Doenças Orificiais

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 Doenças Orificiais
Introdução
Quando falamos em doenças orificiais, estamos querendo abordar o conjunto de patologias benignas que acometem o canal anal, ânus, margem anal, períneo e a região sacrococcígea, sendo aqui abordadas como a doença hemorroidária, fissuras anais, abscessos e fístulas perianais.
Fazendo uma breve revisão sobre anatomia e seu exame físico:
Anatomia
O reto consiste na porção pélvica do sistema digestório, sendo dividido do canal anal pela linha pectínea. Assim, é a linha pectínea que irá delimitar a divisão entre o epitélio colunar simples proximal e o epitélio estratificado distal, a inervação visceral proximal e a inervação somática distal. É nessa região que iremos encontrar as colunas retais, compostas pelas criptas (criptas de Morgagni), no interior das quais os ductos excretores das glândulas anais se abrem.
Sendo um órgão responsável pelo armazenamento e posterior excreção de tudo que não fora absorvido da digestão, junto com as bactérias, essa região possui uma grande rede muscular para manter o tônus funcionante. Assim, teremos os músculos esfíncteres externo e interno, sendo o primeiro composto por fibras estriadas voluntárias, enquanto o segundo será composto por fibras lisas involuntárias. 
O canal anal, esfíncteres e a fossa isquioanal com seus vasos e nervos contidos, constituem o trígono anal.
Fossa isquioanal 
É uma região de formato aproximadamente de ferradura que preenche a maior parte do trígono anal: ela é preenchida com tecido adiposo frouxo permeado por nervos e vasos sanguíneos. 
Os “braços” da ferradura são triangulares em corte transversal porque o músculo levantador do ânus se inclina para baixo, em direção à junção anorretal. O canal anal e seus esfíncteres localizam-se no centro da ferradura.
Exame Físico Proctológico
O exame proctológico deve ser realizado sempre que o paciente apresenta sintomas que possam estar relacionados ao colón, ao reto e ao ânus, como sangramento, alterações do hábito intestinal, dor abdominal ou ano-reto-perineal. Além destas indicações do exame proctológico, este exame deve ser realizado em indivíduos assintomáticos que pertençam aos chamados grupos de risco para câncer colorretal.
O exame é constituído de:
Inspeção estática 
Deve-se analisar o:
· Estado da pele perianal;
· Presença de cicatrizes;
· Secreções?
· Presença de resíduos fecais;
· Estado de fechamento completo ou não do ânus.
Em seguida a pele peri anal é afastada com vigor com o objetivo de examinar melhor o ânus, propriamente dito.
Inspeção dinâmica 
Deve-se solicitar que o paciente faça força para evacuar, para demonstrar a presença de hemorroidas prolapsadas, papilas hipertróficas, prolapso de reto, eliminação de fezes ou descida do períneo. Muitas vezes a inspeção dinâmica é ainda mais eficiente com o paciente em posição sentada.
Palpação
É feita a palpação da região perianal e com o toque retal, onde usualmente a palpação é realizada antes de se lubrificar a luva, visando essencialmente estabelecer a presença de áreas endurecidas ou amolecidas relacionadas a um eventual abcesso, áreas infiltradas, por tecido tumoral, bem como saber se a compressão de uma determinada região provoca dor. 
Em doentes com sintomas de incontinência fecal, a palpação deve ser completada com a pesquisa dos reflexos anorretais, através da picada de uma agulha para verificação de sensibilidade a dor e a resposta de contração esfincteriana; enquanto com o toque retal, que em determinadas situações não se faz necessária, iremos realizar a análise indireta de todo canal anal e do reto, até como a presença de fezes na ampola retal e da patência do esfíncter anal.
Doença Hemorroidária
As doenças hemorroidárias são compostas por estruturas vasculares normais no canal anal, decorrentes de um canal de tecidos conjuntivos arteriovenosos que drena para as veias hemorroidas superior e inferior. São formadas a partir de coleções de sinusoides submucosos, fibrovasculares e arteriovenosas. As principais características da doença hemorroida incluem sangramento, prurido anal, prolapso e dor devido a trombose.
FISIOPATOLOGIA:
Hemorroidas surgem de um plexo de vasos arteriovenosos dilatados em conjunto com o tecido conjuntivo que o cerca.
Hemorroidas internas surgem do plexo venoso superior. Suas três localizações primárias (lateral esquerda, anterior direita e posterior direita) correspondem aos ramos finais das veias hemorroidárias médias e superiores. O epitélio colunar sobrejacente é visceralmente inervado; portanto, essas hemorroidas não são sensíveis à dor, toque ou temperatura.
Hemorroidas externas surgem do plexo venoso inferior. Eles são cobertos pelo epitélio escamoso modificado, que contém numerosos receptores somáticos de dor, tornando as hemorroidas externas extremamente dolorosas na trombose. Hemorroidas internas e externas se comunicam e drenam para as veias pudendas internas e, finalmente, para a veia cava inferior.
CLASSIFICAÇÃO:
A doença hemorroidária pode ser classificada em dois aspectos. Uma que irá diferenciar os tipos em função de sua relação com a linha pectínea e outra que irá classificar em função da existência ou não de um prolapso e, caso presente, como ele se comporta.
De acordo com sua relação com a linha pectínea:
· Hemorroidas internas são próximas ou acima da linha pectínea. Os tecidos acima da linha pectínea recebem inervação visceral, menos sensível à dor e irritação. Assim, as hemorroidas internas são passíveis de uma variedade de procedimentos no consultório que podem ser realizados com pouca ou nenhuma anestesia.
Hemorroida interna com prolapso
· Hemorroidas externas estão distais ou abaixo da linha pectínea, onde os tecidos são inervados por fibras somaticamente e, portanto, são mais sensíveis à dor e irritação. Como resultado, hemorroidas externas sintomáticas que são refratárias ao tratamento conservador geralmente são tratadas cirurgicamente sob anestesia, com exceção de pequenas hemorroidas externas trombosadas agudas, que às vezes podem ser tratadas no consultório.
Hemorroida externa trombosada
Hemorroidas internas e externas mistas cobrem a linha pectínea e geralmente são tratadas da mesma maneira que as hemorroidas externas.
De acordo com o grau de prolapso do canal anal:
· Hemorroidas de grau I são visualizadas na anuscopia e podem inchar no lúmen, mas não gera um prolapso abaixo da linha pectínea. 
· Hemorroidas grau II apresenta um prolapso para fora do canal anal com defecação ou esforço, mas reduz espontaneamente. 
· Hemorroidas de grau III apresenta um prolapso para fora do canal anal com defecação ou esforço, e requerem redução manual. 
· Hemorroidas grau IV são irredutíveis e podem estrangular.
MANIFESTAÇÕES:
Aproximadamente 40% dos indivíduos com hemorroidas são assintomáticos. Os pacientes sintomáticos geralmente buscam tratamento para hematoquezia, dor associada a hemorroidas trombosadas, prurido perianal ou solo fecal.
O sangramento por hemorroida é quase sempre indolor e geralmente está associado a um movimento intestinal, embora possa ser espontâneo. O sangue é tipicamente vermelho vivo e reveste as fezes no final da defecação ou pode pingar no vaso sanitário. Ocasionalmente, o sangramento pode ser abundante e pode ser exacerbado pelo esforço. Em casos raros, a perda crônica de sangue pode causar anemia por deficiência de ferro com sintomas associados de fraqueza, dor de cabeça, irritabilidade e graus variáveis de fadiga e intolerância ao exercício.
OBS: Hemorroidas sintomáticas devem ser suspeitas em pacientes com sangue vermelho brilhante por reto, prurido anal e/ou início agudo de dor perianal. O diagnóstico é estabelecido pela exclusão de outras causas de sintomas semelhantes e pela visualização de hemorroidas.
DIAGNÓSTICO:
Anamnese: O paciente poderá apresentar uma história de sangramento hemorroida é caracterizado pela passagem indolor de sangue vermelho brilhante por reto com um movimento intestinal. A defecação dolorosa não está associada a hemorroidas, sendo o sangramento quase sempre indolor e geralmente estáassociado a um movimento intestinal, embora possa ser espontâneo, como já vimos em suas manifestações.
Poderemos ter também como positivo na história do paciente:
· Incontinência fecal leve, secreção de muco, umidade ou sensação de plenitude na área perianal devido a uma hemorroida interna prolapso.
· Irritação ou coceira na pele perianal.
· Pacientes com vazamento podem limpar agressivamente, irritando o períneo e também permitindo o contato de material fecal com a pele desnudada. 
Exame Físico: Começamos com uma inspeção cuidadosa da borda anal e da área perianal. O exame retal digital deve ser realizado na posição prona ou lateral esquerda em repouso e com esforço.
O exame retal digital deve incluir palpação de massas, flutuação, sensibilidade e caracterização do tônus do esfíncter anal. Hemorroidas internas geralmente não são palpáveis no exame digital na ausência de trombose. Uma hemorroida trombosada é extremamente sensível à palpação e um trombo pode ser palpável dentro da hemorroida. A presença de espessamento ou cicatriz na linha média posterior ou rugosidade do anoderme de outra forma suave é sugestiva de uma fissura anal parcialmente cicatrizada. Marcas de pele hipertróficas, edematosas e sensíveis devem levantar suspeitas sobre a doença de Crohn subjacente.
Anuscopia: Nos pacientes com sangue vermelho brilhante por reto ou com suspeita de hemorroida trombosada, nos quais não foram detectadas hemorroidas no exame retal digital, realizamos uma anuscopia para avaliar o canal anal e o reto distal. Os feixes hemorroidas internos aparecem como veias azuis arroxeadas salientes. Hemorroidas internas prolongadas aparecem como rosa escuro, reluzente e às vezes macias massas na margem anal. As hemorroidas externas trombosadas são extremamente sensíveis e têm um tom arroxeado. A anuscopia tem a vantagem de ser um procedimento rápido, relativamente indolor e barato. 
Avaliação Endoscópica: em pacientes com menos de 40 anos com sangue vermelho brilhante mínimo no reto e sem anemia, deficiência de ferro, dor abdominal, diarréia, sintomas sistêmicos ou fatores de risco para câncer colorretal ou doença inflamatória intestinal, não realizamos nenhuma avaliação endoscópica adicional se houver hemorroidas no exame físico ou na anuscopia. Em pacientes com mais de 40 anos, realizamos uma sigmoidoscopia ou colonoscopia flexível com base na presença de sintomas associados e fatores de risco para câncer colorretal.
TRATAMENTO:
Tratamento Conservador:
A abordagem de tratamento inicial para a maioria dos pacientes com hemorroidas sintomáticas de início recente é conservadora, consistindo em modificação da dieta/estilo de vida e medicamentos tópicos ou orais para aliviar os sintomas. O tratamento conservador é bem-sucedido para a maioria dos pacientes e pode ser continuado pelo tempo que o paciente desejar.
· Modificação da dieta e estilo de vida: os pacientes devem ingerir 20 a 30 g de fibra insolúvel por dia e beber bastante água (1,5 a 2 litros por dia). Ambos são necessários para produzir fezes regulares e macias, o que reduz o esforço na defecação. Pode levar seis semanas para perceber completamente o efeito benéfico da fibra.
· Medicamentos para alivio sintomático: Os medicamentos comumente usados para hemorroidas incluem analgésicos orais ou locais para tratar a dor, agentes tópicos para reduzir o inchaço local ou tratar a dermatite de contato, terapias para reduzir o espasmo esfincteriano e agentes venoativos (flebotônicos) para aumentar o tônus venoso dos tecidos hemorroidas. Cada um deles pode ser eficaz no tratamento de um ou mais sintomas da doença hemorroida (irritação, prurido, sangramento, trombose, dor).
Analgésicos e esteroides tópicos:
Pomadas tópicas contendo anestésicos, esteroides, emolientes e antissépticos são frequentemente auto prescritas pelos pacientes para alívio sintomático rápido. No entanto, há uma falta de fortes evidências científicas que apoiam o uso de pomadas tópicas.
Pomadas tópicas que incluem analgésicos, como hidrocortisona mista/lidocaína, são eficazes para aliviar a dor aguda associada a hemorroidas. No entanto, pomadas tópicas não devem ser usadas por mais de uma semana para evitar efeitos adversos, como dermatite de contato.
Agentes antiespasmódicos:
Vários tipos de agentes (doadores de óxido nítrico) podem ser úteis para reduzir o espasmo do esfíncter anal. Uma pequena série sugeriu que a pomada tópica de nitroglicerina a 0,5% pode fornecer analgesia temporária, reduzindo o espasmo interno do esfíncter anal. Esta dose pode estar associada a efeitos colaterais, como dor de cabeça. Uma dose mais baixa de nitroglicerina tem sido usada em pacientes com fissuras anais.
· Banhos de assento: Os banhos de assento são um tratamento tópico intuitivo para crises agudas de hemorroidas, para reduzir a inflamação e o edema e relaxar os músculos do esfíncter. Pacientes com doença hemorroida significativa tendem a apresentar tônus esfincteriano elevado. Estudos manométricos confirmaram que a aplicação de calor úmido na área perianal pode diminuir as pressões do esfíncter interno e do canal anal. Os banhos de assento podem aliviar a irritação e o prurido, bem como o espasmo dos músculos do esfíncter anal. Eles devem ser usados com água morna, e não fria, duas a três vezes por dia. Uma tigela portátil disponível no mercado permite o uso no local de trabalho.
Tratamento no Consultório:
É oferecido a pacientes com hemorroidas internas sintomáticas refratárias a tratamentos médicos conservadores. O objetivo comum dessas terapias é causar descamação do excesso de tecido hemorroida.
Para pacientes com hemorroidas internas sintomáticas grau I, II ou III, refratárias ao tratamento conservador, recomendamos um procedimento no consultório, em vez de hemorroidectomia cirúrgica, como intervenção inicial.
Escolha da técnica baseada no consultório: Os procedimentos comuns realizados no consultório incluem ligadura com elástico, escleroterapia, coagulação por infravermelho de hemorroidas internas e excisão de hemorroidas externas trombosadas. A escolha depende primeiro da disponibilidade local. 
Tratamento Cirúrgico:
A excisão cirúrgica de hemorroidas continua sendo uma abordagem muito eficaz para o tratamento de hemorroidas sintomáticas, mas é reservada para pacientes selecionados. Uma hemorroidectomia formal em pacientes adequadamente selecionados pode resolver os sintomas do paciente e minimizar a doença recorrente quando realizada adequadamente. Pacientes com hemorroidas de grau III ou IV, e aqueles com doença externa grave, parecem se beneficiar mais da cirurgia. Pacientes que são incapazes de tolerar procedimentos no consultório devido a comorbidades significativas ou a tomar medicamentos anticoagulantes também podem se beneficiar de uma hemorroidectomia excisional.
Um procedimento cirúrgico geralmente é limitado àqueles com as seguintes condições clínicas:
Hemorroidas Externas:
· Hemorroidas externas sintomáticas (por exemplo, dor, trombose) refratárias a medidas conservadoras;
· Hemorroidas externas sintomáticas (por exemplo, dor, trombose) refratárias a procedimentos no consultório ou incapazes de tolerar procedimentos no consultório devido à dor;
· Hemorroidas externas grandes ou severamente sintomáticas (por exemplo, dor intensa, interferem na higiene, irritação severa da pele e coceira);
· Pacientes com marcas de pele externas substanciais;
· Hemorroidas internas significativas e internas combinadas;
· Hemorroidas externas sintomáticas na presença de uma condição anorretal concomitante que requer cirurgia.
Hemorroidas internas:
· Hemorroidas internas prolongadas que podem ser reduzidas manualmente (Grau III), principalmente se mais de uma coluna estiver envolvida;
· Hemorroidas internas prolongadas e encarceradas (Grau IV);
· Hemorroidas internas sintomáticas (por exemplo, dor, trombose) refratárias a medidas conservadoras;
· Hemorroidas internas sintomáticas (por exemplo, dor, trombose) refratárias a procedimentos no consultório ou incapazes de tolerar procedimentos no consultóriodevido à dor;
· Hemorroidas internas e externas combinadas;
· Hemorroidas internas sintomáticas na presença de uma condição anorretal concomitante que requer cirurgia.
Fissuras Anais
Uma fissura anal é uma ruptura ou ulceração no revestimento do canal anal abaixo da junção mucocutânea linha pectínea. Mais comumente causada por trauma local, as fissuras anais causam dor durante a defecação que persiste por uma a duas horas. A persistência de uma fissura anal está tipicamente associada a espasmo anal ou alta pressão anal.
Epidemiologia
As fissuras anais geralmente afetam bebês e indivíduos de meia idade.
Fisiopatologia
As fissuras anais geralmente começam com uma ruptura do anoderme na metade distal do canal anal. A ruptura então desencadeia ciclos de dor e sangramento anal recorrentes, que levam ao desenvolvimento de uma fissura anal crônica em até 40% dos pacientes. O músculo esfíncter interno exposto no leito da fissura frequentemente causa espasmos, o que não apenas contribui para a dor intensa, mas também pode restringir o fluxo sanguíneo para a fissura, impedindo sua cura.
A grande maioria (90%) das fissuras anais está localizada na linha média posterior do canal anal. As fissuras estão localizadas na linha média anterior em até 25% das pacientes do sexo feminino e 8% dos pacientes do sexo masculino. Em 3% dos pacientes, as fissuras anterior e posterior da linha média (“fissuras de beijo”) estão presentes simultaneamente. Fissuras localizadas lateralmente são atípicas e podem indicar uma etiologia secundária.
*Pacientes com uma fissura anterior são mais propensos a ter lesão esfincteriana oculta e função do esfíncter externa prejudicada em comparação com pacientes com fissura posterior.
Classificação
As fissuras anais podem ser primárias ou secundárias. As fissuras mais comuns são primárias e são causadas por trauma local no contexto de espasmo anal ou alta pressão anal. As fissuras anais primárias são mais comumente localizadas na linha média posterior e menos comum na linha média anterior. As fissuras anais secundárias ou atípicas são causadas por outro processo de doença, como a doença de Crohn, e podem ocorrer em outros locais que não a linha média.
Manifestações Clínicas
Apresentação do paciente
Pacientes com fissura anal aguda apresentam dor anal que geralmente está presente em repouso, mas é exacerbada pela defecação. A dor que se intensifica com a defecação geralmente dura horas após o ato, que é um sintoma debilitante. Embora a dor anal seja o principal sintoma de uma fissura, as fissuras anais também podem estar associadas ao sangramento anal.
*Pacientes com fissura anal aguda apresentam sintomas há menos de oito semanas. Os sintomas de fissura crônica duram mais de oito semanas.
Exame Físico
Os médicos que examinam um paciente acordado com suspeita de fissura anal pela primeira vez devem evitar manobras invasivas que possam exacerbar o desconforto anal do paciente. A melhor abordagem é colocar o paciente em uma posição propensa a um canivete, afastar as bochechas glúteas (nádegas) suavemente e olhar na linha média posterior. Em pacientes mais magros, essas manobras às vezes permitem a visualização da fissura.
Mais comumente, uma fissura anal aparece como uma ruptura longitudinal no anoderme que geralmente não se estende mais proximamente do que a linha pectínea. Uma fissura aguda aparece como uma laceração superficial fresca, como um corte de papel; uma fissura crônica eleva as bordas, expondo as fibras brancas orientadas horizontalmente das fibras musculares do esfíncter anal interno na base da fissura.
As fissuras anais crônicas são frequentemente acompanhadas por marcas de pele externas (pilha de sentinelas) na extremidade distal da fissura e papilas anal hipertrofiadas na extremidade proximal. Essas características de uma fissura crônica são atribuídas à inflamação crônica e subsequente fibrose.
Devido ao desconforto do paciente, quase nunca é realizado um exame anal digital completo ou um exame de anuscopia na consulta inicial para pacientes com uma fissura anal. Tais exames podem ser realizados em visitas subsequentes após os sintomas do paciente terem melhorado com o tratamento.
Diagnóstico
Deve-se suspeitar de fissura anal com base em uma história de dor anal que é provocada por defecação e dura horas depois, muitas vezes com sangramento anal associado. O diagnóstico pode ser confirmado no exame físico, visualizando diretamente uma fissura (geralmente em pacientes mais magros) ou reproduzindo as queixas do paciente (dor anal) por palpação digital suave da borda anal da linha média posterior ou anterior.
Tratamento
Para pacientes com uma fissura anal típica (ou seja, uma única fissura posterior ou anterior sem evidência de doença de Crohn), é recomendado prescrever uma combinação de medidas de suporte (fibra, banho de assento, analgésico tópico) e um dos vasodilatadores tópicos (nifedipina ou nitroglicerina) por um mês. Além disso, os pacientes constipados devem receber um amaciador de fezes ou laxante. O objetivo do tratamento é relaxar o esfíncter anal interno, iniciar e manter a passagem atraumática das fezes e aliviar a dor. Embora a terapia clínica seja menos eficaz que a cirurgia, especialmente para fissuras anais crônicas, deve ser oferecida primeiro devido à sua ampla disponibilidade, melhor tolerância e falta de complicações graves (isto é, incontinência fecal).
O tratamento cirúrgico pode ser oferecido a pacientes cuja fissura não cicatriza com terapia médica. Os pacientes que desejam se submeter a tratamento cirúrgico são submetidos a triagem adicional com base no risco de incontinência fecal. Mulheres que tiveram vários partos vaginais e pacientes mais velhos podem ter um complexo esfincteriano anal fraco, o que as coloca em alto risco de desenvolver incontinência fecal após o tratamento cirúrgico da fissura anal. Esses pacientes devem ser submetidos a um dos procedimentos que não requerem divisão do músculo do esfíncter anal (por exemplo, injeção de toxina botulínica, fissurectomia ou retalho de avanço anal). Outros pacientes que não correm risco de desenvolver incontinência fecal podem ser submetidos à esfincterotomia interna lateral, considerada o tratamento mais eficaz para a fissura anal.
Abscessos Perianais
Os abscessos perianais e perirretais são problemas anorretais comuns. A infecção se origina com mais frequência de uma glândula/cripta anal obstruída, com o pus resultante coletando no tecido subcutâneo, no plano interesfincteriano ou além (espaço isquiorretal ou espaço supralevador), onde vários tipos de abscessos anorretais se formam. Uma vez diagnosticados, os abscessos anorretais devem ser imediatamente drenados cirurgicamente. Um abscesso anorretal não drenado pode continuar a se expandir para espaços adjacentes, bem como progredir para infecção sistêmica generalizada.
Abscessos e fístulas anorretais podem ser vistos como duas fases sequenciais do mesmo processo infeccioso anorretal: um abscesso representa a fase aguda da infecção, enquanto uma fístula representa a fase crônica da supuração e fistulização. Portanto, não surpreende que 30 a 70% dos abscessos anorretais estejam associados a uma fístula anorretal concomitante e que 30 a 40% dos pacientes desenvolvam uma fístula anorretal após tratamento para um abscesso anorretal.
Epidemiologia
A idade média da apresentação é de 40 anos (faixa de 20 a 60). Homens adultos têm duas vezes mais chances de desenvolver abscesso anorretal e/ou fístula em comparação com mulheres.
Fisiopatologia
Os abscessos anorretais geralmente se originam de uma glândula anal infectada. Existem 8 a 10 glândulas da cripta anal dispostas circunferencialmente dentro do canal anal ao nível da linha pectínea. As glândulas penetram no esfíncter interno e terminam no plano interesfincteriano.
Um abscesso se desenvolve quando uma glândula anal fica obstruída com detritos inespecíficos, o que permite o crescimento bacteriano e a formação de abscesso. Alguns abscessos atravessam distalmente no sulco interesfincteriano para a peleperianal, onde se apresentam como uma massa sensível e flutuante (abscesso perianal). Outros seguem o caminho de menor resistência a outros espaços (interesfincterianos, isquiorretais, supre elevadores) para formar abscessos perirretais.
*Aproximadamente metade dos abscessos anorretais resultará no desenvolvimento de uma fístula crônica que conecta a glândula anal incitante com a pele sobre o local da drenagem.
Classificação
Um abscesso perianal é um abscesso anorretal simples. Os abscessos perirretais são mais complexos e podem envolver planos diferentes no anorretal, apresentar apresentações clínicas distintas e exigir um manejo mais específico. A classificação dos abscessos perirretais é baseada em suas localizações anatômicas:
Abscesso isquiorretal (abscesso isquiático) - Os abscessos isquiorretais, também chamados de abscesso isquiático, penetram através do esfíncter anal externo no espaço isquiorretal e se apresentam como uma área difusa, sensível, endurecida e flutuante nas nádegas.
Abscesso interesfincteriano - Os abscessos interesfincterianos representam apenas 2 a 5% de todos os abscessos anorretais. Eles estão localizados no sulco interesfincteriano entre os esfíncteres interno e externo. Como resultado, geralmente não causam alterações cutâneas perianais, mas podem ser palpadas durante o exame retal digital como uma massa flutuante que se projeta no lúmen.
Abscesso supraelevador - os abscessos supralevadores podem se originar de duas fontes diferentes: a infecção criptoglandular típica que viaja superiormente no plano interesfincteriano até o espaço supralevador ou um processo pélvico inflamatório causado pela doença de Crohn ou pelo cólon perfurado por doença diverticular ou câncer. A fonte potencial de infecção pélvica é melhor determinada a partir da história do paciente.
Abscesso em ferradura - Um abscesso em ferradura é um abscesso perirretal complexo que geralmente se forma posterior ao canal anal. O espaço potencial onde o abscesso se origina é limitado pelo assoalho pélvico superiormente, pelo ligamento anococcígeo inferiormente e pelo cóccix e canal anal. Devido a esses limites relativamente rígidos, os abscessos nesse espaço são forçados a se estender para o espaço isquiiorretal, de forma unilateral ou bilateral (ferradura).
Manifestações Clínicas
Pacientes com abscesso anorretal geralmente apresentam dor intensa na região anal ou retal. A dor é constante e não necessariamente associada a uma evacuação. Sintomas constitucionais como febre e mal-estar são comuns. A drenagem retal purulenta pode ser observada se o abscesso começar a drenar espontaneamente.
No exame físico, pode ser observada uma área de flutuação ou um pedaço de pele endurecida e eritematosa sobre a pele perianal em pacientes com abscesso superficial (por exemplo, perianal). Pacientes com abscesso mais profundo (por exemplo, supra-elevador), no entanto, podem não ter achados físicos no exame externo, e o abscesso só pode ser sentido pelo exame retal digital ou por imagem.
Diagnóstico
Deve-se suspeitar de abscesso anorretal em pacientes que apresentam dor intensa na área anal ou retal. Um abscesso anorretal superficial pode ser diagnosticado no exame físico com achados de eritema perianal e uma massa palpável e muitas vezes flutuante. Um abscesso mais profundo pode ser diagnosticado sentindo-se uma massa sensível e frequentemente flutuante internamente no exame retal digital ou através de estudos de imagem.
Estudos de imagem - Os estudos de imagem, como tomografia computadorizada, ressonância magnética e ultrassonografia transperitoneal ou endorretal, podem confirmar o diagnóstico quando houver suspeita de abscesso anorretal profundo, mas não podem ser palpados por exame externo ou exame retal digital.
Tratamento
O tratamento primário do abscesso anorretal é a drenagem cirúrgica. Uma vez diagnosticados, todos os abscessos perianais e perirretais devem ser drenados imediatamente; falta de flutuação não deve ser uma razão para atrasar o tratamento. Qualquer abscesso anorretal não drenado pode continuar a se expandir para espaços adjacentes, bem como progredir para infecção sistêmica generalizada.
Todos os procedimentos de incisão e drenagem para abscessos anorretais seguem os mesmos princípios gerais, mas podem variar de acordo com as abordagens cirúrgicas (através de uma incisão na pele ou no reto), dependendo de considerações anatômicas.
Antibióticos - Todos os pacientes após incisão e drenagem de um abscesso anorretal devem fazer uso da antibioticoterapia. Há evidências de que essa prática pode reduzir a taxa de formação de fístula. Geralmente um curso de quatro a cinco dias de amoxicilina-clavulanato ou uma combinação de ciprofloxacina e metronidazol; essa duração da cobertura antibiótica é extrapolada a partir de estudos de infecção intra-abdominal após o controle da fonte.
Contudo as diretrizes da Sociedade Americana de Cirurgia Colorretal (ASCRS), sugerem um curso de antibióticos empíricos após a drenagem de um abscesso anorretal apenas em pacientes com:
· Celulite perianal / perineal extensa
· Sinais de infecção sistêmica
· Diabetes
· Cardiopatia valvar
· Imunossupressão
Fístulas Perianais
Uma fístula anorretal é um trato inflamatório ou conexão entre a superfície epitelializada do canal anal e, mais frequentemente, a pele ou períneo perianal. Evolui frequentemente de um abscesso anorretal de drenagem espontânea. A doença fistulosa perianal tem implicações significativas para a qualidade de vida dos pacientes, uma vez que as sequelas variam de dor menor e constrangimento higiênico social à sepse franca.
O manejo da fístula anorretal continua sendo um dos tópicos mais desafiadores e controversos a cirurgia colorretal. A cirurgia é a base da terapia com o objetivo final de drenar a infecção local, erradicar o trato fistuloso e evitar a recorrência, preservando a função do esfíncter nativo. A abordagem cirúrgica depende de vários fatores, como etiologia, localização, tipo e duração da fístula, bem como procedimentos previamente realizados e função do esfíncter pré-operatório.
Epidemiologia
A incidência de uma fístula anal que se desenvolve a partir de um abscesso anal varia de 15 a 38%. A idade média para apresentação de abscesso anal e doença de fístula é de 40 anos (variação de 20 a 60). Homens adultos têm duas vezes mais chances de desenvolver um abscesso e/ou fístula em comparação com as mulheres.
Fisiopatologia
As fístulas criptoglandular são provenientes de uma glândula anal infectada. Uma fístula anorretal é a conexão entre duas estruturas epiteliais e conecta o abscesso anal das glândulas criptas anais infectadas à pele perirretal e, ocasionalmente, a outros órgãos pélvicos.
Classificação
A classificação das fístulas anais descrita por Parks, Gordon e Hardcastle é a classificação mais comum usada. Essa classificação descreve com precisão a via anatômica da fístula e é útil para prever a complexidade do procedimento operatório para o tratamento da fístula.
As fístulas anais são classificadas em termos de relação com os músculos do esfíncter anal:
· Intersfincterianas - A fístula começa na linha pectínea e termina na beirada anal, acompanhando o plano interesfinctérico entre os esfíncteres anal interno e externo e termina na pele perianal (tipo 1 de Parks).
· Transesfincterianas - A fístula segue o esfíncter externo até a fossa isquiorretal, abrange uma porção do esfíncter interno e externo e termina na pele sobre a nádega (tipo 2 de Parques).
· Supra-esfincterianas - A fístula se origina na cripta anal e envolve todo o aparelho esfincteriano e termina na fossa isquiorretal (Parques tipo 3).
· Extrasfincteriana - a fístula é geralmente muito alta no canal anal, localizada proximal à linha pectínea. Ela abrange todo o aparelho esfincteriano, incluindo os elevadores, e termina na pele sobre a nádega (Parques tipo 4). As fístulas extra-esfincterianas geralmente não são de origem criptoglandular, mas podem resultar de trauma, corpos estranhos retais, doença de Crohn ou lesão iatrogênica.
· Superficial -a fístula superficial ou submucosa não foi incluída na classificação original de Parks. Não envolve nenhum músculo esfincteriano.
*As fístulas interesfincterianas e transesfincterianas são mais comuns que as fístulas supra-esfincterianas, extraesfincterianas e superficiais.
As fístulas anais também podem ser classificadas por complexidade:
· Fístulas anais complexas incluem altas fístulas transesfincterianas que envolvem ≥ 30% do esfíncter externo; fístulas supra-esfincterianas, extraesfincterianas, ou em ferradura; e fístulas associadas à doença de Crohn, radiação, malignidade, incontinência fecal existente ou diarreia crônica.
· Fístulas anais simples não possuem nenhum dos atributos acima e geralmente incluem fístulas superficiais, interesfincterianas e transesfincterianas baixas que envolvem <30% do esfíncter externo.
Manifestações
Apresentação do Paciente
Pacientes com fístula anorretal geralmente apresentam abscesso anorretal “não cicatrizante” após a drenagem, ou drenagem purulenta crônica e lesão tipo pústula na área perianal ou nádega. Os pacientes experimentam dor retal intermitente, principalmente durante a defecação, mas também com a sessão e a atividade. Os pacientes também podem apresentar drenagem e prurido perianal intermitentes e fétidos.
Os pacientes devem ser questionados sobre sua função basal do esfíncter anal, cirurgia anorretal prévia e quaisquer sintomas gastrointestinais, geniturinários ou ginecológicos associados e, quando apropriado, seus fatores de risco para doenças infecciosas associadas à formação de fístula anal.
Exame Físico 
A pele perianal pode estar escoriada e inflamada. A abertura externa pode ser visualizada ou palpada como endurecimento logo abaixo da pele, se a abertura externa estiver incompleta ou cega. A abertura externa pode estar inflamada, sensível e/ou drenar o fluido purulento. Um cordão palpável que leva da abertura externa ao canal anal pode estar presente.
Uma fístula pode ser explorada com uma sonda de fístula por um clínico experiente, tomando cuidado para evitar a criação de uma passagem falsa ao penetrar na parede da fístula. A sonda é suavemente inserida na abertura externa da pele perianal e passada pela abertura interna para o ânus ou reto.
A abertura interna no ânus pode ser vista por um exame anoscópico, enquanto um sigmoidoscópio pode ser necessário para visualizar a abertura interna no reto. Em alguns casos, a abertura interna pode ser palpada no exame retal digital.
Estudos de Imagem
Considerando que as fístulas simples não requerem imagens para guiar o tratamento, fístulas complexas, especialmente aquelas associadas à doença de Crohn perianal, e fístulas recorrentes podem se beneficiar dos estudos de imagem. 
A ressonância magnética (RM) e a endossonografia (EUS) são os estudos de imagem preferidos para determinar a anatomia do trato fístula e a extensão do envolvimento do esfíncter anal. A tomografia computadorizada (TC) é inferior à ressonância magnética na capacidade de discernir o envolvimento dos tecidos moles com a fístula. A fistulografia anal também é limitada por sua incapacidade de definir a extensão do envolvimento do esfíncter anal.
Diagnóstico
O diagnóstico da fístula baseia-se principalmente em achados característicos da história e do exame físico: dor, drenagem purulenta e lesão cutânea perirretal. Os estudos de imagem não são necessários para o diagnóstico de fístulas simples; no entanto, eles podem ser úteis para avaliação diagnóstica de fístulas complexas ou recorrentes.
Tratamento
O tratamento cirúrgico é a base da terapia e é necessário em pacientes com fístulas anorretais sintomáticas, com exceção de alguns pacientes com doença de Crohn.
O objetivo da terapia cirúrgica é erradicar a fístula, preservando a continência fecal. A abordagem cirúrgica depende da classificação correta da fístula.
Para identificar a abertura externa e interna, o curso da pista e a quantidade de músculo esfíncter que ela incorpora, muitas vezes é necessário examinar o paciente na sala de cirurgia sob anestesia, que começa sondando suavemente a fístula para determinar sua anatomia. Identificar a abertura interna da pista de fístula nem sempre é simples. Muitos princípios e manobras foram planejados para ajudar nessa tarefa.
Um dos princípios mais comumente citados para auxiliar no tratamento cirúrgico de uma fístula anal é a regra de Goodsall, que afirma:
· Todas as trilhas de fístula com aberturas externas a até 3 cm da borda anal e posterior a uma linha traçada pelos espinhos isquiáticos viajam de maneira curvilínea para a linha média posterior.
· Todas as faixas com aberturas externas anteriores a esta linha entram no canal anal de maneira radial.