Abdome I

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Abdome – Parte I
Regiões do abdome anterior 
Quadrantes 
Abdome pode ser divido em 4 quadrantes (linhas imaginárias que atravessam a cicatriz umbilical no sentido longitudinal e transversal):
· Superior direito 
· Superior esquerdo 
· Inferior direito 
· Inferior esquerdo 
Divisão do abdome em setores (9)
· Hipocôndrio direito: fígado e vesícula biliar Abdome superior 
· Epigástrio: estômago (principalmente a grande curvatura)
· Hipocôndrio esquerdo: baço
· Flanco direito: cólon ascendente Abdome médio 
· Região umbilical: cólon transverso 
· Flanco esquerdo: cólon descendente 
· Fossa ilíaca direita: ceco e apêndice 
· Hipogástrio: bexiga e úteroAbdome inferior 
· Fossa ilíaca esquerda: cólon sigmoide 
Regiões do abdome posterior 
Região lombar
· Linha da 12ª costela
· Linha média
· Borda externa da massa muscular paravertebral 
· Linha da crista ilíaca 
Principais sinais e sintomas apresentados na prática clínica relacionada ao aparelho digestório e urinário 
· Disfagia: dificuldade de deglutir
· Odinofagia: dor ao deglutir 
· Hematêmese: vômito com sangue (diferenciar de epistaxe e hemoptiase) 
· Soluço: espasmos involuntários do diafragma 
· Dor abdominal
· Dispepsia: indigestão 
· Pirose: queimação (azia)
· Náuseas: sensação de enjoo, incluindo ânsia de vômito 
· Vômitos: Expulsão vigorosa do conteúdo estomacal pela boca (horários em que aparecem, relação com a ingestão de alimentos e aspecto dos vômitos)
· Diarreia: Evacuação mole e aquosa que pode ocorrer com frequência e com senso de urgência. (Duração, volume, consistência, aspecto e cheiro das fezes)
· Esteatorreia: gordura nas fezes 
· Disenteria: presença de sangue e muco nas fezes 
· Distenção abdominal: inchaço e dilatação na região da barriga 
· Flatulência: emissão de gás pelo ânus 
· Eructações: relação com ingestão de alimentos ou com alterações emocionais
· Melena: sangue digerido nas fezes (fezes escuras)
· Hematoquezia: 
· Enterorragia: eliminação de sangue vivo nas fezes 
· Obstipação: diminuição da frequência de eliminação de fezes e gases (prisão de ventre)
· Tenesmo: sensação dolorosa na bexiga ou na região anal, com desejo contínuo, mas quase inútil, de urinar ou de evacuar
· Prurido: sensação de coceira 
· Icterícia: coloração amarelada na pele ou nos olhos 
· Tríade de Charcot: dor abdominal, febre com calafrios e icterícia (sinais e sintomas que levam a suspeita de colangite – processo de infecção das vias biliares) 
· Pêntade de Reynolds: dor abdominal, febre com calafrios, icterícia, confusão mental e choque séptico com hipotensão arterial 
· Perda ponderal 
· Anemia: Condição em que o sangue não tem uma quantidade suficiente de glóbulos vermelhos saudáveis.
· Febre: aumento da temperatura corpórea acima de um padrão considerado normal (entre 36ºC e 37,4ºC)
· Persistente: quando a temperatura se mantém constante, sem grandes variações 
· Intermitente: acentuação do padrão característico da curva de temperatura normal (aumento da temperatura no início da noite)
· Remitente: quando há queda diária da temperatura, mas não aos níveis normais 
· Alternada: como acontece na malária terçã ou quartã, com episódios de febre no priemiro e no terceiro dia ou primeiro e no quarto dia 
· Crescimento abdominal 
Exame físico 
Posicionamento correto do paciente: preferencialmente, decúbito dorsal, sem inclinação excessiva da cabeça, apoiada de preferência em travesseiro baixo 
Paciente deve estar confortável e aquecido 
Examinador deve posicionar, primeiramente, do lado direito do paciente e procurar aquecer as mãos, quando estiverem frias. Médico pode posicionar-se do lado esquerdo para examinar algumas estruturas especificas do abdome
Inspeção 
FORMA E VOLUME DO ABDOME
· Plano: formato normal do abdome 
· Globoso ou protuberante: abdome aumentado de forma uniforme, com predomínio do diâmetro ântero-posterior sobre o transversal 
· Condições patológicas: pneumoperitônio, obstrução intestinal, tumores de ovário, hepatoesplenomegalia volumosas
· Gravidez
· Ventre de batráquio: ocorre predomínio do diâmetro transversal sobre o ântero-posterior, com abaulamento dos flancos 
· Condição patológica: ascite (gerado pelo deslocamento do líquido ascético para as porções pendentes do abdome por efeito da gravidade
· Pendular: porção inferior da parede abdominal protrui com o aumento do volume abdominal 
· Condição patológica: ascites volumosas em regressão, no período puerperal e nos edemas localizados da parede abdominal 
· Avental: parede abdominal cai sobre as coxas do paciente, principalmente quando este assume posição ereta
· Pacientes com grande obesidade
· Escavado: parede abdominal é retraída, assumindo formato escavado 
· Pessoas muito emagrecidas 
ABAULAMENTOS 
Significado curvado para fora
Útero, bexiga e os ovários podem produzir abaulamento da região central do abdome quando muito aumentados 
Distensão do estômago pode abular a região epigástrica 
Hepatomegalia e a esplenomegalia podem abaular respectivamente os hipocôndrios direito e esquerdo 
Rins quando muito aumentados de volume, podem produzir abaulamentos localizados em suas áreas de projeção, principalmente na parte posterior (dorsal) e eventualmente na região anterior em pessoas magras
RETRAÇÕES
As retrações generalizadas ocorrem em indivíduos caquéticos, como nos casos de pacientes com estenose de esôfago ou piloro ou em desidratados graves. Importante apontar a retração generalizada que pode ocorrer na cólica saturnina, no tétano, meningite e nas crises tabéticas.
MOVIMENTOS RESPIRATÓRIOS 
Abdome movimenta-se na inspiração e na expiração seguindo a pressão exercida pelo diafragma 
Movimentação é muito sutil, mas sua ausência tem valor patológico (processos inflamatórios difusos do peritônio) 
CIRCULAÇÃO COLATERAL 
A presença de circulação colateral venosa na parede abdominal pode refletir a existência de hipertensão portal ou obstrução da veia cava 
Diferenciação entre esses dois tipos de circulação deve ser feita pela pesquisa da direção do fluxo venoso em relação à cicatriz umbilical: 
· Examinador deve traçar uma linha transversal imaginária passando sobre a cicatriz umbilical, dividindo o abdome em duas metades. 
· Colocar pressão de dois dedos sobre a veia aparente, liberando alternadamente um e outro 
· No padrão de circulação venosa tipo portal (comum nos casos de hipertensão portal), o fluxo é de baixo para cima nas veias acima da cicatriz umbilical, e de cima para baixo nas veias abaixo da cicatriz umbilical 
· No padrão de circulação venosa colateral do tipo cava, o padrão é de baixo para cima nas duas metades do abdome (frequente o surgimento de circulação colateral nos flancos e na região dorsal do paciente
· Circulação venosa exuberante ao redor da cicatriz umbilical, assumindo aspecto de “cabeça de medusa”: sinaliza que houve recanalização da veia umbilical, o que pode levar à diminuição da esplenomegalia nos casos de hipertensão portal, pelo escape do sangue portal por esse novo caminho 
ONDAS PERISTÁLTICAS 
 Podem estar presentes principalmente em situações patológicas. Raramente, podem ser visíveis em pessoas normais muito magras
Em obstrução ao trânsito intestinal, a distensão abdominal costuma preceder o surgimento das ondas peristálticas 
· Ondas peristálticas na região epigástrica, apresentando direção de cima para baixo e da esquerda para direita, o examinador deve pensar na obstrução do estômago na altura do piloro 
· Ondas de baixo para cima, na região direita do abdome, podemos considerar a hipótese de obstrução do cólon na altura do ângulo hepático 
· Ondas no andar superior do abdome, da direita para esquerda será obstrução da metade do cólon transverso até o ângulo esplênico do cólon 
· Ondas peristálticas no hemi-abdome esquerdo, de cima para baixo, sugere processo obstrutivo no cólon descendente ou no sigmoide
· Obstrução no intestino delgado raramente produzem ondas peristálticas visíveis. Estas, quando surgem eventualmente, têm localização variável, sendo mais aparentes na região periumbilical 
LESÕESCUTÂNEAS
Sinal de Grey-Turner ou sinal das manchas equimóticas em um dos flancos 
· Sinais na pele em casos graves de pancreatite aguda 
· Exsudato pancreático se estende pelas fáscia renal posterior e alcança os flancos 
Sinal de Halsted-Cullen ou sinal da descoloração equimótica periumbilical 
· Percorre o seguinte caminho: ligamento gastro-hepático, ligamento falciforme ou mesentérico, ligamento redondo e gordura periumbilical 
· Pode ocorrer em casos de graviz ectópica 
 
CICATRIZ CIRÚRGICA 
As cicatrizes cirúrgicas, pela sua forma e localização, podem corroborar informações fornecidas na anamnese, referentes a cirurgias já realizadas. 
DISTRIBUIÇÃO DOS PELOS PUBIANOS 
A quantidade de pelos pubianos podem ser modificadas por doença hepática crônica e anormalidades endócrinas 
· Mulheres: púbicos (distribuição triangular), com base voltada para a sínfise púbica 
· Homens: formato de diamante, com pelos continuando no abdome 
PRESENÇA DE HÉRNIAS 
É comum em pacientes com ascite ou depois de operações abdominais. 
Podem ser confirmadas por meio da manobra de Valsalva 
DIÁSTASE (AFASTAMENTO) DOS MÚSCULOS RETO-ABDOMINAIS 
A diástase dos músculos retos será evidente ao examinador se o paciente contrair a musculatura da parede abdominal, erguendo seu tronco
 
CICATRIZ UMBILICAL 
Protrusão da cicatriz: há aumento da pressão intra-abdominal, forçando a protusão da cicatriz umbilical
· Ascites, abdomes agudos obstrutivos, presença de pneumoperitônio ou íleo paralítico 
Retração da cicatriz: pacientes obesos com aumento do volume abdominal 
Nódulos do umbigo podem ser o único sinal de metástase de tumores intra-abdominais 
 
PULSAÇÕES
As pulsações quase sempre refletem a movimentação da aorta e são mais visíveis em pessoas magras ou nos aneurismas da aorta 
Pulsação de localização epigástrica pode ocorrer nas grandes hipertrofias do ventrículo direito, embora a aorta responda pelo surgimento de pulsações nesse local com maior frequência 
PRESENÇA DE ESTRIAS 
Aspecto avermelhado-violáceo: recentes
Aspecto branco-nacarado: antigas
Surgem por distensão da derme em consequência do estiramento excessivo da parede abdominal
Situações que podem ocorrer: gravidez, tumores abdominais, ascites volumosas, doença de Cushing (predomínio significativo no sexo feminino) 
POSIÇÕES ANTÁLGICAS 
São posições assumidas pelo paciente para minimizar a dor que certo processos inflamatórios abdominais produzem 
· Apendicites agudas e inflamações pélvicas na mulher: paciente flexiona a coxa sobre a bacia (há aumento do diâmetro ântero-posterior do abdome e, portanto, menor contato das estruturas adjacentes com a área inflamada
· Inflamação generalizada do peritônio, como verificado nas perfurações de vísceras ocas: paciente fica completamente imóvel, evitando movimentos espontâneos pelo receio de piorar a dor abdominal 
· Pancreatite aguda: paciente agitado, inquieto no leito, solicitando medicação analgésica pela sensação dolorosa intensa, mas que não piora com sua movimentação espontânea
Ausculta 
A ausculta do abdome deve ser feita logo após a inspeção, antes das etapas de percussão e palpação, porque, quando percutimos e/ou palpamos o abdome, podemos aumentar os sons intestinais existentes, devido à excitação do peristaltismo das alças, de um modo geral.
Ausculta do abdome tem dois objetivos:
· Avaliar o estado da motilidade intestinal 
· Pesquisar a presença de sopros vasculares na aorta e em seus ramos principais 
AUSCULTA DOS SONS INTESTINAIS
Ruídos hidroaéreos: são os sons intestinais normais 
· Constituídos por estalidos e gorgolejos (sons de água) e podem ter frequência entre 5 e 34 minutos 
A ausculta dos sons intestinais deve ser feita em um ou dois pontos de pesquisa, em ambos os hemiabdomes com duração de 1 minuto para cada região 
Em condições patológicas, pode surgir o borborigmo
· Representa um gorgolejo alto e prolongado comum nos estados de aumento da motilidade intestinal, ou do conteúdo das alças intestinais 
Sons intestinais podem alterar-se:
· Diarreia: aumento dos sons
· Obstrução intestinal: aumento e redução posterior 
· Íleo paralítico: redução dos sons
· Peritonite: variável 
O som do tipo gargarejo representa a exacerbação dos sons encontrados nos borborigmos, caracterizado por ruídos hidroaéreos de grossa bolhas 
Nas peritonites generalizadas ou localizadas, o íleo paralítico ocorre precocemente e há ausência dos ruídos hidroaéreos em toda a extensão do abdome.
Quadros obstrutivos do abdome, observam-se duas fases dos sons intestinais:
· Inicialmente, os ruídos são intensos (borborigmos e gargarejos) audíveis até mesmo a distância (aumento dos ruídos costuma coincidir com com os paroxismo de dor)
· Ruídos vão rareando em frequência à medida que se vai instalando a paralisa das vísceras, desaparecendo totalmente na fase correspondente a edema e/ou necrose da parede da víscera oca acometida 
· OBS.: as alças distendidas podem transmitir o som das pulsações arteriais dos grandes vasos com nitidez 
Em casos de obstrução grave e prolongado os ruídos hidroaéreos serão metálicos 
SOPROS ABDOMINAIS 
A pesquisa de sopros abdominais deve ser feita seguindo o trajeto da aorta e de seus ramos principais, começando pela linha média do epigástrio, de cima para baixo 
· Na altura da cicatriz umbilical, saem duas artérias renais no sentido transversal 
· Cerca de 1 cm abaixo da cicatriz umbilical, a aorta bifurca-se gerando as duas artérias ilíacas 
Examinador deve acompanhar também o trajeto das artérias ilíacas que vão para cada um dos membros inferiores 
Sopros abdominais são sons vasculares semelhantes ao sopro cardíaco, em que, em geral, o som sistólico predomina. (Estenose da artéria renal pode apresentar os dois componentes, sistólico e diastólico)
Em pessoas magras, e/ou com parede abdominal flácida podemos ouvir um sopro sistólico epigástrico no trajeto de aorta, sem que o vaso necessariamente apresente alterações patológicas 
Sopros abdominais traduz dois tipos de alterações dos vasos:
· Estreitamento de sua luz (mais comum)
· Presença de fístula arteriovenosa
ATRITOS 
O atrito hepático, por exemplo, pode ocorrer sobre o gradeado costal direito acompanhado a inflamação fibrinosa da cápsula de Glisson e do peritônio adjacente, vistos principalmente nos processos inflamatórios do parênquima hepático 
Percussão
A percussão do abdome dever ser feita com a técnica habitual, dígito-digital, em que o examinador escolhe um dedo como plexímetro (indicador ou dedo médio da mão com que o médico tem menos habilidade)
Aconselha-se grupos de dois golpes por vez em cada ponto a ser examinado, para efeito de comparação 
Em um exame normal do abdome em que não suspeita-se de alterações significativas, pelos dados já obtidos na anamnese e a inspeção abdominal, a percussão pode restringir-se a alguns pontos nos quatro principais quadrantes do abdome e na pesquisa do fígado e do baço
Pontos de percussão poderão ser ampliados em uma determinada área na qual se suspeite de alterações patológicas 
Utilidade da percussão:
· Identificar a presença de líquido ascítico, de massas sólidas
· Identificar o aumento exagerado de ar nas alças intestinais ou fora delas
· Determinar o tamanho do fígado (borda inferior definida por palpação) e das dimensões do baço 
· Para determinação da altura da macicez do hepática, devemos efetuar a percussão no tórax anterior sobre a linha hemiclavicular direita, iniciando na altura do quarto espaço intercostal. O fígado, normalmente, passa a ser percutível a partir do quinto espaço intercostal direito na maioria das pessoas, atingindo uma altura variável de 6 a 12cm. Se a borda superior do fígado estiver abaixo do sexto espaço intercostal, podemos estar diante de ua ptose hepática ou atrofia do fígado (enfisema pulmonar: aumento do pulmão que desloca fígado para baixo)
No abdome normal, predomina-se o timpanismo, devido ao acúmulo de ar dentro das vísceras ocas. Quando há o aumento desse ar, tem-se um aumento desse som, chamado hipertimpanismo (percussão na ectasia do estômago,no aumento do meteorismo – gases no interior de alças intestinais -, na obstrução intestinal e pneumoperitônio) 
Apenas o hipocôndrio direito apresenta-se maciço à percussão 
Não encontrar macicez hepática em nenhum ponto de percussão do hipocôndrio direito:
· Atrofia hepática grave, na interposição de alça intestinal entre a parede abdominal e o fígado
· Pneumotórax à direita 
· Pneumoperitônio (terá sinal de Jobert/ sinal do timpanismo pleno no hipocôndrio direito: presença de timpanismo em toda a região hepática, afastadas outras possibilidades de timpanismo parcial)
Sinal de Torre-Homem ou sinal da percussão dolorosa do hipocôndrio direito: caracterizado pelo encontro de dor localizada em determinada região do hipocôndrio direito à percussão dígito-digital, de moderada a forte intensidade, indicando a presença de provável abscesso hepático (alguns autores preferem punho-percussão)
· Distinguir a dor localizada em uma área do hipocôndrio direito da dor mais difusa na área hepática, referida espontaneamente pelo paciente, ou percebida pelo examinador no momento da palpação. Essa dor reflete com maior frequência a distensão global do fígado e o estiramento da cápsula de Glisson
· A presença de abscesso subfrênico à direita (dor à punho-percussão obtida nas áreas posterior e lateral do hemitórax direito, presença de elementos do diafragma com imobilização do hemidiafragma direito, derrame pleural à direita e o colapso do lobo inferior do pulmão pode confundir o examinador com o sinal de Torres-Homem 
Determinar presença de esplenomegalia
· Baço, normalmente, não produz macicez em sua área de projeção na parede abdominal, pois o ângulo esplênico do cólon direito, o pulmão esquerdo e o estomago, contendo ar, atrapalham a percepção da submacicez esplênica. 
· O encontro de macicez à percussão do espaço de Traube no hipocôndrio esquerdo deve chamar a atenção do examinador 
· Espaço de Traube: zona de percussão timpânica de formato semilunar, limitada à direita pelo lobo esquerdo do fígado, acima pelo diafragma e pulmão esquerdos, à esquerda pela linha axilar anterior abaixo pelo rebordo costal esquerdo. Tem largura de 12cm e altura de 9 cm, projetando-se sobre a 6ª, 7ª, 8ª e 9ª costelas. 
· Lobo esquerdo do fígado (hipertrofiado), cardiomegalias e derrames pleurais esquerdos também ocupam esse espaço
· Quando o baço aumenta de volume por qualquer motivo, o faz seguindo seu maior eixo, na direção oblíqua, da esquerda para a direita e para baixo. Dessa forma, ocupa o espaço do hipocôndrio esquerdo que passa a apresentar submacicez à percussão. 
Sinal de Giordano ou sinal da percussão lombar dolorosa: caracterizado pela percussão das regiões lombares do paciente com a borda ulnar da mão direita ou esquerda. 
· Se o paciente apresentar dor com essa manobra, circunscrita à área renal, haverá sugestão de processo inflamatório afetando a cápsula renal 
· É o único que pode ser aplicado para a pesquisa de alterações patológicas dos rins (devido a localização profunda dos rins)
· Sinal de Giordano pode produzir resultados falso-positivos em lombalgias musculares agudas.