Exame dos pulsos

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Exame dos pulsos
Higienização das mãos (lavagem com água e sabão ou fricção com álcool 70%) antes de iniciar o exame e após.
Pulso arterial 
É a expansão e contração rítmica da artéria, produzido por ondas de pressão causadas pela ejeção de sangue do ventrículo esquerdo.
As artérias acessíveis à palpação são: carótida comum, temporal superficial, facial e nasal, subclávia, braquial, radial, cubital, aorta abdominal, ilíaca externa, femoral comum, poplítea, tibial anterior, dorsal do pé, tibial posterior e digitais, das mãos e dos pés.
 
Características semiológicas
ESTADO DA PAREDE ARTERIAL 
· Normal: lisa, sem tortuosidades e que se deprime facilmente 
· “Traqueia de passarinho”: endurecida, irregular e tortuosa. É um sinal de vasculopatia que se denomina genericamente de arteriosclerose. 
· No caso da artéria radial, a afecção que a torna dura e tortuosa é a mediosclerose de Mönckeberg, que não deve ser confundida com a aterosclerose. São duas patologias distintas, sem qualquer relação entre uma e outra, cumprindo ressaltar que mediosclerose na radial não indica aterosclerose em outras artérias (coronárias e cerebrais, por exemplo).
· A mediosclerose de Mönckeberg é uma esclerose da camada média das artérias de médio calibre, principalmente braquiais, radiais, ulnares, femorais, tibiais, uterinas e dos órgãos genitais que pode culminar em calcificação. Era uma afecção considerada sem importância clínica por não se acompanhar de redução da luz do vaso. Contudo, tem sido considerada como responsável pelo registro de pseudohipertensão arterial em pessoas idosas. Por isso, quando se observa uma artéria radial endurecida, deve-se valorizar este achado para interpretar corretamente os valores da pressão arterial.
MANOBRA DE OSLER
Palpação da artéria radial após insuflação do manguito acima da pressão sistólica. 
Positiva: quando a artéria permanece palpável, mas sem pulsações. Frequentemente, esta manobra é positiva em idosos. Classicamente, e considerada uma indicação de pseudo-hipertensao arterial; no entanto, a sensibilidade e a especificidade desta manobra são baixas.
FREQUÊNCIA
Número de pulsações durante um minuto inteiro, comparando-se estes valores com o número de batimentos cardíacos. 
A frequência do pulso varia com a idade e com diversas outras condições fisiológicas. 
Normal - adultos: 60 a 100bpm, em repouso. 
Taquisfigmia ou taquicardia: acima de 100 pulsações 
· Em várias condições fisiológicas, como exercício, emoção e gravidez, ocorre taquicardia, a qual pode ser observada também em estados febris, hipertireoidismo, insuficiência cardíaca, taquicardia paroxística, miocardite, colapso periférico e hipovolemia.
Bradisfigmia ou bradicardia: menos de 60 pulsações por minuto. 
· Não é raro tal achado em pessoas saudáveis, especialmente atletas, contudo a bradicardia costuma indicar anormalidade cardíaca ou extracardíaca. Entre as causas extracardíacas estão algumas enfermidades infecciosas (febre tifoide e viroses), hipertensão intracraniana e icterícia. As causas principais de bradicardia são as afecções cardíacas com lesões do sistema excitocondutor, seja por comprometimento do nó sinoatrial (bradicardia sinusal), seja por transtorno na condução do estímulo (bloqueio atrioventricular).
Déficit de pulso: Frequência cardíaca ≠ Frequência de pulso
· Número de batimentos cardíacos > Número das pulsações
· Decorre do fato de algumas contrações ventriculares serem ineficazes (não impulsionarem sangue para a aorta). Exemplos: extrassistolia, fibrilação atrial
RITMO
É dado pela sequência das pulsações. 
Regular: elas ocorrem a intervalos iguais
Irregular: intervalos são variáveis – ora mais longos ora mais curtos 
· A irregularidade do pulso indica alteração do ritmo cardíaco – arritmia –, que pode ser fisiológica ou patológica.
As principais arritmias são: arritmia sinusal, extrassistolia, fibrilação atrial e bloqueio cardíaco.
· Arritmia sinusal: Consiste na alternância de pulsações, ora mais rápidas ora mais lentas, variações essas quase sempre relacionadas com a respiração. Na inspiração, as pulsações sucedem-se mais rapidamente, enquanto, na expiração, ocorre o contrário. A arritmia sinusal é comum e mais intensa em crianças e adolescentes, sendo, portanto, um fenômeno fisiológico na maioria dos casos.
· Extrassistolia: são falhas na sequência das pulsações;
· Fibrilação atrial: constante irregularidade do pulso. Os intervalos entre as pulsações variam de uma para a outra, e a amplitude das ondas modifica-se a todo momento.
· Bloqueio cardíaco: O bloqueio atrioventricular que determina irregularidade do pulso é o de segundo grau. Bloqueio atrioventricular de primeiro grau, há apenas retardo na condução do estímulo sem que haja perda de nenhum; vale dizer que não se observam falhas no pulso. No bloqueio de terceiro grau ou bloqueio atrioventricular completo, todos os estímulos sinusais são bloqueados, resultando um pulso lento, porém regular. Já no bloqueio de segundo grau tipo Wenckebach, alguns estímulos originados no nó atrial não alcançam os ventrículos, o que determina falhas na sequência das pulsações, semelhantes às pausas compensadoras das extrassístoles.
AMPLITUDE OU MAGNITUDE
É avaliada pela sensação captada em cada pulsação e está diretamente relacionada com o grau de enchimento da artéria durante a sístole e seu esvaziamento durante a diástole.
· Amplo: insuficiência aórtica
· Mediano
· Pequeno: estenose aórtica e na hipotensão arterial
TENSÃO OU DUREZA
Avalia-se a tensão ou dureza do pulso pela compressão progressiva da artéria. 
Pulso mole: se a pressão necessária para interromper as pulsações for pequena (hipotensão arterial)
Pulso duro: se a interrupção da onda sanguínea exigir forte pressão (hipertensão arterial)
Pulso de tensão mediana: situação intermediária
A dureza do pulso depende da pressão diastólica 
Não deve ser confundida com endurecimento da parede arterial.
TIPOS DE ONDAS 
Onda de pulso normal: suas características serão aprendidas pelo exame de pacientes saudáveis
Pulso célere ou em martelo d’água: aparece e some com rapidez, lembrando a sensação tátil provocada pelo martelo d’água. (O martelo d’água é um aparelho de física que consiste em um tubo de vidro com água, que ocupa metade de seu espaço e do qual se retirou o ar; quando se inverte o tubo, a água cai como um corpo sólido, provocando um golpe breve e seco que pode ser percebido pela mão que segura o tubo.).
Este pulso decorre do aumento da pressão diferencial e, por isso, é observado na insuficiência aórtica, nas fístulas arteriovenosas, nas anemias graves e no hipertireoidismo.
Para melhor percepção do pulso célere, adota-se uma técnica especial: o braço do paciente é levantado acima de sua cabeça, tendo sua mão segura pela mão esquerda do examinador, enquanto a face anterior do punho do paciente é envolvida pela mão direita do médico. O polegar fecha a pinça, apoiando-se no dorso do punho. Nessa técnica, a percepção do pulso não se faz com as polpas digitais, mas, sim, com toda a face ventral dos dedos e a parte palmar da mão
Pulso pequeno ou parvus: a tensão do pulso apresenta-se diminuída, e o pulso parece fraco e pequeno,ao contrário do pulso célere. A ascensão da onda de pulso é lenta, e o pico é prolongado. É observado na estenose aórtica grave, na insuficiência cardíaca e na hipovolemia.
Pulso filiforme: é um tipo de pulso ao mesmo tempo de pequena amplitude e mole. Indica quase sempre colapso circulatório periférico. Não confundir com pulso parvus
Pulso alternante: percebe-se de modo sucessivo uma onda ampla seguida de outra mais fraca. A compressão da artéria deve ser calculada para a percepção da onda mais débil. O pulso alternante constitui sinal de insuficiência ventricular esquerda, e não deve ser confundido com o pulso bigeminado. 
É mais bem detectado durante a medida da pressão arterial, usando-se a seguinte técnica: ao desinsuflar o manguito, fica-se atento à intensidade dos primeiros ruídos que surgem (fase I da escala de Korotkoff), pois o pulso alternante se expressa nestemomento pela alternância de um ruído mais forte e um mais fraco. Se deixarmos o manguito insuflado neste nível, o mesmo fenômeno é percebido no pulso radial, ou seja, é possível sentir uma onda de pulso mais fraca após uma mais forte, com intervalos iguais entre elas, o que diferencia o pulso alternante do pulso bigeminado.
Pulso paradoxal: acentuada redução inspiratória da amplitude do pulso na pericardite constritiva e no tamponamento cardíaco. Pode ocorrer, também, no derrame pericárdico volumoso e no enfisema pulmonar. Pode ser confirmada com o encontro de uma diminuição de 10 mmHg na pressão sistólica durante a inspiração profunda sugere pulso paradoxal.
Vários outros tipos de pulso são descritos (porém, com o advento dos modernos recursos propedêuticos, praticamente perderam o valor clínico):
· Dicrótico: quando se percebe uma dupla onda em cada pulsação
· Anacrótico: caracteriza-se por uma pequena onda inscrita no ramo ascendente da onda pulsátil
· Bisferiens: nele, percebem-se duas ondulações no ápice da onda de pulso, sendo observado na dupla lesão aórtica.
COMPARAÇÃO COM LADO HOMÓLOGO
Averigua-se a igualdade ou a desigualdade dos pulsos radiais palpando-se simultaneamente as duas artérias radiais.
Amplitude: igual ou desigual
Desigualdade: constrições ou oclusões (congênitas ou adquiridas)
Técnica de palpação das artérias
TEMPORAL
São facilmente localizáveis na região frontal, logo acima da arcada supraorbitária, e devem ser palpadas com as polpas dos dedos indicador e médio.
Paciente sentado ou em pé e examinador em frente
Dedos indicador e médio mão contralateral ao lado examinando
Dedo indicador logo acima da articulação temporomandibular
CARÓTIDA
Médico fica de frente para o paciente, que deve estar de pé ou sentado. 
O pulso carotídeo direito é sentido pela polpa do polegar esquerdo que afasta a borda anterior do esternocleidomastóideo ao mesmo tempo em que procura as pulsações perceptíveis um pouco mais profundamente. As polpas dos dedos médio e indicador fixam-se sobre as vértebras cervicais mais inferiores. Para o lado esquerdo, usa-se a mão direita.
SUBCLÁVIA
Paciente sentado com cabeça fletida para o lado a ser examinado
Examinador à frente, ao lado ou atrás, procura sentir a subclávia com os dedos indicador, médio e anular, na fossa supraclavicular, profundamente e posterior à clavícula.
AXILAR
Paciente sentado ou em decúbito dorsal
Examinador ao lado do membro examinado
Mão homolateral do examinador segura o braço em leve abdução
Dedos indicador, médio e anular da mão contralateral palpam artéria contra colo do úmero no oco axilar
BRAQUIAL
Paciente sentado ou decúbito dorsal
Examinador em pé ao lado do membro examinado
Mão homolateral segura antebraço do paciente em flexão
Indicador, médio e anular mão contralateral na fossa bicipital
Polegar na face lateral do braço
Examinador abarca a parte média do braço imediatamente abaixo do músculo deltoide. O polegar funciona como ponto de fixação, enquanto as pontas dos dedos médio e indicador se insinuam por baixo do bíceps até encontrarem a artéria braquial.
RADIAL
Artéria radial: entre o apófise estiloide do rádio e o tendão dos flexores
Mão do paciente apoiada na mesa ou cama em supinação
Dedos indicador e médio da mão contralateral ao pulso do paciente
Polegar do examinador apoia delicadamente no dorso do punho do paciente
ULNAR
Artéria ulnar: entre músculo flexor superficial dos dedos e flexor ulnar do carpo
Mão do paciente apoiada na mão do examinador em leve flexão
Dedos indicador, médio e anular da mão contralateral ao pulso examinado
Polegar do examinador apoia delicadamente no dorso do punho do paciente
AORTA ABDOMINAL
Paciente em decúbito dorsal, fazendo-se leve flexão das coxas sobre a bacia. 
Examinador à direita do paciente e, com sua mão direita, procura a aorta no espaço compreendido entre o apêndice xifoide e a cicatriz umbilical, pressionando-a contra a coluna vertebral. A mão esquerda deve apoiar-se sobre a direita para ajudar na compressão. 
A palpação da aorta abdominal é difícil nos pacientes obesos e musculosos.
ILÍACA EXTERNA E COMUM
Paciente em decúbito dorsal com as coxas levemente fletidas sobre a bacia. 
O médico posiciona-se do lado a ser examinado e, com os dedos indicador, médio e anular da mão do mesmo lado, comprime a parede abdominal ao longo da linha que vai da cicatriz umbilical à parte média do ligamento inguinal. A mão oposta pode apoiar-se sobre a outra, auxiliando a compressão. 
Esses pulsos costumam ser difíceis de ser palpados nos indivíduos obesos e musculosos.
FEMORAL
São palpadas nas regiões inguinais, logo abaixo do ligamento inguinal ou ligamento de Poupart. 
O paciente deve permanecer em decúbito dorsal, e o examinador, sentado ou de pé, ao seu lado. Usam-se as polpas dos dedos indicador, médio e anular. A mão que palpa repousa na raiz da coxa.
POPLÍTEA
1ª técnica: 
Paciente em decúbito dorsal com o joelho ligeiramente fletido; com a perna relaxada, posicionam-se as polpas digitais das duas mãos na linha média por trás do joelho e realiza-se uma compressão profunda para dentro da fossa poplítea. 
2ª técnica:
Paciente em decúbito ventral com a perna semifletida para a palpação da poplítea direita.
O examinador posiciona-se do lado direito, segurando com a mão esquerda a perna do paciente. Enquanto o polegar de sua mão direita se aprofunda no oco poplíteo para a palpação da artéria, a pinça é fechada pelos outros dedos que se fixam na face anterior da coxa. Encurvam-se os dedos por trás e ligeiramente abaixo do maléolo medial do tornozelo.
 
TIBIAL ANTERIOR
São palpadas no terço distal da perna, entre os músculos extensor no hálux e extensor ao longo dos dedos. 
O paciente deve estar em decúbito dorsal com leve flexão do joelho.
O médico posiciona-se do lado do membro em exame, firmando o pé do paciente, em dorsiflexão, com uma das mãos. Com os dedos indicador, médio e anular da mão contralateral, procura sentir as pulsações da artéria.
TIBIAL POSTERIOR
Localizam-se imediatamente atrás do maléolo interno. 
Paciente em decúbito dorsal, leve flexão do joelho
Examinador do lado a ser examinado sustenta o pé com a mão homóloga e palpa com os dedos indicador, médio e anular da mão contralateral
Polegar fixado na região maleolar externa
PEDIOSA OU DORAL DO PÉ
Paciente em decúbito dorsal e joelho em leve flexão
Examinador do lado a ser examinado
Mão homologa fica o pé em dorsoflexão
Dedo indicador, médio e anular da mão contralateral palpa o pulso
Avaliação de fluxo arterial
MANOBRA DE ALLEN
Tem por objetivo detectar oclusão da artéria ulnar ou da radial, sendo realizada em quatro tempos:
1º tempo: paciente sentado com os membros superiores estendidos à sua frente, mantendo as palmas voltadas para cima
2º tempo: o médico palpa a artéria radial com o polegar
3º tempo: enquanto comprime a artéria radial, o médico solicita ao paciente fechar a mão com força, de modo a esvaziá-la de sangue, o que provoca palidez de sua mão
4º tempo: mantendo-se a artéria radial comprimida, solicita-se ao paciente que abra a mão. Em condições normais, há uma rápida volta da coloração da mão e dos dedos. Havendo oclusão da artéria ulnar, o retorno da coloração é mais demorado e não é uniforme, formando placas.
Para o diagnóstico de oclusão da artéria radial, usa-se a mesma manobra, de modo que, no 3o e 4o tempos, a artéria comprimida é a ulnar.
MANOBRA DE ADSON
É utilizada para o diagnóstico de compressão da artéria subclávia e do plexo braquial pelo músculo escaleno anterior, pela costela cervical, pelo processo transverso longo da 7 a vértebra cervical ou pelas bridas fibróticas, sendo realizada em dois tempos: 
1º tempo: paciente permanece sentado com os membros superiores apoiados sobre os joelhos, após o que o médico palpa o pulso radial e ausculta a região supraclavicular 
2º tempo: solicita-se ao paciente que faça uma inspiração profunda ao mesmo tempo em que gira a cabeça e estende a coluna cervical para o lado que está sendo examinado. Se houver compressão da artéria subclávia, opulso radial diminui ou desaparece, e surge um sopro na região supraclavicular (o sopro desaparece se a manobra provocar oclusão total da artéria subclávia). Pode-se observar também palidez na região palmar.
MANOBRA COSTOCLAVICULAR
É utilizada para detectar compressão da artéria subclávia no nível de sua passagem pelo espaço costoclavicular, sendo realizada em dois tempos: 
1º tempo: paciente sentado com as mãos apoiadas sobre os joelhos, o médico palpa a artéria radial e ausculta a região supra ou infraclavicular na junção do terço médio com o terço externo da clavícula 
2º tempo: solicita-se ao paciente que faça uma inspiração profunda ao mesmo tempo em que joga os ombros para trás como na posição de sentido (exagerada) dos militares. Se houver compressão da artéria subclávia, o pulso radial desaparece ou diminui, e surge um sopro na região infra ou supraclavicular. 
MANOBRA DE HIPERABDUÇÃO
Esta manobra serve para detectar compressão da artéria subclávia pelo tendão do músculo pequeno peitoral. É realizada em dois tempos: 
1º tempo: o paciente se mantém sentado com os membros superiores apoiados sobre os joelhos. Neste momento, o médico palpa o pulso radial do lado do exame 
2º tempo: ao mesmo tempo em que o médico palpa o pulso radial, o paciente faz uma hiperabdução do braço, colocando a mão acima da cabeça. Se houver compressão, o pulso diminui ou desaparece, e, à ausculta da região axilar, pode-se perceber um sopro.
MANOBRA AVAIAÇÃO DO FLUXO NOS MEMBROS INFERIORES
Esta manobra é realizada em três tempos: 
1º tempo: com o paciente em decúbito dorsal, o médico observa a coloração das regiões plantares 
2º tempo: solicita-se ao paciente que eleve os membros inferiores até um ângulo de 90°, mantendo-os nesta posição durante 1 min com a ajuda das mãos do médico colocadas na face posterior das coxas; em seguida, observa-se a coloração das regiões plantares. Em condições normais, não há alteração da coloração ou, se houver, será discreta. Havendo isquemia, aparece palidez da região plantar do membro comprometido. Nos casos duvidosos, solicita-se ao paciente executar extensão e flexão dos pés durante 3 min, em uma frequência de 30 movimentos por minuto. Se houver isquemia, a palidez plantar tornase mais nítida 
3º tempo: os membros voltam à posição inicial e observa-se o tempo necessário para o retorno da coloração normal. Em pessoas normais, isso ocorre em 5 a 12 s, se não houver isquemia. Aliás, quando há isquemia, a região plantar adquire um tom vermelho-arroxeado, fenômeno que se denomina “hiperemia reativa”.
Pulso venoso
São pulsações observadas na base do pescoço, dependentes das modificações de volume que ocorrem nas veias jugulares internas. O pulso venoso reflete a dinâmica do coração direito, e as várias ondas que o constituem expressam as modificações pressóricas do átrio direito durante o ciclo cardíaco.
Base do pescoço: parte mais inferior do pescoço, entre as inserções do músculo esternocleidomastoideo
Cabeça ligeiramente voltada para o lado oposto
Posição de melhor visualização: decúbito dorsal com ângulo da cabeceira entre 0º (no máximo 45º)
Turgência da jugular: veia jugular normalmente visível quando o paciente está na posição horizontal. Também é visível (1/3 proximal) quando paciente está a 45º. Veia jugular externa visível na posição horizontal.
 
Pulso capilar
É o rubor intermitente e sincrônico com o pulso radial que se observa em determinadas regiões da pele ou das mucosas.
Local de melhor visualização: leito unguetal 
Técnica: faz-se uma leve compressão sobre a borda de uma unha até ver uma zona pulsátil que marca a transição da cor rósea para a pálida. 
Observando com boa iluminação e atentamente, pode-se verificar nítida pulsação nos casos de aumento da pressão diferencial, como ocorre na insuficiência aórtica, na fístula arteriovenosa, no hipertireoidismo e na anemia intensa. Em condições normais, a zona pulsátil é muito discreta, às vezes imperceptível.