Exame dos pulsos

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Exame dos pulsos
Pulso arterial:
1- Parede arterial: em condições normais percebe-se uma parede lisa, sem tortuosidades e que se deprimem
facilmente. Quando nota uma parede endurecida, irregular, e tortuosa é um sinal de arteriosclerose, se for uma
artéria radial é mediosclerose de monckeberg (artérias de calibre médio). A manobra de Osler é a palpação da
artéria radial após a insuflação do manguito acima da pressão sistólica, é positiva quando a artéria permanece
palpável, mas sem pulsações, considera indicação de pseudo-hipertensão arterial.
2- Frequência: é o número de pulsações durante um minuto. Normal 60 a 100 bpm, em repouso. Acima de
100bpm é taquisfigmia ou taquicardia (gravidez, exercício, insuficiência cardíaca, miocardite) abaixo de 60
bpm é bradisfigmia ou taquicardia. Déficit de pulso, significa que o número de batimentos cardíacos é maior
que o número das pulsações na artéria radial, decorre de contração ventricular ineficaz.
3- Ritmo: é dado pela sequência de pulsações, se ocorre em intervalos iguais é regular, se não irregular.
Arritmia sinusal, alternância de pulsações, ora mais rápido (inspiração) ora mais lento (expiração), sempre
relacionadas com a respiração. Extrassistólica, são falhas na sequência de pulsação, significa contrações
prematuras, se ocorre só uma vez é chamada isolada, se alterna a cada pulsação é bigeminado, se ocorre após
duas pulsações é trigeminado. Fibrilação atrial, completa e constante irregularidade do pulso. Bloqueio
cardíaco, o bloqueio atrioventricular que determina a irregularidade do pulso é o de segundo grau
(Wenckebach), alguns estímulos gerados no nó sinoatrial não alcança os ventrículos, o que determina falha na
sequência de pulsação.
4- Amplitude: Avaliada pela sensação captada em cada pulsação e está diretamente ligada com o grau de
enchimento durante a sístole e esvaziamento na diástole. Classifica-se amplo (insuficiência aórtica), mediano e
pequeno (estenose aórtica).
5- Tensão ou dureza: avalia pela compressão progressiva da artéria, se a pressão necessária para interromper
as pulsações for pequena, chama de pulso mole (hipotensão). Se exigir muita pressão é pulso duro
(hipertensão). Intermediário é pulso de tensão mediana.
6- Tipos de onda:
- Onda de pulso normal
- Pulso célere ou em martelo d’água: aparece e some com rapidez, decorre do aumento da pressão
diferencial, é observado na insuficiência aórtica, fístulas arteriovenosas, anemias graves, e
hipertireoidismo. Técnica: o braço do paciente levantado acima da cabeça, o examinador segura a mão
do paciente com a mão esquerda, face anterior do punho do paciente é envolvida pela mão direita do
examinador, polegar fecha-se me pinça apoiando-se no dorso do punho, palpação com toda face ventral
dos dedos.
- Pulso pequeno ou parvus: tensão do pulso diminuída, pulso fraco e pequeno, o contrário do pulso célere
(estenose aórtica grave, insuficiência cardíaca e hipovolemia).
- Pulso filiforme: pequena amplitude e mole, indica quase sempre colapso circulatório periférico.
- Pulso alternante: onda ampla seguida de onde fraca, com intervalos iguais (diferencia do pulso
bigeminado), sinal de insuficiência ventricular esquerda. É melhor detectado pela técnica: ao desinflar
o manguito, fica-se atento a intensidade dos primeiros ruídos que surgem (fase I Korotkoff), pois o
pulso alternante se expressa neste momento pela alternância de ruído forte e fraco.
- Pulso paradoxal: caracterizado pela diminuição da amplitude das pulsações durante a inspiração
forçada. Aparece na pericardite constritiva, no derrame pericárdico volumoso e no enfisema pulmonar;
redução da pressão sistólica (10mmhg) durante a inspiração, redução do retorno venoso e débito
cardíaco, tendo um pulso mais fraco.
- Outros: Dicrótico, dupla onda em cada pulsação. Anacrótico, pequena onde inscrita no ramo
ascendente da onda pulsátil. Bisferien, duas ondulações no ápice da onda de pulso.
7- Comparação com o lado homólogo: palpa simultaneamente os pulsos radiais, comparando a amplitude das
pulsações. A desigualdade indica afecções da crossa aórtica ou dos vasos que dela emergem quando são sede de
constrições ou oclusão.
Técnica para palpação:
1- Pulso carotídeo: Para examinar as artérias carótidas, o médico coloca-se diante do paciente, ficando este de
pé ou sentado. O pulso carotídeo direito é palpado com a polpa do polegar esquerdo, que afasta a borda
anterior do músculo esternocleidomastóideo, ao mesmo tempo que procura as pulsações, perceptíveis um
pouco mais profundamente. As polpas dos dedos médio e indicador fixam -se sobre as últimas vértebras
cervicais. Para a palpação da artéria carótida esquerda, usa-se a mesma técnica com a mão direita. Não se
devem palpar ambas as artérias ao mesmo tempo, para evitar o risco de isquemia cerebral nos pacientes que
apresentem oclusão de uma delas.
2-Pulso temporal superficial: deve ser palpada com o dedo indicador, acima da articulação
temporomandibular, logo adiante do trago. Pode-se palpar também o ramo frontal, situado acima da arcada
supraorbitária.
3- Subclávia: é palpada com o paciente sentado, fazendo leve flexão da cabeça para o lado a ser examinado. O
médico fica à frente, ao lado ou atrás do paciente e procura sentir a subclávia com os dedos indicador, médio e
anular, na fossa supraclavicular, profundamente e posteriormente à clavícula.
4- Axilar: pode ser palpada com o paciente sentado ou em decúbito dorsal. O médico coloca-se ao lado do
membro a ser examinado. Enquanto a mão homolateral sustenta o braço ou antebraço do paciente, em leve
abdução, os dedos indicador, médio e anular da mão contralateral procuram comprimir a artéria axilar contra
o colo do úmero, no oco axilar.
5- Braquial: é palpável em toda a sua extensão, sendo mais acessível, contudo, no seu terço distal. O paciente
fica sentado ou em decúbito dorsal e o médico se posta ao lado do membro a ser examinado; com a mão
homolateral, segura o antebraço do paciente, fazendo leve flexão sobre o braço, enquanto os dedos indicador,
médio e anular da mão contralateral sentem as pulsações da artéria no sulco bicipital, abarcando o braço do
paciente e utilizando o polegar como ponto de fixação na face lateral do braço.
6- Radial: artéria radial situa-se entre a apófise estiloide do rádio e o tendão dos flexores. Para palpá-la,
empregam-se as polpas dos dedos indicador e médio, variando a força de compressão até que seja obtido
impulso máximo. O polegar se fixa delicadamente no dorso do punho do paciente. O examinador usa a mão
direita para examinar o pulso esquerdo do paciente, e vice-versa. Ademais, a mão do paciente deve repousar no
leito ou na mesa de exame em completa supinação.
7- Ulnar:
8- Pulso aórtico abdominal: A aorta é palpada com o paciente em decúbito dorsal, fazendo leve flexão das coxas
sobre a bacia para promover relaxamento dos músculos abdominais. O médico fica à direita do paciente e, com
a mão direita, procura a aorta no espaço compreendido entre o apêndice xifóide e a cicatriz umbilical,
pressionando-a contra a coluna vertebral. A mão esquerda deve apoiar-se sobre a direita para ajudar na
compressão.É necessário considerar a hipótese de aneurisma da aorta abdominal ou das artérias ilíacas
comuns quando há pulsações visíveis abaixo da cicatriz umbilical.
9-Pulso ilíaco; As artérias ilíacas externas e comuns podem ser palpadas com o paciente em decúbito dorsal
com as coxas levemente fletidas sobre a bacia. O médico fica do lado a ser examinado e, com os dedos
indicador, médio e anular da mão do mesmo lado, comprime a parede abdominal ao longo da linha que vai da
cicatriz umbilical à parte média do ligamento inguinal. A mão oposta pode apoiar-se sobre a outra, auxiliando a
compressão. Este pulso costuma ser difícil de palpar nos indivíduos obesos e musculosos.
10- Pulso femoral: é palpada na região inguinocrural, logo abaixo do ligamento inguinal, em sua porção
média.Com o paciente em decúbito dorsal, o médico se posta dolado que será examinado e, com os dedos
indicador, médio e anular, procura sentir as pulsações da artéria femoral comum no triângulo de Scarpa. Como
a artéria femoral comum é superficial, não se deve fazer sobre ela muita compressão, principalmente nos
indivíduos magros, pois isso pode provocar estreitamento do lúmen arterial com formação de um "falso"
frêmito. Os frêmitos verdadeiros, encontrados nessa região, decorrentes de estreitamento da artéria por placas
de ateroma, são percebidos à palpação superficial, sem qualquer compressão.
11- Pulso poplíteo. A artéria poplítea é de difícil palpação, principalmente nos indivíduos obesos e musculosos.
Primeira técnica, com o paciente em decúbito ventral, o médico se posta à sua direita e, com a mão esquerda,
faz leve flexão da perna do paciente para diminuir a tensão do oco poplíteo. Firmando os dedos indicador,
médio e anular na face anterior do joelho, o examinador aprofunda o polegar no oco poplíteo e tenta sentir as
pulsações da artéria ali situada. Segunda técnica, com o paciente em decúbito dorsal e com a perna a ser
examinada semi fletida, o médico se posta ao seu lado, abarcando o joelho com as mãos; fixa os polegares na
patela e aprofunda os dedos indicador, médio e anular de ambas as mãos no oco poplíteo. Enquanto os dedos
de uma das mãos fazem compressão, os da outra procuram sentir as pulsações da artéria
12- Pulso tibial anterior: é palpada no terço distal da perna, entre os músculos extensor do hálux e extensor
longo dos dedos. O paciente deve estar em decúbito dorsal com leve flexão do joelho. O médico coloca-se do
lado do membro em exame, firmando o pé do paciente, em dorsiflexão, com uma das mãos. Com os dedos
indicador, médio e anular da mão contralateral, procura sentir as pulsações da artéria no local referido.
13- Tibial Posterior:é palpada na região retromaleolar interna com o paciente em decúbito dorsal, com leve
flexão do joelho, a extensão completa do joelho pode determinar compressão da artéria poplítea com
diminuição dos pulsos podais. O médico fica ao lado do membro a ser examinado, sustentando o calcanhar do
paciente com a mão homóloga; com os dedos indicador, médio e anular da mão contralateral, procura sentir as
pulsações da artéria na região retromaleolar, fixando o polegar na região maleolar externa.
14- Pediosa ou dorsal do pé: é palpada entre o primeiro e o segundo metatarsianos. O paciente deve
permanecer em decúbito dorsal, com leve flexão do joelho. O médico fica ao lado do membro a ser examinado e
palpar a artéria com os dedos indicador, médio e anular de uma das mãos; com a outra, fixa o pé do paciente
em dorsiflexão.
Avaliação do fluxo sanguíneo
-Manobra de Allen: tem como objetivo detectar oclusão da artéria ulnar ou radial, sendo realizado em 4
tempos:
1: paciente sentado com membros superiores estendidos a sua frente, mantendo palmas da mão para cima.
2: médico palpa a artéria radial com polegar
3: enquanto comprime a artéria radial, solicita paciente abra e feche a mão com força, de modo a esvaziá-la de
sangue, o que provoca palidez na mão.
4: mantendo a artéria comprimida, solicitar paciente que abra a mão, em condições normais a coloração volta
rápido, havendo oclusão da artéria ulnar o retorno da coloração é lenta, e não é uniforme, formando placas.
-Manobra de Adson: utilizada para diagnóstico de compressão da subclávia e do plexo braquial, pelo
músculo anterior, pela costela cervical, pelo processo transverso longo da 7ª vértebra cervical ou pelas bridas
fibróticas, sendo realizada em dois tempos:
1: paciente sentada com membros superiores apoiados no joelho, após o que o médico palpa o pulso radial e
ausculta região supraclavicular.
2: solicita que paciente faça uma inspiração profunda ao mesmo tempo em que gira a cabeça e estende a coluna
cervical para o lado que está sendo avaliado. Se houver compressão da subclávia o pulso radial diminui ou
desaparece, e surge um sopro na região supraclavicular. (Se a oclusão for completa pela manobra o sopro
desaparece)
- Manobra costoclavicular: utilizada para detectar compressão de artéria subclávia no nível de sua
passagem pelo espaço costoclavicular.
1: paciente sentado com mão apoiadas sobre joelho, médico palpa artéria radial e ausculta a região supra ou
infraclavicular na junção do terço médio com terço externo da clavícula.
2: solicita que faça inspiração profunda ao mesmo tempo que joga os ombros para trás exagerado. Se houver
compressão da subclávia o pulso radial desaparece e surge sopro na região infraclavicular ou supra.
-Manobra de Hiperabdução: detectar compressão da artéria subclávia pelo tendão do músculo pequeno
peitoral.
1: paciente sentado membros superiores apoiados no joelho. Examinador palpa pulso radial
2: ao mesmo tempo que palpa o pulso radial pacientnme faz hiperabdução do braço, colocando a mão sobre a
cabeça. Se houver compressão o pulso desaparece e na região axilar pode ter sopro.
-Manobra de avaliação de membros inferiores:
1: decúbito dorsal, examinador observa coloração da região plantar.
2: Solicita que paciente elevar membros inferiores em 90 graus, ficar assim por um minuto, observa coloração.
Em condições normais não há alteração, havendo isquemia aparece palidez do membro comprometido. Nos
casos duvidosos solicita que o paciente execute extensão e flexão dos pés por 3 min, em uma frequência de 30
movimentos por minuto, se houver isquemia a palidez ficará mais nítida.
3: os membros voltar à posição inicial e observar-se o tempo necessário para retorno de coloração normal. Em
pessoas normais isso ocorre em 5 a 12s.
Pulso venoso:
As pulsações observadas na base do pescoço são chamadas pulso venoso e dependem das modificações de
volume que ocorrem nas veias jugulares externas durante o ciclo cardíaco.Antes de proceder ao estudo deste
pulso, o examinador deve avaliar o estado de turgência das jugulares externas e a ocorrência de frêmito ou
sopro nos vasos do pescoço. Em condições normais, as veias jugulares tornam-se túrgidas apenas quando o
paciente se acha em decúbito; na posição semi sentada e, mais ainda, quando se põe de pé ou sentado, as veias
jugulares colabam, ficando visível apenas o pulso venoso na raiz do pescoço. Se as veias jugulares permanecem
túrgidas quando o paciente adota a posição semi sentada (formando um ângulo de 45° entre o dorso e o leito)
ou sentada, está caracterizado o que se denomina ingurgitamento jugular. Este achado traduz hipertensão
venosa no sistema da veia cava superior e aparece quando há compressão da veia, insuficiência ventricular
direita ou pericardite constritiva.
Para o exame do pulso venoso, o paciente deve permanecer deitado em uma posição que propicie máximas
pulsações venosas. Quando a pressão venosa for normal, o paciente deve ficar em posição quase horizontal
com relação à cama; entretanto, se houver hipertensão venosa, ele deve estar recostado no leito, em um ângulo
mais ou menos de 45°. Consegue-se esta posição pelo levantamento da cabeceira da cama ou na utilização de 2
travesseiros para sustentação da cabeça do paciente. Cada lado do pescoço é inspecionado com a cabeça
ligeiramente voltada para o lado oposto. As pulsações são procuradas na parte mais inferior do pescoço; às
vezes, são mais notadas entre as 2 inserções do esternocleidomastóideo.
Como passo preliminar, cumpre distinguir as pulsações venosas das pulsações arteriais, lançando mão de
dados recolhidos na inspeção e na palpação, os quais podem ser assim esquematizados:
• 1º - O pulso venoso tem um aspecto ondulante, por ser constituído de 3 ondas e 2 depleções, enquanto o
pulso carotídeo é constituído de 1 onda única que lhe confere aspecto pulsátil
• 2º - O pulso venoso é mais visível que palpável, em consequência de ser uma onda de volume com níveis
tensionais baixos, enquanto o pulso carotídeo é mais palpável que visível
• 3º - O pulso venoso torna-se mais evidente na posição horizontal, enquanto o pulso carotídeo é percebidotanto na posição deitada quanto na sentada
• 4º - O pulso venoso varia com a respiração, colabando na inspiração porque, nesta fase respiratória, há
aumento da pressão negativa intratorácica com maior afluxo de sangue para o coração direito. Tal fato não
ocorre com o pulso carotídeo
• 5º - O pulso venoso desaparece quando se comprimem as veias jugulares na base do pescoço. A supressão do
pulso carotídeo não é possível com esta manobra.
O pulso venoso é formado por 3 ondas e 2 deflexões que, quando registradas, constituem o flebograma:
A onda A resulta da contração atrial direita. Coincide, portanto, com o momento em que a pressão sobe dentro
desta cavidade, fenômeno que dificulta o escoamento do sangue drenado pela jugular. Por essa razão, a veia
jugular se distende, formando a onda A.
A onda C traduziria o transitório aumento da pressão dentro do átrio direito que ocorre ao aumentar a pressão
ventricular durante a fase de contração isovolumétrica
A onda V resulta do aumento da pressão sanguínea no átrio direito que se transmite à jugular durante o
enchimento atrial.
A deflexão X, chamada também de colapso sistólico, traduz o relaxamento atrial.
A deflexão Y ou colapso diastólico deve-se à abertura da valva tricúspide e corresponde à fase de enchimento
ventricular
As mais importantes modificações do pulso venoso:
Onda A gigante:A onda A pode aumentar de amplitude e tornar-se até palpável. Ocorre na pré-sístole e sua
relação com o ciclo cardíaco pode ser apreciada auscultando-se o paciente enquanto se inspeciona o pescoço: a
onda A precede a 1ª bulha. É encontrada na estenose tricúspide, na atresia tricúspide, no bloqueio
atrioventricular total, na estenose pulmonar e na hipertensão pulmonar grave, traduzindo uma vigorosa
contração do átrio direito.
Ausência da deflexão X: O pulso venoso passa a ter uma única deflexão, como acontece na fibrilação atrial. Seu
desaparecimento nesta arritmia demonstra que a deflexão X se origina do relaxamento atrial.
Onda V gigante ou proeminente: Uma onda V aumentada de amplitude precedida de uma pequena onda C é
sinal indicativo de insuficiência tricúspide com fibrilação atrial.
Deflexão Y profunda: Caracteriza-se pela ocorrência de um súbito colapso diastólico do pulso venoso, como se
a corrente sanguínea fosse aspirada de modo violento para o tórax. Ocorre em todas as condições em que há
pressão venosa muito elevada, particularmente na pericardite constritiva e no derrame pericárdico.
Pulso Capilar:
Pulso capilar é o rubor intermitente e sincrônico com o pulso radial que se observa em certas regiões,
particularmente nas unhas.
Semiotécnica: Faz-se uma leve compressão sobre a borda de uma unha até que seja identificada uma zona
pulsátil que marca a transição da cor rósea para a pálida. Observando com boa iluminação e atenção, pode-se
ver nítida pulsação nos casos de aumento da pressão diferencial, como ocorre na insuficiência aórtica, na
fístula arteriovenosa, no hipertireoidismo e na anemia intensa. Em condições normais, a zona pulsátil é muito
discreta, às vezes imperceptível.