Que imagens são essas

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Que imagens são essas? 
Objetivos 
1. Definição, aplicação, vantagens, indicações e contra-indicações dos exames de imagem 
(ecografia, raio X, ressonância magnética e tomografia computadorizada). 
2. Relembrar as principais patologias dos exames de imagem do tórax e abdome 
(cardiomegalia, pneumoperitônio, pneumotórax, obstrução intestinal, apendicite, massas 
e nódulos). 
Radiografia 
● Método de diagnóstico por imagem que utiliza raios x para a formação de imagem. Os 
raios x são fenômenos físicos formados por ondas ou partículas curtas 
eletromagnéticas de energia maior que a luz. 
● A imagem formada é representada em tons de cinza, onde diferentes tecidos irão 
apresentar tons (densidades) diferentes. As quatro densidades básicas da radiografia 
são do mais escuro para o mais claro (branco): gás, gordura, líquido e esqueleto. 
Órgãos sólidos como fígado, baço e rins apresentam densidade semelhante a líquido. 
 
 
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● As imagens são obtidas em inspiração profunda, exceto nos casos em que há suspeita 
de pneumotórax em que o paciente deve realizar uma expiração forçada para facilitar 
a visualização de pequenas lâminas de pneumotórax. 
● Neste método são avaliadas as três dimensões do paciente através de uma imagem 
bidimensional, o que implica na sobreposição de estruturas. Por este motivo, são 
realizadas mais de um incidência radiográfica: 
- Tórax: incidência póstero-anterior (PA) e perfil - evitar a magnificação de estruturas. 
- Abdome: inicialmente apenas uma incidência ântero-posterior (AP) sendo as demais 
incidências acessórias (perfil, oblíqua, ortostática, outras) indicadas dependendo do 
caso. 
Incidências 
Decúbito dorsal: o raio incide ao nível da crista ilíaca do paciente, inclui sínfise púbica, polo 
superior do rim mais elevado e, lateralmente, os flancos. 
 
Ortostática: incidência com o paciente posicionado em pé. É utilizada na rotina para abdome 
agudo, pois permite a identificação de pneumoperitônio e níveis hidroaéreos. 
 
- Póstero-anterior: incidência de escolha em radiografias de tórax para evitar a 
magnificação de estruturas, ou seja, estruturas com tamanhos maior do que a realidade, 
apesar de haver magnificação dos corpos vertebrais da coluna. 
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- Ântero-posterior (AP): quando em radiografias de tórax é realizada em crianças com 
idade inferior a um ano e meio, acamados (leite de UTI) ou quando as condições de 
saúde do paciente não permitem que permaneça sentado para a realização da 
radiografia. A incidência é realizada com o paciente em decúbito dorsal. Ter consciência 
de que estruturas estarão magnificadas, em especial, o coração. Incidência de escolha 
para radiografias de abdome. 
- Perfil: paciente em pé, com um dos lados encostado na estativa e membros superiores 
acima da cabeça. Solicitada para melhor visualização das estruturas e localização de 
lesões. 
Decúbito lateral: paciente em decúbito lateral para visualizar níveis líquidos (derrame 
pleural) ou pequenas quantidades de ar na cavidade pleural.. 
 
Oblíqua: melhor avaliação dos arcos costais. Paciente em posição ortostática na progeção 
oblíqua anterior direita ou esquerda. 
 
Ápico-lordótica: tórax angulado para avaliação dos ápices pulmonares sem sobreposição 
das clavículas. 
 
● Para melhor avaliar as radiografias devemos seguir uma sequência de passos (partes 
moles, ossos, pleuras e diafragma, campos pulmonares, mediastino e coração) para 
evitar que pequenas alterações passem despercebidas. Além disso, devemos 
correlacionar os dados clínicos com os padrões de imagem para evitar erros 
diagnósticos. 
- Partes moles: estruturas musculares, mamas, paredes do tórax, tecidos axilares, tecidos 
supra-claviculares, tecidos da base do pescoço. 
- Ossos: clavículas, vértebras, esterno, escápulas, costelas. 
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- Diafragma e pleuras: superfície, seios costofrênicos e cardiofrênicos. 
- Campos pulmonares: hilos, vasos, parênquima, periferia do pulmão. 
- Mediastino e coração: estruturas do coração, grandes vasos. 
● Vantagens: ampla disponibilidade, baixo custo, fácil realização, rápida execução. 
● Não apresenta contra-indicações. 
Anatomia do tórax 
1. Pulmão 
Lobos pulmonares 
Pulmão direito: lobo superior, médio e inferior. 
Pulmão esquerdo: lobo superior (língula) e inferior. 
Fissuras: maior (ou oblíqua) e menor (horizontal). 
Pulmão direito: 
- Maior ou oblíqua: divide o lobo superior e médio do lobo inferior. 
- Menor ou horizontal: divide o lobo superior do lobo médio. 
Pulmão esquerdo: 
- Maior ou oblíqua: divide o lobo superior do lobo inferior. 
 
2. Brônquios 
Brônquio principal direito: mais retilíneo. Quadros aspirativos de corpos estranhos ocorrem 
com mais frequência no brônquio principal direito devido sua posição anatômica. 
Brônquio principal esquerdo: mais horizontalizado devido a localização do coração ser 
inferior ao brônquio. Além disso, há redução da forma de movimento diafragmático pelo 
coração. 
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3. Coração 
Imagem anterior: 
● Átrio direito (silhueta cardíaca direita). 
● Ventrículo direito (ventrículo anterior - localizado mais anteriormente a caixa torácica). 
● Ventrículo esquerdo (silhueta cardíaca esquerda). 
● Artéria aorta. 
● Artéria pulmonar. 
 
Imagem em perfil: 
● Ventrículo direito. 
● Ventrículo esquerdo. 
● Átrio esquerdo. 
● Cajado aórtico. 
● Artéria aorta (ascendente e descendente) 
● Veia cava inferior. 
● Artéria pulmonar 
 
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4. Mediastino 
● Traqueia. 
 
● Esôfago. 
 
● Hilos pulmonares. 
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● Aorta descendente. 
 
● Diafragma (cúpulas diafragmáticas, seios costofrênicos, seio cardiofrênico). 
 
● Clavículas. 
 
● Costelas. 
- 6 arcos costais anteriores: oblíquos. 
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- 10 arcos costais posteriores: horizontais. 
 
 
- Verificar radiografia com inspiração adequada: 
➔ Extremidade do sexto arco costal anterior deve se projetar para a porção média do 
diafragma. 
➔ Décimo arco costal posterior deve estar à altura ou levemente acima do diafragma. 
- Contagem dos arcos costais: posterior-anterior ou anterior-posterior. 
 
 
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Ecografia ou ultrassonografia (US) 
● Método de imagem seccional que forma imagens através de ondas sonoras. As imagens 
são demonstradas em tons de cinza que devem ser descritas quanto à ecogenicidade: 
- Estruturas escuras: hipoecóicas ou anecóicas. Ex.: líquido. 
- Estruturas claras: hiperecóicas. Ex.: gordura. 
● O transdutor é o componente do aparelho de ultrassonografia responsável pela formação 
e recepção do feixe sonoro utilizado para formação de imagens. 
● Para a realização do exame é necessário a colocação de um gel na superfície cutânea 
da região a ser estudada e sobre o gel é colocado a extremidade do transdutor. 
● O gel tem como finalidade melhorar o contato do transdutor com a pele, permitindo 
transmissão mais fácil das ondas sonoras e formação de imagens com melhor qualidade. 
● O transdutor ao ser movimentado sobre a região de interesse leva a formação de 
imagens em tempo real. 
● Preparo do paciente para realização de ultrassonografia abdominal é jejum mínimo de 4 
horas (exceto em situações de urgência ou emergência), afim de garantir a distensão da 
vesícula biliar e reduzir o conteúdo gasoso dos segmentos intestinais que pode limitar a 
avaliação de estruturas retroperitoneais. 
● Uma grande variedade de patologias abdominais pode ser investigada através de 
ultrassonografia, sendo um método muito utilizado na investigação de dor abdominal. 
Além disso, também é o primeiro método de investigação por imagem para a região da 
pelve. 
● É muito útil para avaliação de patologias da vesícula biliar, especialmente na suspeita de 
colecistite aguda, sendo o melhor método de imagem atualmente disponível para 
avaliação de pequenas alterações no conteúdo da vesícula biliar 
● É também muito utilizado na suspeita de litíase urinária, apresentando boa sensibilidade 
para detecção de cálculos renais maiores que 5mm e na identificação de dilatação 
pielocalicinal. Cálculos ureteraispodem não ser identificados, especialmente no ureter 
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médio, devido a dificuldade de avaliação do retroperitônio por sobreposição de alças 
intestinais. 
● Utilizado também para avaliação transretal, transvaginal, pescoço, mamas, músculos e 
tendões superficiais. 
● A ecografia também é o principal método para guiar procedimentos percutâneos, como 
biópsias, punções, drenagens intracavitárias e alcoolização de nódulos hepáticos. 
● Vantagens: ampla disponibilidade, menor custo que a tomografia computadorizada e 
ressonância magnética, fácil mobilização do aparelho, permite que o exame seja feito no 
leito ou durante ato cirúrgico, método seguro para qualquer faixa etária e em gestantes 
por não utilizar radiação ionizante. 
● Desvantagens: operador dependente, pacientes não cooperativos, distensão abdominal 
e pacientes obesos. 
 
Alça de delgado distendida com presença de líquido (área preta) e sinal de empilhamento de 
moedas. 
 
Vesícula biliar com presença de um cálculo. 
 
Vesícula biliar normal e com presença de cálculo. 
Ressonância nuclear magnética (RM) 
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● Utiliza um campo magnético muito potente associado a pulsos de radiofrequência para a 
formação de imagens, e portanto não utiliza radiação ionizante. 
● As imagens de RM devem portanto ser descritas quanto à intensidade de sinal. 
- Estruturas brancas: hiperintensas. 
- Estruturas escuras: hipointensas. 
● É um excelente método para visualização de órgãos como sistema nervoso central e 
periférico, músculos, ligamentos, articulações, vasos e tumores em geral. 
● O exame de RM de abdome e pelve não requer preparos especiais. A recomendação 
usual é jejum de 3 a 4 horas, para diminuir o peristaltismo intestinal e manter a vesícula 
biliar distendida. 
● É um método indicado quando outros exames por imagem não conseguem visualizar 
parte da anatomia com precisão de imagem. 
● O gadolínio é o contraste endovenoso utilizado em exames de ressonância magnética e 
não é nefrotóxico quando são usadas as doses recomendadas pelos fabricantes. 
Entretanto, não deve ser utilizado em pacientes com insuficiência renal crônica que 
apresentem taxa de filtração glomerular menor que 30ml/min, ou em pacientes com 
síndrome hepatorrenal, porque nesses casos há redução de sua excreção renal e o 
gadolínio pode se depositar nos tecidos induzindo processo inflamatório que dá origem 
a uma doença denominada fibrose sistêmica nefrogênica (FSN), também conhecida 
como dermopatia fibrosante nefrogênica. 
● Vantagens: capacidade de obter imagens em qualquer plano (ex.: axial, coronal, sagital 
e oblíquo) que permite melhor estudo das relações anatômicas de órgãos e lesões 
abdominais permitindo diagnósticos mais precisos. 
● Desvantagens: método demorado, custo elevado do exame, claustrofobia referida por 
alguns pacientes, obesos, imobilidade durante longos períodos (necessidade de 
repetição ao menor movimento). 
● Contra-indicações (relativas): portadores de marcapasso devido a objetos de metal 
serem atraídos para o interior do magneto interferindo no resultado do exame. 
Atualmente alguns marcapassos são compatíveis com os aparelhos de ressonância e 
alguns fabricantes permitem que os portadores de marcapasso realizem o exame 
acompanhados de um engenheiro para a ressincronização do aparelho. 
● Contra-indicações (absolutas): clipes de aneurisma cerebral, implantes cocleares. 
Outros implantes metálicos como próteses de extremidades, clipes cirúrgicos 
abdominais, não são contraindicados. 
 
Tumor no encéfalo. 
 
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Menisco e punho. 
 
Neoplasia metastática de próstata na coluna lombar. 
Tomografia computadorizada (TC) 
● Para formação de imagens a tomografia utiliza um tubo de raios-x que gira ao redor do 
paciente, adquirindo informações sobre os tecidos que são processadas por 
computadores para originar imagens corte a corte do paciente, eliminando portanto a 
sobreposição de estruturas que ocorre nas radiografias. 
● As imagens de tomografia computadorizada são descritas quanto a densidade em: 
- Hiperdensas: estruturas brancas, como o cálcio. 
- Hipodensas: estruturas escuras, como a gordura. 
● É um dos principais métodos de imagem para avaliação das estruturas abdominais. É o 
melhor método de imagem para detecção de cálculos no aparelho urinário e apresenta 
grande acurácia na investigação de pacientes com dor abdominal aguda e em vítimas de 
trauma. 
● Na TC do abdome comumente se utiliza contraste iodado endovenoso para avaliação da 
vascularização dos órgãos abdominais, aumentando a sensibilidade e especificidade 
para detecção de lesões focais nestes órgãos como por exemplo nódulos hepáticos e 
lesões renais. 
● Em alguns casos também pode ser necessária a utilização de contraste ingerido (iodado 
ou baritado) ou administrado via retal. 
● É possível, a realização de exames sem utilização de contraste endovenoso em 
situações onde este não é essencial, como por exemplo para pesquisa de urolitíase ou 
na identificação da causa de abdome agudo inflamatório, reduzindo assim o número de 
imagens necessárias e, por conseguinte, a dose de radiação. 
● O contraste iodado endovenoso é muito seguro, mas não é isento de riscos. Os dois 
maiores problemas relacionados ao uso de contrastes iodados endovenosos são seus 
efeitos adversos e a sua nefrotoxicidade. 
- Efeitos adversos: mais leves (náuseas, vômitos, urticária e prurido) e reações graves 
(0,04%, raras - edema de glote, edema pulmonar e arritmias cardíacas). 
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- Pacientes alérgicos ao contraste ou com histórico de outras alergias, pacientes 
ansiosos e pacientes cardiopatas são mais propensos a terem efeitos adversos. Essas 
reações são imprevisíveis e podem ocorrer em pacientes sem nenhum fator de risco. 
● Vantagens: permite a formação de imagens com vários cortes do corpo do paciente em 
um curto tempo de escaneamento permitindo a visualização de pequenas lesões e 
reconstruções em 3D sem a sobreposição de estruturas. 
● Desvantagens: uso de radiação ionizante em doses maiores com risco de alterações 
celulares, reações adversas ao uso de contraste como alergias simples até insuficiência 
renal, choque anafilático e morte. 
 
 
Diagnóstico de tumor cerebral. 
 
 
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Patologias 
1. Cardiomegalia 
Principais achados da insuficiência cardíaca 
● Aumento do calibre dos vasos nos ápices pulmonares. 
● Aumento da opacidade ao redor dos hilos pulmonares (infiltrados tipo asa de borboleta 
ou morcego) - edema agudo de pulmão. 
● Linhas A e B de Kerley. 
● Cardiomegalia. 
● Derrame pleural. 
Linhas A de Kerley: também encontradas em pacientes com linfangite carcinomatosa. 
Determinar cardiomegalia: T1 + T2 > T3/2. 
● Traçar uma linha média. 
● Estabelecer maior diâmetro cardíaco à direita (T1). 
● Estabelecer maior diâmetro cardíaco esquerda (T2). 
● Estabelecer o diâmetro do tórax (T3). 
● Para determinar cardiomegalia a soma de T1 e T2 deve ser maior do que o tamanho 
do hemitórax (T3/2). 
Coração em formato de bota: presente em pacientes com doença de Chagas, insuficiência 
mitral ou tricúspide. 
 
 
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2. Pneumoperitônio 
● Presença de ar dentro da cavidade peritoneal devido a ruptura de alça intestinal por 
processo inflamatório, abdome agudo obstrutivo ou trauma que resultou na migração de 
ar para a cavidade peritoneal. 
● Característica clássica: coleção de ar na região subdiafragmática entre a linha do 
diafragma e o fígado, especialmente na porção direita do tórax. 
● Ocorre geralmente no lado direito devido a facilidade da passagem do ar pelo fígado e 
ligamento falciforme alcançando o espaço subdiafragmático. 
● Sinal de Rigler: grande quantidade de ar dentro da alça intestinal e fora da alça intestinal 
determinando uma interface entre a parede externa e interna da alça. 
● Cuidar com a confusão com bolha gástrica e cólon no lado esquerdo. Geralmente quando 
bem localizado indica bolha gástrica. 
● Pneumoperitônio pós-operatório: importante questionar ao paciente se realizou 
algumacirurgia recente, leva a dor abdominal dependendo do volume, resolução dentro 
de 48 até 5 dias, ocorre em 60% das cirurgias abertas e 25% das videolaparoscopias. 
3. Pneumotórax 
● Acúmulo de ar entre as pleuras visceral e parietal levando ao aumento da pressão 
intratorácica com colapso do tecido pulmonar (o ar tende a empurrar o pulmão até que 
ocorra o seu colapso). 
● É possível perceber o pneumotórax quando não há mais trama vascular pulmonar. 
● Pneumotórax hipertensivo: desviam as estruturas mediastinais. Necessitam de rápida 
intervenção. 
● Na tomografia, o pneumotórax se mostra como uma lesão hipodensa (pouca densidade). 
4. Massas e nódulos 
● Nódulo: opacidade localizada no interior do pulmão de tamanho menor do que 3 cm. 
● Massa: opacidade localizada no interior do pulmão de tamanho maior do que 3 cm. 
● Caracterização da lesão: história, exame físico, características e aspecto da lesão nas 
radiografias de tórax, tomografia e exames específicos se necessários (biópsia). 
- Exame físico: presença de lesão extrapulmonar (nevos podem aparecer na radiografia 
levando a confusão diagnóstica). Ex.: neurofibroma. 
● Benignidade: geralmente tamanho menor que 3 cm, margens arredondadas, presença 
de calcificações, padrão de crescimento estagnado, presença de lesões satélites e sem 
impregnação por contraste. 
● Malignidade: tamanho maior que 3 cm, margens espiculadas, irregulares ou felpudas, 
calcificações na periferia (englobada), padrão de crescimento constante, lesões satélites 
geralmente ausentes (coágulos, infecção, cicatrizes), impregnação por contraste e 
diferentes densidades. 
● Exceção: cisto hidático - lesão benigna maior que 3 cm (massa). 
- Menos de 5% dos nódulos pulmonares benignos têm tamanhos maiores do que 3 cm. 
Portanto, as massas possuem 95% de chances de serem neoplasias. Isto é, a maioria 
das lesões benignas são menores do que 3 cm. Dessa forma, a maioria das massas 
são consideradas malignas. 
5. Obstrução intestinal 
Intestino delgado: válvulas ou pregas coniventes. 
Intestino grosso: hautrações. 
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● Intestino delgado: obstrução mecânica, bridas ou aderências, hérnias internas, 
isquemia mesentérica, processos inflamatórios, causas congênitas. 
- Achados: distribuição central das alças intestinais, dilatação de 2,5 - 3,0 cm, sinal de 
empilhamento de moedas (válvulas coniventes), nível hidroaéreo (ar na porção 
superior e líquido na porção inferior). 
- Ponto de transição: ponto entre a alça normal ou reduzida e da alça distendida - 
localização do fator obstrutivo. 
● Intestino grosso: tumor, diverticulite, volvo, fecaloma, pseudo-obstrução (Síndrome de 
Olgive - distensão completa do cólon sem causa específica devido a grande quantidade 
de ingestão de medicamentos). 
- Achados: distribuição periférica das alças intestinais, dilatação de 6 -10 cm, 
diminuição da passagem de ar e fezes, peritonismo, ar livre peritoneal. 
6. Apendicite 
● O apêndice pode apresentar localização variável. A diferença mais comum encontrada é 
um apêndice retrocecal que se direciona para trás do ceco. 
● Achados na radiografia: borramento do músculo ileopsoas. Não é o exame de escolha, 
solicitar um ultrassom. 
● Achados no ultrassom: diâmetro aumentado (> 6 mm), paredes espessas (> 3 mm) 
terminando em fundo cego, não compressibilidade, ausência de gás no seu interior 
(preenchido por líquido), às vezes, presença de apendicolito. 
- Compressibilidade: quando uma pressão é exercida com o transdutor contra a 
parede abdominal da FID e transmitida ao apêndice, este não sofre mudanças em sua 
forma.