Semiologia neurológica: parte 2 - função motora, reflexos, sensibilidade

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Semiologia Neurológica: aula 2
AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO MOTORA
EQUILÍBRIO DINÂMICO
A habilidade para ficar de pé e andar de uma forma
bem coordenada e sem esforço exige a integridade
de todo o sistema nervoso. A instabilidade da
marcha é um sintoma comum:
● Quando está associada a queixas de tontura ou
vertigem, a causa provável é a doença do
labirinto, do nervo vestibular, do tronco cerebral
ou do cerebelo.
● Quando não estão associadas à tontura e a
instabilidade parece estar fora de proporção aos
outros sintomas do é provável um distúrbio
difuso da sensibilidade ou da função motora.
Disbasia: qualquer alteração na marcha, pode ser uni ou
bilateral
Abasia: marcha impedida por comprometimento do
equilíbrio.
MARCHA HELICÓPODE, CEIFANTE OU HEMIPLÉGICA:
o paciente mantém o membro superior fletido em
90° no cotovelo e em adução, e a mão fechada em
leve pronação.
● O membro inferior do mesmo lado é espástico, e
o joelho não flexiona.
● A perna tem de se arrastar pelo chão,
descrevendo um semicírculo quando o paciente
troca o passo.
Ocorre em pacientes com hemiplegia espástica, cuja causa
mais comum é AVC
MARCHA ANSERINA OU DO PATO: paciente acentua
a lordose lombar e vai inclinando o tronco de um
lado para outro, lembrando o andar de um pato.
● É encontrada em doenças musculares e traduz
diminuição da força dos músculos pélvicos e das
coxas. Fisiológica → gravidez
MARCHA PARKINSONIANA: o doente anda
enrijecido, sem o movimento automático dos braços.
Vira-se de modo rígido: “como um bloco”
● Demoram a começar a caminhar
● Postura e cabeça inclinada para a frente
● Passos são curtos e rápidos
Ocorre nos portadores da doença de Parkinson.
MARCHA CEREBELAR, ATÁXICA OU DO ÉBRIO: andar
cambaleante com passos imprecisos e desequilíbrio,
é acompanhada por balanços incoordenados do
tronco.
● Lesão cerebelar
MARCHA TABÉTICA: paciente caminha olhando para
o chão; levanta os membros inferiores de forma
abrupta e toca o solo de modo bem pesado, por
perder a noção de proximidade do chão em relação
aos pés .
● Com os olhos fechados, a marcha piora, ou se
torna impossível.
● Indica perda da sensibilidade proprioceptiva por
lesão do cordão posterior da medula →
neurosífilis
MARCHA DE PEQUENOS PASSOS: passos muito
curtos (cada passada não ultrapassa o outro pé) e
arrastados
● Aparece na paralisia pseudobulbar e na atrofia
cortical degenerativa
MARCHA VESTIBULAR OU EM ESTRELA: paciente
apresenta lateropulsão: é como se fosse empurrado
para o lado ao tentar mover- se em linha reta.
● Ao solicitar que, com olhos fechados, ande para
frente e volte de costas, descreve uma figura
semelhante a uma estrela
● Indicativo de lesão vestibular
MARCHA ESCARVANTE: ao tentar caminhar, toca
com a ponta do pé no solo (pé caído) e tropeça. Para
evitar isso, levanta o joelho.
Neuropatias periféricas - paralisia do movimento de flexão
dorsal do pé → Nervo fibular
MARCHA CLAUDICANTE: ao caminhar, o paciente
manca em um dos lados.
● Ocorre na insuficiência arterial periférica, em
lesões do aparelho locomotor e na estenose do
canal vertebral lombar.
MARCHA EM TESOURA OU ESPÁSTICA: os membros
inferiores enrijecidos (e espásticos) e semifletidos, os
pés se arrastam e as pernas se cruzam uma na frente
da outra quando o paciente tenta caminhar
● Lembra uma tesoura em funcionamento.
● Frequente nas manifestações espásticas da
paralisia cerebral ou a doença da medula espinal,
causando espasticidade bilateral dos membros
inferiores. → lesões osteomusculares,
encurtamento de mm. do quadril
EQUILÍBRIO ESTÁTICO
PROVA DE ROMBERG: o paciente deve ficar de pé
com os pés juntos e os olhos abertos e, depois,
fechar os olhos durante 30 a 60 segundos sem
suporte.
● Prova negativa: no indivíduo normal, nada se
observa, ou apenas ligeiras oscilações do corpo
são notadas
● Prova positiva: em algumas alterações
neurológicas, ao fechar os olhos, o paciente
apresenta oscilações do corpo, com desequilíbrio
e tendência à queda
A tendência para a queda pode ser:
1. Para qualquer lado e imediatamente após
interromper a visão → lesão das vias de
sensibilidade proprioceptiva consciente;
2. Para o mesmo lado, após pequeno período de
latência → lesão do aparelho vestibular
Em algumas ocasiões, sobretudo nas lesões
cerebelares, ocorre:
● Astasia: paciente não consegue permanecer em
pé, mesmo que com os olhos abertos.
● Distasia: fica em pé com dificuldade
Alargam sua base de sustentação pelo afastamento dos
pés para compensar a falta de equilíbrio. A prova de
Romberg é negativa.
COORDENAÇÃO
O movimento muscular integra quatro áreas
funcionais do sistema nervoso:
1. o sistema motor (necessário para a força
muscular),
2. o sistema cerebelar (para os movimentos
rítmicos e postura constante),
3. o sistema vestibular (para o equilíbrio e
coordenação dos movimentos dos olhos, da
cabeça e do corpo),
4. o sistema sensorial (responsável pela
propriocepção).
A coordenação depende principalmente do sistema
cerebelar (centro coordenador) e sistema sensorial
(envia informações para o cerebelo)
Ataxia: perda de coordenação - tipos cerebelar,
sensorial ou mista
Lesões da sensibilidade proprioceptiva: o paciente
utiliza a visão para fiscalizar os movimentos
incoordenados.
● Com olhos fechados, acentua-se a ataxia.
● Isso não ocorre nas lesões cerebelares.
TESTE INDICADOR-NARIZ
Com o membro superior estendido lateralmente, o
paciente é solicitado a tocar a ponta do nariz com o
indicador.
● Repete-se a prova algumas vezes: primeiro, com
os olhos abertos e, depois, fechados.
● O paciente deve estar de preferência de pé ou
sentado
TESTE CALCANHAR JOELHO: paciente em decúbito
dorsal, o examinador deve pedir para que coloque o
calcanhar do membro a ser examinado no joelho do
outro membro.
● O teste deve ser feito repetidas vezes, com
olhos fechados e abertos, e bilateralmente.
Dismetria: incapacidade de acertar o alvo com
precisão
PROVA CALCANHAR JOELHO
Na posição de decúbito dorsal, o paciente é
solicitado a tocar o joelho oposto com o calcanhar
do membro a ser examinado.
● A prova deve ser realizada várias vezes, de
início com os olhos abertos; depois,
fechados.
● Nos casos de discutível alteração,
“sensibiliza -se” a prova mediante o
deslizamento do calcanhar pela crista tibial,
após tocar o joelho.
PROVA DOS MOVIMENTOS ALTERNADOS
Determina -se ao paciente que realize movimentos
rápidos e alternados, tais como: abrir e fechar a
mão, movimento de supinação e pronação, extensão
e flexão dos pés.
● Eudiadococinesia: capacidade de realizar
esses movimentos
● Disdiadococinesia: dificuldade de realizar
esses movimentos
● Adiadococinesia: incapacidade de fazer
esses movimentos
FORÇA MUSCULAR
A resistência normal varia amplamente, portanto, o
padrão de normalidade deve levar em conta fatores
como idade, sexo e treinamento muscular.
● O lado dominante do paciente costuma ser um
pouco mais forte do que o lado não dominante,
embora possa ser difícil detectar diferenças.
O paciente procura fazer certos movimentos só com
oposição aplicada pelo examinador.
● abrir e fechar a mão,
● estender e fletir o antebraço,
● abduzir e elevar o braço,
● fletir a coxa,
● fletir e estender a perna e o pé.
Durante a execução desses movimentos, é
importante observar se eles são realizados em toda a
sua amplitude. Não o sendo, cumpre avaliar o grau e
a sede da limitação.
● Não havendo indícios de doença que justifique
exame particularizado de determinados
segmentos, esse exame é realizado
rotineiramente de modo global
O resultado do exame da força pode ser registrado:
Anotando se a graduação e a sede, assim:
● Força normal nos quatro membros
● Força discretamente diminuída na extensão do
antebraço direito
● Força moderadamente diminuída na flexão da
perna esquerda
● Força muito reduzida na extensão do pé direito
● Força abolida na flexão da coxa esquerda
Pelo grau de força:
● Grau V: força normal
● Grau IV: movimento completo contra a força da
gravidade e contra certaresistência aplicada pelo
examinador
● Grau III: movimento contra a força da gravidade
● Grau II: movimento completo sem a força da
gravidade
● Grau I: discreta contração muscular
● Grau 0: nenhum movimento.
Pode-se fazer diferenciações adicionais e colocar sinais de
+ ou – para diferenciar a extremidade mais forte dessa
escala. Assim sendo, 4+ indica força muscular boa, mas
não plena, enquanto 5 – significa fraqueza.
Exemplos: moderada limitação da amplitude do
movimento de elevação do braço esquerdo, acentuada
redução da amplitude do movimento de extensão do pé
direito, e assim por diante.
Provas deficitárias
Nos casos de discreta ou duvidosa deficiência
motora dos membros, realizam- se as denominadas
provas deficitárias, representadas pelas provas de:
MANOBRA DE MINGAZZINI: Paciente em decúbito
dorsal com coxas levantadas perpendicularmente ao
quadril. Pernas estendidas e perpendiculares às
coxas. Pés estendidos verticalmente. Deve manter
essa posição por 2 minutos enquanto está de olhos
fechados.
MANOBRA DE BARRÉ: Paciente em decúbito ventral
com pernas fletidas e perpendiculares às coxas. Pés
na horizontal. Deve manter essa posição por 2
minutos enquanto está de olhos fechados.
BRAÇOS ESTENDIDOS: paciente com braços
estendidos (perpendiculares ao corpo), mãos
estendidas e dedos abertos. Deve manter essa
posição por alguns segundos enquanto está de olhos
fechados.
TÔNUS MUSCULAR
É o estado de tensão constante a que estão
submetidos os músculos, tanto em repouso (tônus
de postura), como em movimento (tônus de ação).
Para avaliá-lo é necessário que o paciente esteja
deitado e relaxado.
➤ INSPEÇÃO: Observa-se se há achatamento das
massas musculares em contato com o leito. É mais
evidente nas coxas e só tem valor significativo na
acentuada diminuição do tônus.
➤ PALPAÇÃO DAS MASSAS MUSCULARES:
verifica-se o grau de consistência muscular,
● Aumentada nas lesões motoras centrais e
diminuída nas periféricas.
➤ MOVIMENTOS PASSIVOS: executam-se
movimentos naturais de flexão e extensão nos
membros e observam-se:
● Passividade: se há resistência (tônus
aumentado) ou se a passividade está menor
que o normal (tônus diminuído)
● Extensibilidade: se existe ou não exagero no
grau de extensibilidade da fibra muscular.
Ex: flexão da perna sobre a coxa, fala-se em diminuição do
tônus quando o calcanhar toca a região glútea de modo
fácil.
➤ BALANÇO PASSIVO: o examinador segura e
balança o antebraço do paciente, observando se a
mão movimenta de forma normal, exagerada (na
hipotonia) ou diminuída (na hipertonia).
● Pode ser observado também, segurando a perna
e observando o balanço dos pés.
➤ ACHADOS
Hipotonia
● Diminuição do tônus muscular ou flacidez
● Achatamento das massas musculares
● Consistência muscular diminuída
● Passividade e extensibilidade aumentadas
● Teste do balanço passivo com movimentos
exagerados
É encontrada nas lesões do cerebelo, no coma
profundo, no estado de choque do SNC, nas lesões
das vias da sensibilidade proprioceptiva consciente,
das partes anteriores da medula e dos nervos.
Hipertonia
● Aumento do tônus muscular
● Consistência muscular aumentada
● Passividade e extensibilidade diminuídas
● Teste do balanço passivo com movimentos
diminuídos
A hipertonia está presente nas lesões das vias motoras
piramidal e extrapiramidal.
1. Hipertonia piramidal ou espasticidade
■ É eletiva: músculos extensores dos
MMII e os flexores dos MMSS são os
principais afetados - determinam a
postura de Wernicke-Mann
■ É elástica: ao realizar o movimento
passivo de extensão no antebraço,
por exemplo, ele tende a retornar à
posição inicial.
■ Observada na hemiplegia e na ELA
SINAL DO CANIVETE: resistência aumentada no
início do movimento e uma redução ao final, pela
facilidade advinda da estimulação dos órgãos
neurotendíneos.
● Encontrado na hipertonia piramidal
● Por lesões do neurônio motor superior ou do
trato corticoespinal. A causa mais comum é
o AVE
2. Hipertonia extrapiramidal ou rigidez
■ Não é eletiva, acomete a
musculatura agonista, sinergista e
antagonista;
■ É plástica: resistência à
movimentação passiva - sinal da
roda denteada
■ Encontrada no parkinsonismo
SINAL DA RODA DENTEADA: se caracteriza por
interrupções sucessivas do movimento, lembrando
os dentes de uma cremalheira em ação.
● Hipertonia extrapiramidal - lesões do núcleos da
base.
● Causa mais comum é o parkinsonismo
REFLEXOS
O reflexo trata-se de uma resposta do organismo a
um estímulo de qualquer natureza. A reação pode
ser motora ou secretora, dependendo da
modalidade do estímulo e do órgão estimulado.
O arco reflexo dos reflexos motores é constituído
pelos seguintes elementos:
● Via aferente: receptor e fibras sensoriais do
nervo.
● Centro reflexógeno: substância cinzenta do
sistema nervoso
● Via eferente: fibras motoras do nervo.
● Órgão efetor: músculo.
REFLEXOS EXTEROCEPTIVOS OU SUPERFICIAIS
Nesses reflexos, o estímulo é feito na pele ou na
mucosa externa, por meio de um estilete rombo.
➤ REFLEXO CUTÂNEO-PLANTAR
Paciente em decúbito dorsal, com os membros
inferiores estendidos, o examinador estimula
superficialmente a região plantar, próximo à borda
lateral e desliza no sentido posteroanterior, fazendo
um leve semicírculo na parte mais anterior:
● A resposta normal é representada pela
flexão dos dedos.
● A abolição desse reflexo ocorre quando há
interrupção do arco reflexo e, algumas vezes,
na fase inicial da lesão da via piramidal.
A inversão da resposta normal, ou seja, a extensão
do hálux (os demais podem ou não apresentar
abertura em forma de leque), constitui o sinal de
Babinski, que indica lesão da via piramidal ou
corticospinal.
➤ REFLEXO CUTÂNEO- ABDOMINAL: O exame é
feito com o auxílio de uma espátula, estimulando a
pele do abdômen no sentido látero-medial
(estimulando os diferentes níveis). Isso provoca
contração dos músculos abdominais ipsilaterais,
causando desvio da linha alba e da cicatriz umbilical
para o lado estimulado.
REFLEXOS PROFUNDOS
Reconhecem- se os tipos fásicos ou clônicos, e os
tônicos ou posturais.
● Na pesquisa dos reflexos miotáticos fásicos ou
clônicos, o estímulo é feito pela percussão com o
martelo de reflexos do tendão do músculo a ser
examinado
Para incitar um reflexo tendinoso profundo,
percute-se com vigor o tendão de um músculo
parcialmente estirado.
● Para que o reflexo ocorra, todos os componentes
do arco reflexo têm de estar íntegros.
● A percussão do tendão ativa fibras sensoriais
especiais no músculo parcialmente estirado,
deflagrando um impulso sensorial que avança
para a medula espinal via um nervo periférico.
● A fibra sensorial estimulada faz sinapse
diretamente com a célula do corno anterior que
inerva o mesmo músculo.
● Quando o impulso cruza a junção neuromuscular,
o músculo subitamente contrai-se e o arco
reflexo é completado.
Visto que cada reflexo tendinoso profundo envolve
segmentos espinais específicos, juntamente com
suas fibras motoras e sensoriais, um reflexo anormal
pode ajudar a localizar uma lesão patológica.
● É importante conhecer os níveis segmentares dos
reflexos tendinosos profundos.
● É possível lembrar a sequência numérica na
ordem ascendente desde o reflexo aquileu até o
reflexo tricipital: S1-L2, L3, L4-C5, C6 e C7.
➤ REFLEXO AQUILEU | basicamente S1: Se o
paciente estiver sentado, promova a dorsiflexão do
pé na altura do tornozelo. Solicite que o paciente
relaxe e, depois, golpeie o tendão de Aquiles com o
martelo de reflexo.
● Observe e palpe a flexão plantar na altura do
tornozelo.
● Deve-se observar também a velocidade do
relaxamento depois da contração muscular.
➤ REFLEXO PATELAR| L2, L3 e L4: O paciente pode
ficar sentado ou deitado desde que o joelho fique
flexionado. Golpeie o tendão patelar logo abaixo da
patela. Ocorre a contração do músculo quadríceps
femoral com extensão do joelho.
● Se você colocar a mão na parte anterior da
coxa do paciente, será possível sentir esse
movimento reflexo
➤REFLEXO SUPINADOR OU BRAQUIORRADIAL | C5
e C6: A mão do paciente deve estar pousada no
abdome ou no colo, com o antebraço parcialmente
pronado. Golpeie o rádio com a base ou com a ponta
do martelo de reflexo, aproximadamente 2,5 a 5 cm
acima do punho. Observe a flexão e a supinação do
antebraço.
➤ REFLEXO BICIPITAL | C5 e C6: O braço do paciente
deve estar parcialmente flexionado na altura do
cotovelo com a palma voltada para baixo. Coloque o
polegar ou outro dedo da mão firmemente sobre o
tendão do músculo bíceps braquial. O golpe com o
martelo de reflexo deve ser aplicado de modo que
atinja o dedo apoiado sobre o tendão do músculo
bíceps braquial.
Deve-se observar a flexão na altura do cotovelo,
verificando e sentindo a contração do músculo
bíceps braquial.
➤ REFLEXO TRICIPITAL | C6 e C7: O paciente pode
ficar sentado ou em decúbito dorsal. O paciente
flexiona o braço na altura do cotovelo, com a palma
da mão voltada para o corpo e empurrada
discretamente através do tronco. Golpeie o tendão
do músculo tríceps braquial acima do cotovelo. O
golpe deve ser direto e por trás do cotovelo. Observe
a contração do músculo tríceps braquial e a
extensão na altura do cotovelo.
● Se o paciente não conseguir relaxar, apoie o
braço do paciente como é mostrado na imagem.
● Solicite que o paciente deixe o braço relaxado. A
seguir, golpeie o tendão do músculo tríceps
braquial.
Achados
Os reflexos profundos podem estar: normais,
abolidos, diminuídos, vivos ou exaltados. Suas
alterações podem ser simétricas ou não. O registro
dos resultados deve ser feitos da seguinte maneira:
● Arreflexia ou reflexo abolido: 0
● Hiporreflexia ou reflexo diminuído: –
● Normorreflexia ou reflexo normal: +
● Reflexo vivo: ++
● Hiper reflexia ou reflexo exaltado: +++
A arreflexia ou hiporreflexia são encontradas nas
lesões que interrompem o arco reflexo (poliomielite,
polineuropatia periférica, miopatia)
● Doenças das raízes dos nervos espinais, dos
plexos e dos nervos periféricos.
● Pacientes com diminuição de volume muscular.
A hiperreflexia nas lesões da via piramidal (AVC,
neoplasia, doença desmielinizante, traumatismo) e
em alterações metabólicas como anormalidades
eletrolíticas e hipertireoidismo.
● É possível obter resposta diminuída ou
aumentada, mesmo na ausência de doença.
CLONUS
Clônus é o nome dado a uma sequência de
contrações involuntárias de determinada parte do
corpo ao sofrer estiramento súbito do músculo,
● Geralmente ocorre por comprometimento do
primeiro neurônio das vias motoras.
● Pode estar presente em pacientes com
hipertonia ou quando é pedido para que
realizem exercícios desafiadores.
● Em caso de reflexos hiperativos, deve-se
pesquisar clônus do tornozelo, punho ou de
outras articulações.
Pesquisa do clônus do tornozelo:
● Apoie o joelho do paciente em uma posição
parcialmente flexionada.
● Com a outra mão, faça a dorsiflexão e a
flexão plantar do pé do paciente algumas
vezes enquanto encoraja o paciente a relaxar
e, depois, faz a dorsiflexão súbita do pé e o
mantém em dorsiflexão.
● Pesquise e palpe à procura de oscilações
rítmicas entre a dorsiflexão e a flexão
plantar.
Na maioria das pessoas normais o tornozelo não
reage a esse estímulo.
● O clônus persistente indica doença do SNC
→ tornozelo apresenta flexão plantar e
dorsiflexão de modo repetitivo e rítmico.
● Quando existe clônus o reflexo é graduado
como 4+.
Obs: Alguns batimentos clônicos podem ser visualizados e
palpados, especialmente quando o paciente está tenso
ou fez exercícios físicos.
● Também pode ser incitado em outras
articulações. O deslocamento para baixo da
patela pode incitar clônus patelar no joelho
estendido.
SÍNDROMES
SÍNDROME PIRAMIDAL
A síndrome piramidal decorre da interrupção,
anatômica ou funcional, da via corticospinal, cuja
origem é nas células do córtex motor, e os seus
axônios terminam em sinapse com os neurônios
situados nos núcleos dos nervos cranianos no tronco
encefálico e na coluna ventral da medula.
A síndrome compreende sintomas deficitários ou
negativos e sintomas de liberação ou positivos,
descritos a seguir.
SINAIS E SINTOMAS DEFICITÁRIOS OU NEGATIVOS:
➤ Perda ou diminuição da motricidade, que
acomete globalmente os membros, sobretudo a
musculatura antigravitária (paresias ou paralisias). A
hemiparesia pode ser:
➔ Desproporcionada: comprometimento
cortical; quando há envolvimento de
segmentos específicos do corpo devido à
somatotopia do córtex motor.
➔ Proporcionada: comprometimento
subcortical (ex: cápsula interna).
➤ Diminuição ou abolição dos reflexos
cutaneoabdominais: definitiva ou transitória;
➤ Atrofia muscular, habitualmente moderada,
afetando globalmente o segmento paralisado.
● A atrofia aparece somente depois de decorrido
muito tempo e é consequência do desuso da
musculatura ou, segundo alguns pesquisadores,
é causada por um mecanismo transináptico.
SINAIS E SINTOMAS DE LIBERAÇÃO OU POSITIVOS
➤ Sincinesias, que correspondem a movimentos
associados anormais e evidenciam- se nos membros
deficitários quando o paciente executa determinado
movimento no lado não comprometido
(p. ex., a mão do lado hemiplégico contrai- se quando o
paciente fecha fortemente a mão do lado normal);
➤Sinal de Babinski, caracterizado pela extensão do
hálux ao estímulo cutaneoplantar;
➤ Exagero do reflexo de automatismo ou de
defesa, representado pela tríplice flexão do membro
inferior ao estímulo nociceptivo (tocando o pé, o
membro inferior flexiona);
➤ Hiper reflexia profunda, às vezes policinesia (mais
de uma resposta a um único estímulo) e/ou
sinreflexia (resposta ao estímulo também do lado
oposto);
➤ Espasticidade, que é a hipertonia elástica e
seletiva. No AVC ocorre:
● Agudo → atordoado, hipotonia
● Tendência natural é hipertonia
● Com o passar dos anos, se não houver um
estímulo → hipotrofia por desuso
Convém ressaltar que nas lesões agudas da via
piramidal é comum a verificação de paralisia,
hipotonia e arreflexia. Após um período de tempo
variável, de dias ou semanas a alguns poucos meses,
a paralisia regride parcialmente, enquanto o tônus e
os reflexos profundos aumentam, ou seja, surgem
sinais de liberação.
As principais causas são acidentes vasculares
cerebrais, neoplasias, doenças desmielinizantes
(esclerose múltipla), processos degenerativos
(esclerose lateral amiotrófica), traumatismos e
infecções.
SÍNDROME EXTRAPIRAMIDAL
O sistema motor extrapiramidal é encarregado da
organização dos movimentos de ajustamento
postura. Essa soma de funções exige que extensas
áreas anatômicas do sistema nervoso participem e
que, no comprometimento dessas partes, uma
variedade de sinais ou sintomas possa ocorrer.
● A maior parcela das atividades motoras
diárias no ser humano é constituída de
movimentos automáticos e associados,
como a manutenção do tônus muscular
para a sustentação das posturas corporais.
● Atribui-se ao sistema extrapiramidal a
função de organização desse setor
importante das atividades motoras.
Atualmente, consideram-se 2 circuitos básicos na
fisiologia do sistema extrapiramidal:
● Via direta
● Via indireta
Atualmente há grande interesse na via indireta,
desde que se esclareceu que, nos pacientes com
doença de Parkinson
● Existe uma hiperatividade glutamatérgica na
região subtalâmica, responsável por parte
importante das complicações relacionadas com o
tratamento da enfermidade (discinesias da
levodopa).
A síndrome do neurônio inferior é caracterizada por:
● Hipotonia /Hipertonia extrapiramidal
● Hipotrofia;
● Hiporreflexia;
● Fasciculações - que são contrações
musculares que não movimentam
articulação.
DISTÚRBIOS HIPERCINÉTICOS
Nesse grupo de movimentos anormais espontâneos,
serão enfocadas apenas as hipercinesias que têm
origem no sistema extrapiramidal (atetose, distonia,
tremor, tiques, batismo, coreias).
ATETOSE
Constitui-se de movimentos involuntários que
ocorrem nas partes mais distais de um ou mais
membros, podendo também ocorrer no tronco,pescoço e face.
● Os músculos envolvidos contraem-se
vigorosamente, produzindo deslocamentos
lentos das partes afetadas que podem durar
muito tempo ou ser contínuos durante o
período de vigília.
● Nos membros superiores, eles começam por
uma hiperextensão do punho e dos dedos,
seguida por uma flexão da mão e, depois,
por uma rotação para o lado, voltando a
iniciar-se novamente um ciclo igual, e assim
sucessivamente.
Esse caráter lento, de contrações musculares
vigorosas e certa estereotipia, diferencia a atetose
da coreia. Os movimentos voluntários nos membros
afetados ficam muito dificultados, quando não
impossibilitados.
A fisiopatologia da atetose está ligada a alterações
no estriado, porém tem sido relatado que lesões na:
● região externa do globo pálido
● conexões deste com o tálamo,
● conexões talamocorticais
Também podem produzir esses movimentos.
A causa mais frequente de atetose é a paralisia
cerebral, na sua maneira extrapiramidal.
● Lesões encefálicas adquiridas no período
perinatal, em áreas do sistema extrapiramidal,
são as responsáveis pelo aparecimento dessa
síndrome.
● Existem causas variadas de paralisia cerebral,
como os traumatismos obstétricos, anoxia
perinatal de origem diversa ou outras agressões
ao SNC nesse período inicial da vida.
DISTONIA
Os movimentos distônicos se caracterizam por serem
movimentos lentos, com contrações musculares
muito vigorosas, de longa duração e que podem
acometer grupos musculares isolados, um segmento
corporal ou grandes extensões corporais.
● As contrações musculares são sustentadas,
acometendo músculos agonistas e
antagonistas → produção de deslocamentos
lentos das articulações.
● São mais comuns acometendo a
musculatura axial do que a apendicular.
São mais observados no tronco, face, ombros,
pescoço, porção proximal dos membros, porém
ocorrem também nas extremidades.
A atetose nada mais é que um tipo de movimento
distônico.
Apresentam a tendência de provocar alterações
posturais muito bizarras, quando as contrações
estabilizam o segmento em uma postura imóvel, que
pode assim permanecer por períodos prolongados
Fisiopatologia: perturbação do funcionamento
dos gânglios da base - lesões no putamen
Causas: manifestação de diferentes doenças
neurológicas; consequência de uso de vários
medicamentos; casos idiopáticos
Curiosidade: Um termo que vem sendo insistentemente
utilizado para definir estados em que há movimentação
involuntária é discinesia, que muitas vezes se confunde
com ou é indistintamente usado em lugar de distonia. A
discinesia pode estar ligada à ingestão crônica de
medicamentos de tipo neuroléptico, sendo aguda ou
tardia, como também pode ser espontânea, chamada de
discinesia oromandibular espontânea.
TREMOR: Pode ser definido como um movimento
involuntário estereotipado, rítmico, produzido por
contrações alternadas ou sequenciais de músculos
agonistas e antagonistas de um segmento corporal.
Causas: hipertireoidismo, distúrbios eletrolíticos,
insuficiência hepática, insuficiência renal, neuropatias
periféricas, alcoolismo, parada súbita da ingestão de
álcool em alcoólatras crônicos ou afecções neurológicas
de outra natureza, como o tremor intencional de origem
cerebelar.
Há 2 tipos de tremor por disfunção do sistema
extrapiramidal:
1. O tremor de repouso da síndrome
parkinsoniana, que será analisado no item
sobre parkinsonismo;
2. O tremor de ação, classificado como tremor
essencial: ocorre quando os membros são
mantidos ativamente em determinadas
posturas, como ao manter os braços
estendidos à frente do tronco, com as mãos
e os dedos em extensão, ou durante a
realização de movimentos voluntários
TIQUES: são movimentos involuntários repetitivos e
estereotipados que aparecem em determinadas
pessoas, especialmente quando em situações de
tensão emocional.
● O portador de um tique sente que o
movimento pode ser inibido por seu
controle voluntário, mas, quando o faz,
percebe que uma sensação angustiante vai
avolumando-se no seu íntimo, que só se
alivia após o aparecimento do tique.
Costumam ser movimentos simples, como a
protrusão dos lábios, fazendo um "bico”, a protrusão
do queixo para a frente e para cima, como se o
colarinho estivesse muito apertado, o pigarrear, a
elevação do ombro ou o piscamento repetido das
pálpebras.
● O uso de neurolépticos e fármacos
bloqueadores dopaminérgicos a longo prazo
podem desencadear o aparecimento de tiques
tardios,
Uma manifestação particularmente preocupante,
rara, é a chamada síndrome de Tourette → se
manifesta no fim da infância e adolescência, com
uma combinação de múltiplos tiques, vocalizações
como grunhidos ou sons guturais que se mesclam à
fala.
BALISMO: se constitui em uma sucessão de
movimentos involuntários rápidos e violentos de
grandes áreas do corpo, que se deslocam
subitamente, devido a contrações musculares
energéticas e de curta duração.
● Podem ocorrer repetidamente em poucos
segundos ou passar vários minutos sem se
manifestar.
● São movimentos que acometem
predominantemente as grandes
articulações.
De maneira geral, esses movimentos ocorrem
apenas em um lado do corpo, e por isso costumam
ser chamados de hemibalismo.
● É produzido por lesões extensas da área
subtalâmica contralateral.
● Quando não há lesão do núcleo, suas
conexões aferentes e eferentes foram
interrompidas pelo processo patológico.
COREIAS: caracterizada por uma série de
movimentos involuntários irregulares, rápidos, sem
contração tônica dos músculos, de breve duração e
sem sequência definida.
● Ocorrem principalmente nas extremidades
(mãos, antebraços, pés) e na face.
● Podem ser movimentos simples ou
relativamente elaborados.
Os movimentos coreicos originam-se da disfunção
dos corpos estriados (neoestriado e paleoestriado),
com maior ênfase no núcleo caudado e putamen.
● Tanto lesões anatômicas dessas estruturas
como a ação de medicamentos nessa região
podem desencadear movimentos coreicos.
➤Coreia Gravídica: consiste na ocorrência de um
quadro de movimentos involuntários com as
mesmas características da coreia de Sydenham, no
primeiro trimestre da gravidez.
➤Doença ou coreia de Huntington: enfermidade
degenerativa, lentamente evolutiva, cujo aspecto de
transmissibilidade genética é bastante conhecido,
com a maioria dos casos devendo-se a um gene
autossômico dominante.
➤Coreia medicamentosa: Após o uso prolongado,
por meses ou anos, de medicamentos da classe dos
neurolépticos e de outros fármacos com atividade
bloqueadora dopaminérgica, principalmente em
pacientes psiquiátricos, observa-se em muitos deles
o aparecimento de movimentos anormais do tipo
coreico, que se assemelham à doença de Huntington
e que, pelo retardo na sua apresentação, são
chamados de discinesia tardia.
DISTÚRBIOS HIPOCINÉTICOS
Acinesia, hipocinesia e bradicinesia são termos
usados para definir um mesmo fenômeno que se
caracteriza por uma pobreza geral na motricidade
automática e associada à diminuição da
expressividade facial, da mímica facial e gestual, que
ocorre nas síndromes parkinsonianas.
SÍNDROMES PARKINSONIANAS
A tríade característica da síndrome se compõe de
rigidez, acinesia e tremor, aos quais se devem
acrescentar os distúrbios posturais.
O tremor da síndrome parkinsoniana, também
definido como tremor de repouso, apresenta certas
características que o identificam facilmente, na
maior parte das vezes.
● Pelo menos nas manifestações iniciais, o
tremor ocorre quando os membros estão
em repouso, ao contrário do tremor
essencial, que ocorrem predominantemente
durante a ação muscular.
● Caracteristicamente, um paciente com
tremor parkinsoniano pode diminuí-lo ou
aboli-lo, ao realizar um ato motor
voluntário com o membro afetado.
O tipo mais comum de tremor é o que realiza
movimentos de "contar dinheiro" ou "rolar pílulas”
em que os dedos da mão em flexão ritmada deslizam
sobre a superfície palmar do polegar, em um gesto
característico.
MOVIMENTOS ANORMAIS
Enquanto opaciente estiver na presença do médico,
este estará atento para surpreender movimentos
anormais ou involuntários. Alguns movimentos
involuntários são constantes, ao passo que outros
ocorrem periodicamente ou em crises. Os principais
são coreia, atetose, hemibalismo, tiques, discinesia e
distonia, já citados no objetivo anterior, bem como
os movimentos a seguir:
TREMORES: são movimentos alternantes, mais ou
menos rápidos e regulares, de pequena ou média
amplitude, que afetam principalmente as partes
distais dos membros. Utilizam-se duas manobras
para a pesquisa dos tremores:
● Solicita-se ao paciente que estenda as mãos
com as palmas voltadas para baixo e com os
dedos separados. Essa manobra pode ser
completada colocando uma folha de papel
sobre o dorso de uma das mãos. Isso
provocará uma ampliação dos movimentos.
● Ordena-se que o paciente leve um copo, em
uma das mãos, da mesa à boca. Pode ser
substituído pela execução de um
movimento, qual seja tocar o próprio nariz
com a ponta do indicador. Essa manobra é
indispensável para bem caracterizar os
tremores de repouso e os de ação.
MIOCLONIAS: São contrações musculares breves,
rítmicas ou arrítmicas, localizadas ou difusas, que
acometem um músculo ou um grupo muscular.
● Geralmente são relatadas como abalos:
"choques”, "sacudidas" e "trancos".
● Devem-se a descargas de neurônios subcorticais
e podem ocorrer em diversas situações
patológicas, dentre as quais se destaca a
epilepsia tipo pequeno mal.
MIOQUINIAS: são contrações fibrilares de tipo
ondulatório que surgem em músculos íntegros,
principalmente no orbicular das pálpebras,
quadríceps e gêmeos.
● Os próprios pacientes costumam comparar as
mioquinias às contrações das carnes penduradas
nos açougues ("tremor na carne").
● Não apresentam significado patológico, surgindo
em pessoas normais, talvez com maior
ASTERIX (FLAPPING): são movimentos rápidos, de
amplitude variável, que ocorrem nos segmentos
distais e apresentam certa semelhança com o bater
de asas das aves. Para melhor notar o flapping,
deve-se realizar a seguinte manobra:
● o paciente estende os braços e super
estende as mãos de modo a formar um
ângulo de quase 90° com o antebraço.
● A manobra é completada pelo médico, que,
com suas mãos, força para trás as mãos do
paciente.
Este tipo de movimento involuntário é frequente na
insuficiência hepática, mas pode ser encontrado
também no coma urêmico.
CONVULSÕES: são movimentos musculares súbitos e
incoordenados, involuntários e paroxísticos, que
ocorrem de maneira generalizada ou apenas em
segmentos do corpo. As convulsões podem ser:
1. Tônicas: caracterizam-se por serem mantidas
permanentes e imobilizarem as articulações
2. Clônicas: são rítmicas, alternando-se
contrações e relaxamentos musculares em
ritmo mais ou menos rápido
3. Tônico-clônicas: esse tipo soma as
características de ambas.
As convulsões surgem em muitas condições clínicas,
mas todas têm um denominador comum: descargas
bioelétricas originadas em alguma área cerebral com
imediata estimulação motora.
TETANIA: É uma forma particular de movimentos
involuntários e caracteriza-se por crises
exclusivamente tônicas, quase sempre localizadas
nas mãos e pés, por isso denominadas espasmos
carpopodais.
● A tetania pode ocorrer independentemente de
qualquer manobra; porém, às vezes, é necessário
usar um artifício para desencadeá-la, o que é
feito com uma compressão do braço com o
manguito do esfigmomanômetro. Insufla-se o
manguito até 110 mmHg durante 10 min, ao fim
dos quais poderá aparecer um movimento
involuntário naquela extremidade.
● É chamado “mão de parteiro” e o fenômeno em
sua totalidade recebe a designação de sinal de
Trousseau.
A tetania ocorre nas hipocalcemias (p. ex.,
hipoparatireoidismo) e na alcalose respiratória por
hiperventilação.
FASCICULAÇÕES: São contrações breves, arrítmicas e
limitadas a um feixe muscular. Não devem ser
confundidas com as mioquinias.
AVALIAÇÃO DA SENSIBILIDADE
Os estímulos, de qualquer natureza, atuando sobre
os órgãos receptores da superfície corporal ou na
profundidade do corpo, são conduzidos por sistemas
especiais (vias aferentes ou aferências sensitivas) até
o SNC.
● O estudo semiológico da sensibilidade diz
respeito aos receptores, às vias condutoras e aos
centros localizados no encéfalo.
● Essas vias sensitivas estão em estreita e contínua
ligação com as vias motoras, configurando, em
conjunto, o arco reflexo
A classificação mais utilizada das formas da
sensibilidade é:
A sensibilidade subjetiva compreende as queixas
sensitivas que o paciente relata durante a anamnese,
ou seja, a dor e as parestesias (dormência,
formigamento).
A sensibilidade objetiva, não deixa de ser subjetiva,
já que depende da resposta do paciente aos
estímulos percebidos. É chamada assim porque está
presente no estímulo aplicado pelo examinador.
● A sensibilidade especial será estudada na
parte relativa aos nervos cranianos.
O examinador deve questionar especificamente
sobre a presença de parestesias, dores espontâneas
ou perversão da sensibilidade (ex: alodínia). O
exame vai buscar constatar as queixas específicas
do paciente ou procurar encontrar distúrbios de
sensibilidade que usualmente acompanham uma
doença base ou outros sinais neurológicos. Quando
não há queixas ou indícios de que a sensibilidade
esteja comprometida, não há necessidade de
pesquisá-la.
Para ser feito o exame da sensibilidade com a
máxima precisão, devem ser obedecidas as seguintes
recomendações:
● O paciente deve manter os olhos fechados
durante o exame após explicações
adequadas do que será realizado
● Evite sugestão quanto à sede e à natureza do
estímulo aplicado.
Exemplo: não pergunte ao paciente se ele está
sentindo ser tocado com algodão no pé direito
enquanto isso estiver sendo feito
● Ao aplicar o estímulo, indague: está sentindo
alguma coisa? O quê? Em que parte do
corpo? Em seguida, compare os estímulos
em áreas homólogas e também em vários
locais do mesmo segmento
● O tempo de exame não deve ser muito
prolongado para não provocar desatenção e
impaciência
● O exame deve ser feito no sentido
cauldal-cefálico, para determinar o nível da
possível lesão.
O seguinte material deve ser usado: pedaço de
algodão ou um pincel pequeno e macio; estilete
rombo que provoque dor sem ferir o paciente; dois
tubos de ensaio ou vidrinhos, um com água gelada e
outro com água quente (a cerca de 45°) e diapasão
de 128 vibrações por segundo
SENSIBILIDADE SUPERFICIAL
➤ Para a sensibilidade tátil, utiliza -se o pedaço de
algodão ou o pequeno pincel macio, os quais são
roçados de leve em várias partes do corpo.
Hipoestesia: diminuição da sensibilidade tátil
Anestesia: abolição da sensibilidade tátil
Hiperestesia: aumento da sensibilidade tátil
➤ A sensibilidade térmica requer dois tubos de
ensaio, um com água gelada e outro com água
quente, com que se tocam pontos diversos do corpo,
alternando- se os tubos.
➤ A sensibilidade dolorosa é pesquisada com o
estilete rombo, capaz de provocar dor sem ferir o
paciente. A agulha hipodérmica é inadequada,
sobretudo em mãos inábeis.
Analgesia: ausência da sensibilidade à dor.
Hiper/hipoalgesia: aumento/diminuição da
sensibilidade à dor.
O resultado do exame, se for normal, deve ser
registrado literalmente, discriminando- se cada tipo
de sensibilidade.
Se houver alterações, o registro será feito em
esquemas que mostrem a distribuição sensitiva
corporal ou, então, discriminativamente, como
exemplificado a seguir
● Diminuição da sensibilidade tátil
● Abolição da sensibilidade vibratória
● Aumento da sensibilidade superficial dolorosa.
É fundamental acrescentar a esses exemplos o grau e
a localização das alterações.
Parestesia: sensação espontâneas anormais, como
formigamento, dormência ou queimação
Disestesia: sensação anormal desagradável, causada
por estímulos inócuos.
Alodinia: sensação dolorosa, em geral intensa,
causada por estímulos não-doloroso. Nesse caso,o
cliente pode referir dor até com as roupas ou o vento
tocando a pele.
Hiperpatia: sensibilidade mais dolorosa que o
normal a estímulos repetitivos. Pode mostrar-se
excessiva e/ou permanente.
SENSIBILIDADE PROFUNDA
➤ A sensibilidade vibratória (palestesia) é
pesquisada com o diapasão de 128 vibrações por
segundo, colocado em saliências ósseas.
Apalestesia: perda da sensibilidade vibratória.
Hipopalestesia: diminuição da sensibilidade
vibratória.
➤ A sensibilidade à pressão (barestesia) é
verificada mediante compressão digital ou manual
em qualquer parte do corpo, especialmente de
massas musculares.
➤ A cinético postural ou artrocinética (batiestesia)
é explorada deslocando- se suavemente qualquer
segmento do corpo em várias direções (flexão,
extensão). Em dado momento, fixa -se o segmento
em uma determinada posição, que deverá ser
reconhecida pelo paciente.
● Para facilitar o exame, o examinador escolhe
algumas partes do corpo, como o hálux, o
polegar, o pé ou a mão.
➤ A sensibilidade dolorosa profunda é avaliada
mediante compressão moderada de massas
musculares e tendões, o que, normalmente, não
desperta dor.
● Se o paciente acusar dor, é sinal de que há
neurites e miosites.
● De modo contrário, os pacientes com tabes
dorsalis não sentem dor quando se faz
compressão, mesmo forte, de órgãos
habitualmente muito dolorosos, como é o caso
dos testículos.
ESTEREOGNOSIA
Em seguida ao exame da sensibilidade, avalia -se o
fenômeno estereognóstico, que significa a
capacidade de reconhecer um objeto com a mão
sem o auxílio da visão.
● É função tátil discriminativa ou epicrítica
com componente proprioceptivo.
Coloca- se um pequeno objeto comum (chave, botão,
grampo de cabelo) na mão do paciente, o qual, com
os olhos fechados, deve reconhecer o objeto apenas
pela palpação.
Astereognosia ou agnosia tátil: incapacidade de
reconhecer o objeto com as mãos, indicativa de
lesão do lobo parietal contralateral