam ser dolorosas. 
● O principal sintoma é o sangramento anal "vivo", indolor, ocorrendo ao final da 
evacuação, percebido no papel higiênico ou no vaso sanitário em pingos ou 
esguichos. 
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● O sangramento em grande quantidade é incomum e a presença de anemia ferropriva 
é rara e deve ser investigada. 
● Também pode haver queixa de prurido anal e prolapso durante evacuação ou aos 
esforços. 
Hemorroidas externas 
● Em geral tornam-se sintomáticas na ocorrência de quadros agudos como trombose 
hemorroidária e crise hemorroidária. 
● Cronicamente podem estar associadas à desconforto anal, sangramento e dificuldade 
de higiene. 
Quadro clínico 
Aproximadamente 40% dos indivíduos com hemorroidas são assintomáticos. Os 
paciente sintomáticos geralmente buscam tratamento por hematoquezia, dor associada a 
hemorroidas trombosadas, prurido perianal ou solo fecal. 
Sangramento 
● É a queixa principal, mais frequente, e às vezes, a primeira a manifestar-se. 
● Quase sempre indolor, pode ser visto no papel higiênico, gotejando no vaso sanitário 
ou acontecendo, em jato durante e/ou imediatamente após a evacuação. 
● É caracterizado pela presença de sangue vermelho rutilante. 
● Está associado a passagem de fezes endurecidas que podem traumatizar o mamilo 
hemorroidário ou pelo tipo de higiene anal (uso de papel higiênico). 
● A hemorragia volumosa é rara na doença hemorroidária, porém a perda sanguínea 
discreta e contínua ocorre com frequência, acarretando, por vezes, um quadro 
anêmico. 
● É fundamental diferenciar esse sangramento hemorroidário daquele ocasionado pelos 
tumores anorretais, pelas doenças inflamatórias intestinais, pela fissura anal ou pela 
dermatite perianal, por serem bastante similares. 
Prolapso 
● Caracteriza-se pela exteriorização do mamilo hemorroidário interno, para fora do 
canal anal durante o ato evacuatório ou durante as atividades físicas. 
● O mamilo pode retornar espontaneamente ou necessitar ser recolocado, digitalmente, 
para o interior do canal anal. 
● Deve ser diferenciado da papila anal hipertrófica prolabada, do pólipo retal baixo que 
se exterioriza através do canal anal e da procidência retal que se caracteriza pela 
protusão de todas as camadas do reto para o exerior do ânus, pois no prolapso há 
epenas exteriorização da mucosa retal. 
Exsudação perianal 
● Caracteriza-se pela umidade da pele perianal causada pela presença de muco nesta 
região, decorrente, sobretudo, da irritação da mucosa dos mamilos hemorroidários 
internos. 
● Acompanha-se, em geral, pela dermatite e pelo prurido anal. 
Desconforto anal 
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● Durante ou após a evacuação pode haver uma pressão anal, definida pelo paciente 
como um desconforto, porém sem dor anal, porque a simples presença da doença 
hemorroidária não doi. 
● A presença de dor no canal anal concomitante a doença hemorroidária está 
relacionada as suas complicações, como a trombose (endoflebite) e o hematoma 
perianal, ou pela sua associação com outras enfermidades dolorosas dessa região, 
como a fissura anal, a infecção perianal (criptite, papilite ou abscesso) e as lesões 
inflamatórias ou tumorais. 
 
Trombose hemorroidária: caracteriza-se pela presença de nóduloperianal bem delimitado, 
usualmente azulado e doloroso. Sua história natural é de início abrupto de dor, que aumenta 
nas primeiras 48 horas e apresenta regressão após o quarto dia. A pele sobre a hemorroida 
trombosada pode necrosar e ulcerar, causando sangramento ou saída de secreção. Quando 
não há drenagem espontânea, o trombo pode demorar algumas semanas para sumir 
completamente. Podem haver casos assintomáticos, nos quais a alteração é percebida pelo 
paciente durante a higiene. 
Diagnóstico 
O diagnóstico da doença hemorroidária é clínico e é realizado por meio da anamnese 
pormenorizada dos sintomas e sinais, além da avaliação dos hábitos evacuatórios e 
alimentares, uso de laxativos, existência de doenças anteriores ou de cirurgias no trato 
digestivo. Deve-se questionar também a existência de doenças gastrointestinais nos 
familiares. 
O exame geral do paciente, em especial do abdome e das regiões inguinais, deverá 
sempre preceder a avaliação proctológica. 
Nas enfermidades agudas e dolorosas, como a trombose hemorroidária, o exame 
proctológico deverá limitar-se ao mínimo necessário para confirmar o diagnóstico, sem 
agravar seu sofrimento. 
O exame proctológico deve seguir a seguinte sequência: 
Posição do paciente 
As posições mais utilizadas são a genupeitoral e com o paciente em decúbito lateral 
esquerdo (posição de Sims). 
Inspeção 
● Faz-se inicialmente a inspeção estática a seguir da dinâmica. 
● Na simples inspecção da região anal e perianal, podem ser diagnosticados os mamilos 
hemorroidários externos, os mamilos hemorroidarios internos prolabados 
permanentemente (IV grau), hematomas perianais, trombose hemorroidária e as 
enfermidades associadas. 
● Deve-se avaliar o aspecto da pele perianal e a presença de secreção, cicatrizes ou 
retrações. 
● Afastando-se a pele perianal com ambas as mãos, pode-se examinar melhor o ânus 
propriamente dito. 
● A inspeção dinâmica é realizada solicitando-se ao paciente que faça força, como que 
para evacuar, e assim poderá ser observado o prolapso de mamilos hemorroidários 
internos de 2º grau e 3º graus. 
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● Essa inspeção poderá tornar-se eficiente quando feita após o esforço evacuatório, em 
posição sentada no vaso sanitário e, em seguida, o enfermo retornar à mesa de 
exame. 
Palpação 
● Visa identificar as regiões onde a compressão provoque dor ou houver a presença de 
áreas amolecidas ou endurecidas. 
Toque retal 
● O dedo indicador deve ser introduzido, após sua lubrificação, no canal anal, 
aguardando o relaxamento esfincteriano. O examinador deve palpar cuidadosamente 
a porção interna (proximal) do canal anal e da ampola retal. 
● As hemorroidas internas não podem ser detectadas pela palpação digital, sendo o 
mamilo observado à anuscopia ou quando prolabados aos esforços ou 
permanentemente. 
Anuscopia 
● Auxilia para observar a presença de mamilos hemorroidários internos. 
● Nos pacientes com sangue vermelho brilhante por reto ou com suspeita de hemorroida 
trombosada, nos quais não foram detectadas hemorroidas no exame retal digital, 
realizamos uma anuscopia para avaliar o canal anal e o reto distal. 
● O anuscopio, depois de lubrificado, será introduzido pelo ânus, suavemente, até o 
limite superior do canal anal e, com adequada iluminação, podem-se ver a mucosa 
retal de coloração rósea e brilhante e a vascularização da submucosa. 
● Sua retirada deverá ser lenta e, quando há doença hemorroidária interna, com 
frequência, o mamilo projeta-se para a luz do aparelho e, para torná-lo mais evidente, 
deve-se solicitar ao paciente que faça esforço evacuatório. 
● A anuscopia tem a vantagem de ser um procedimento rápido, relativamente indolor e 
barato que pode ser realizado em um paciente não preparado para diagnosticar 
hemorroidas e excluir distúrbios anorretais distais. Além disso, não necessita de 
preparo, além do uso de lidocaína gel ou lubrificante. 
Retossigmoidoscopia 
● Pode ser realizada sem qualquer preparo ou após limpeza do reto por meio de um 
enema, para retirada das fezes dessa região. 
● Será feita sob visão direta, sem insuflação exagerada de ar e com cuidado, para não 
causar desconforto ao paciente. 
Avaliação endoscópica 
● Em pacientes com menos de 40 anos com sangue vermelho brilhante mínimo no reto 
e sem anemia, deficiência de ferro, dor abdominal, diarréia, sintomas sistêmicos ou 
fatores de risco para câncer colorretal ou doença inflamatória intestinal, não 
realizamos nenhuma avaliação endoscópica adicional se houver hemorroidas no 
exame físico ou na anoscopia. 
● Em pacientes com mais de 40 anos, realizamos uma sigmoidoscopia ou colonoscopia 
flexível com base na presença de sintomas associados e fatores de risco para câncer 
colorretal. 
 
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Diagnóstico diferencial 
● Visto que para leigos, sob o diagnóstico de hemorroidas, são incluídas, com 
frequência e erroneamente, uma grande variedade de afecções anorretais. Por este 
motivo, é importante proceder, com especial cuidado e atenção, ao diagnóstico 
diferencial de algumas enfermidades. 
● Procidência retal, papila anal hipertrófica, fissura anal, processos infecciosos 
(Criptites, papilites ou abscessos), doenças inflamatórias, tumores benignos ou 
malignos do canal anal e tumores prolabados benignos ou malignos. 
Tratamento 
O manejo da doença hemorroidária varia conforme o grau de doença e severidade 
dos sintomas. Incluem desde modificações nos hábitos alimentares até cirurgia. 
É importante tranquilizar o paciente explicando que as hemorroidas não se 
transformam em câncer. 
A mudança dos hábitos alimentares e do estilo de vida acompanham qualquer tipo de 
tratamento da doença hemorroidária, tanto medicamentoso como cirúrgico, a fim de prevenir 
a recorrência dos sintomas. Como o esforço evacuatório prolongado para defecar, secundário 
à constipação ou diarreia, é implicado no desenvolvimento de sintomas, modificações na dieta 
visando a resolução destes problemas devem ser estimuladas. Portanto, o objetivo principal 
é manter fezes não endurecidas que passem sem maior esforço no momento da evacuação. 
Uma dieta rica em fibras (20 a 35g/dia) e o aumento da ingesta hídrica (1,5-2L de água por 
dia) são fundamentais para o tratamento da doença hemorroidária. 
A doença hemorroidária assintomática não necessita de tratamento. 
Tratamento conservador 
Modificações da dieta e estilo de vida (para pacientes com constipação): 
● Preferir alimentos laxantes: abacaxi, ameixa, maçã com casca, mamão, manga, 
melancia, cajá, umbu, acerola, cacau, aveia, farelo de trigo, milho, laranja com 
bagaço, feijão, lentilha, soja, grão de bico, semente de linhaça, abóbora, abobrinha, 
verduras cruas, arroz integral, pão integral, vagem, pepino, figo, folhas (alface, agrião, 
repolho). 
● Diminuir quantidade de alimentos constipantes: farinhas refinadas, macarrão, pão 
branco, arroz branco, batata, mandioca, tapioca, batata doce, mandioquinha, biscoitos 
refinados, bolachas, cuscuz. 
● Ingestão de comidas apimentadas: segundo estudos não há relação entre ingestão 
de comidas apimentadas e sintomas hemorroidários. 
● Esforço evacuatório: o paciente deve ser orientado a não realizar esforço durante a 
evacuação (não ler sentado no vaso sanitário, evitar o uso de celular enquanto estiver 
no banheiro, etc). 
● Suplementação de fibras: além de modificações na alimentação, pode ser feita 
suplementação com farelo de trigo ou linhaça (2-4 colheres de sopa dissolvidos em 
água, suco ou iogurte). A suplementação de fibras diminui o risco de sangramento. 
● Higiene anal: deve-se desestimular o uso de papel higiênico (fazer limpeza com água 
e sabão neutro). 
● Banhos de assento: apesar da falta de evidências rigorosas, provavelmente o 
tratamento tópico mais eficaz para o alívio dos sintomas seja a realização de banhos 
de assento. Pode ser realizado de 2 a 3 vezes ao dia ou após a evacuação, com água 
morna e por tempo limitado (10 a 15 minutos). É importante explicar que o banho de9 
assento deve ser realizado com imersão, ficando o ânus submerso na água, utilizando 
banheira ou bacia de tamanho apropriado. 
● Agentes formadores de bolo fecal: agem absorvendo água e aumentando a massa 
fecal. Podem ser utilizados sozinhos ou associados à dieta rica em fibras. 
 
Tratamento medicamentoso 
Sintomáticos tópicos (anestésicos, anti-inflamatórios e adstringentes): muito usados 
para alívio da dor associada às hemorróidas, embora faltem evidências de benefício. 
● Formulações em formato supositório (como Proctyl® ) podem ser utilizados quando 
existe pouca doença hemorroidária externa, sugerindo que os mamilos 
hemorroidários internos são os responsáveis pelo quadro clínico. 
● Em situações com recurso limitado, lidocaína gel isolada pode ser utilizada (3 a 4 
vezes ao dia, conforme necessidade). 
Agentes venoativos: diosmina, hisperidina, flavonoides. Podem melhorar tônus venoso e 
diminuir sintomas agudos e sua recorrência. Pequenos estudos com limitações 
metodológicas demonstram benefício, especialmente para sintomas de prurido e 
sangramento. É prescrito diosmina 450mg + flavonoides hesperidina complexo 50mg 1 
comprimido de 12/ 12 horas, de uso contínuo (Flavenos® , Perivasc® , Flavonid® , Daflon®, 
Diosmin® , Venaflon® , Venovaz®). Durante a crise a dose pode ser aumentada para 1 
comprimido de 6 em 6 horas. 
Tratamento invasivo (serviço especializado) 
Quando os sintomas são refratários ao manejo conservador, o especialista pode optar 
por procedimento ambulatorial inicial (ligadura elástica ou escleroterapia) ou intervenção 
cirúrgica (hemorroidectomia). 
1. Ligadura elástica 
● É uma técnica invasiva simples, rápida sendo o método mais utilizado para 
hemorroidas de graus II ou III (efetiva em 65 a 85% dos pacientes). 
● É comum que mais de uma sessão seja necessária para o controle dos sintomas. 
● A complicação mais comum é dor, que usualmente é leve e autolimitada e responde 
à analgésicos comuns. Outras complicações são sangramento leve pela ulceração 
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mucosa, retenção urinária, trombose hemorroidária externa e, raramente, sepse 
pélvica. 
● Consiste na aplicação de anéis de borracha que causam necrose isquêmica e 
cicatrização do tecido hemorroidário, gerando fixação do tecido conjuntivo à parede 
do canal anal. 
● A colocação do anel de borracha muito perto da linha pectínea pode levar a dor intensa 
pela presença de inervação somática aferente que requer remoção rápida. 
2. Escleroterapia 
● Utilizada especialmente em hemorroidas internas grau I e naqueles pacientes com 
grau II que fazem uso de anticoagulante ou AAS (ligadura elástica tem maior risco de 
sangramento). 
● Consiste na injeção de agente esclerosante (geralmente fenol 5% em óleo de 
amêndoas) diretamente no mamilo hemorroidário criando cicatrização, fibrose, 
redução e fixação da hemorroida por obliterar sua vascularização. O procedimento 
não requer anestesia e é realizado em minutos. 
● Cuidados são necessários a fim de evitar injeções intramucosa ou intramuscular e 
prevenir descamação mucosa com ulceração ou dor excessiva. 
● As complicações são infreqüentes e usualmente estão relacionadas à injeção 
incorreta do esclerosante. 
3. Hemorroidectomia cirúrgica 
● É indicada nos casos de doença hemorroidária externa, mista ou interna grau III e IV 
refratários ao tratamento conservador e aos tratamentos de consultório (quando 
indicados) - pacientes que não responderam a outro tipo de tratamento ou aqueles 
que possuem doença extensa. 
● A indicação cirúrgica é necessária em apenas 5 a 10% dos pacientes. 
● É indicada de urgência nos casos de crise hemorroidária ou trombose extensa se 
associados à necrose ou infecção. 
● Existem várias técnicas cirúrgicas, todas apresentam elementos essenciais como 
ligadura do suprimento arterial, ressecção dos plexos hemorroidários dilatados, 
remodelagem do anoderma com excisão da pele redundante (plicomas), indução de 
inflamação e fibrose. 
● Podem ser feitas técnicas abertas, com cicatrização por segunda intenção, fechada 
ou semi-fechadas. 
● Os riscos de infecção e sangramento pós-cirúrgicos ficam em torno de 5%, e a 
retenção urinária em 10 a 32%. Essa pode ser prevenida pelo uso restrito de reposição 
hídrica no transoperatório. 
4. Fotocoagulação de radiação infravermelha 
● Consiste em uma unidade elétrica e um aplicador manual tipo pistola. A ponta da 
pistola é encostada sob leve pressão na mucosa normal, adjacente e cranial ao 
mamilo. A energia infravermelha penetra nos tecidos e é convertida em calor, que 
coagula os vasos irrigadores do mamilo. A profundidade da lesão tecidual é 
determinada pela duração do pulso. Realizam-se 3 a 5 disparos de 1 a 1,5 segundos 
em cada mamilo, para a coagulação de 1mm de tecido. Até 3 mamilos são coagulados 
por sessão. Formam-se, no local da aplicação, pequenas úlceras que cicatrizam e, 
por meio de fibrose, aumentam a aderência da mucosa redundante à muscular 
adjacente. 
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● Não há na literatura médica relato de complicações graves. Dor leve é descrita, porém 
é uma técnica bem aceita pelos pacientes e possui taxa de sucesso terapêutico entre 
85% e 92%. 
● Uma diferença importante da ligadura elástica é o preço, pois o infravermelho é um 
aparelho de alta tecnologia e, portanto, com alto custo de manutenção. 
● Por suas características, a ligadura elástica deve ser indicada para mamilos de tipo II 
e III e o infravermelho para mamilos de tipo I e II. 
Fissura anal 
● Afecção comum, universal, benigna, que acomete ambos os sexos e todas as faixas 
etárias. 
● Caracteriza-se por uma lesão linear ulcerada no anoderma do canal anal, que 
raramente ultrapassa a linha pectínea e a anocutânea que, em muitos casos, resolve-
se espontaneamente. 
● A dor apresenta intensidade máxima durante ou imediatamente após a evacuação ou 
a distensão do canal anal, pela grande sensibilidade do anoderma a estímulos 
dolorosos, em vista de suas inúmeras terminações nervosas e frequente exposição 
das fibras do músculo esfíncter anal interno pela lesão. 
● Sua localização predominante é na região posterior do canal anal, correspondendo a 
85,5%. A fissura anterior ocorre, aproximadamente, em 10,5% dos enfermos e a 
simultaneidade de ambas, anterior e posterior, em 3%, sendo sua localização lateral 
rada (1% dos pacientes). 
 
● Em docorrencia do processo inflamatório que a fissura anal pode acarretar, em cerca 
de 30% dos enfermos pode haver plicoma sentinela e uma papila anal hipertrófica. O 
plicoma caracteriza-se por uma prega cutânea, edemaciada ou não, em forma de 
capuz, na extremidade externa da lesão fissurária, na linha anocutânea, e a papila 
hipertrofiada, na sua extremidade interna, no nível da linha pectínea. Quando 
simultâneas, o paciente é portador da “tríade fissurária”. 
 
Etiopatogenia 
A etiologia da doença fissurária, ainda controversa, apresenta como causas vários 
fatores, sendo os principais: 
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Fator traumático 
● O esforço evacuatória, a constipação intestinal crônica, a presença de fezes 
endurecidas ou diarreicas, o uso de papel higiênico e o sexo anal podem produzir uma 
ruptura do epitélio de revestimento do ânus (lesão fissurária), provocando a 
estimulação das terminações sensitivas desse anoderma. 
● Isso acarreta a contínua excitação do esfincter interno, e consequentemente, sua 
hipertonia. 
● A passagem das fezes pelo canal anal, durante o ato defecatório, produz distensão 
das fibras musculares lisas desses esfincter, além de estimular a sensibilidade 
dolorosa local. 
● A conscientização da evacuação dolorosa inicia um mecanismo reflexo, tanto 
voluntário quanto involuntário, de inibição da evacuação, provocando o ressecamento 
das fezes, que quando expelidas endurecidas, podem traumatizar ainda mais o 
anoderma. 
● Isso agrava a lesão fissurária e dificulta sua cicatrização, completando um círculo 
vicioso. 
Fator anatômico 
● No quadrante posterior do canal anal, há um ponto de fraqueza chamado “espaçode 
Brick”, formado pela confluência das fibras do músculo esfíncter interno do ânus e das 
fibras transversas do músculo esfincter externo, local onde pode haver a ruptura do 
anoderma durante o ato evacuatório. 
● Esse fato pode justificar a maior frequência de lesão fissurária de localização 
posterior. 
Fator vascular 
● A comissura posterior, quando comparada às outras regiões do ânus, é 
hipovascularizada. 
● Essa isquemia da região posterior contibuiria para o aparecimento da fissura anal, em 
especial em seu quadrante posterior. 
Outros 
● O pós-operatório de cirurgias da região anal (hemorróidas, fístulas, etc) pode também 
contribuir para o aparecimento de fissura anal, porque provocam mecanismos 
semelhantes de hipertonia (contratura) muscular e isquemia que dificultam a 
cicatrização destas cirurgias. 
● Outras doenças podem estar associadas ao surgimento de uma fissura anal como a 
retocolite ulcerativa, a doença de Crohn, a tuberculose e doenças sexualmente 
transmissíveis (sífilis, herpes, linfogranuloma venéreo, cancro mole, SIDA, 
citomegalovirose, etc) assim como o câncer de canal anal. 
Classificação 
● São classificadas em função do tempo de evolução e das características clínicas. 
● As fissuras agudas estão presentes por menos de 8 semanas enquanto as crônicas 
persistem por período superior. 
● Fissuras típicas são aquelas localizadas na linha média anterior ou posterior e não 
associadas a outras condições. Já as atípicas localizam-se fora da linha média e 
frequentemente são associadas a outras patologias. 
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Aguda: caracterizada por uma lesão em forma de fenda, estreita e superficial, sem elevação 
das bordas e, em geral, com curto período de sintomas. Na fase aguda a dor pode ser intensa 
e levar a dificuldade para evacuar ou bloqueio da defecação. Outra manifestação possível 
nas fissuras é a infecção, podendo levar a abscesso anal. 
Crônica: caracterizada por uma lesão profunda, com bordas bem definidas e salientes. Há 
perpetuação da hipertonia do esfíncter interno do ânus, com o prolongamento dos sintomas 
e, com frequência, podem-se observar suas fibras brancas transversais no fundo da 
ulceração. 
Quadro clínico 
● O principal sintoma é a dor anal intensa, penetrante e aguda do tipo latejante ou 
queimação, que surge durante ou imediatamente após a defecação. 
● Muitas vezes, essa dor estende-se de forma espasmódica até a região genital, às 
costas ou aos membros inferiores, podendo manter-se por horas após a evacuação. 
● O receio da nova defecação dolorosa conduz a uma constipação (endurecimento das 
fezes) e, em consequência, ao uso abusivo de laxativos que agravam o quadro 
doloroso. 
● A lesão fissurária produz outro sintoma de importância secundária: o sangramento 
nal, de cor vermelha rutilante, durante a evacuação ou esforço, podendo acontecer na 
forma de gotas no vaso sanitário, visível no papel higiênico ou depositado nas fezes. 
● Podem ocorrer também irritação perianal e prurido local resultantes da eliminação de 
muco ou da presença de secreção. 
● Na fissura anal, às vezes, surge uma complicação: infecção do leito fissurário, 
resultante do processo inflamatório inicial. Quando essa infecção atinge as criptas 
anais, localizadas em maior número na face posterior do canal anal, pode contaminar 
as glândulas anais mucossecretoras, ocasionando um abscesso. 
Diagnóstico 
● O diagnóstico da fissural anal é simples. Na anamnese, as dores anais intensas, 
durante e/ou imediatamente após a defecação, do tipo latejante ou queimação, já 
permitem essa hipótese diagnóstica. 
● Mediamente o afastamento das nádegas e da exposição cuidadosa do canal anal para 
inspeção, pode-se observar uma lesão ulceradaa de forma elíptica, medicande 1 cm 
a 2 cm de extensão em seu maior eixo longitudinal, asssociada ou não ao plicoma 
sentinea. 
● Geralmente é única, mas pode ser múltipla, nesse caso, pode estar relacionada ao 
quadro clínico de outras afecções, tais como doença de Crohn. 
● O exame digital do ânus é muito doloroso e, com frequência, só é possível após 
analgesia local. Ao realizá-lo, pode-se observar a presença da papila hipertrófica e 
verificar a intensidade do espasmo esfincteriano. 
● Realizar sempre a anuscopia e retossigmoidoscopia na busca de enfermidades 
associadas, especialmente nos pacientes idosos, porém após a analgesia local ou 
quando melhora do quadro doloroso. 
Exame físico 
● Ao exame físico as fissuras podem ser visualizadas afastando-se gentilmente os 
glúteos do paciente, embora não seja obrigatória sua visualização para o diagnóstico, 
quando o quadro clínico for muito sugestivo. 
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● Fissuras agudas se parecem com lacerações recentes enquanto as crônicas 
costumam ter bordas mais endurecidas com exposição da musculatura esfincteriana 
em sua base. Fissuras crônicas são usualmente acompanhadas por plicomas 
(excessos de pele) em sua porção distal e papilas hipertróficas na margem proximal 
do canal anal. 
● Em função do desconforto, pode não ser possível realizar o exame de toque retal na 
consulta inicial, devendo ser feito após melhora sintomática para excluir outras lesões. 
O toque retal costuma revelar a presença de laceração no canal anal e hipertonia do 
esfíncter. Pode-se palpar fissuras não visíveis à inspeção. Porém, em função do 
desconforto, pode não ser possível a sua realização na consulta inicial. 
 
Diagnóstico diferencial 
● Algumas enfermidades do ânus podem assemelhar-se, morfologicamente, a fissura 
anal, sendo importante realizar seu diagnóstico diferencial com: carcinoma do canal 
anal, ulceração sifilítica primária e ulcerações resultantes das enfermidades 
inflamatórias intestinais, tais como a retocolite ulcerativa, doença de Crohn e lesão 
hipertética. 
● Essas lesões diferem da fissura anal por apresentarem, com frequencia, ulcerações 
mal delimitadas, com bordas pouco definidas, sem localização preferencial e, 
sobretudo, sem dor local importante e, sim, intensa exsudação e incômodo. Por essa 
razão, a ausência de hipertonia esfincteriana e presença de fissura de localização 
lateral são, particularmente, suspeitas, exigindo observação cuidadosa. 
Abscessos anorretais: usualmente a dor é persistente e pode ser visto abaulamento em 
região perianal, associado à hiperemia. O abaulamento também pode ser sentido no toque 
retal. Usualmente o paciente refere história de febre. 
Prurido anal: pacientes com prurido anal podem apresentar ranhuras superficiais na margem 
anal, que não progridem até a linha denteada e não provocam dor ao toque real. 
Doença inflamatória intestinal: podem se apresentar com fissuras anais, usualmente 
múltiplas, longe da localização preferencial, com presença de inflamação na pele 
circunjacente e saída de secreção purulenta. Atentar para a história clínica (diarreia crônica 
que pode ter a presença de muco e sangue, perda ponderal). 
Câncer de canal anal: lesões usualmente enduradas, que devem ser biopsiadas. 
Tratamento 
Clínico 
Para pacientes com fissura anal típica o tratamento clínico é seguro, efetivo e tem 
poucos efeitos adversos, devendo ser a primeira escolha no manejo. 
Uma combinação de tratamentos conservadores pode ser realizada (banho de 
assento, ingesta de fibras, analgésico tópico, vasodilatadores tópicos, tratamento da 
constipação quando presente). 
Em função da hipertonicidade do esfíncter anal estar relacionada à cronificação da 
fissura, são utilizadas medicações para promover o relaxamento desta musculatura (como 
diltiazem ou nitroglicerina). O objetivo do tratamento é relaxar o esfíncter anal interno, iniciar 
e manter a passagem das fezes sem trauma e aliviar a dor. 
Medidas iniciais: fissuras agudas usualmente melhoram com a realização de banhos de 
assento (imersão em água morna utilizando bacia ou banheira durante 10-15 minutos, 2 a 4 
vezes ao dia e após a evacuação), aumento da ingesta hídrica e de fibras na dieta. É 
15 
importante evitar o uso de papel higiênico após as evacuações,dando preferência à limpeza 
com água morna e sabonetes neutros. A realização de banhos de assento e suplementação 
de fibras tem resultado clínico superior ao uso isolado de anestésicos tópicos locais (por 
exemplo lidocaína 2%) ou corticoides tópicos. 
Fissuras crônicas ou persistência dos sintomas: além das medidas iniciais são utilizados 
compostos manipulados em pomada ou creme para uso tópico sobre a fissura e no canal 
anal, que tem como função relaxar o esfíncter anal. Devido à taxa de cicatrização semelhante 
com menores efeitos adversos, o diltiazem tópico é o agente de primeira linha. Deve ser 
aplicado 3 vezes ao dia, por tempo prolongado (8 semanas), sobre a fissura e canal anal. Em 
casos com melhora parcial o tempo pode ser estendido além de 8 semanas ou pode-se trocar 
a classe da medicação em uso. 
Manejo da constipação: o aumento da ingesta hídrica associada a dieta rica em fibras é 
recomendado como o manejo inicial. A manutenção da terapia com fibras é associada com 
menores índices de recorrência da fissura após sua cicatrização. Atentar para o uso de 
medicações ou condições que causem constipação secundária. 
 
- Dieta rica em fibras: o recomendado é a ingesta de 20-35g/dia. Além da ingesta de 
alimentos ricos em fibras, o paciente pode adicionar farelo cru de trigo ou linhaça (2-
4 colheres de sopa dissolvidos em água, suco ou iogurte) para atingir a quantidade 
diária recomendada. 
- Agentes formadores de bolo: agem absorvendo água e aumentando a massa fecal. 
Podem ser utilizados sozinhos ou associados à dieta rica em fibras. Exemplos são o 
psyllium 1 envelope ao dia (Metamucil®, Plantaben®, Plantacil®, Povata®), 
metilcelulose 1 colher de sopa 3x/dia, policarbófila cálcica 500mg 1-2 cps de 12/12 
horas. 
- Pacientes que não respondem à fibras ou que não as toleram podem se beneficiar do 
uso de laxativos osmóticos (lactulose, leite de magnésia ou PEG). Sugestões de uso: 
leite de magnésia 2-4 colheres de sopas divididas em 2 ou 3 tomadas diárias, longe 
das refeições; lactulona 15 a 30 ml ao dia, pela manhã ou à noite; PEG (macrogol) – 
Muvinlax® 1 a 2 sachês ao dia. 
Tratamento cirúrgico 
● É reservado para pacientes que não apresentam melhora após tratamento 
conservador, por existir risco de incontinência fecal (de graus variados, para gases e 
sólidos) após o tratamento. 
● De todas as opções cirúrgicas (fissurectomia isolada, esfincterotomia lateral interna, 
dilatação anal), a esfincterotomia lateral interna é o tratamento cirúrgico de escolha e 
consiste na secção de parte do esfíncter anal interno, diminuindo a hipertonia 
esfincteriana e possibilitando a cicatrização da fissura. 
● Após a cicatrização da fissura podem permanecer os plicomas anais residuais. 
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● Usualmente não há indicação de ressecção cirúrgica, por serem benignos e pelo risco 
de surgimento de novas lesões e de fissura pós-operatória no leito cirúrgico, após a 
ressecção. 
● Devem ser encaminhados ao proctologista pacientes com fissura anal sem nenhuma 
resposta ao tratamento clínico otimizado por, pelo menos, 8 semanas. Caso o 
paciente tenha tido melhora parcial pode-se tentar estender o tempo de tratamento ou 
trocar a classe de medicação. 
Abscessos perianais 
● Os abscessos anorretais são processos infecciosos agudos, supurativos, 
caracterizados por coleções purulentas. 
● Apresenta como etiologia principal a criptite. 
● As glânculas anais localizam-se ao redor do canal anal, no nível da linha pectínea, no 
espaço existente entre o esfincter anal interno e o externo, são de 8 a 12 e seus ductos 
desembocam nas bases das criptas anais. Pelos ductos é que pode ocorrer 
contaminação glandular originária de uma criptite existente. A infecção glandular pode 
espalhar-se do espaço interesfincteriano às mais variadas direções. 
● Alguns abscessos podem também ser originados de uma fissura infectada, que 
consiste em uma ferida linear no canal anal, mas com alto potencial de desenvolver 
uma infecção local. 
● Existem causas menos comuns para o surgimento de um abscesso como, por 
exemplo, o ato de deglutir (engolir) alimentos sem mastigar que pode levar fragmentos 
de ossos ou espinhas de peixe até o canal anal. Neste caso, estes fragmentos não 
são digeridos e passam pelo canal anal podendo gerar uma escoriação, perfuração, 
que provoca um abscesso e, tardiamente, pode dar lugar à fístula. 
Classificação 
● A classificação dos abscessos é feita conforme sua localização anatômica nas regiões 
perianal ou pélvica. São denominadas de perianais, isquiorretais, submucosos, 
interesfincterianos e pelvirretais. Esses abscessos tem como características: 
- Perianais: são mais frequentes. 
- Isquiorretais: podem propagar-se ao lado oposto pelo espaço retrosesfincteriano e 
originar as fístulas em ferradura. 
- Submucoso: provoca, frequentemente, um abaulamento para o interior da ampola 
retal. 
- Interesfincteriano: podem dissecar o plano intermuscular. 
- Pelvirretais: localizados acima dos músculos elevadores do ânus e abaixo da 
reflexão peritoneal, são mais raros e difíceis de diagnosticar e tratar. 
● Podem também serem classificados em superficiais, como os perianais e isquiorretais, 
e em profundos, como os submucosos, os interesfincterianos e os pelvirretais. 
Quadro clínico 
● A dor, o sintoma mais característico, é contínua e latejante, de intensidade variável de 
acordo com o volume da coleção purulenta, piorando a deambulação, ao sentar-se e 
até mesmo à evacuação. 
● Podem associar-se febre, calafrios, tenesmo retal e urinário e tumoração perianal. 
Diagnóstico 
17 
● É realizado pela inspeção que, nos abscessos superficiais, pode revelar os sinais 
flogísticos de tumoração, hiperemia, dor e calor e, à palpação, pode-se observar a 
flutuação e os limites da coleção purulenta. 
● Nos abscessos profundos, a inspeção e a palpação podem nada revelar. Ao toque 
retal, podem-se palpar abaulamentos dolorosos pela presença de abscessos 
profundos. 
● A anuscopia costuma nada revelar, porém, em alguns pacientes, poderá haver a 
presença de secreção purulenta no reto. 
● A retossigmoidoscopia deve, sempre que possível, ser realizada para avaliação de 
doenças associadas. 
● Nos pacientes com dor intensa e exame físico duvidoso, efetuar ultrassonografia 
transretal, pois esse exame pode demonstrar a presença de abscessos profundos e 
pequenos. 
● A tomografia computadorizada e a cintilografia são de indicação menos comum. 
● Há casos em que a dor é tão intensa que impossibilita o exame proctológico ou 
ultrassonografia, devendo-se internar o paciente para realizar o exame sob analgesia 
e, segundo o diagnóstico, proceder ao tratamento. 
Diagnóstico diferencial 
● Deve ser feito com os originários de outras etiologias, especialmente de enfermidades 
específicas. 
Tratamento 
● É cirúrgico e, ao ser diagnosticado, o abscesso deverá sempre ser drenado. 
● Uma das opções operatórias é a drenagem simples de coleção purulenta, por meio 
de incisão, para permitir sua ampla drenagem, impedindo o fechamento prematuro da 
ferida e sua recidiva. 
● Nos processos superficiais e pequenos, essa drenagem pode ser realizada, sob 
anestesia local, ambulatorialmente. Já nos abscessos profundos e amplos, deverá ser 
efetuada, sob bloqueio anestésico, em centro cirúrgico. 
● A ferida precisa permanecer aberta até sua total cicatrização pós-operatória. 
● Havendo cicatrização, o paciente pode ser considerado curado. Não raro, porém, 
ocorre persistência de um trajeto fistuloso, com eliminação contínua de secreção 
purulenta, que exigirá nova cirurgia para correção da fístula anorretal e do tratamento 
da causa do abscesso, ou seja, da cripta infectada. 
● Outra tática operatória consiste em realizar, juntamente com a drenagem, a pesquisa 
da cripta ou do orifício interno de origem do abscesso: quando identificado, efetuar 
ampla abertura do trajeto, desde a loja abscedada até o canal anal, com a curetagem 
do leito e deixando aferida aberta até completa cicatrização. Isso evita, na maioria 
das vezes, sua recidiva ou a necessidade de uma nova cirurgia para a correção da 
fístula residual. 
● Faz-se uso profilático de antibiótico, previamente à drenagem cirúrgica, à exceção dos 
pacientes debilitados ou imunodeprimidos, quando se utilizam os antibióticos como 
terapia. 
● Analgésicos e antiinflamatórios ou parenterais são também empregados. 
● Auxilia-se a evacuação com dieta rica em fibras ou mucilagens. 
● Os cuidados locais pós-operatórios são fundamentais e consistem em curativos 
diários, inicialmente até cinco a seis vezes ao dia, com limpeza exaustiva da ferida de 
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drenagem, mediante lavagem com água corrente, e protegendo com gazes, com 
pomada analgésica e antiinflamatória até sua cicatrização local. 
● Associam-se banhos de assento com permanganato de potássio, diluído em 1:40.000, 
como solução anti séptica após cada evacuação, nos primeiros sete a dez dias de 
pós-operatório. 
● Em alguns casos o abscesso se rompe e drena espontaneamente. 
Fístulas perianais 
● São caracterizadas por um trajeto comunicando o canal anal ou o reto (orifício interno) 
ao períneo ou nádegas (orifício externo). 
● Ocorrem como resultado da drenagem espontânea ou cirúrgica de um abscesso 
perianal. A secreção purulenta contida dentro do abscesso é eliminada, naturalmente 
ou com ajuda de tratamento médico, dando lugar à formação de uma fístula anal que 
é o resultado final da cura de um abscesso desta região. Não é uma complicação do 
tratamento e sim uma evolução natural da condição. Não é sempre que um abscesso 
desta região produz uma fístula e, por isto, não se pode prever quando um abscesso 
irá formar uma fístula, podendo ocorrer em cerca de metade dos casos de abscesso 
anal. 
● Outra causa comum de fístula anal é a doença inflamatória do intestino ou colite. 
● Não raro, as fístulas já formadas podem novamente infectar formando um novo 
abscesso 
● Podem existir vários orifícios externos e/ou internos, uni ou bilaterais, posteriores, 
laterais ou anteriores, ou mesmo vários trajetos fistulosos relacionados a uma ou a 
múltiplas criptas anais. 
Classificação 
● A classificação das fístulas perianais é feita de várias maneiras. 
● É dita complexa quando é possível reconhecer o orifício externo (cutâneo), o trajeto 
fistuloso e o orifício interno, geralmente na cripta anal comprometida. 
● Quando um dos orifícios não é identificado a fístula é chamada de incompleta. 
● Quanto a profundidade é classificada em superficial e profunda. 
● De acordo com o tipo de trajeto fistuloso, com o número de orifícios, interno ou externo 
e com a musculatura esfincteriana envolvida, as fístulas são denominadas de simples 
ou complexas. 
● Também são classificadas conforme a localização anatômica, em interesfincterianas, 
transesfincterianas, extra-esfincterianas e supra-esfincterianas. 
 
Existem duas classificações frequentemente usadas 
1. Classificação de Parks: define quatro tipos de fístulas de acordo com a relação do 
trajeto. primário com o aparelho esfincteriano: fístulas interesfincterianas (45% dos 
casos), fístulas transesfincterianas (30% dos casos), fístulas supraesfincterianas 
(20% dos casos) e fístulas extraesfincterianas (5% dos casos). 
2. A Associação Americana de Gastrenterologia classifica as fístulas em: fístulas 
simples e fístulas complexas, definindo as últimas como fístulas que envolvam mais 
de 30% do esfíncter externo, fístulas proximais à linha pectínea, fístulas 
extraesfinctéricas, fístulas anteriores em mulheres, fístulas com múltiplos trajetos, 
fístulas recorrentes e fístulas em doentes com história de incontinência fecal. 
Quadro clínico 
19 
● Os pacientes referem, frequentemente, a ocorrência pregressa de um abscesso 
anorretal que, após drenado, espontânea ou cirurgicamente, passa a apresentar 
eliminação de secreção purulenta perianal, relativamente indolor. 
● A dor poderá estar presente nos casos de fístulas com recidiva do abscesso. 
● A inspeção, constata-se a presença de um ou mais orifícios externos, com bordas 
endurecidas e, geralmente, próximos ao canal anal. São raros aqueles a mais de 5 
cm da linha pectínea. 
● Nas fístulas superficiais palpa-se um trajeto fistuloso subcutâneo entre o orifício 
externo e o canal anal. 
● Ao toque retal bidigital, pode-se identificar o tecido fibroso na região anorretal. Essa 
compressão palpatória, com frequência, permite a saída de secreção pelo orifício da 
fístula. 
● Em alguns pacientes é possível reconhecer o orifício da fístula pela anuscopia, 
inclusive com a saída de secreção purulenta. 
● A exploração instrumental do trajeto fistuloso com estilete deverá ser extremamente 
cuidadosa para não provocar dor ou falso trajeto, induzindo a erro quanto à cripta 
comprometida. 
Sintomatologia 
● O sintoma mais comum da fístula anal é a saída de secreção persistente na região 
externa, ao redor do ânus, através de um ou vários pequenos orifícios. 
Diagnóstico 
● É facilmente estabelecido pela história e pelo exame físico do paciente. 
● O estudo por imagens raramente é indicado. 
● A fistulografia e a ultrassonografia transanal podem auxiliar as fístulas complexas, 
porém o maior avanço propedêutico, nesse caso, está na ressonância magnética. 
Diagnóstico diferencial 
● Deverá ser com todas as enfermidades específicas que produzem fístulas anorretais. 
● Outras doenças podem se assemelhar às fístulas desta origem como a hidroadenite 
supurativa e o cisto pilonidal, entre outras. 
Tratamento 
● É essencialmente cirúrgico, ou seja, através de cirurgia programada. 
● Algumas fístulas podem necessitar de exames antes da cirurgia, como 
ultrassonografia ou ressonância magnética. 
● Faz-se a abertura (fistulotomia) ou a ressecção (fistulectomia) do trajeto fistuloso 
incluindo o orifício externo e o interno com a cripta correspondente. 
● Existem tipos diferentes de fístula. Então, de acordo com as características e 
profundidade de sua apresentação é escolhido o tipo de cirurgia ou técnica. 
● A identificação cuidadosa desse trajeto é fundamental podendo ser realizada com 
estilete, ou, mais raramente, com injeção de água oxigenada ou azul de metileno. 
● A ferida é deixada aberta até a sua cicatrização total. 
● A fístula anal pode ser mais superficial sendo o seu tratamento mais simples. Neste 
caso é realizada a abertura e curetagem destes trajetos fistulosos. Estas técnicas são 
conhecidas como fistulotomia e fistulectomia. 
● Nos casos de fístulas complexas, quando é comum o envolvimento dos músculos do 
esfíncter, o tratamento pode se tornar difícil. Por este motivo estas cirurgias devem 
20 
ser realizadas por médicos cirurgiões especializados (coloproctologistas). A maioria 
dos casos têm sua fístula operada em dois tempos (duas cirurgias) com intervalo 
aproximado de 2 a 4 meses entre as duas. Neste caso, é aplicado um cordão de fio 
cirúrgico ou de algodão chamado sedenho, com vista a facilitar a segunda cirurgia e 
poupar o músculo esfíncter. 
● Outro tipo de cirurgia utilizado atualmente é o retalho indicado em determinados casos 
de maior complexidade ou que envolvem uma porção significativa do esfíncter. 
● Nas fístulas simples e superficiais, pode-se efetuar a cirurgia em ambulatório, sob 
anestesia local. Entretanto, nas fístulas profundas ou complexas, deverá ser realizado 
em centro cirúrgico, sob bloqueio anestésico, para uma segura exploração de todo o 
trajeto fistuloso. 
● A recidiva em todos os tipos de técnica é possível, mas pode ser minimizada através 
da atenção necessária às recomendações de seu cirurgião.