Cirurgia: Prolapso retal

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OUTUBRO 2019CLÍNICA CIRÚRGICA //
P R O L A P S O R E T A L
INTRODUÇÃO
> Prolapso retal completo, ou procidência retal, é a
protrusão circunferencial do reto, com todas as suas
camadas, através do ânus. 
 
- Quando o prolapso não se estende além do ânus, é
denominado prolapso oculto, interno ou intussuscepção
retal. 
- Tanto a procidência quanto o prolapso interno devem ser
distinguidos do prolapso mucoso, que consiste na
protrusão somente da mucosa retal.
Moschcowitz
EPIDEMIOLOGIA
A procidência retal pode ocorrer em qualquer fase
da vida, com picos nos extremos das idades. Em
crianças, é mais comumente diagnosticada antes dos
3 anos, com maior frequência em meninos
Os homens que apresentam esse distúrbio tendem a
desenvolvê-lo antes dos 40 anos.
Uma característica dos pacientes adultos mais
jovens com prolapso retal é a tendência aumentada
de apresentarem autismo, síndromes relacionadas
com atraso do desenvolvimento e comorbidades
psiquiátricas.
ETIOPATOGENIA
O desenvolvimento do prolapso retal é atribuído à
perda da curvatura natural do sacro associada a
condições que determinem aumento da pressão
abdominal, como diarreia, vômitos, tosse ou
constipação. 
- Nesses pacientes, o tratamento é direcionado às
causas das manifestações clínicas
Crianças
Adultos
há associação com alguns fatores, como constipação
crônica, esforço evacuatório, gravidez, cirurgia
pélvica prévia e doença neurológica ou psiquiátrica
Apesar de a multiparidade estar comumente implicada na
etiologia, cerca de 35% das pacientes são nulíparas. 
Broden e Snellman
 considera que o prolapso
retal corresponde a uma
hérnia de deslizamento
decorrente de algum defeito
na fáscia pélvica
indica que o prolapso tem
origem a partir de uma
intussuscepção interna que
evolui para a procidência
Algumas características anatômicas e funcionais,
como lassidão dos ligamentos retais, hipotonia
esfincteriana anal, diastase dos músculos
levantadores do ânus, fundo de saco de Douglas
profundo, mesorreto longo e cólon sigmoide
redundante, são comuns aos pacientes com
procidência retal. 
Com frequência, o prolapso de reto está associado a
outros distúrbios do assoalho pélvico, como
descenso perineal, prolapso de útero e vagina,
cistocele e incontinência urinária
prolapso retal
prolapso de 
útero e bexiga
QUADRO CLÍNICO
A principal queixa dos pacientes com procidência
retal é a sensação de protuberância através do ânus,
inicialmente às evacuações, passando a ocorrer
durante as atividades cotidianas, até a protrusão
espontânea. 
- Com a evolução da doença, o reto pode não retrair mais
sem auxílio, necessitando de redução manual, até tornar-
se irredutível. 
Outros sintomas comuns são incontinência fecal, presente
em 50 a 75% dos casos, e constipação, que pode
acometer até 50% dos pacientes. 
Também podem se manifestar tenesmo, eliminação de
muco e sangue pelo reto e dor, que tem incidência e
características variáveis. 
Pacientes com prolapso mucoso apresentam sintomas 
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Não existe tratamento medicamentoso específico, e as medidas
conservadoras podem proporcionar algum alívio paliativo, como na
vigência de um prolapso encarcerado, em que sedação, bloqueio
com anestesia local e aplicação de compressas com solução
hipertônica podem auxiliar na regressão do edema e na redução
da protrusão. Ainda assim, nesta circunstância, a ressecção
cirúrgica de urgência está indicada nos casos em que a viabilidade
vascular do órgão estiver comprometida
semelhantes, porém, mais brandos. Já os portadores de
intussuscepção frequentemente referem bloqueio evacuatório,
tenesmo e sensação de evacuação incompleta.
DIAGNÓSTICO
> O paciente pode desencadear o prolapso por meio da
manobra de Valsalva em posição habitual de exame
proctológico ou na postura de agachamento.
> Na procidência, as dobras da mucosa do tecido
prolapsado apresentam a configuração característica de
círculos concêntricos, semelhante a anéis de cebola
devendo ser diferenciada do prolapso mucoso ou da
doença hemorroidária interna, cuja mucosa apresenta a
impressão das pregas no sentido radial. 
> No exame físico, são comuns os achados de hipotonia
esfincteriana e distopias urogenitais associadas
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
> Se o prolapso não puder ser reproduzido durante o
exame físico, a defecografia ou a
cinedefecorressonância podem revelar o problema. 
- Esses exames também podem demonstrar outros
defeitos, como cistocele, prolapso de cúpula vaginal e
enterocele, que podem, dependendo das manifestações
clínicas, requerer tratamento multidisciplinar conjunto. 
> A retossigmoidoscopia deve ser realizada para
pesquisa de outras afecções retais, como as úlceras
solitárias, que estão presentes em até 25% dos
pacientes. 
> A colonoscopia ou o enema opaco estão indicados
para exclusão de neoplasias sincrônicas, que podem
atuar como desencadeadores do prolapso em alguns
caso
> A manometria anorretal, indicada para avaliação da
função esfincteriana anorretal, costuma demonstrar
diminuição das pressões de repouso e de contração,
principalmente nos pacientes com incontinência fecal.
 
prolapso com
procidência de reto
prolapso com
procidência de mucosa
TRATAMENTO
é cirúrgico, e visa à resolução da procidência e à
correção ou melhora dos distúrbios funcionais
associados
não existe um procedimento considerado padrão, uma vez que a opção
tende a ser individualizada de acordo com fatores relacionados às
características do prolapso, à idade, às condições clínicas, ao estado
fisiológico intestinal do paciente e à preferência e experiência do cirurgião
abdominal perineal
fixação anatômica retal mais
apropriada, menor índice de
recidiva e melhor resultado
funcional
associadas à menor
morbidade, mas com taxas
maiores de recidiva
As principais técnicas de abordagem abdominal
podem ser realizadas por laparotomia,
videolaparoscopia ou cirurgia robótica. 
As operações minimamente invasivas estão
associadas a menos dor, menor tempo de
internação e recuperação mais rápida, quando
comparadas aos procedimentos realizados por
laparotomia. 
Os resultados funcionais e os índices de recidiva,
no entanto, são comparáveis. 
O reparo abdominal apropriado requer
mobilização adequada do reto, ressecção do
sigmoide (quando indicada) e fixação do reto ao
promontório. 
A dissecção do reto é a primeira etapa de
qualquer procedimento abdominal. 
Embora a técnica de mobilização possa diferir
entre os autores em anterior, posterior ou a
combinação de ambas, em geral há
concordância sobre a preservação dos
ligamentos laterais do reto, pois a sua divisão
pode piorar ou determinar o surgimento de
constipação pós-operatória. 
Por outro lado, a preservação dessas estruturas
está associada à menor recorrência. 
A mobilização posterior do reto deve se estender
ao assoalho pélvico, até o cóccix, preservando a
integridade dos nervos hipogástricos no nível do
promontório. 
A retopexia consiste na afixação dos tecidos
pararretais à fáscia pré-sacral ou ao periósteo do
promontório sacral por meio de duas ou três
suturas com fios não absorvíveis ou com tela de
Marlex®, Teflon®, poliéster ou Prolene
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sigmoide redundante com anastomose
colorretal primária após liberação do reto, sem
fixação do reto ao promontório sacral.
Retoprexia abdominal (promntofixação)
MÉTODOS DE CORREÇÃO
ABDOMINAL
Consiste na mobilização e na fixação do reto
ao promontório sacral. 
Os índices de recidiva variam de 0 a 9%, e a
mobilização mais extensa está associada a
menores índices de recorrência, mas
podeprecipitar ou exacerbar a constipação
Retoprexia com tela (cirurgia de Ripstein,
Wells ou D'Hoore)
No procedimento preconizado por Wells, o
reto é liberado até o assoalho pélvico e
fixado a uma tela, que, por sua vez, é
suturada no promontório sacral. 
A órtese recobre o reto parcialmente,
mantendo livre sua face anterior. 
A tela provoca uma reação inflamatória que
fixa o reto na posição. 
Na cirurgia de Ripstein, a tela é suturada na
face anterior do retomobilizado, fixando-o
ao promontório, como uma cinta. 
A obstrução retal por estenose ou angulação
pode ocorrer após esse procedimento, o que
levou a modificações técnicas, como a
manutenção de um espaço livre, sem órtese,
na parede anterior do reto. 
A retopexia ventral de D’Hoore consiste na
mobilização do espaço retovaginal (ou
retovesical, no homem) com os posteriores
implante e fixação da tela ao sacro. 
Esse procedimento pode corrigir outros
defeitos do assoalho pélvico, como retocele
e outros prolapsos genitais. 
Ressecção e retopexia abdominal (cirurgia
de Frykman) 
Consiste na combinação da sigmoidectomia
com retopexia. 
Pode ser utilizada nas situações de
redundância colônica e em pacientes com
constipação. 
Ressecção anterior
Consiste somente na ressecção do cólon 
As complicações maiores incluem sepse
pélvica, hematomas, fístulas, estenose e
deiscência de anastomose, quando há
sigmoidectomia. 
Uma potencial complicação é o sangramento
pelas veias sacrais, geralmente de difícil
contenção, pois são originárias do plexo
vertebrobasilar, localizado na intimidade da
estrutura óssea. 
Uma vez identificado, o sangramento deve ser
contido por compressão. Pode-se utilizar
hemostasia com gás argônio, aplicação de cera
de osso ou tachas de titânio sobre o sacro, ou
eletrocauterização em segmento muscular
interposto sobre o orifício sacral
correspondente à hemorragia. 
Persistindo o sangramento, a alternativa é o
tamponamento por empacotamento pélvico
com compressas e revisão em 24 a 48 horas. 
PERINEAL
Cirurgia de Thiersch
Consiste na implantação de material não
absorvível, como fio cirúrgico ou tela, ao
redor do ânus, no espaço subcutâneo
perianal. 
O seu objetivo é a contenção do prolapso
mediante estreitamento por cerclagem do
ânus por meio da tração do fio. É uma
técnica de fácil execução, com mínima
morbidade, mas apresenta elevada taxa de
recidiva (33-44%).2 
Em geral, é indicada para pacientes com alto
risco anestésico e cirúrgico. As suas
principais complicações são a impactação
fecal e a erosão da pele pelo material. 
Cirurgia de Delorme
Caracterizada pela ressecção da mucosa do
segmento de reto prolapsado e posterior
plicatura da camada muscular desnuda,
promovendo “sanfonamento” do reto.
Apresenta baixa morbidade, mas o índice de
recidiva é elevado, entre 16 e 30%. 
Alguns autores sugerem que a associação de
esfincteroplastia pode ocasionar menor 
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recidiva e incremento nos resultados funcionais.
Retossigmoidectomia perineal (cirurgia de
Altemeier) 
consiste na ressecção do segmento
prolapsado e anastomose primária do cólon
remanescente com o ânus por via perineal
A plicatura posterior dos músculos
levantadores do ânus associada à ressecção,
refazendo a angulação anorretal, parece
determinar diminuição nas taxas de recidiva
e melhores resultados funcionais.
Entre as cirurgias perineais mais comumente realizadas, o
procedimento de Delorme, por razões técnicas, é
preferencialmente indicado em pacientes com prolapso de
até 4 cm, enquanto a cirurgia de Altemeier é escolhida
para procidências maiores. 
Há escassa informação sobre qual é a melhor opção
cirúrgica nos casos de recidiva, mas a repetição da técnica
utilizada na cirurgia primária parece ser a melhor escolha. 
Neste contexto, é necessária atenção quanto à
vascularização do cólon nos casos em que o tratamento
anterior tiver envolvido ressecção intestinal.
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terminais das arteríolas do canal anal com consequente
hipoperfusão tecidual
O traumatismo local causado pela evacuação de
fezes endurecidas é considerado o evento
determinante do surgimento da fissura, na maioria
das vezes. 
Em alguns casos, no entanto, é atribuído à
evacuação de fezes diarreicas ou ao trauma causado
pela prática de coito anal
É definida como uma ulceração longitudinal do
epitélio escamoso do canal anal (anoderma). 
Em geral, estende-se da linha pectínea até a borda
anal. 
Apesar do seu caráter benigno, impõe sofrimento
considerável e prejudica significativamente a
qualidade de vida :: pacientes com fissura anal
evoluem com cicatrização espontânea, são
equivocadamente diagnosticados com outras
doenças (p. ex., hemorroidas) ou não procuram
atendimento médico especializado
 Apesar disso, a fissura anal é considerada uma das
afecções anorretais mais comuns, sendo responsável
por cerca de 15 a 40% das consultas em
coloproctologia.
F I S S U R A A N A L
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A fissura anal acomete igualmente ambos os sexos e
afeta mais frequentemente indivíduos adultos, com
pico de incidência na quarta e na quinta década de
vida.
Aguda
 é uma falha de continuidade
superficial que tende a cicatrizar
espontaneamente ou com tratamento
conservador em até 8 semanas
Crônica
estabelecido na presença de qualquer
um dos seguintes fatores: 
- sintomas persistentes por mais de 8
semanas, 
- bordas enduradas/fibróticas, 
- exposição das fibras circulares do
esfíncter anal interno, 
- presença de plicomasentinela na
extremidade externa e/ou de papila anal
hipertrófica na extremidade proximal da
lesão.
FISIOPATOGENIA
> Primárias
Atribuídas à hipertonia persistente do esfíncter anal
interno, que determina compressão dos ramos 
considera-se que a hipoperfusão da linha
média posterior do canal anal seja
responsável não apenas pela maior
incidência de fissuras nessa localização,
mas também pela dificuldade de
cicatrização e pela consequente
perpetuação do quadro clínico
> Secundárias
Ocorrem em consequência de alguma outra doença,
como doença de Crohn, tuberculose anal, sífilis,
neoplasias hematológicas ou síndrome da
imunodeficiência adquirida 
EXAME CLÍNICO
ANAMNESE
é uma das principais hipóteses a ser considerada
no diagnóstico diferencial de dor anal, o sintoma
mais frequentemente relatado por pacientes com
essa afecção. 
A dor anal caracteristicamente é evacuatória – inicia
durante ou imediatamente após a evacuação –, do
tipo cortante, rasgante ou em queimação, de
intensidade moderada a severa
Pelo menos 80% dos pacientes referem também
sangramento anal, evacuatório, de coloração
vermelho-vivo, em pequena quantidade, visível no
papel higiênico, na superfície das fezes ou no vaso
sanitário.
Cerca de um quarto dos pacientes relata história de
constipação ou episódio de evacuação forçada de
fezes endurecidas.
Outros possíveis sintomas incluem prurido anal (40-
70%) e sensação de umidade perianal (33%).
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Banhos de AssentoEXAME FÍSICO
 geralmente é doloroso, devendo, muitas vezes, ser
limitado à inspeção externa mediante afastamento
cuidadoso das nádegas com os polegares para
exposição da borda anal
 Quando é possível realizar, o toque retal demonstra
espasmo ou hipertonia de repouso do esfíncter
anal. 
Localização lateral, multiplicidade de fissuras,
fissura profunda e/ou extensa, ausência de dor e
hipotonia esfincteriana são condições atípicas, que
devem suscitar a hipótese de fissura anal
secundária
EXAME COMPLEMENTARES
Manometria anorretal: Pacientes com fissura anal
apresentam aumento da pressão de repouso do
esfíncter anal interno – especialmente aqueles com
fissura anal aguda – e contração paradoxal do
esfíncter anal externo durante a evacuação. 
Outros exames: Fissuras refratárias ao tratamento
requerem investigação mais aprofundada com
exame endoscópico, biópsia da lesão e sorologias
para descartar causas secundárias de doença.
Pacientes com fissura anal primária típica, que
apresentam indicação formal de colonoscopia para
rastreamento de câncer colorretal (p. ex., idade
acima de 50 anos), podem aguardar a resolução
dos sintomas para o agendamento do exame
TRATAMENTO
> Objetivos: reduzir a hipertonia de repouso do
esfíncter anal e aumentar a perfusão sanguínea do
anoderma, a fim de promover a cicatrização da fissura
anal e o alíviodos sintomas dela decorrentes.
tratamento
clínico
convencional 
 uso de analgésico por via oral
(VO), anestésico tópico, banhos de
assento, agente formador do bolo
fecal, e, a critério clínico, um
relaxante tópico do esfíncter anal.
tratamento clínico específico com algum
relaxante do esfíncter anal
fissura anal
crônica
Recomenda-se a realização de banhos de assento
em água morna por 10 a 15 minutos, 2 a 3 ×/dia
formadores de bolo fecal
A suplementação de fibras na dieta (p. ex., 15 g/dia
de farelo de trigo) ou o uso de agentes formadores
do bolo fecal são eficazes no tratamento e na
prevenção da recorrência de fissuras anais
Anestésicos e corticoides tópicos 
Anestésicos (lidocaína e cinchocaína) e corticoides
tópicos são considerados igualmente eficazes
quando comparados ao placebo e são inferiores
aos agentes formadores de bolo fecal e ao banho
de assento em casos de fissura anal aguda
Relaxantes do esfíncter anal 
Os medicamentos atualmente utilizados incluem
doadores de óxido nitroso tópicos, bloqueadores
dos canais de cálcio tópicos (diltiazém e nifedipino)
e toxina botulínica injetável. Apresentam eficácia
superior ao placebo e inferior à esfincterotomia
cirúrgica
As apresentações tópicas dos bloqueadores dos
canais de cálcio e dos doadores de óxido nitroso
para uso proctológico no Brasil estão disponíveis
sob a forma de medicamento manipulado. Podem
ser aplicadas apenas na borda anal ou também no
interior do canal anal
Apesar de serem custo-efetivas e oferecerem baixo
risco de incontinência fecal, caracterizam-se pela
dificuldade de adesão à posologia recomendada e
pela elevada taxa de recorrência após a
descontinuação do uso
cirurgia
As duas principais indicações de tratamento
cirúrgico da fissura anal são a falha do
tratamento clínico e a presença de afecção anal
cirúrgica associada
As alternativas de tratamento cirúrgico incluem
dilatação anal forçada, fissurectomia,
esfincterotomia lateral interna (ELI) e avanço
de retalho anocutâneo
- A dilatação anal forçada associa-se ao alto
risco de incontinência fecal (51%), à taxa de
cura (70%) e ao elevado índice de recorrência
da fissura (56%), estando atualmente proscrita
- A fissurectomia é uma técnica interessante 
OUTUBRO 2019CLÍNICA CIRÚRGICA //
para pacientes com risco aumentado de
incontinência fecal pós-operatória. A fissurectomia
com avanço de retalho anocutâneo (p. ex., retalho
em “casa” ou “V -Y”) é uma opção válida em casos
de fissura anal com baixa pressão esfincteriana de
repouso ou recorrente
ESFINCTEROTOMIA LATERAL INTERNA 
é a cirurgia de escolha para fissuras anais
crônicas refratárias
Pode compreender ou não a excisão de papila
anal hipertrófica e/ou do plicoma-sentinela e a
realização de fissurectomia
 A ELI normaliza tanto a hipertonia do esfíncter
anal quanto a perfusão sanguínea do anoderma
A ELI “tradicional” (secção do esfíncter anal
interno até o nível da linha pectínea) apresenta
taxas significativamente maiores de cicatrização
e de incontinência fecal em relação à ELI
“regrada” (secção do esfíncter anal interno até o
ápice da fissura).
Casos de falha da ELI devem ser investigados
com exames complementares (p. ex.,
manometria e/ou ultrassonografia anorretal,
colonoscopia) a fim de avaliar a adequação da
esfincterotomia e descartar causas secundárias
de fissura anal
FISSURA ANAL
ANAMNESE + EXAME
PROCTOLÓGICO
CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA
FISSURA PRIMÁRIA FISSURA SECUNDÁRIA
CLASSIFICAÇÃO
 EVOLUTIVA
FISSURA CRÔNICA FISSURA AGUDA
RESOLUÇÃO RESOLUÇÃO?
RESOLUÇÃO?
RESOLUÇÃO?
ALTA
ALTA
TTO CLINICO
ESPECÍFICO
TTO CLINICO
ESPECÍFICO
TTO CLINICO
CONVENCIONAL
TTO CIRÚRGICO
TTO COM OUTRO 
ESQUEMAsim
não
sim
não
não
sim
sim
não
sim
OUTUBRO 2019CLÍNICA CIRÚRGICA //
Conforme o grau de prolapso, as hemorroidas
internas são classificadas do 1º ao 4º grau. 
Os mamilos de 1º grau, identificados somente à
anuscopia, permanecem somente no canal anal, sem
prolapso. 
Os mamilos de 2º e 3º grau, manifestados por
prolapso e sangramento durante a defecação,
diferenciam-se somente pela redução espontânea,
no primeiro, e pela necessidade de redução manual,
no segundo. 
Os mamilos hemorroidários de 4º grau apresentam-
se permanentemente exteriorizados
O plexo hemorroidário é parte da anatomia
anorretal e localiza-se na submucosa do canal anal. 
É formado pelos ramos terminais dos vasos
hemorroidários superior, médio e inferior, pelo
tecido conectivo, pelas fibras elásticas e pelo
músculo liso – o músculo de Treitz, originado, em
parte, do músculo longitudinal e do esfíncter anal
interno. 
Em geral, encontra-se sob a forma de três coxins
que obedecem a distribuição anatômica das
terminações dos vasos retais superiores: lateral
esquerda e anterolateral e posterolateral direita.
Coxins secundários menores podem ser encontrados
entre os principais. 
Embora a função do plexo não seja completamente
conhecida, este atua em conjunto com o esfíncter
anal interno na continência fecal e contribui com 15
a 20% da pressão de repouso do canal anal. 
Um papel secundário é o de proteção esfincteriana
do canal anal durante a passagem das fezes. 
D O E N Ç A H E M O R R O I D Á R I A
INTRODUÇÃO
a doença hemorroidária é o resultado das
alterações patológicas dos plexos arteriovenosos,
caracterizada por congestão, dilatação e
estiramento muscular (músculo de Treitz), o que
determina as manifestações de inchaço,
sangramento e prolapso
constipação, exercícios e
esforços excessivos, baixa
ingesta de fibras, gravidez,
aumento da pressão
abdominal, progressão da
idade, ausência de válvulas
nas pequenas veias
hemorroidárias, entre outros
aumento da pressão no
plexo, contribuindo para
a sua dilatação e a
perda do suporte
muscular/conectivo, o
que acarreta a
protrusão através do
canal anal
> Internas
Localizados acima da linha pectínea, estão
associados aos ramos terminais dos vasos
hemorroidários (ou retais) superiores, com alguma
contribuição dos médios. 
Encontram-se recobertos por epitélio colunar e,
próximo à linha pectínea, por epitélio transicional,
recebem inervação autônoma (simpática e
parassimpática). 
Mamilos
hemorroidários de 4º
grau
> Externos
Abaixo da linha pectínea; encontram-se revestidos
por anoderma – um epitélio sem folículos pilosos e
glândulas sudoríparas – e, próximo à região
perianal, por pele. 
A vascularização desses mamilos é realizada através
dos vasos hemorroidários inferiores, e a inervação
somática, proveniente dos nervos retais inferiores
(ramos dos nervos pudendos), tornaos sensíveis aos
estímulos dolorosos, táteis e térmicos. 
Com exceção da eventual sensação de inchaço
perianal, as hemorroidas externas manifestam-se
somente quando complicadas pela trombose
hemorroidária, com dor e nódulo na região anal. 
Essa subdivisão em componente externo e interno seja importante na
indicação do tratamento do paciente e em estudos, a maior parte da
apresentação da doença hemorroidária é mista. 
Há preponderância de um componente sobre o outro, uma vez que ambos
os sistemas de drenagem venosa – o hemorroidário superior, tributário
da veia porta, e o inferior, tributário da veia cava inferior – comunicam-
se entre si através de pequenas terminações no canal anal
OUTUBRO 2019CLÍNICA CIRÚRGICA //
CLÍNICO!! A sintomatologia específica (sangramento
e prolapso) e o exame físico, incluindo inspeção
perianal, toque retal e anuscopia, são suficientes
para estabelecer o diagnóstico e o grau da doença 
Patologias anorretais que fazem parte do
diagnóstico diferencial incluem fissura anal,
plicomas, fístulas e abscessos, tumores e pólipos
colorretais, papilas hipertróficas, lesões por
papilomavírus humano, prolapso e procidência de
reto e doenças inflamatórias
> Os principais sintomas da doença hemorroidária
interna são o sangramento e o prolapso.
> Sintomas secundários, como inchaço, perda de
muco, prurido, dificuldades na higiene e desconforto,
podem estar presentes, principalmente em casos
mais avançados. 
> É importante ressaltar que a doença hemorroidária
é indolor,exceto na presença de complicações, como
o prolapso/estrangulamento hemorroidário e a
trombose. 
> Em geral, o sangramento é vivo e associado às
evacuações – análises do pH demonstram que é de
origem arterial. Na maioria dos casos, é observado
durante a higiene, com presença de sangue no papel. 
> Com a progressão da doença, ocorre gotejamento
ou jato de sangue, sem misturar com as fezes, e, em
casos avançados, até mesmo sangramento
espontâneo, não associado às evacuações.
> A história de sangramento é de longa duração, de
pequenos volumes, intercalada com períodos de
cessação espontânea e recorrência em intervalos
variados.
> Sangramentos em maior volume podem levar à
anemia e, raramente, a complicações
hemodinâmicas. 
> O prolapso hemorroidário ocorre geralmente às
evacuações; na doença hemorroidária mais
avançada, ocorre até mesmo aos pequenos esforços.
A redução pode ser espontânea ou necessitar de
manobras digitais. 
> Deve ser diferenciado de outras patologias, como
pólipos do terço inferior do reto, papilas hipertróficas
e do prolapso/procidência retal. 
 
>> Em geral, as hemorroidas externas são
assintomáticas, manifestando-se somente na
vigência de complicações, como a trombose
hemorroidária, por meio de dor anal – que pode ser
de grande intensidade – e intumescência. Pode
ocorrer pequeno sangramento se houver erosão
cutânea pelo trombo.
 
QUADRO CLÍNICO
Modificações no padrão do sangramento, como a presença de sangue
escuro misturado às fezes, e outras manifestações importantes,
como a alteração no hábito intestinal, devem orientar investigação
específica para o diagnóstico diferencial com patologias colorretais,
como neoplasias e doenças inflamatórias.
DIAGNÓSTICO
Pacientes > 50 anos ou
com alterações no padrão
de sangramento típico de
doença anorretal,
associadas à mudança no
hábito intestinal – entre
outras manifestações –
devem ser submetidos à
colonoscopia.
TRATAMENTO
medidas clínicas
sempre indicadas na primeira fase do
tratamento, uma vez que a doença
hemorroidária pode responder
completamente a esta; mesmo graus mais
avançados da doença, com indicação de
procedimentos complementares,
necessitam de correção do hábito
intestinal para o alívio sintomático. 
O tratamento da constipação é a primeira
etapa do tratamento, independentemente
do grau da doença hemorroidária.
Estimula-se maior ingesta de fibras na
dieta e de líquidos, com atenção ao reflexo
evacuatório, visando à eliminação de fezes
de melhor consistência a intervalos mais
regulares.
Podem ser associados, conforme a
necessidade, laxantes formadores de bolo
fecal, lubrificantes (óleo mineral), salinos
(citrato de magnésio) e, em algumas
situações e por tempo limitado, os
estimulantes, como os antracênicos. 
Por outro lado, distúrbios diarreicos
necessitam de investigação e tratamento
adequados, conforme a história clínica do 
OUTUBRO 2019CLÍNICA CIRÚRGICA //
sangramento tardio (cerca de 1
semana após o procedimento). 
Nesses pacientes, e naqueles com
mamilos muito volumosos, o
procedimento cirúrgico pode ser mais
seguro. 
A ligadura elástica é um procedimento
geralmente bem tolerado pelo
paciente, sem afastamento das
atividades diárias, orientando-se,
apenas, repouso relativo de poucas
horas e uso de analgésicos simples e
anti-inflamatórios, conforme a
necessidade. 
Outras modalidades de tratamento
induzem à fibrose e à fixação do tecido
hemorroidário por meio da
escleroterapia (injeção de agente
esclerosante na submucosa), da
fotocoagulação infravermelha e da
diatermia bipolar. Podem ser
consideradas em pacientes
anticoagulados
paciente. 
Medidas gerais, como a higiene com água
após evacuações, e comportamentais,
como evitar o esforço evacuatório
excessivo e o tempo prolongado no
banheiro, também são indicadas. 
A aplicação de barreiras protetoras, após
higiene adequada, pode auxiliar no
controle da irritação cutânea, evitando o
contato com o muco e com as fezes. 
Procedimentos em consultório 
Estão indicados para o tratamento dos
mamilos hemorroidários internos que não
responderam às medidas clínicas. Uma
vez que esses mamilos localizam-se
acima da linha pectínea e não apresentam
inervação somática – portanto, são
insensíveis à dor –, prestam-se diferentes
procedimentos em consultório, como
ligadura elástica, escleroterapia e
fotocoagulação infravermelha. 
É importante ressaltar que esses
procedimentos estão indicados somente
em hemorroidas internas do 1º ao 3º
graus. 
Hemorroidas de 4º grau são tratadas por
meio de procedimentos cirúrgicos
Atualmente, a ligadura elástica é o
procedimento mais utilizado e, também, o
mais efetivo. Através de um dispositivo
mecânico é aplicado um pequeno anel de
borracha no pedículo hemorroidário, o
que ocasiona isquemia e necrose gradual
do mamilo, com eliminação de ambos
dentro de alguns dias. Os mamilos
maiores e sintomáticos são tratados
primeiramente, podendo ser necessárias
diversas sessões para o tratamento
completo. A ligadura de múltiplos
mamilos em uma única sessão pode
ocasionar dor significativa, sendo
desaconselhada. Está indicada no
tratamento de mamilos hemorroidários de
2º e 3º grau e, em alguns casos, conforme
o tamanho, nos de 1º grau. 
Há contraindicação relativa ao
procedimento em pacientes
anticoagulados e nos que utilizam
antiadesivos plaquetários, pelo risco de 
Procedimentos CIRÚRGICOS
Atualmente, o procedimento cirúrgico
é realizado em um pequeno número de
pacientes, sendo indicado quando não
há resposta satisfatória às medidas de
tratamento anteriormente citadas,
naqueles com doença avançada à
apresentação inicial ou com
significativa doença hemorroidária
externa. 
 Há duas modalidades de tratamento
cirúrgico: a excisional
(hemorroidectomia) e as não
excisionais (hemorroidopexia
grampeada e desvascularização
transanal guiada por Doppler). 
hemorroidectomia 
considerada o padrão-ouro entre as modalidades
cirúrgicas, pois trata completamente a doença
interna e externa, apresenta baixos índices de
recorrência e possibilita o tratamento de doenças
anorretais associadas
 O inconveniente da técnica é a dor pós-operatória e
o tempo de afastamento das atividades diárias, que
variam de acordo com o paciente. 
OUTUBRO 2019CLÍNICA CIRÚRGICA //
A remoção dos mamilos, com cuidadosa
dissecção dos esfíncteres anais, deve preservar
áreas intercaladas de anoderma – as
denominadas pontes cutaneomucosas –, o que
impede complicações estenóticas cicatriciais. 
Após, é realizada a ligadura do pedículo vascular
no ápice do mamilo com fio absorvível ou com
eletrocautério. O número de mamilos removidos
– entre 1 e 3 – depende da apresentação da
doença.
hemorroidopexia grampeada 
é realizada por meio da introdução de um
grampeador circular modificado, por via
transanal, e de uma sutura em bolsa no interior
do canal anal
A secção circunferencial divide o suprimento
arterial no espaço submucoso e desvasculariza
a hemorroida; o grampeamento da mucosa e da
submucosa, próximo à linha pectínea, fixa os
pedículos hemorroidários na sua posição
anatômica.
 Está indicada nas hemorroidas de 2º e 3º grau,
mas não nas de 4º grau ou nos pacientes com
hemorroidas externas volumosas e sintomáticas,
que necessitam de excisão do tecido
hemorroidário
Há detalhes técnicos que devem ser
considerados, e um deles, a sutura em bolsa, é
uma etapa crítica do procedimento. Esta, se
muito alta, não permitirá a adequada retração do
tecido hemorroidário e, portanto, resultará em
prolapso recorrente; se muito baixa, junto à linha
pectínea, ocasionará dor intensa e potencial
dano esfincteriano; e, se incluir muito tecido,
poderá determinar a seção com “anastomose”
de todas as camadas da parede do reto distal,
com complicações potencialmente graves,
como fístula retovaginal, abscesso
pélvico/retroperitoneal, perfuração retal, sepse,
colostomia, etc
a hemorroidopexia apresenta maiores índices de
recorrência quando comparada à
hemorroidectomia 
 ambas as técnicas não são inteiramente
comparáveis, uma vez que a cirurgia
convencional está indicada em grausmais
avançados da doença e, principalmente,
naqueles com doença externa avançada ou
com exuberante prolapso de 4º grau, ao
contrário da hemorroidopexia.
desarterialização hemorroidária transanal 
 nova técnica não excisional que se baseia na
ligadura precisa dos ramos terminais das artérias
hemorroidárias superiores direcionados aos
mamilos, por meio de uma sutura orientada por
Doppler
A técnica tem sido recentemente modificada
com a inclusão da mucopexia ou
hemorroidopexia para tratar o prolapso
associado
 Há duas técnicas possíveis de serem utilizadas:
a desarterialização hemorroidária transanal e a
ligadura da artéria hemorroidária e reparo
retoanal 
As indicações dessa técnica são semelhantes à
anterior (em hemorroidas de 2º e 3º grau), com
limitados estudos demonstrando melhor
tolerabilidade pelo paciente e menor
necessidade de analgésicos.
As principais complicações da técnica são
sangramento, retenção urinária, dor e processos
infecciosos resultantes da isquemia mucosa em
áreas extensamente suturadas. 
Trombose hemorroidária externa 
Situações especiais 
Caracteriza-se pela dor anal súbita acompanhada
de nódulo anal de variadas dimensões. 
A dor é mais intensa nas primeiras 48 horas, com
regressão gradual após esse período. Alguns
poucos pacientes referem somente a presença do
nódulo anal, sem dor significativa. 
Fatores precipitantes, embora não necessariamente
presentes em todos os pacientes, incluem episódios
de constipação ou diarreia, tosse intensa e
atividades com esforço excessivo. 
O manejo é clínico na maior parte dos casos,
dirigido ao controle da dor, com analgésicos, anti-
inflamatórios, correção da constipação/diarreia,
calor local e repouso, uma vez que o trombo é
reabsorvido espontaneamente – em um intervalo
de tempo de dias ou de muitas semanas. 
Pacientes atendidos imediatamente após o
surgimento do trombo e que apresentem dor muito
intensa podem beneficiar-se da exérese do trombo,
facilitada por adelgaçamento e tensão da pele que
o recobre. 
OUTUBRO 2019CLÍNICA CIRÚRGICA //
O inconveniente é o sangramento local, em
pequeno volume, até a cicatrização da pequena
incisão. 
Outra possível indicação desse procedimento é a
presença de necrose ou ulceração da pele com
extrusão parcial do trombo. 
A trombose hemorroidária acomete homens e
mulheres jovens e de meia-idade, sendo
frequente a ocorrência de episódios recorrentes,
resultando na formação de um plicoma
(excrescência cutânea). 
Em geral, não há indicação de hemorroidectomia
após os episódios.
Estrangulamento hemorroidário 
Hemorroidas prolapsadas podem encarcerar
devido ao tônus esfincteriano interno,
ocasionando obstrução do retorno venoso, edema
e congestão importantes, o que impossibilita a
redução. 
Dependendo do tempo de evolução e do volume
do tecido exteriorizado, podem ocorrer ulceração
e necrose. Nessas situações, o tratamento é
cirúrgico com debridamento do tecido
desvitalizado. 
Em apresentações menos graves, opta-se pelas
medidas clínicas como calor local, repouso e uso
de analgésicos e anti-inflamatórios, uma vez que
a ressecção de emergência, com tecidos
edemaciados e friáveis, apresenta maior risco de
dano esfincteriano e estenose anal cicatricial
devido à ressecção mais extensa
Gravidez
Manifestações da doença hemorroidária, com
ingurgitamento, edema, prolapso e sangramento,
ocorrem em cerca de 40% das gestantes,
geralmente no 3º trimestre, ou no puerpério
imediato. 
Associam-se, com maior frequência, à
constipação, ao aumento do peso, à maior pressão
abdominal, à dificuldade do retorno venoso e ao
esforço do período expulsivo. 
Muitas pacientes não apresentam qualquer
sintomatologia previamente à gravidez. 
O tratamento é clínico, com medidas locais e com
analgésicos
Doença inflamatória intestinal 
O controle da diarreia, associado a medidas
conservadoras locais, é o tratamento indicado na
maioria dos pacientes. 
Embora não haja contraindicação absoluta à
cirurgia, esta é realizada somente em situações
excepcionais, em pacientes muito sintomáticos e
cuja gravidade do processo inflamatório anorretal
tenha sido controlada adequadamente com os
novos agentes biológicos. 
Ainda assim, são frequentes o retardo cicatricial e
a presença de ulcerações residuais
Distúrbios de coagulação e
pacientes imunocomprometidos
Em vista do retardo cicatricial e das potenciais
complicações infecciosas, pacientes
imunocomprometidos devem ser submetidos a
tratamento clínico. 
Se houver indicação cirúrgica, as condições gerais
e infectológicas adequadas são essenciais. 
Pacientes com distúrbios de coagulação, sem
resposta ao tratamento clínico, são tratados
preferencialmente com cirurgia, em vez de
ligadura elástica, devido ao risco de sangramento
tardio. 
Hipertensão portal 
As varizes retais, e não as hemorroidas, são
comuns nos pacientes com hipertensão portal.
Raramente sangram, e não precisam de
tratamento específico, que é dirigido ao manejo
da pressão portal. 
Na maioria das vezes, a aparente exacerbação da
doença hemorroidária preexistente ocorre pelo
ingurgitamento venoso. 
OUTUBRO 2019CLÍNICA CIRÚRGICA //
Os fatores predisponentes para o desenvolvimento
do abscesso criptoglandular, correspondente a cerca
de 90% dos abscessos anorretais, incluem fezes
líquidas, trauma, tabagismo e dilatação dos ductos
glandulares. 
Os outros 10% são secundários a doenças ou
mecanismos específicos, como radioterapia, doença
inflamatória intestinal, neoplasias, doenças
infecciosas, trauma por corpo estranho ou
procedimentos cirúrgicos
A B S C E S S O A N O R R E T A L
Abscesso anorretal é o processo infeccioso presente
em pelo menos um dos espaços naturais da região
perianal e perineal. 
Ambas as afecções, abscesso e fístula anorretal,
podem ser consideradas a mesma doença, porém,
em diferentes fases evolutivas. 
O abscesso é uma manifestação aguda e a fístula é o
processo crônico, uma vez que 50 a 60% dos
pacientes que desenvolvem abscesso evoluem para
a formação da fístula
O QUE É
ETIOPATOGENIA
A fisiopatologia do abscesso de origem
criptoglandular, indica que sua origem é
determinada a partir da obstrução do óstio de
drenagem de uma glândula anal, na cripta anal
situada na linha pectínea.
Nessa circunstância, ocorre a estase da secreção, a
infecção glandular e a supuração decorrente, que
drena e forma as coleções nos espaços anatômicos
naturais, ou seja, perianal, isquiorretal, submucoso,
interesfincteriano, supraelevador, pós-anal
superficial e pós-anal profundo
QUADRO CLÍNICO
> As manifestações clínicas mais frequentes são dor, febre
e aumento de volume e de hiperemia na região perianal. 
> A dor tem característica contínua e de forte intensidade,
sem mecanismo de alívio associado e que pode
exacerbar-se com a evacuação ou a posição sentada. 
> Outras manifestações menos frequentes são
sangramento, disúria e drenagem de secreção purulenta
pelo ânus. 
diagnóstico
 é feito com base na anamnese e no exame físico,
que costumam revelar os sinais clássicos de
hiperemia, aumento de volume doloroso e, algumas
vezes, flutuação e drenagem purulenta espontânea
Em algumas situações, há necessidade de exame
proctológico sob anestesia, principalmente nos casos
de abscessos mais profundos, como
interesfincteriano, supraelevador ou pós-anal
profundo. 
A realização de exames complementares costuma
ser dispensável, mas, em pacientes
imunossuprimidos, é prudente uma avaliação
laboratorial. 
Em casos selecionados, principalmente na suspeita
de abscessos profundos, exames de imagem, como
tomografia computadorizada (TC), ressonância
magnética (RM) ou ultrassonografia, podem auxiliar
na identificação da localização e da extensão das
coleções 
Fístula anorretal,
doença hemorroidária,
bartolinite, cisto
pilonidal e hidradenite
supurativa são
diagnósticos
diferenciais do
abscesso anorretal. 
OUTUBRO 2019CLÍNICA CIRÚRGICA //
local.
 Pacientes com doenças mais extensas ou profundas
são mais bem tratados em centro cirúrgico, sob
anestesia regional ou geral.
 O procedimento ambulatorial habitual de incisãoe
drenagem inclui posicionamento apropriado do
paciente, em litotomia ou decúbito lateral,
antissepsia da região perianal com soluções não
alcoólicas e bloqueio anestésico da área ao redor do
abscesso, utilizando anestésico local com ou sem
vasoconstritor. 
A incisão pode ser elíptica ou cruciforme, ampla o
suficiente para evitar a recidiva, e o mais próximo
possível da margem anal para delimitar a extensão
de uma potencial fístula. 
Uma vez realizada a incisão, devem-se romper as
eventuais loculações internas. 
A utilização de drenos ou sondas não é obrigatória,
estando relacionada a particularidades do caso,
como abscessos extensos e bilaterais, e à
preferência do cirurgião.
Em alguns pacientes com coleções mais
profundas, como submucosas ou
interesfincterianas, a drenagem do abscesso deve
ser realizada para o interior do canal anal ou do
reto. 
No tratamento de pacientes com coleções
supraelevadoras, cujo foco originário seja
abdominal ou pélvico, a drenagem pode ser
realizada via percutânea, guiada por exame de
imagem, ou para o interior do reto. 
Nos casos de abscesso supraelevador com origem
criptoglandular, o local correto de drenagem é
determinado a partir da identificação da origem e
da área comprometida pela extensão da infecção. 
Coleções supraelevadoras com disseminação pelo
espaço interesfincteriano devem ser drenadas
para o interior do reto, e aquelas cuja extensão
ocorreu pela região isquiorretal devem ser
tratadas através do períneo.
 é principalmente cirúrgico, por meio de incisão e
drenagem. 
O tratamento clínico do abscesso anal com a
utilização invariável de antibióticos é pouco efetivo
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
A prevenção do desenvolvimento de fístula
anorretal não está relacionada ao uso de
antibióticos, mas, sim, à sua localização, com risco
oito vezes maior, associado ao abscesso isquiorretal
e três vezes maior, relacionado ao abscesso
interesfincteriano, quando comparados às coleções
perianais. Na correlação com formação de fístula, a
utilização de antimicrobianos pode ser benéfica em
casos isolados de manejo da doença de Crohn
perianal. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
A coleta de material para cultura é recomendada
para pacientes considerados de alto risco, como
imunossuprimidos e portadores de doenças
sistêmicas, ou indivíduos com doença recidivante. 
O procedimento cirúrgico de incisão e drenagem
deve ser prontamente indicado, uma vez confirmado
o diagnóstico do abscesso anal, pois este é
considerado uma urgência médica. 
A ausência de flutuação não deve justificar atraso na
terapêutica. 
Casos de abscesso mais superficiais, como coleções
perianais e isquiorretais menos extensas, podem ser
drenados em ambiente ambulatorial, sob anestesia 
TRATAMENTO
A antibioticoterapia é considerada adjuvante à drenagem
cirúrgica e é recomendada em casos específicos, como
presença de celulite extensa, sinais sistêmicos de infecção
e em pacientes imunossuprimidos ou com doenças
sistêmicas, como diabetes e obesidade. 
Antibioticoprofilaxia está indicada, antes da drenagem
cirúrgica, em pacientes portadores de próteses valvares,
história prévia de endocardite bacteriana, cardiopatia
congênita e transplantados cardíacos com doença valvar
Em geral, a flora bacteriana de um abscesso anal
é composta por espécies gram-negativas e
anaeróbias, como Escherichia coli, espécies de
Enterococcus e Bacteroides fragilis, e os
antibióticos, quando indicados, devem cobrir esses
organismos em indivíduos imunocompetentes. Nos
pacientes com algum tipo de imunossupressão, a
cobertura antimicrobiana deve incluir também
Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis.
GANGRENA DE FOURNIER
> Um dos fatores prognósticos mais importantes
no tratamento do abscesso anal é o intervalo de
tempo entre o início da doença e a realização da
drenagem. 
> O atraso no diagnóstico e o manejo
inadequado ou tardio estão associados ao risco
de recidiva, à extensão da infecção ou à
evolução para fascite necrosante anorretal ou à
gangrena de Fournier.
OUTUBRO 2019CLÍNICA CIRÚRGICA //
A incidência de abscesso anorretal em pacientes
imunossuprimidos pode chegar a 10%. 
Em virtude da neutropenia, a infecção manifesta-
se com dor e nodulação sem flutuação e discreta
hiperemia, que pode determinar retardo no
diagnóstico. 
Neste grupo, a mortalidade por sepse pode
chegar a 60%. Exames de imagem, como TC e
RM, podem auxiliar na avaliação da extensão da
infecção. 
O tratamento está relacionado com o estado
imunológico individual. 
Pacientes com menos de 1.000 neutrófilos/mm3
apresentam elevada morbidade e mortalidade
cirúrgica, sendo recomendado, por essa razão,
manejo conservador com antibioticoterapia de
amplo espectro. A taxa de cura, nesses casos,
varia entre 30 e 90%.
 Em caso de falha da terapia clínica ou evolução
para fascite necrosante, a intervenção cirúrgica
deve ser indicada. 
Pacientes com contagens maiores de neutrófilos
devem associar a drenagem cirúrgica à
antibioticoterapia
A gangrena de Fournier é uma infecção grave que
atinge tecidos moles, principalmente do períneo,
determinando necrose tecidual e toxemia sistêmica com
rápida evolução
 
Em geral, o diagnóstico é clínico. O paciente
costuma apresentar dor intensa, febre,
calafrios, taquicardia e, no local da infecção,
sinais de eritema, necrose, endurecimento,
crepitação e pele com aparência de “casca de
laranja”. 
Em alguns pacientes, hipotensão ou choque
podem estar presentes no momento do
diagnóstico. 
Dosagens séricas de lactato, creatinocinase e
leucograma auxiliam na estimativa da
gravidade da infecção. 
Exames de imagem, como TC ou RM, podem
auxiliar na determinação da extensão da
fascite. 
O tratamento inclui reposição volêmica
agressiva com cristaloides, antibioticoterapia
de amplo espectro e desbridamento cirúrgico
extenso 
Em alguns casos, é necessária a confecção de
colostomia derivativa em virtude da extensão
dos ferimentos. 
Os pacientes devem ser acompanhados em
unidade de terapia intensiva e é comum a
reavaliação cirúrgica em 24 horas para novo
desbridamento. 
O papel da oxigenoterapia hiperbárica ainda
não está completamente esclarecido.
A mortalidade pela gangrena de Fournier,
determinada por sepse, coagulopatia e falência
de múltiplos órgãos, pode variar entre 4 e 80%
dos casos, sendo que idosos, diabéticos,
pacientes com diagnóstico tardio e infecção de
origem anorretal constituem grupo com maior
risco de óbito
INFECÇÕES ANORRETAIS
EM IMUNOSSUPRIMIDOS 
OUTUBRO 2019CLÍNICA CIRÚRGICA //
Os sintomas mais comuns são dor e drenagem
intermitente de secreção através de uma lesão
perianal. 
Os achados de exame físico são presença de tecido
de granulação na região perianal com secreção
purulenta ou mucosa, correspondente ao orifício
externo, área de adensamento filamentar linear ou
curvo entre o orifício externo e o ânus,
correspondente ao trajeto fistuloso, e orifício interno
endurado sensível ao toque retal. 
Nem todos esses componentes são percebidos no
exame físico, invariavelmente
>> é a comunicação anômala entre duas superfícies
epiteliais. 
> As fístulas de origem criptoglandular – ou seja,
aquelas que seguem a evolução do abscesso anal –
correspondem a 90% dos casos e serão o escopo deste
capítulo. 
> As fístulas secundárias à doença inflamatória
intestinal, a neoplasias malignas, a doenças
infecciosas, ao trauma e à radioterapia, são tratadas
a partir da doença originária
F Í S T U L A A N O R R E T A L
O QUE É
CLASSIFICAÇÃO
QUADRO CLÍNICO
diagnóstico
são mais frequentemente classificadas em
subcutânea ou submucosa, interesfincteriana,
transesfincteriana, supraesfincteriana e
extraesfincteriana
As fístulas anais também podem ser classificadas
em simples ou complexas, de acordo com
números de óstios, profundidade e sentido dos
trajetos, comprometimento esfincteriano,
associação com outras doenças e envolvimento
de outros órgãos
- O diagnóstico costuma ser conclusivo por meio da
anamnese e do exame físico. 
- A avaliação complementar deve incluir investigação
do reto e/ou do cólon por retossigmoidoscopia,
colonoscopia,enema contrastado ou outro método
 para excluir doenças associadas, como doença
inflamatória intestinal ou neoplasias. 
- A manometria anal pode ser realizada a fim de
documentar as pressões anais, em especial nos
pacientes com alguma manifestação de incontinência.
Exames de imagem, como fistulografia,
ultrassonografia endoanal e RM, podem ser utilizados
para localização de trajetos primários e secundários,
bem como do orifício interno nos casos em que o
exame proctológico não seja conclusivo, em pacientes
com múltiplos orifícios externos ou em casos de
recidiva pós-operatória
TRATAMENTO
O tratamento da fístula anorretal é cirúrgico e tem
como objetivos a erradicação de qualquer foco
séptico, a cicatrização do trajeto fistuloso e a
preservação da continência com o menor índice de
recidiva possível. 
A opção entre os diversos métodos e técnicas
descritas é orientada por fatores relacionados ao
paciente, como gênero, idade, condições gerais,
doenças associadas à fístula, continência e cirurgias
prévias; por fatores relacionados à doença, como
classificação da fístula; e por fatores relacionados ao
cirurgião, como preferência e experiência. 
Um dos aspectos importantes na cirurgia da fístula
anorretal é a correta identificação do orifício
interno, que pode ser definida no exame físico em
cerca de 90% dos casos. 
A lei de GoodsallSalmon orienta que fístulas com
orifício externo a até 3 cm de distância da margem
anal, localizado posteriormente a uma linha
imaginária que divide a região perianal em metade
ventral e dorsal, apresentam trajetos convergentes à
cripta mediana posterior. 
Fístulas com óstio externo anterior apresentam
trajeto com sentido radial em direção à cripta
correspondente mais próxima. Outro método de
identificação do orifício interno é a injeção, pelo
óstio externo, de corante ou peróxido de hidrogênio 
a fistulotomia anal é considerada o tratamento-
padrão para fístulas submucosas, interesfincterianas
e transesfincterianas baixas em pacientes sem
distúrbios da continência. Consiste na abertura do
trajeto fistuloso, em toda a sua extensão, após
identificação e cateterismo com estiletes cirúrgicos. 
OUTUBRO 2019CLÍNICA CIRÚRGICA //
O avanço de retalho mucoso consiste no
desbridamento ou na excisão do trajeto
fistuloso, na ressecção da zona do orifício
interno e na mobilização com avanço de
retalho composto por mucosa ou anoderma
com muscular interna (ou esfíncter interno)
para cobertura da área correspondente ao
óstio interno
O preenchimento do trajeto fistuloso com
selante de fibrina é de fácil execução, é pouco
invasivo, não causa prejuízo à continência,
não inviabiliza outros procedimentos e
permite aplicações repetidas. Em geral, os
preparados são compostos por trombina e
concentrado de fibrinogênio. As taxas de
cicatrização são extremamente variáveis,
conforme a etiologia e a complexidade da
fístula, o tipo de selante e o tempo de
seguimento
A ligadura do trajeto fistuloso
interesfincteriano (LIFT) é um procedimento
cirúrgico que consiste em incisão sobre o
sulco interesfincteriano, dissecção do trajeto
fistuloso no espaço interesfincteriano e
posterior secção com ligadura deste. O
segmento externo deve ser curetado e
drenado. A cicatrização ocorre dentro de 5 a 6
semanas, em média, e as taxas de cura variam
de 47 a 100%, sendo inversamente
proporcionais ao número de procedimentos
prévios para correção da fístula, ao tabagismo,
à obesidade e ao comprimento do trajeto
fistuloso
O tratamento videoassistido da fístula é
realizado com equipamento composto por
fistuloscópio, obturador, unidade diatérmica
elétrica, escova e cola sintética de
cianoacrilato. Por meio do fistuloscópio, os
trajetos – primário e secundário – são
explorados, cauterizados e colabados. É
recomendada a obliteração do orifício interno
com sutura, e os resultados iniciais são
semelhantes aos obtidos com o tratamento
por laser. 
A cicatrização costuma ocorrer em 4 a 6 semanas. A
fistulectomia corresponde à ressecção do trajeto
fistuloso, desde o orifício externo até o orifício
interno.
As principais complicações, tanto da fistulotomia
quanto da fistulectomia, são recidiva e incontinência
fecal pós-operatória, que é variável e pode chegar a
até 40%, principalmente nos casos de fístulas
transesfincterianas. 
Os fatores que podem determinar recidiva são o tipo
e a extensão da fístula, a não identificação do
orifício interno, a cirurgia prévia para correção da
fístula e a experiência do cirurgião.
 A incontinência pós-operatória está associada com
gênero feminino, fístula transesfincteriana e
correção cirúrgica prévia. 
O uso do sedenho para tratamento da fístula
anorretal é descrito desde Hipócrates, que
utilizava crina de equinos no procedimento. Pode
ter função cortante ou não cortante e tem como
objetivos a redução das taxas de incontinência
pós-operatória e a manutenção da drenagem de
focos sépticos potenciais. Consiste no
enlaçamento dos esfíncteres com algum
dispositivo filamentar, como fio cirúrgico e
cateter de látex ou silicone, após dissecção do
trajeto fistuloso a partir do orifício externo e
remoção da pele e da mucosa até o orifício
interno. O sedenho cortante ajustado promove a
secção lenta e progressiva do esfíncter por meio
de reação a corpo estranho, com a subsequente
cicatrização, impedindo a separação dos cabos
esfincterianos, como ocorre na fistulotomia
primária. O sedenho requer ajustes nas revisões
ambulatoriais pós-operatórias à medida que
ocorre a secção das fibras esfincterianas. O
tempo de cicatrização é variável, dependendo da
quantidade de tecido incluído. O sedenho não
cortante é posicionado frouxo, sem ajustamento.
Pode ser utilizado temporariamente, com o
objetivo de permitir a definição e a fibrose do
trajeto fistuloso e a regressão do processo
inflamatório local para procedimento definitivo
posterior, ou para manter o trajeto pérvio e evitar
o desenvolvimento de foco séptico em pacientes
imunossuprimidos ou cuja terapêutica seja
imunossupressora, como na doença de Crohn.