Preparando o ninho

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Problema 11 - Preparando o ninho 
Objetivos 
1. Alterações fisiológicas na gestação: 
- Aparelho genital e mamas. 
- Componentes hematológicos. 
- Fatores hemodinâmicos. 
- Sistema gastrintestinal. 
- Sistema urinário. 
- Metabolismo. 
- Sistema respiratório. 
- Sistema endócrino. 
- Sistema articular. 
- Pele e cabelo. 
- Alterações atróficas. 
- Sentidos. 
2. Exames laboratoriais solicitados na gestação (pensando nos trimestres: quais e porquê). 
 
Alterações fisiológicas na gestação 
1. Aparelho genital e mamas 
Útero 
Consistência 
● Alterada pela embebição gravídica, que amolece o útero como um todo, 
especialmente o local da implantação ovular. 
Volume 
● O útero não gravídico tem capacidade menor que 10 ml, comprimento de 7cm, largura 
de 4,5 e espessura de 2,5. 
● Durante a gravidez sua capacidade aumenta para mais ou menos 5.000ml ou mesmo 
10.000 ml em situações especiais, como nas gestações múltiplas e no hidrâminio, por 
exemplo. 
● Esse aumento volumétrico faz-se nas fases iniciais da gestação, com o auxílio da 
hipertrofia muscular da parede uterina. A partir da segunda metade da gestação, ele 
prossegue, a despeito da redução da espessura da parede uterina por estiramento. 
● O aumento do volume uterino faz-se à custa do estiramento, hipertrofia e hiperplasia 
das fibras musculares miometrais, além do aumento de tecido conjuntivo, existente de 
permeio entre as fibras musculares. Soma-se a isso o aumento de volume decorrente 
do incremento nos vasos sanguíneos e linfáticos, além do sistema nervoso. 
● O aumento da massa muscular uterina é mais evidente na região do corpo e istmo, já 
que o colo é pobre em fibras musculares e rico em tecido colágeno. 
● À medida que a gravidez evolui, as fibras hipertrofiadas e espessas são alongadas, 
concorrendo para isso o crescimento do produto conceptual e seus anexos, o que 
acaba por determinar a redução em sua espessura. 
Peso 
● Fora da gravidez pesa em torno de 70g e durante a gravidez passa a pesar 1.100 
gramas. 
 
Forma 
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● O útero não gravídico é piriforme e de localização intrapélvica. Com o início da 
gravidez, a implantação do ovo em um dos cornos uterinos promove maior 
crescimento nesta área, tornando-se um pouco assimétrico ao toque. 
● A partir de 12 semanas gestacionais, já é possível apalpá-lo acima da sínfise púbica 
devendo-se atentar para seu crescimento a cada mês. 
● Até a 12ª semana, o útero cresce em todas as direções passando de piriforme para a 
forma globosa, preenchendo com isso os fundos e sacos laterais ao toque. 
● Daí até a 20ª semana, o aumento uterino continua-se pela hipertrofia das fibras 
musculares, chegando ao limite de crescimento por isquemia. Nesse momento ocorre 
o fenômeno da conversão uterina de forma globosa para a cilíndrica ou ovoide, cuja 
característica é o alongamento das fibras musculares, com consequente melhora do 
fluxo sanguíneo e aceleração do crescimento fetal. 
● Após a 20ª semana, o útero é palpado próximo à cicatriz umbilical. Na gravidez a 
termo, o útero é encontrado tangenciando o apêndice xifóide. 
 
Posição 
● O útero não gravídico apresenta-se em geral anteversofletido na região intrapélvica. 
● O amolecimento da região ístmica nas fases iniciais da gestação cria condições para 
exagerar a referida anteversoflexão, que somada ao aumento de peso e volume 
uterino promovem a compressão da bexiga, dando origem à polaciúria. 
● À medida que cresce para o abdome o útero desloca-se para a direita pressionado 
pela presença, à esquerda, do sigmóide. 
● Quando em decúbito dorsal horizontal, o útero comprime os grandes vasos 
abdominais, como a aorta e a veia cava inferior. A última é mais afetada pelo peso 
uterino, podendo a redução do fluxo sanguíneo para o coração direito levar à chamada 
síndrome de hipotensão supina, cuja correção é feita pela mudança de decúbito para 
lateral, preferencialmente o esquerdo. 
Coloração 
● O útero adquire tom vinhoso com o intenso fluxo sanguíneo. 
Vascularização 
● Ocorre o aumento de volume e fluxo sanguíneo durante a gestação. 
● Dessa maneira, pode-se compreender o aumento do calibre dos vasos sanguíneos e 
a importância das ligaduras provenientes da contração uterina pós-parto, como um 
dos fatores para prevenir a hemorragia na parturiente. 
Colo uterino 
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● Sua estrutura é formada por tecido conjuntivo, com poucas fibras musculares e 
apresenta-se com fraca e mesmo ausente reação tecidual. 
● Apresenta coloração arroxeada na gravidez pela intensa vascularização que ocasiona 
o seu edema. 
● Sua consistência é amolecida em decorrência da embebição gravídica. 
● Há intensa hiperplasia e hipertrofia glandular onde as glândulas secretam muco 
espesso, não filante, opaco, que oblitera o canal cervical, recebendo o nome de 
tampão mucoso ou rolha de Schroeder com papal de proteção ao ambiente ovular. 
Esse tampão é expelido nos dias que antecedem o parto em decorrência do 
afinamento e encurtamento observados no colo. 
● Há transformação do epitélio colunar dessas glândulas em epitélio escamoso por 
metaplasia que é caracterizado por ser friável e sangrante ao menor traumatismo 
(ectopia fisiológica da gestação). 
● O muco cervical não se cristaliza ou tem cristalização fragmentada, típica de efeito 
progestogênico. O aumento dos níveis de progesterona determina a diminuição das 
concentrações de sódio nas secreções cervicais, e é fundamental para que o muco 
apresente o padrão arboriforme quando desidratado. 
● Está posicionado posteriorizado e apresenta-se longe durante toda a gravidez, ficando 
a sua anteriorização e encurtamento restritos a fase final da gravidez, como prenúncio 
do trabalho de parto. 
Ovários e ovidutos 
● A embebição gravídica e o encurtamento da vascularização são responsáveis pelo 
discreto crescimento dos ovários. 
● Novos folículos tem seu aparecimento inibido, restando nas fases iniciais da gestação 
a maturação do corpo lúteo gravídico, responsável hormonalmente, pela manutenção 
da gravidez por estímulo do hormônio gonadotrófico coriônico (hCG) produzido pelo 
sinciciotrofoblasto. 
● Os ovários também respondem pela grande produção de progesterona observada nas 
primeiras 6 ou 7 semanas de gravidez, acontecimento essencial para a manutenção 
da gestação até o completo funcionamento placentário. 
● A vascularização ovariana está muito aumentada durante a gestação. 
● Nos ovidutos, o aumento da vascularização e a embebição gravídica justificam a 
coloração violácea e o aumento, especialmente das fímbrias, que se apresentam 
edemaciadas e congestas. A hipertrofia muscular é pequena e a reação decidual 
inconstante e descontínua. Os ovidutos apresentam-se mais rígidos, com menor 
motilidade, devido ao efeito da progesterona. Sua localização é alterada pelo 
crescimento do útero, deslocando-se em direção à cavidade abdominal. 
● O ligamento redondo, também hipertrofiado e aumentado, com os ovários e ovidutos, 
acompanha o útero em seu crescimento em direção ao abdome, e estará 
posteriorizado quando a implantação placentária for anterior, e anteriorizado na 
implantação posterior. 
Vagina 
● As paredes vaginais ficam aumentadas em comprimento e largura e perdem sua 
rugosidade característica ao longo da gestação. 
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● A hipertrofia da musculatura lisa vaginal, somada a embebição gravídica e o 
afrouxamento do tecido conjuntivo são responsáveis pelo aumento das paredes 
vaginais. 
● A vascularização aumentada promove a mudança de tonalidade das paredes vaginais 
para o arroxeado. 
● O fluxo vaginal apresenta-se aumentado como consequência de maior afluxo de 
secreções cervical e vaginal. Isso se deve ao aumento da vascularização e a maior 
atividade glandular. A secreção assume aspecto leitoso por conter grande quantidade 
de células epiteliais descamadas. 
● O pH vaginal é mais ácido em decorrência da ação dos lactobacilos sobre o glicogênio 
acumulado na parede da vagina. 
● Durante a gestação não se observam variações cíclicasno epitélio vaginal que se 
assemelha às condições encontradas na fase lútea do ciclo menstrual. Com a 
evolução da gravidez podem ser observadas na citologia células da camada 
intermediária e os núcleos desprovidos de citoplasma. 
Vulva 
● Exibe sinais de hipertrofia podendo manter os pequenos lábios pouco entreabertos. 
● A vascularização aumentada torna a mucosa vulvar com tom violáceo. 
● Na região externa nota-se hiperpigmentação que se estende ao períneo, tornando a 
região mais escurecida. 
Mamas 
● Tão logo a amenorreia gestacional se estabelece (a partir de 5 ou 6 semanas), a 
gestante queixa-se de hipersensibilidade mamária (mastalgia), que em geral diminui 
até a 10ª semana. 
● Como preparação para a lactação, na dependência de estímulo hormonal, a mama 
cresce, torna-se dolorosa, túrgida e com nodulações que correspondem a hipertrofia 
do tecido alveolar o que ocasiona mastalgia. Além disso, há hiperplasia dos elementos 
glandulares com proliferação dos canais galactóforos e ramificações dos dutos 
mamários. 
● A vascularização aumentada pode ser vista sob a pele, formando a característica rede 
venosa de Haller. 
● O mamilo também aumenta de volume e hiperpigmenta-se junto com a aréola 
primária. Ocorre com frequência o aparecimento de uma aréola externa de 
pigmentação esmaecida denominada de aréola secundária (sinal de Hunter). Na 
aréola as glândulas sebáceas tornam-se hipertróficas e salientes e são chamadas de 
tubérculos de Montgomery. 
● A expressão ou mesmo espontaneamente, podemos notar secreção mamária incolor 
a partir da 20ª semana que recebe o nome de colostro. 
● O aumento mamária induz ao aparecimento de estrias avermelhadas, pela 
vascularização do tecido conjuntivo cicatricial subepidérmico. Estas estrias, como 
decorrência do fim do processo cicatricial e em gestações futuras, tornam-se mais 
claras e brilhantes. 
2. Componentes hematológicos 
Volume plasmático 
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● O volume plasmático cresce marcadamente (cerca de 40-50%) com o início no 
primeiro trimestre da gestação e se acentua ao longo do segundo trimestre, atingindo 
valores máximos em torno de 30 a 34 semanas. 
● Provavelmente esse aumento decorre da ação da aldosterona e de outros hormônios 
e acarreta hipervolemia e diminuição da viscosidade sanguínea (quadro de 
hemodiluição). É uma resposta às demandas uterinas aumentadas e compensa a 
queda do retorno venoso por compressão da veia cava inferior. 
Hemácias ou eritrócitos 
● O volume total de hemácias apresenta incremento de 20 a 30% refletindo o aumento 
da demanda de oxigênio materno-fetal. 
● O crescimento da massa de hemácias é precedido por aumento na produção de 
eritropoietina, o que justifica a presença de reticulose discreta após 20 semanas de 
gestação. 
● Devido a desproporcional subida do volume plasmático, quando comparado com a 
massa de hemácias, o hematócrito cai 2 ou 3 pontos (30%) e a concentração total de 
hemoglobina diminui progressivamente, constituindo quadro conhecido como anemia 
fisiológica da gestação, fruto da hemodiluição. 
● Nos últimos meses da gestação, o aumento do volume plasmático se dá de forma 
mais lenta e a queda do hematócrito é menos significativa, principalmente em 
gestantes que receberam suplemento de ferro. Existe um aumento das necessidades 
de ferro durante a gestação, caso este não seja reposto pode haver um quadro de 
anemia. Por isso é recomendado para toda gestante uma suplementação dietética de 
30 a 60 mg de ferro elementar por dia durante o segundo e terceiro trimestres de 
gestação e também durante toda a lactação ou por 2 a 3 meses nas não lactantes. 
● O volume globular, o hematócrito e a hemoglobina retornam aos valores iniciais em 
aproximadamente seis semanas após o parto. 
Leucócitos 
● Observa-se leucocitose, especialmente no segundo e terceiro trimestres, secundária 
ao número aumentado de neutrófilos segmentados. 
● Após 38 semanas de gestação a quantidade de leucócitos decresce. 
● Existe tendência à monocitose e a progressiva diminuição de basófilos e eosinófilos. 
● A contagem de leucócitos é aceitável entre 8.000 e 12.000 por mm3 e retorna aos 
valores basais em aproximadamente 4 semanas. 
● Há a diminuição da função quimiotáxica e de aderência dos leucócitos após o segundo 
trimestre, aumentando a suscetibilidade a processos infecciosos e a uma relativa 
supressão da imunidade humoral e celular. 
● As respostas cutâneas e de anticorpos estão seletivamente diminuídas, assim como 
processos celulares de inflamação. 
● As células secretoras de imunoglobulinas aumentam, a resposta inflamatória diminui, 
as proteínas plasmáticas se alteram e os imunocomplexos circulantes podem estar 
presentes. 
Plaquetas 
● A contagem de plaquetas se encontra relativamente inalterada. 
● Pode ocorrer quadro de trombocitopenia (5-7% das gestações) que, em sua maioria, 
é uma variação da normalidade, mas é recomendável excluir outras causas de 
trombocitopenia. 
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Coagulação 
● Alterações no sistema coagulativo e fibrinolítico já podem ser detectadas a partir do 
terceiro mês de gravidez. 
● Ocorre aumento acentuado de alguns dos fatores de coagulação principalmente VII, 
VIII, IX e fator de Von Willebrand, de fibrinogênio (aumento até de 50%) e, em geral, 
de agentes pró-coagulantes. 
● Há diminuição da resistência dos anticoagulantes endógenos e diminuição da proteína 
S e do cofator da proteína C. Porém, o tempo de coagulação, a antitrombina III, o fator 
V e a proteína C não se alteram durante a gravidez. 
● Há redução dos fatores fibrinolíticos e nos fatores XI e XIII que contribuem para um 
estado de hipercoagulabilidade. 
● A atividade fibrinolítica do plasma permanece baixa, inclusive durante todo o processo 
de parturição, voltando ao normal até 24 horas após a saída da placenta. A rápida 
volta à normalidade da atividade fibrinolítica sugere que a inibição da fibrinólise seja 
intermediada pela placenta. 
● Essas modificações, junto com o aumento do volume sanguíneo, ajudam a combater 
os riscos de hemorragia na dequitação placentária. Em contrapartida, produzem 
estado de vulnerabilidade à coagulação intravascular disseminada, trombose venosa 
profunda (TVP) e tromboembolismo pulmonar (TEP). Há o aumento de até 5 vezes de 
TEP e TVP durante a gestação. 
3. Fatores hemodinâmicos 
Coração 
● A frequência dos batimentos cardíacos do coração materno aumenta em 10 a 15 bpm, 
sendo importante para a manutenção do débito cardíaco. 
● O diafragma se eleva e desloca o coração para a esquerda e para cima, e seu ápice 
é movido lateralmente, aumentando a silhueta cardíaca na radiografia de tórax. 
● Um discreto derrame pericárdico pode aparecer em gestação normal, contribuindo 
para o aumento da área do coração e dificultando a identificação de moderados graus 
de cardiomegalia pela radiografia de tórax. 
● Quanto à contratilidade miocárdica, parece não haver alterações significativas durante 
a gravidez. 
● Sopros sistólicos, extrassístoles e desdobramento de bulhas são frequentes. 
● Em geral não há alteração no eletrocardiograma, embora ocorra discreto desvio do 
eixo elétrico cardíaco para a esquerda decorrente da posição alterada do coração. 
Débito cardíaco 
● Na gravidez espera-se diminuição da pressão arterial e da resistência vascular 
periférica, assim como o crescimento do volume sanguíneo, do peso e do 
metabolismo basal. 
● Após 10 ou 12 semanas de gestação o débito cardíaco aumenta, alcançando seu 
máximo entre 20 e 24 semanas (aumento de 30-40%), mantendo-se relativamente 
constante até o termo. 
● Ao final da gravidez, o débito cardíaco é maior com a paciente em decúbito lateral 
esquerdo, uma vez que na posição supina, o útero é aumentado de tamanho, 
comprime a veia cava inferior e dificulta o retorno venoso. 
● O débito cardíaco também é maior durante o trabalho de parto devido a 
autohemotransfusão e aumento do retorno venoso. 
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● O aumento do débito cardíaco é maior na gravidez múltipla, decorrente doaumento 
do inotropismo. Em consequência do aumento do inotropismo e da frequência 
cardíaca, há redução da reversa cardiovascular. 
Resistência vascular periférica 
● Durante a gravidez a resistência vascular periférica diminui de modo considerável, 
mais acentuadamente no início do que próximo ao termo, provavelmente como 
consequência da circulação uteroplacentária e da ação de progesterona, 
prostaglandinas, estrogênio e óxido nítrico sobre a parede dos vasos. 
● Um nível mínimo da resistência vascular periférica é alcançado até a 20ª semana de 
gestação, com retorno gradual até o termo. Entretanto, permanece 20% menor em 
comparação com os níveis pré-gravídicos. 
Pressão arterial 
● A pressão arterial decresce expressivamente no primeiro e segundo trimestres da 
gestação, em especial, seu componente diastólico (queda de 10-15 mmHg). A queda 
da pressão arterial é causada pela diminuição acentuada da resistência vascular 
periférica. 
● A pressão sistólica apresenta uma diminuição mais discreta, porque a queda da 
resistência vascular periférica é compensada pelo aumento do débito cardíaco (queda 
de 3-4 mmHg). 
● No trabalho de parto observa-se aumento de 15 a 25 mmHg na pressão diastólica. 
Essa queda ocorre em virtude de causas diversas, incluindo alterações do sistema 
renina-angiotensina-aldosterona e, também, devido às flutuações hormonais. 
Pressão venosa 
● O útero da gestante comprime as veias pélvicas e a cava inferior, dificultando o retorno 
venoso e aumentando em cerca de três vezes a pressão venosa nos membros 
inferiores. 
● Essas alterações são as principais responsáveis pelo surgimento de edema dos 
membros inferiores, varicosidades vulvares e hemorróidas, iniciando-se no segundo 
trimestre e sendo mais frequentes na gestação avançada. 
● Hipotensão supina: compressão da veia cava inferior pelo tamanho aumentado do 
útero na segunda metade da gravidez quando a grávida assume o decúbito dorsal, 
isso dificulta o retorno venoso, reduz o débito cardíaco e provoca a queda da pressão 
sistólica superior a 30%. Após 4 ou 5 minutos nessa posição, ocorre bradicardia, sinal 
indicativo de reflexo vagal. É rapidamente corrigida quando a gestante se posiciona 
em decúbito lateral esquerdo, liberando o fluxo sanguíneo na veia cava inferior. 
Outros parâmetros hemodinâmicos 
● A resistência vascular pulmonar sofre redução de 34% na gestação. 
● A pressão pulmonar diminui 28%. 
● A pressão venosa central não se altera. 
4. Sistema gastrintestinal 
● As modificações do aparelho digestivo tem como objetivo básico o aumento da 
absorção de nutrientes para fornecimento ao feto. 
● Há o aumento do apetite e da sede que começam no primeiro trimestre e persistem 
por toda a gestação. A causa pode estar relacionada a diminuição dos níveis de 
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glicose e aminoácidos ou porque o aumento das gorduras cause alteração central no 
balanço energético. 
● Há lentidão da evolução do bolo alimentar em toda a extensão do trato digestino. O 
tempo de esvaziamento gástrico é maior para aumentar o contato dos alimentos com 
o suco gástrico, facilitando a degradação dos mesmos. Há diminuição da secreção do 
ácido clorídrico. 
Boca 
● Cáries dentárias e periodontais não surgem e nem pioram em decorrência direta da 
gravidez, embora encontradas com frequência na gestação. 
● A gengivite gravídica (edema e sangramento da gengiva) é consequência da 
saturação gestacional por estrogênio, progesterona e hCG sobre o tecido conjuntivo 
e se acentua no segundo trimestre da gestação. 
● O ptialismo (produção excessiva de saliva) tem como causas hipertonia vagal, fatores 
psíquicos e estímulos do segundo e terceiro ramos do nervo trigêmeo. 
Esôfago e estômago 
● O crescimento uterino desloca o estômago, elevando seu fundo e provocando uma 
leve dextrorrotação. 
● O aumento da progesterona e a diminuição da motilina são fatores que retardam o 
esvaziamento gástrico. 
● Estes, associados a redução do tônus do esfíncter esofagiano inferior e a diminuição 
da amplitude e da velocidade das ondas peristálticas do esôfago, facilitam o 
surgimento de pirose e refluxo gastroesofágico. 
● Hérnia de hiato pode ser encontrada em até 20% das grávidas, regredindo no pós-
parto. 
Intestino delgado e grosso 
● A progesterona provoca hipotonia da musculatura lisa do trato gastrintestinal e 
juntamente com a compressão das estruturas abdominais pelo útero, retarda o trânsito 
intestinal. 
● A maior absorção de líquidos leva ao ressecamento das fezes e pode provocar 
constipação intestinal, queixa frequente na gestação, especialmente no último 
trimestre. 
● Hemorróidas são comuns, aparecendo como resultado da constipação intestinal, da 
vasodilatação periférica e do aumento da pressão nas veias retais por compressão da 
circulação de retorno. 
● As relações anatômicas dos intestinos se alteram em decorrência da ocupação da 
cavidade abdominal pelo útero, podendo o apêndice cecal ser encontrado no flanco 
direito da gestante. 
Fígado 
● Não foram evidenciadas alterações importantes na morfologia e na função hepática 
durante a gravidez. 
Vesícula biliar 
● Mostra esvaziamento lento por hipotonia muscular provocando estase biliar e 
favorecendo a formação de cálculos de colesterol, já que o estrogênio e a 
progesterona saturam a bile com colesterol e diminuem a síntese de ácidos biliares. 
● Multiparidade e fatores genéticos também contribuem para a formação de cálculos. 
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Pâncreas 
● Sofre hiperplasia das células beta das ilhotas de Langerhans, provável resposta ao 
bloqueio periférico da insulina pelos hormônios gravídicos, em especial o estrogênio 
e hormônio lactogênico placentário. 
Náuseas e vômitos 
● São alguns dos sintomas mais comuns da gravidez e ocorrem predominantemente 
durante o primeiro trimestre, embora mais raramente possam continuar durante toda 
a gestação. 
● Uma pequena porcentagem de mulheres pode desenvolver a forma grave de náuseas 
e vômitos denominada de hiperêmese gravídica, que se não for tratada, pode levar a 
uma morbidade materna e fetal significativa. 
5. Sistema urinário 
Rins 
● Pode ocorrer aumento do volume dos rins com incremento de aproximadamente 30% 
em seu peso e discreto aumento em seu tamanho (1cm), devido à hipertrofia e 
aumento do fluxo plasmático renal. 
● O aumento da vascularização e diminuição da resistência vascular periférica 
acarretam crescimento de 60 a 80% no fluxo sanguíneo renal e um aumento de 40 a 
50% na filtração glomerular. 
● Em consequência desse processo, ocorre perda de alguns nutrientes (aminoácidos, 
vitaminas hidrossolúveis) além da redução das concentrações de ureia e creatinina. 
● O sistema coletor sofre dilatação em até 80% das gestações, apresentando-se com 
dilatação uretral e pielocalicial, mais pronunciada à direita. 
Ureteres 
● O relaxamento da musculatura lisa do trato urinário promovido pela progesterona 
causa hipotonia uretral que adicionada à compressão ou à obstrução pelo crescimento 
uterino e pela congestão do plexo venoso ovariano, pode acarretar hidronefrose e 
dilatação dos ureteres. Esses achados podem persistir até quatro meses após o parto. 
Bexiga 
● Com o crescimento uterino bexiga altera sua posição e é recharçada para frente e 
em direção a cavidade abdominal, deixando de ser um órgão pélvico. 
● Essa mudança de posicionamento diminui sua capacidade residual e provoca 
polaciúria na gestante. 
● Sua mucosa mostra-se espessada e com aspecto tortuoso em virtude dos vasos 
sanguíneos congestos. Também ocorrem elevação do trígono vesical e diminuição do 
tônus. 
 
 
6. Metabolismo 
Ganho ponderal 
● A grávida deve ser orientada a seguir recomendações para ganho ponderal conforme 
seu índice de massa corporal no início da gestação. 
● O aumento ponderal é atribuído ao útero e ao seu conteúdo (feto, placenta, líquido 
amniótico), ao crescimento das mamas, do volume sanguíneo e do líquido 
extravascular e as alterações metabólicas responsáveis pelo incremento da água10 
celular e pela deposição de proteínas e gorduras nos tecidos maternos para formar 
suas reservas. 
Metabolismo hídrico 
● A retenção de água é uma alteração fisiológica da gravidez em parte mediada pela 
queda da osmolaridade plasmática. 
● É comum observar edema nos membros inferiores, em especial ao final do dia, 
favorecido pelo aumento da pressão venosa e pela redução da pressão 
coloidosmótica intersticial. 
Metabolismo proteico 
● Na gravidez as necessidades proteicas aumentam. 
● Há redução dos aminoácidos e incremento absoluto das proteínas totais, embora suas 
concentrações plasmáticas se mostrem diminuídas em consequência da 
hemodiluição experimentada pela gestante. 
● A concentração de albumina circulante sofre redução. 
● Para manter o balanço nitrogenado positivo, a gestante necessita de 25% de proteínas 
do total dos nutrientes por ela ingeridos durante o dia. 
Metabolismo dos carboidratos 
● A gestação normal se caracteriza por resistência a insulina, leve hiperinsulinemia, 
hipoglicemia de jejum e hiperglicemia pós-prandial. 
● Inicialmente, o metabolismo da glicose parece ser alterado pelo aumento dos níveis 
de estrogênio e de progesterona, hormônios que agem estimulando a secreção 
endógena de insulina e melhorando a utilização periférica da glicose. Na segunda 
metade da gestação, crescem os hormônios contrainsulinares, como o hPL e o 
cortisol, que promovem aumento dos ácidos graxos livres, ao incentivarem a lipólise, 
e poupam a glicose. Também ocorre supressão da resposta ao glucagon e redução 
do seu consumo periférico, fatos que caracterizam o estado diabetogênico da grávida 
e que mantêm constante o aporte de glicose ao feto. 
Metabolismo lipídico 
● As concentrações de lipoproteínas, de apolipoproteínas e de lipídeos totais aumentam 
no plasma materno durante a gravidez. 
● O colesterol pode crescer 50%, e os triglicerídeos podem triplicar. 
● A LDL atinge sua maior concentração plasmática por volta de 36 semanas de 
gestação, resultado da ação da progesterona e do estradiol sobre o fígado da 
gestante. Já a HDL alcança seu nível máximo por volta de 25 semanas, diminui até 
32 semanas e, a partir daí, mantém-se constante até o termo. 
 
 
 
 
Metabolismo eletrolítico 
Sódio 
● O crescimento do feto, o aumento do líquido amniótico e a expansão do líquido 
extracelular são os principais responsáveis pela retenção de sódio no organismo 
materno. 
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● A excreção pode aumentar em consequência de aumento da taxa de filtração 
glomerular, ação da progesterona, que atua promovendo vasodilatação das arteríolas 
renais e facilitando a natriurese, presença do fator natriurético atrial e redução de 
albumina, prostaglandinas e dopamina. 
● Outras substâncias agem diminuindo a excreção renal de sódio são a aldosterona, o 
sistema renina-angiotensina, corticosteróides e estrogênios. 
Cálcio e magnésio 
● Os níveis plasmáticos de cálcio e de magnésio diminuem durante a gravidez; 
entretanto, sua fração ionizada e metabolicamente ativa permanece inalterada, 
confirmando que a queda nos níveis de cálcio e magnésio não tem importância clínica 
durante a gestação. 
● Sua absorção intestinal dobra durante a gravidez, devido à grande necessidade fetal 
de cálcio, e sua excreção renal também aumenta, eliminando o excesso de cálcio 
sérico. 
Ferro 
● O ferro é um elemento essencial tanto para a gestante quanto para o feto em 
desenvolvimento. 
● As necessidades de ferro durante a gravidez estão aumentadas pelo incremento da 
massa de hemácias, podendo a mãe desenvolver anemia caso esse elemento não 
seja suplementado em sua dieta. 
Iodo 
● Durante a gravidez, os níveis plasmáticos de iodo estão diminuídos, devido ao 
aumento de sua filtração renal e por maior demanda fetal, que compete com a mãe 
pelo iodeto disponível. 
Metabolismo das vitaminas 
● Em geral, as exigências da gravidez levam à diminuição de todas as vitaminas (exceto 
as vitaminas E e K), fato que exige reforço dietético. 
● A carência de vitamina A pode causar anomalias congênitas por defeitos na 
embriogênese. 
● A deficiência de ácido fólico pode levar a distúrbios no crescimento fetal e produzir 
malformações estruturais, em especial aquelas relativas ao fechamento do tubo 
neural. 
● Na gravidez e no puerpério, há aumento no consumo de vitamina C, e graus elevados 
de avitaminose C determinam abortamento e/ou morte fetal. 
● A vitamina D é fundamental para o metabolismo do cálcio e do fósforo e para a fixação 
desses elementos no arcabouço ósseo. 
● Com a evolução da gravidez, suas necessidades crescem. Por mobilização das 
reservas maternas e pela síntese placentária e/ou fetal, os teores de vitamina E se 
elevam durante a gestação, mesmo motivo pelo qual a vitamina K aumenta na 
gravidez, atuando na formação de trombina e no mecanismo de coagulação 
sanguínea. 
Equilíbrio ácido básico 
● Na gravidez normal, ocorre uma alcalose respiratória por hiperventilação, diminuindo 
a pressão parcial de gás carbônico (pCO2) no sangue materno. 
12 
● Com isso, o rim aumenta a excreção de bicarbonato, diminuindo seus níveis 
plasmáticos de 26 para 22 mMol/L, e provoca uma pequena queda do pH, que desvia 
a curva de dissociação do oxigênio (O2) para a esquerda e aumenta a afinidade da 
hemoglobina materna pelo O2 – efeito de Bohr. 
● A hiperventilação reduz a pCO2 materna e facilita o transporte do CO2 do feto para a 
mãe, mas parece diminuir a liberação de O2 da mãe para o feto. 
● No início do parto, observam-se aumento do pH e redução da pCO2 plasmática, 
consequência da hiperventilação da parturiente que persiste até o final do período de 
dilatação. No período expulsivo, os puxos provocam episódios temporários de apneia 
que aumentam a pCO2 e, por conta da intensa atividade muscular, liberam lactatos, 
levando à acidose metabólica 
7. Sistema respiratório 
● A função pulmonar sofre importantes modificações durante a gestão para suprir o 
organismo materno das necessidades aumentadas de oxigênio. As alterações são 
mais pronunciadas após 37 semanas e retornam ao normal após o nascimento. 
● A progesterona age diretamente na via aérea superior, levando a um aumento de suas 
secreções e edema dos seus tecidos, e pode provocar congestão nasal. Também 
promove ação estimulante sobre os centros respiratórios cerebrais e consequente 
aumento da frequência respiratória e do volume corrente; o volume-minuto está 
elevado, resultando em alcalose respiratória (diminuição da pCO2 e aumento da 
pressão parcial de oxigênio [pO2]), compensada pelo aumento da excreção renal de 
bicarbonato. 
● A dispneia fisiológica decorre dos efeitos da progesterona no centro respiratório e 
SNC da percepção da paciente a hiperventilação, que culmina com o aumento do 
volume corrente e diminuição da paCO2, resultando em uma alcalose respiratória 
compensada. 
● Os estrogênios promovem alterações na mucosa nasal, como congestão capilar, 
hiperplasia e hipertrofia das suas glândulas, e estimulam a reatividade dos brônquios, 
tanto nos indivíduos geneticamente predispostos, quanto naqueles com síndrome 
respiratória obstrutiva. 
● Os corticosteroides levam maior labilidade ao calibre brônquico. 
● O trabalho mecânico dos músculos envolvidos na respiração é mais intenso, em 
consequência do aumento da pressão intra-abdominal favorecido pelo útero gravídico. 
As gestantes podem sofrer algum grau de restrição respiratória pelo levantamento 
observado do músculo diafragma no último trimestre da gravidez. A dispneia é uma 
queixa frequente e resulta do incremento dos estímulos respiratórios não 
acompanhado pela resposta adequada da musculatura que auxilia na expansão 
pulmonar. 
● A expiração torna-se mais demorada. O volume minuto aumenta de 7,5 L para 10,5 
L. 
● Observa-se alteração dos volumes pulmonares imposta por esse novo estado 
fisiológico, em especial a redução do volume de reserva expiratória (VRE) e do volume 
residual (VR), situação que traduz perda da capacidade residualfuncional. 
● Modificações na caixa torácica, como o deslocamento lateral e para baixo dos arcos 
costais e o aumento da circunferência do tórax, elevam a capacidade respiratória e 
contrabalançam a diminuição da capacidade residual funcional, mantendo estável a 
capacidade pulmonar total. A caixa torácica apresenta aumento de 2 cm em seu 
13 
diâmetro transverso. Os ângulos subcostais se alargam com elevação do diafragma 
em 4 cm e a circunferência torácica aumenta em 6 cm. 
● Como consequência dessas mudanças na caixa torácica e do aumento da frequência 
respiratória, a capacidade vital mostra-se discretamente aumentada. Embora a 
complacência pulmonar esteja diminuída em razão da elevação do diafragma pelo 
crescimento fetal, não se observam alterações na complacência pulmonar. 
8. Sistema endócrino 
Hipófise 
● A adeno-hipófise aumenta em 2 a 3 vezes o seu tamanho, principalmente pela 
hiperplasia das células produtoras de prolactina, raramente ocorrendo compressão do 
quiasma óptico. 
● Os níveis do hormônio luteinizante (LH), do hormônio folículo-estimulante (FSH) e do 
hormônio de crescimento (GH) se mostram muito baixos, ao contrário da produção de 
prolactina, que ascende continuamente, chegando ao seu máximo no início do 
trabalho de parto. 
● Após o parto, os níveis de prolactina circulante declinam, e ela passa a ser liberada 
em pulsos que respondem ao estímulo de sucção mamilar ocorrido na amamentação. 
A prolactina aumenta 10 vezes o seu valor normal, tendo seu ápido no início do 
trabalho de parto. Os níveis declinam após o parto. 
● Durante a gestação, a prolactina estimula a síntese de DNA e a multiplicação das 
células glandulares e alveolares da mama, aumenta o número de receptores de 
estrogênios e de prolactina nas células epiteliais da mama, participa ativamente da 
galactopoiese e incentiva a produção de caseína, lactoalbumina, lactose e lipídios. 
 
Tireoide 
● A tireoide exibe moderado aumento no seu tamanho durante a gestação, com 
hiperplasia do tecido glandular e incremento da sua vascularização, consequente à 
diminuição na concentração plasmática de iodo e à maior captação de iodeto para 
equilibrar a depuração renal elevada. 
● O aumento da concentração de estrogênios determina um aumento acentuado dos 
níveis de globulina de ligação de tireoxina sérica (TBG) que reduz os hormônios livres 
da tireoide e estimula o eixo hipotálamo-hipófise-tireoide. 
● A tireotrofina (TSH) está fisiologicamente reduzida no primeiro trimestre, pois, devido 
à semelhança com o hCG, este estimula a liberação de T3 e T4, que em seguida 
agem fazendo a retroalimentação negativa sobre a hipófise e provocam a diminuição 
transitória do TSH entre 8 e 14 semanas. 
● À medida que a gestação progride, os limites de normalidade superiores são abaixo 
de 3 e 3,5 mUI/L no segundo e terceiro trimestres, respectivamente. 
 
Paratireóide 
● Há uma discreta diminuição plasmática do paratormônio no primeiro trimestre seguida 
por um aumento nos trimestres seguintes, mas ainda dentro dos limites da 
normalidade. 
● Já a calcitonina aumenta seus níveis plasmáticos durante a gravidez, provavelmente 
devido à produção placentária, tireoidiana e mamária desse hormônio. 
Suprarrenais 
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Cortisol 
● A produção suprarrenal do cortisol não aumenta e sua depuração renal diminui, 
levando a um incremento na concentração plasmática desse hormônio, sendo a maior 
parte ligada à globulinatransportadora do cortisol. O hormônio adrenocorticotrófico 
(ACTH), inicialmente diminuído, aumenta com o progresso da gestação. 
Aldosterona 
● A partir de 16 semanas de gestação, observa-se aumento na secreção de 
aldosterona, estimulado pela redução da resistência vascular periférica e da pressão 
arterial. 
Desoxicorticoesterona 
● Ocorre acentuado aumento de desoxicorticosterona na gravidez, e sua maior fonte é 
a conversão periférica da progesterona em sítios não suprarrenais, como o rim, a 
pelve e os vasos sanguíneos. 
9. Sistema articular 
Postura e marcha 
● Como resultado do peso adicional (útero, feto e anexos), o equilíbrio materno desloca 
seu centro de gravidade para a frente; a grávida altera sua postura para corrigir o seu 
eixo corporal e assume atitude involuntária de acentuada lordose lombar, jogando seu 
tórax para trás e voltando a coincidir seu centro de gravidade com o eixo do seu corpo. 
Somado a isso, ocorre ampliação da base de sustentação (com afastamento discreto 
entre um pé e outro): ela assume um andar oscilante, com passos curtos e lentos e 
um maior ângulo dos pés com a linha média. Todas essas alterações somadas 
descrevem uma marcha típica da gestante chamada de marcha anserina. 
● Essas alterações posturais modificam a anatomia da coluna vertebral da grávida, em 
especial da coluna lombar, possibilitando espasmos dos músculos intervertebrais e 
diminuindo os espaços entre as vértebras, o que possibilita compressões radiculares 
e causa dor lombar, queixa frequente das gestantes. 
● No final da gravidez, pode surgir dor na região cervical, causada pela flexão mantida 
do pescoço. 
● O nervo ulnar e o mediano podem sofrer pequenas trações ocasionadas por um 
deslocamento posterior da cintura escapular que produz desconforto e dormência nos 
membros superiores. 
10. Pele e cabelo 
Acne e queda de cabelo 
● A hipersecreção das glândulas sebáceas decorrente da ação progestagênica torna a 
pele da grávida mais oleosa e facilita a queda capilar e o surgimento de acne. 
Alterações pigmentares 
● O perfil hormonal da gestação desencadeia um aumento na produção de estrogênio 
e progesterona que leva a uma hipertrofia do lobo intermediário hipófise. Essa 
hipertrofia resulta na liberação de α-melanotropina, que exerce ação estimulante 
sobre os melanócitos. 
● É importante destacar que as alterações pigmentares aumentam de acordo com a 
exposição ao sol. 
● Locais naturalmente mais escuros podem adquirir pigmentação mais escura durante 
a gravidez, como aréola mamária, períneo e axilas. 
Linha nigra 
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● A linha nigra é uma pigmentação de cor preto-acastanhada na linha média do abdome 
resultante da ação estimulante sobre os melanócitos. 
Cloasma ou melasma gravídico 
● O cloasma é uma mancha acastanhada na face consequente à estimulação dos 
melanócitos. Embora característico da gestação, não é exclusivo dela. 
11. Alterações atróficas 
Estrias gravídicas 
● As estrias gravídicas são alterações atróficas por estiramento das fibras colágenas, 
condicionadas à diminuição da hidratação e ao estiramento da pele. 
● Incidem principalmente em abdome, glúteos, mamas e coxas. 
● Na gestação, costumam ser avermelhadas; após o parto, são geralmente 
brancacentas. 
● Em multíparas, além das estrias de uma gravidez atual, podem ser encontradas linhas 
de tonalidade prata, brilhantes, que representam cicatrizes de estrias de gestações 
anteriores. 
Alterações vasculares 
● As alterações vasculares são consequências da vasodilatação imposta pelo perfil 
hormonal da gestação. 
Aranhas vasculares, telangiectasia ou angioma 
● Essas alterações vasculares surgem em toda a superfície palmar como uma 
vermelhidão difusa, notadamente nas eminências tênares e hipotênares. 
● São encontradas em até 70% das gestantes, independentemente da etnia. Na maioria 
dos casos, desaparecem após a gravidez. 
Varizes 
● Quando a atonia dos vasos se associa ao aumento da pressão intravascular 
decorrente da compressão da circulação de retorno, surgem as varicosidades em 
membros inferiores e região perineal. 
12. Sentidos 
● Visão: a acuidade visual pode estar comprometida por edema ou opacificação 
pigmentar da córnea durante a gestação. A pressão ocular pode estar diminuída por 
aumento de reabsorção de humor aquoso 
● Olfato: a epistaxe é uma queixa frequente da grávida e decorre de aumento da 
vascularização e espessamento da mucosa nasal ou ação dos estrogênios e da 
progesterona. A rinite vasomotora com obstrução nasal, no mais das vezes 
acompanhada dehiposmia ou anosmia, é também acontecimento comum. 
● Audição: algumas grávidas apresentam zumbidos e vertigens por alterações 
circulatórias; outras experimentam diminuição da acuidade auditiva, principalmente 
para tons altos, decorrente de hiperemia na tuba uterina. 
● Tato: parestesias das extremidades são comuns, frequentemente atribuídas a 
alterações vasomotoras e a deficiências metabólicas. 
● Paladar: as alterações do apetite, como perversão (preferência por alimentos ou 
substâncias exóticas), mudanças qualitativas dos hábitos alimentares e baixa 
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sensibilidade gustativa, não são incomuns; as gestantes preferem degustar alimentos 
de sabor marcante, mais doces, salgados, ácidos ou amargos.