Pelve óssea, soalho pélvico e períneo

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Aula 04-11 – Anatomia
- Pelve óssea, soalho pélvico e períneo
- Pelve óssea – abertura anterior
A pelve são os dois ossos do quadril direito e esquerdo, articulados com o osso sacro, a articulação de cada osso do quadril no osso sacro no centro é uma articulação chamada de articulação sacroilíaca. O osso sacro articula-se embaixo com o osso cóccix, uma articulação chamada de articulação sacrococcígea e nós temos anteriormente a articulação entre as partes púbicas do osso do quadril que é uma articulação cartilagínea denominada de sínfise púbica. Então quando falamos em pelve óssea levamos em consideração os dois ossos do quadril, o osso sacro e o osso cóccix, e as articulações entre eles as duas articulações sacrilíacas direita e esquerda, a sínfise púbica anteriormente e embaixo a articulação sacrococcígea. Quando estudamos a pelve costumamos dizer pelve maior e pelve menor. O que separa a pelve maior da pelve menor? A abertura superior da pelve. Se observarmos o osso sacro nele tem uma região que nós denominamos de promontório e de cada lado eu tenho a asa do osso sacro, no osso do quadril temos a chamada linha arqueada que é contínua com a linha pectínea, e essa com a crista púbica, e sínfise púbica, todas essas estruturas delimitam a abertura superior da pelve e essa abertura superior da pelve limita a região chamada de pelve maior, do espaço interno que é a pelve menor, que é referida como a cavidade pélvica. Então a cavidade pélvica é a pelve verdadeira. Na segunda imagem, observamos a abertura superior da pelve e lá embaixo a abertura inferior da pelve, e o canal entre a abertura superior, em cima e a abertura inferior, embaixo é a denominada pelve verdadeira/cavidade pélvica.
Na abertura superior da pelve é possível observar três linhas em vermelho, e essas três linhas seriam o diâmetro da abertura superior da pelve, então nós temos um diâmetro ântero-superior, oblíquo e transverso. A cavidade pélvica/o canal lá dentro, e a abertura inferior da pelve também tem os seus diâmetros. Na ginecologia/na obstetrícia o feto na hora do parto vai atravessar este canal/esta cavidade pélvica, então este feto o eixo entre os dois acrômios tem que atravessar pelo maior diâmetro da abertura superior, da cavidade pélvica e da abertura inferior, por isso na hora do parto vai girando a cabeça do feto para que os diâmetros biacromial do feto vai se encaixando nos maiores diâmetros para poder passar.
 
Se observarmos a anatomia, o formato, a morfologia da abertura superior encontram-se teoricamente na população 4 tipos de pelves, cada tipo tem um desenho diferente da abertura superior. O tipo A de abertura superior é chamado de pelve androide e é mais comum no gênero masculino, mas isso não quer dizer que não tenha uma mulher com tipo de abertura androide, veja que este tipo de pelve se assemelha com um coração. O tipo B de abertura superior é chamado de ginecoide, é mais arredondada, esse tipo de pelve é mais comum/mais frequente no gênero feminino, mas não quer dizer que não tenha um homem com tipo de abertura ginecoide. E temos dois outros tipos de pelve que na população é mais difícil de encontrar, a porcentagem é menor as do tipo antropoide (C) e platipeloide (D). Na espécie humana é mais comum os tipos de pelve androide e ginecoide e em uma menor frequência a antropoide e a platipeloide.
Vejam a abertura inferior da pelve, se olhamos a pelve por baixo vemos a abertura inferior. A sínfise púbica, de cada lado o ramo isquiopúbico, o túber isquiático, osso sacro e cóccix. Percebam que se não tivéssemos um ligamento unindo a tuberosidade isquiática com o osso sacro e cóccix tem uma abertura inferior irregular, quando coloca um ligamento sacrotuberal de cada lado a abertura inferior fica num formato de um losango. Então a abertura inferior é delimitada por estruturas ósseas e ligamentares, onde nós temos a sínfise púbica, os ramos isquiopúbicos, os tuber isquiáticos, osso sacro e cóccix que são estruturas ósseas e as estruturas ligamentares são os ligamentos sacrotuberais, que quando se tem este ligamento a abertura inferior fica mais uniforme/mais continua e com formato de um losango.
Se traçarmos uma linha transversal entre os dois tuber isquiáticos na abertura inferior, vejamos na terceira imagem como a abertura inferior foi subdivida em dois triângulos, o triangulo de cima delimitado exclusivamente por osso é o denominado trígono urogenital e o triangulo posterior delimitado pelos ligamentos sacrotuberais é o trígono anal. Na ginecologia ou na urologia quando se está examinando um paciente tem que ter a ideia que a abertura inferior da pelve tem um formato de um losango e se passar uma linha transversa entre os tuber isquiáticos divide essa abertura inferior em dois trígonos, o anterior é o trígono urogenital e o posterior é o trígono anal.
Como já dito anteriormente existem diâmetros na abertura superior, na abertura inferior e na cavidade pélvica, existem vários diâmetros que são ditos sagitais ântero-posteriores, se traçarmos uma linha entre a margem superior da sínfise púbica e o centro do promontório tem um diâmetro ântero-posterior ou sagital este diâmetro na abertura superior entre a margem superior da sínfise púbica e o promontório é conhecido na clínica como diâmetro conjugado anatômico e tem cerca de 11 cm, isto na mulher, estes diâmetros são particularmente importantes no gênero feminino por causa do parto. O diâmetro igualmente antero-posterior e sagital que une o terço médio da sínfise púbica atrás com o centro do promontório é o chamado diâmetro conjugado verdadeiro, é o chamado diâmetro obstétrico e tem cerca de 10,5 cm, pode variar um pouco para mais ou para menos, isto é uma média. O diâmetro entre a margem inferior e o centro do promontório é chamado de diâmetro conjugado diagonal, e tem cerca de 12 cm de comprimento. Então estes três diâmetros conjugado são extremamente importantes na obstetrícia, porque o diâmetro conjugado verdadeiro é também denominado obstétrico e acaba sendo um diâmetro importante? Porque dos três diâmetros, ele é o que tem a menor medida. Se por exemplo ter um diâmetro de 9 cm, essa pelve é muito estreita, se você tem um diâmetro obstétrico de 11/11,5 cm essa cavidade é mais dilatada, mais aberta, porque o obstétrico que é o menor dos três é um tamanho bom – 11 cm. Por isso o diâmetro obstétrico é importante, dos três ele é o que tem menor medida e o torna importante porque ele é referência para os outros.
Outro diâmetro é o interespinal, que também é um ponto estreitado, porque em um exame ginecológico se introduzir o dedo e tocar na lateral com os dois, tende a tocar a espinha isquiática e se toca essa espinha significa que este diâmetro está estreitado, no masculino esse diâmetro é bem pequeno, na mulher é maior. Outro diâmetro é o sagital entre a margem inferior e a ponta do osso cóccix, veja que o osso cóccix pode ter uma pequena mobilidade em relação ao osso sacro, ele pode vir para trás, se ele vai para trás por exemplo no momento do parto, esse diâmetro aumenta consideravelmente, vai de 9,5 cm para 11/11,5 cm. Então vejam que existe um movimento/mobilidade na articulação sacrococcígea. No homem este movimento é muito restrito, ele existe, mas é mais restrito. Na mulher, no trabalho de parto, com liberação hormonal você tem uma frochidão ligamentar, então os ligamentos articulares ficam mais maleáveis, tem uma elasticidade maior, o que permite ampliar mais estes diâmetros. Por isso que quando falamos em pelve nos referimos mais em pelve feminina, a pelve masculina tem pouca importância clínica.
Existem diferenças entre pelves masculinas e femininas, mas isso é uma coisa que não tem muita aplicabilidade, mas o importante é saber que a pelve menor, que é a cavidade pélvica que é a pelve verdadeira, no homem é mais estreita e profunda, então os diâmetros são menores mesmo, e na mulher ela é, mas larga e rasa. O que preciso saber é que no homem, a abertura superior da pelve, mais comum abertura superior do tipo androide e na mulher, a abertura superiorda pelve é importante saber que é mais comum do tipo ginecoide. Mas isso não quer dizer que o homem não possa ter uma pelve ginecoide, e a mulher não possa ter uma pelve androide. Uma mulher de pelve estreitada, normalmente é uma pelve androide. Veja que o ângulo subpúbico, no homem de aproximadamente 60°, que é aquele ângulo abaixo da sínfise púbica, na mulher é cerca de 90°, é mais aberto.
São três características importantes, a pelve feminina é mais do tipo ginecoide, é mais larga e rasa e o ângulo subpúbico é maior.
- Órgãos pélvicos
Focando no gênero feminino, vemos na imagem a sínfise púbica está na frente, a bexiga urinária atrás na mulher, atrás da bexiga urinária e acima o útero, lembrando que este útero o colo dele projeta-se no interior do canal da vagina e atrás do útero e canal da vagina temos o reto e canal anal. Útero contido com a vagina, assim como a bexiga é contida com a uretra, estes órgãos estão dentro da cavidade pélvica só que essa cavidade pélvica tem uma abertura superior e inferior, a abertura inferior tem que ser fechada porque senão as estruturas que estão dentro dessa cavidade vai cair/sair lá embaixo, então para isso ela tem que ser fechada para dar sustentação para a víscera não descer. Quais mecanismos nós temos para dar sustentação as vísceras dentro da cavidade pélvica?
 
 
Para ter sustentação das vísceras/órgãos pélvicos – bexiga, útero, próstata, glândula seminal, nós temos uma série de estruturas entre elas o soalho pélvico, ou diafragma pélvico, que reúne músculos e fáscia desse músculo. O diafragma pélvico é como uma rede de sustentação, a víscera fica apoiada nessa rede, este diafragma pélvico é constituído por músculo. Quais são os músculos do diafragma pélvico? O músculo levantador do ânus e o músculo coccígeo, estes músculos formam este mecanismo de sustentação que é o chamado diafragma pélvico. Se é músculo tem fáscia, então nós temos a fáscia superior do diafragma pélvico e a fáscia inferior do diafragma pélvico.
 O músculo levantador do ânus é formado por três outros músculos – músculo puborretral, músculo pubococcígeo e músculo iliococcígeo. O músculo puborretal sai da sínfise púbica dirige-se para trás contorna o reto e continua para frente, é uma alça. Entre as partes puborretal direita e esquerda forma um hiato, um espaço vazio, como na imagem é um homem está vendo a próstata neste espaço. Então existe um hiato entre as partes puborretais do levantador do ânus. Lateralmente a parte puborretal tem uma parte que vem do púbis e vai para o cóccix, uma parte mais lateral e é por isso que recebe o nome de pubococcígeo, e a porção mais posterior é o iliococcígeo, tudo é levantador do ânus. Atrás nós temos um músculo pequeno, que é o músculo coccígeo também denominado de isquiococcígeo, porque vem lá da espinha isquiática. 
Então o músculo levantador do ânus com as suas três partes + o músculo coccígeo é o diafragma pélvico.
Na imagem estamos vendo por baixo, então foi removida a fáscia inferior do diafragma pélvico, lá em cima olhando por dentro da cavidade pélvica, teria a fáscia superior do diafragma pélvico.
 
Veja como o músculo puborretal forma uma alça, é este músculo que puxa/traciona o reto para frente, e forma uma angulação entre reto e canal anal, chamada ângulo flexura anorretal. Esse espaço entre as partes puborretais é o hiato do diafragma, como é no homem, vejo a próstata voltada para o hiato. A próstata não poderia descer pelo hiato? Sim, mas não desce, porque existe outro mecanismo de fechamento do hiato.
 
Então nós temos o levantador do ânus, o puborretal, a bexiga está em cima do hiato, o útero, a vagina atravessa o hiato, o reto e canal também na região do hiato. Todas essas estruturas poderiam descer, tanto que existe uma força que força a víscera para baixo então a tendencia dessa víscera é forçar o diafragma pélvico, o músculo levantador do ânus e o coccígeo por isso que ao inspirar profundamente o músculo diafragma entre o tórax e o abdômen abaixa, a víscera é empurrada para baixo e o diafragma pélvico contrai para sustentar a víscera. Então na inspiração profunda o que acontece é que o diafragma pélvico contrai para sustentar a víscera senão ela vai se exteriorizar/descer, se não tiver a ação precisa do diafragma pélvico a víscera desce, por isso que mulheres idosas que perdem potência dessa musculatura do diafragma pélvico e do períneo ao tossir/ao espirrar acabam perdendo urina porque o mecanismo não está segurando, está tendo uma queda, tem uma vesicocele a bexiga cedeu/abaixou porque essa musculatura não está tendo condição de sustentar a víscera em cima.
- Estática das vísceras pélvicas
Como as vísceras estão posicionadas/estabilizadas, nós temos mecanismos para isso. O peritônio sob a víscera é importante, aparelho de contenção que é o tecido conjuntivo frouxo, aparelho de suspensão que são os ligamentos, aparelho de apoio que são os diafragmas pélvico e urogenital, aparelho de fechamento que são os esfíncteres. Então vejam que nós estamos falando do diafragma pélvico, nós vamos discutir um pouco a ação de cada um destes, os esfíncteres nós já comentamos, temos a ação esfinctérica ao redor do canal anal, da uretra então é um mecanismo de fechamento.
 
- Defeitos de suporte: uterocele
Na imagem é um caso logicamente evoluído, em que o útero se exterioriza, mas a paciente pode ter uma uterocele e não necessariamente uma exteriorização.
 - Enterocele
Se é parte do intestino é uma enterocele
 
- Vesicocele
Se é parte da bexiga é uma vesicocele, a bexiga desce e quando ela desce acumula urina porque a urina não tem como subir para sair pela uretra então fica um ambiente propício para infecção bacteriana, por isso que mulher que tem vesicocele popular bexiga caída tem cistite (infecção urinária) com frequência, porque acumula urina e a urina fica em um ambiente onde se propaga bactérias e a hora que se propaga gera um processo inflamatório infeccioso. Trata com antibiótico, mas não elimina o problema, continua com a bexiga caída e consequentemente propício a infecção. O médico fala pra tomar muita água, para renovar a urina na bexiga então a chance de desenvolver uma cistite diminui, um meio de cultura para bactérias diminui, quando produz muita urina devido a ingestão de muita água.
- Abertura inferior
Essa abertura inferior tem que ser fechada para dar este mecanismo de suporte
- Soalho da pelve
Se passamos uma linha nessa abertura inferior, dividimos em trígono urogenital e anal. Nós temos o soalho pélvico que envolve a musculatura/fáscia/gordura, então o diafragma pélvico faz parte do soalho pélvico, este soalho pélvico oclui/fecha a abertura inferior do tronco, e são todas as estruturas que dão suporte as vísceras abdominais e pélvicas, entre elas os músculos – levantador do ânus, coccígeo (diafragma pélvico), as fáscias, tecido conjuntivo, gordura, tudo isso constitui o soalho pélvico.
- Diafragma da pelve
Sustenta as vísceras pélvicas, resiste ao aumento da pressão intra-abdominal, é constituído pelos músculos levantador do ânus e coccígeo.
 
- Soalho pélvico > diafragma pélvico
Então o diafragma pélvico presente no soalho pélvico tem o músculo levantador do ânus e o coccígeo
O músculo levantador do ânus é o músculo puborretal, pubococcígeo e iliococcígeo, o músculo coccígeo é um músculo independente também chamado de isquiococcígeo. Veja na imagem que existe um hiato entre as partes puborretais do levantador do ânus que vai ser fechado por outra musculatura.
- Fáscia parietal
Então nós temos o diafragma pélvico que é o músculo levantador do ânus e o coccígeo, onde tem a fáscia superior (seta rosa na imagem) e a fáscia inferior (seta verde na imagem) 
Veja como este mecanismo funciona, é um mecanismo de suporte da pelve
 
Na imagem nós temos o peritônio, o peritônio está fixo na víscera, o peritônio está fixo na bexiga, no útero, no reto se imaginarmos que o peritônio por estar fixo na víscera se retirarmos odiafragma abaixo que está sustentando, o peritônio também sustenta e mantém a víscera suspensa porque está fixo nessas vísceras pelo peritônio, então nós temos mecanismos que trabalham em conjunto. O peritônio de um lado suspende/mantém a suspensão e de outro o soalho pélvico dá o apoio e suporte, onde nós temos musculatura/fáscia/ligamentos (abaixo) e o peritônio (acima)
 
 
- Fáscia visceral
Entre o peritônio que está na víscera e o diafragma pélvico existe um conjuntivo, um tecido de preenchimento que forma uma estrutura chamada formação radiada de Frëund, essa formação está acima do diafragma pélvico e abaixo do peritônio, está no meio das vísceras – bexiga, vagina, útero, reto. É um tecido conjuntivo, que forma verdadeiros ligamentos/espessamentos que são os ligamentos – pubocervical (que é o anterior), o retouterino (que é o posterior) e o transverso do colo (são dois porque são laterais – direito e esquerdo), estes podem ser denominados de cardinais – cardinal direito e cardinal esquerdo, ou ligamento cervical transverso direito e esquerdo, ou na clínica ligamento de Mackhenrodt. Então tenho um ligamento que vem da púbis em direção ao útero aqui atrás, ligamento pubocervical. Tem um ligamento que sai do útero e vai para o sacro contornando o reto, ligamento reto uterino, também denominado de ligamento uterosacral, e tem os ligamentos laterais, que são os ligamentos transversos do colo. 
 
Vejam que estes espessamentos laterais formam estes ligamentos, o pubocervical contorna a bexiga e vem até a região do cérvix do útero, da cérvix do útero sai um espessamento ligamentar que vai até o sacro é o ligamento uterosacral ou retouterino, e nas laterais os ligamentos transversos do colo. Então estes ligamentos estão entre o peritônio em cima e o diafragma pélvico embaixo, no meio das vísceras, funciona como uma camelástica, porque eles têm uma elasticidade/flexibilidade, dá sustentação/suporte, mas ao mesmo tempo cede um pouco e volta. Então essa formação radiada de Frëud está fixo entre a bexiga-útero-reto. Porque o ligamento transverso do colo (Mackhenrodt) é importante? Porque ele é atravessado pelo ureter e pelos vasos uterinos. Então é uma região que quando se faz cirurgia em cavidade pélvica feminina é uma região que vai acessar, precisa ligar vasos uterinos/ligar ureter, “a água passa por debaixo da ponte” ou seja o ureter passa por debaixo dos vasos uterinos, e o ligamento associado a essa topografia é o ligamento de Mackhenrodt, ou ligamento transverso do colo. 
A abertura inferior da pelve para sustentar as vísceras pélvicas é constituída/fechada/ocluída, tem o diafragma pélvico ou soalho pélvico, tem a formação radiada de Frëud acima dele, e acima dessa formação radiada o peritônio, envolvendo as vísceras.
- Relação peritoneal
As relações peritoneais que já vimos nos sistemas genitais, lembrando a escavação vesicouterina e a retouterina que é o fundo de saco de Douglas, que é o ponto mais baixo/mais inferior da cavidade peritoneal feminina, essa escavação possui uma relação com o fórnix posterior da vagina, que é uma via de acesso na clínica. 
 
No homem a escavação vesicoretal ou retovesical
 
- Períneo feminino
O que é períneo? A região acima do plano do diafragma pélvico é dentro da cavidade pélvica, e a região abaixo do diafragma pélvico é o períneo, então o períneo é essa região abaixo do diafragma pélvico – M. levantador do ânus, a fáscia inferior do diafragma pélvico e o M. isquiococcígeo. Quando se tem uma paciente que vai fazer uma cirurgia de períneo, é sinal que vai fazer uma cirurgia numa região entre a pele e lá profundamente o diafragma pélvico, não podemos esquecer que a abertura inferior tem um formato de um losango, o períneo feminino clinicamente falando é mais importante.
A 1ª camada do períneo é pele em ambos os trígonos, ao tirar a pele vou ter gordura – tela subcutânea, a tela subcutânea logo abaixo da pele constitui a fáscia superficial do períneo se retiro essa fáscia eu vou ter a fáscia profunda do períneo. Quando retiro tudo isso eu vejo o trígono urogenital e o trígono anal exposto, vamos ver as camadas, o que temos no trígono urogenital.
Lembrem: tirei pele, tirei tela subcutânea (gordura) – fáscia superficial do períneo, fáscia profunda do períneo.
Quando retiro a fáscia profunda do períneo no trígono urogenital eu vou estar no chamado espaço superficial do períneo, o que eu tenho neste espaço são os músculos – isquiocavernoso, bulboesponjoso de cada lado da vagina e o transverso superficial do períneo, estes são os três músculos que nós vemos de cada lado. Se observarmos a vagina e o canal anal entre eles tem uma região que na anatomia é o corpo do períneo, extremamente importante porque essa região é um ponto onde a musculatura se fixa, então essa região o corpo do períneo é um ponto onde a musculatura se fixa/se encontra, não tem osso, estes músculos estão fixos no corpo perineal onde tem um conjuntivo denso. No momento de um parto se pegar o bisturi e fizer uma incisão mediana em direção ao canal anal, corta o corpo do períneo o que acontece com a musculatura é que ela se solta, por isso que incisões nessa região são póstero-laterais, posteriores e laterais e não mediana, para não pegar o corpo do períneo porque se pegar essa musculatura vai ficar muito flácida e essa é uma região que precisa sustentar as vísceras em cima, então este é o espaço superficial do períneo.
Períneo obstétrico/ginecológico é o corpo do períneo anatômico.
Se removermos o músculo bulboesponjoso o que tem profundamente a ele é a genitália externa que é o bulbo do vestíbulo e a glândula vestibular maior, essas duas estruturas estão profundas ao músculo do bulboesponjoso. Se removermos o músculo isquiocavernoso o que tem profundamente a ele na mulher é o ramo do clitóris e no homem é o ramo do pênis, na raiz. O bulboesponjoso no homem se remover ele, é o bulbo do pênis que dá origem ao corpo esponjoso. Então o espaço superficial do períneo situado no trígono urogenital é composto pelos músculos bulboesponjoso, isquiocavernoso, transverso superficial do períneo e as estruturas da genitália na mulher, são o ramo do clitóris, bulbo do vestíbulo e glândula vestibular maior. E no homem, a raiz do pênis, bulbo do pênis e ramos direitos do pênis.
A membrana do períneo ao retirar todas as estruturas é profunda, o espaço superficial do períneo está entre a fáscia do períneo e a membrana do períneo, é profunda.
 
A membrana do períneo é esse tecido branco na imagem, observa como ela foi retirada/rebatida e ao retirá-la nós caímos no espaço profundo do períneo, o espaço profundo do períneo está igualmente no trígono urogenital profundamente a membrana do períneo. Então de dentro para fora, pele, tela subcutânea (fáscia superficial do períneo), fáscia profunda do períneo, espaço superficial do períneo, membrana do períneo e espaço profundo do períneo. O espaço profundo do períneo tem músculo, o chamado músculo transverso profundo do períneo e uma parte dele contorna a uretra formando o músculo esfíncter externo da uretra, contorna também a vagina na mulher. Então vejam que o espaço profundo do períneo tem o músculo transverso profundo do períneo, abaixo do hiato que é aquela abertura onde os órgãos pélvicos poderiam cair/extravasar, então por isso abaixo desse hiato tem se o músculo transverso, que fecha o hiato é justamente este músculo transverso profundo do períneo, é o espaço profundo do períneo, este músculo forma o esfíncter ao redor da vagina e ao redor da uretra na mulher. Então ao examinar uma paciente na ginecologia, observando a região do períneo da paciente tem que ter o conhecimento que abaixo da pele tem tela subcutânea, tem fáscia profunda do períneo, tem espaço superficial do períneo com músculo bulboesponjoso, isquiocavernoso, transverso superficial do períneo, saber que profundamente ao bulboesponjoso está o bulbo do vestíbulo e a glândula vestibular maior, que profundamente ao isquiocavernoso está o ramo do clitóris e que se retirartudo isso vamos cair no espaço profundo do períneo que tem o músculo transverso profundo do períneo formando o esfíncter da uretra e da vagina que é o músculo esfíncter uretrovaginal.
Aqui na imagem então o músculo transverso profundo do períneo está fechando o hiato, se ele está fechando um espaço é o chamado diafragma urogenital, então o diafragma urogenital é o próprio músculo transverso profundo do períneo no espaço profundo do períneo.
 
- Períneo masculino
O períneo masculino é pele, tela subcutânea, fáscia profunda, ao retirar a fáscia profunda cai no espaço superficial do períneo, que na mulher é um pouco diferente, recebe os mesmos nomes. Veja que no homem envolve o bulbo do pênis e o isquiocavernoso envolve o ramo do pênis que vai dar o corpo cavernoso e o bulbo vai dar o corpo esponjoso.
 
 
Veja nas imagens como a próstata está apoiada sob o transverso profundo do períneo, naquele hiato entre as partes bulbo retais.
O músculo transverso profundo do períneo no espaço profundo do períneo no homem forma ao redor da uretra o esfíncter externo na uretra e tem duas glândulas no meio dessa musculatura, a glândula bulbouretral
 
Nessa imagem nós vemos nitidamente que são as mesmas estruturas, porém com uma disposição, uma anatomia diferente.
 
Na mulher ramo do clitóris, bulbo do vestíbulo, o espaço profundo do períneo feminino forma o esfíncter da uretra e da vagina e no homem tem as glândulas bulbouretrais e forma o esfíncter da uretra
 
Diafragma pélvico masculino e feminino, quem fecha o hiato lá embaixo é o diafragma urogenital, que é o músculo transverso profundo do períneo em ambos o sexo.
 
- Trígono anal
Não tem espaço superficial nem profundo do períneo, o que tem no trígono anal é pele e gordura – pele, fáscia superficial e fossa isquioanal, os espaços superficiais e profundo estão só no trígono urogenital, por isso ele acaba sendo mais importante, mais rico em estruturas. Existe no trígono anal uma depressão preenchida por gordura a fossa isquioanal que é todo este espaço preenchido por gordura.
 
De cada lado no trígono anal temos a fossa isquioanal, o músculo que estamos vendo é o diafragma pélvico, o levantador dos anus, o que preenche a fossa isquioanal de cada lado é gordura, tecido gorduroso.
 
Veja a fossa isquioanal na mulher e no homem, lateralmente começa um canal chamado canal pudendo de cada lado, e o canal pudendo é importante nessa região porque nessa região passa nervo pudendo, artéria pudenda interna, veia pudenda interna bem junto ao tuber isquiático e vai para frente.
 
Veja como a fossa isquioanal no meio da gordura ela é cheia de vasos, nervos que chegam no reto, canal anal, genitália, é possível fazer um bloqueio do nervo pudendo, na mulher se introduzir o dedo na vagina e colocar o dedo lateralmente a tendência do dedo é tocar a estrutura óssea e mira e introduz a agulha para pegar o nervo pudendo.
 
Pegou o nervo pudendo vai ter uma paciente com anestesia da região perineal, não pega útero porque útero está lá para cima, nervo pudendo é uma anestesia só de região de períneo.
Estamos olhando a pelve por cima, olha a sínfise púbica o osso sacro, o promontório, o cóccix embaixo, espinha isquiática. Se colocar o espaço superficial do períneo – o músculo bulboesponjoso, transverso superficial do períneo e o isquiocavernoso, em cima coloca a membrana do períneo, depois o transverso profundo do períneo, o hiato que é o diafragma pélvico é o levantador do ânus, reto, útero, bexiga o que estamos vendo é a formação radiada de Frëud, tecido conjuntivo, os ligamentos, ureter por cima de tudo isso tem o peritônio.
 
Aula 
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Anatomia
 
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Pelve óssea, soalho pélvico e períneo
 
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Pelve óssea 
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abertura anterior
 
A pelve são os dois ossos do quadril direito e esquerdo, articulados com o osso sacro, a articulação de cada osso do 
quadril no osso sacro no centro é uma articulação chamada de 
articulação sacr
o
ilíac
a
. O osso sacro articula
-
se embaixo 
com o osso cóccix, um
a articulação chamada de 
articulação sacrococcígea 
e nós temos anteriormente a articulação 
entre as partes púbicas do osso do quadril que é uma articulação cartilagínea denominada de 
sínfise púbica
. Então 
quando falamos em pelve óssea levamos em consideraç
ão os dois ossos do quadril, o osso sacro e o osso cóccix
,
 
e as 
articulações entre eles as duas articulações sacrilíacas direita e esquerda, a sínfise púbica anteriormente e 
embaixo a 
articulação sacrococcígea. Quando estudamos a pelve costumamos dizer pelv
e maior e pelve menor. 
O que separa a 
pelve 
maior
 
da pelve 
menor
?
 
A abertura superior da pelve. Se observarmos o osso sacro nele tem uma região que nós 
denominamos de 
promontório 
e de cada lado eu tenho a asa do osso sacro
, no osso do quadril tem
os a chamada linha 
arqueada que 
é cont
ínua com a linha pectínea, e essa com a crista púbica, e sínfise púbica
, todas essas estruturas 
delimitam a abertura superior da pelve e essa abertura superior da pelve limita a região chamada de 
pelve mai
or
, do 
espaço interno que 
é 
a 
pelve menor
, que é referida como a cavidade pélvic
a. 
E
ntão 
a
 
cavidade pélvica
 
é a p
elve 
verdadeira. 
N
a 
segunda imagem, observ
amos a abertura superior da pelve e lá embaixo a abe
rtura inferior da pelve
, e 
o canal entre a abertura superior, em cima e a abertura inferior, 
em
baixo é a denomi
nada pelve verdadeira/cavidade 
pélvic
a
.
 
N
a 
abertura superior da pelve é possív
el observar 
três
 
linhas em vermelho, e essas 
três
 
linhas seriam o 
diâmetro
 
da 
abertura superior da pelve, então nós temos um 
diâmetro
 
ântero
-
superior, oblíquo e transverso. 
A
 
cavidade pélvica
/o 
cana
l lá dentro
, 
e a abertura inferior da pelv
e
 
também tem os seus 
diâmetros
. 
N
a 
ginecologia
/
na ob
st
etrícia o feto na 
hora do parto vai atravessar este canal/esta 
cavidade pélvica, então este feto o eixo entre os dois 
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Aula 04-11 – Anatomia 
- Pelve óssea, soalho pélvico e períneo 
- Pelve óssea – abertura anterior 
A pelve são os dois ossos do quadril direito e esquerdo, articulados com o osso sacro, a articulação de cada osso do 
quadril no osso sacro no centro é uma articulação chamada de articulação sacroilíaca. O osso sacro articula-se embaixo 
com o osso cóccix, uma articulação chamada de articulação sacrococcígea e nós temos anteriormente a articulação 
entre as partes púbicas do osso do quadril que é uma articulação cartilagínea denominada de sínfise púbica. Então 
quando falamos em pelve óssea levamos em consideração os dois ossos do quadril, o osso sacro e o osso cóccix, e as 
articulações entre eles as duas articulações sacrilíacas direita e esquerda, a sínfise púbica anteriormente e embaixo a 
articulação sacrococcígea. Quando estudamos a pelve costumamos dizer pelve maior e pelve menor. O que separa a 
pelve maior da pelve menor? A abertura superior da pelve. Se observarmos o osso sacro nele tem uma região que nós 
denominamos de promontório e de cada lado eu tenho a asa do osso sacro, no osso do quadril temos a chamada linha 
arqueada que é contínua com a linha pectínea, e essa com a crista púbica, e sínfise púbica, todas essas estruturas 
delimitam a abertura superior da pelve e essa abertura superior da pelve limita a região chamada de pelve maior, do 
espaço interno que é a pelve menor, que é referida como a cavidade pélvica. Então a cavidade pélvica é a pelve 
verdadeira. Na segunda imagem, observamos a abertura superior da pelve e lá embaixo a abertura inferior da pelve, e 
o canal entre a abertura superior, em cima e a abertura inferior, embaixo é a denominada pelve verdadeira/cavidade 
pélvica. 
Na abertura superior da pelve é possível observar três linhas em vermelho, e essas três linhas seriam o diâmetro da 
abertura superior da pelve, então nós temos um diâmetro ântero-superior, oblíquo e transverso. A cavidade pélvica/o 
canal lá dentro, e a abertura inferior da pelve também tem os seus diâmetros. Na ginecologia/na obstetrícia o feto na 
hora do parto vai atravessar este canal/esta cavidade pélvica, então este feto o eixo entre os dois acrômios tem que 
atravessar pelo maior diâmetro da 
abertura superior, da cavidade 
pélvica e da abertura inferior, por 
isso na hora do parto vai girando a 
cabeça do feto para que os 
diâmetros biacromial do feto vai se 
encaixando nos maiores diâmetros 
para poder passar. 
 
 
Se observarmos a anatomia, o formato, a morfologia da abertura superior encontram-se teoricamente na população 4 
tipos de pelves, cada tipo tem um desenho diferente da abertura superior. O tipo A de abertura superior é chamado de 
pelve androide e é mais comum no gênero masculino, 
mas isso não quer dizer que não tenha uma mulher com 
tipo de abertura androide, veja que este tipo de pelve 
se assemelha com um coração. O tipo B de abertura 
superior é chamado de ginecoide, é mais arredondada, 
esse tipo de pelve é mais comum/mais frequente no 
gênero feminino, mas não quer dizer que não tenha um 
homem com tipo de abertura ginecoide. E temos dois 
outros tipos de pelve que na população é mais difícil de 
encontrar, a porcentagem é menor as do tipo 
antropoide (C) e platipeloide (D). Na espécie humana é 
mais comum os tipos de pelve androide e ginecoide e 
em uma menor frequência a antropoide e a 
platipeloide. 
 
 
 
Vejam a abertura inferior da pelve, se olhamos a pelve por baixo vemos a abertura inferior. A sínfise púbica, de cada 
lado o ramo isquiopúbico, o túber isquiático, osso sacro e cóccix. Percebam que se não tivéssemos um ligamento unindo 
a tuberosidade isquiática com o osso sacro e cóccix tem uma abertura inferior irregular, quando coloca um ligamento 
sacrotuberal de cada lado a abertura inferior fica num formato de um losango. Então a abertura inferior é delimitada 
por estruturas ósseas e ligamentares, onde nós temos a sínfise púbica, os ramos isquiopúbicos, os tuber isquiáticos, osso