OBESIDADE MÓRBIDA

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Bruna Altvater Saturnino XLII – 2021.2 -1 
 
20.08.21 
DEFINIÇÃO 
É o acúmulo excessivo de tecido adiposos derivado de um aporte 
calórico excessivo e crônico em relação ao gasto energético 
(metabolismo basal, efeito termogênico e atividade física) 
interagindo com fatores genéticos, endocrinometabólicos, 
ambientais e psicológico 
 
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA OBESIDADE 
MÓRBIDA 
Introdução 
• Um dos maiores problemas de saúde pública dos EUA e 
no mundo todo 
• Homens com IMC > 40 e idade entre 25 a 34 anis têm 
aumento da mortalidade em 12 vezes 
 
IMPACTO GERAL 
Qualidade de vida, comorbidades, limitações, mortalidade e 
aumento de custos médicos. 
 
COMPLICAÇÕES 
Pulmonar, hepática, doenças de vesícula (colelitíase), hérnias de 
disco, lesões de joelho e tornozelo (articulações), catarata, infartos, 
neoplasias (mama, cólon, próstata, útero, pâncreas), gota, 
pancreatite 
 
 
OBESIDADE E MORTALIDADE 
• 2 bilhões de pessoas possuem obesidade 
• 4 milhões de morte por ano 
• Aumento em 3x a prevalência de obesidade desde 1975 
 
• Abrevia muito a qualidade de vida 
• Aumento da incidência da obesidade, aumenta a 
incidência de diabetes 
 
EPIDEMIOLOGIA NO BRASIL 
• Brasileiros atingem maior índice de obesidade nos últimos 
treze anos. 
• Pesquisa do Ministério da Saúde mostra que o número de 
obesos no país aumentou 67,8% entre 2006 e 2018. Ao 
mesmo tempo, a população passou a adquirir hábitos mais 
saudáveis. 
• 11,8% da população obesa em 2018. 
• Desde 2015, a prevalência de obesidade se manteve 
constante. 
 
CÁLCULO DO IMC 
Peso/(Altura)2 
Classificação IMC 
Abaixo do peso < 18,5 
Peso normal 18,5 – 24,9 
Sobrepeso 25 – 29,9 
Obesidade grau I 30 – 34,9 
Obesidade grau II 35 – 39,9 
Obesidade grau III (mórbida) > ou = 40 
Avaliar no contexto da composição corporal 
Quando o paciente tem o IMC entre 35 e 40 (grau II) e tem alguma 
comorbidade (diabetes), o paciente é considerado obeso mórbido 
(grau III) 
• IMC acima dos 50 considera o paciente superobeso → o 
risco de complicações par ao paciente e complicações 
cirúrgicas aumenta muito. 
• IMC 50 é indicação de cirurgia. 
• IMC acima de 60 considera super superobeso → o risco 
de complicações é ainda maior. 
Até IMC 30 não tem risco. 
 
ETIOLOGIA 
Fatores genéticos, sociais, comportamentais, culturais e 
metabólicos. 
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GENÉTICOS 
• Ambos os pais obesos → 80% de chance do filho ser 
obeso 
• Um dos pais obesos → 50% de chance do filho ser obeso 
• Nenhum dos pais → 9% de chance do filho ser obeso 
Envolve os fatores comportamentais também. 
 
AMBIENTAIS 
• Hábitos alimentares 
• Comidas multiprocessadas 
 
 
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA OBESIDADE 
MÓRBIDA 
Tratamento Clínico 
A despeito dos importantes avanços no tratamento medicamentoso 
da obesidade, em média estes tratamentos não asseguram mais de 
10% de perda de peso, e devem ser utilizados por longos períodos 
para garantir este resultado modesto. 
Alguns medicamentos para diabetes como Victosa tem sido 
utilizado para diminuir o esvaziamento gástrico e aumentar a 
sensação de plenitude. 
 
CIRURGIA BARIÁTRICA 
Etimologia 
• Tratamento de peso 
• Cirurgia para o tratamento do excesso de peso 
• Cirurgia é o único tratamento efetivo a longo prazo para a 
obesidade mórbida 
Objetivo: induzir e manter a perda de peso de pelo menos 50% do 
excesso de peso 
Paciente tende a perder 30% a 40% do peso após a cirurgia. 
Virada do jogo da cirurgia bariátrica → by-pass gástrico (1986 – 
Capella e Fobi) e by-pass laparoscópico (1993 – Wittgrove) 
 
QUANDO INDICAR 
Consenso do NIH sobre cirurgia gastrointestinal para obesidade 
grave. 
Cirurgia é opção válida em pacientes com: 
• IMC > 40 
• IMC > 35 com comorbidades 
 
Comorbidades da obesidade incluem: 
• HAS 
• DM 2 
• Degeneração ósteo-articular 
• Apneia do sono 
• Síndrome da hipoventilação 
• Estase venosa e tromboflebite 
• Dislipidemia 
• Cardiopatias (CFM – conselho federal de medicina) 
• Paciente com refluxo (CFM) 
• Cálculo de vesícula (CFM) 
• Pancreatite (CFM) 
• Esteatose hepática (CFM) 
• Incontinência urinária (CFM) 
• Infertilidade (CFM) 
• Disfunção erétil (CFM) 
• SOP (CFM) 
• Estigmatização social e depressão (CFM) 
• Idade 
o Entre 18 e 65 anos 
Pode ser entre 16 e 18 anos com restrições (boa avaliação 
multiprofissional, consentimento paterno, estrutura familiar 
adequada para suporte). 
Até 65 anos é norma (não é lei), pode operar com acima disso 
 
CONSIDERAR 
• Expectativa de vida e comorbidades 
• Qualidade de vida 
• Pode ser até abaixo de 16, tem que considerar diversos 
fatores (exceção) 
• Risco cirúrgico 
• Vontade do paciente 
 
CRITÉRIOS PARA SELEÇÃO DE PACIENTES 
• Falha em todas as tentativas não cirúrgicas de perda de 
peso (período de 2 anos) – atividade física, dieta... 
CUIDAR COM O QUE É CONSIDERADO 
TRATAMENTO CLÍNICO. 
• Ausência de alterações endócrinas que possam causar 
obesidade, como Síndrome de Cushing. 
• Obesidade a mais de 5 anos (algumas agências de saúde 
brasileiras) 
• Estabilidade psicológica (psicólogo ou psiquiatra): 
o Entendimento do mecanismo da perda de peso 
pela cirurgia 
o Compreender que a cirurgia isoladamente não 
induz perda de peso 
o Ausência de consumo de drogas e de uso 
abusivo de álcool 
o Comprometimento de manter seguimento pós-
operatório 
 
PREPARO NO PRÉ-OPERATÓRIO 
Avaliação inicial com cirurgião ou endócrino (alguém que 
entende que a cirurgia é a melhor opção para o paciente). 
Indicação cirurgia (laudado por profissional médico clínico – 
endocrinologista, nutrólogo ou clínico) 
Avaliação da equipe multiprofissional 
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• Nutricionista ou nutrólogo 
• Psicólogo ou psiquiatra 
• Endócrino ou nutrólogo ou clínico 
• Cirurgião bariátrico 
 
SOLICITAÇÃO DE EXAMES 
• Laboratoriais 
• USG 
• EDA 
• RXT / ECG quando indicado (avaliação com 
cardiologista) 
• Espirometria quando indicada 
• Outros (depende da condição clínica do paciente) 
Cada equipe tem sua rotina, e ela é variável. 
 
Exames complementares pré-operatórios 
• Avaliação laboratorial geral (a critério da equipe clínica 
ou cirúrgica – INDIVIDUALIZAR) 
• Glicose em jejum 
• HbA1C 
• Peptído C (mede a reserva pancreática – importante em 
pacientes com diabetes) 
• Colesterol total e frações 
• Triglicerídeos 
• TGO e TGP 
• Creatinina 
• Sódio 
• Potássio 
• TAP e KPTT 
• Se paciente com DM → peptídeo C 
• Se mulher em idade fértil → beta-HCG 
 
Avaliação laboratorial nutricional 
• Hemograma completo 
• Ferro sérico 
• Ferritina 
• Capacidade total de ligação ao ferro 
• Saturação de transferrina 
• Ácido fólico 
• Vitamina B12 
• Vitamina B1 (tiamina) 
• 25OHVitamina D (paciente obeso costuma ter 
hipovitaminose D) 
• Cálcio total 
• Zinco (em casos selecionados) 
• Vitamina A (em casos selecionados) 
• Vitamina E (em casos selecionados) 
• Vitamina K (em casos selecionados) 
• Albumina (se baixa, indica baixa quantidade de proteína 
na alimentação) 
 
Avaliação laboratorial hormonal 
• TSH (sempre) 
• T4L (sempre) 
• PTH (sempre) 
• ACTH (se suspeita clínica de hipercortisolismo) 
• Cortisol sérico (se suspeita clínica de hipercortisolismo) 
• DHEAS (se suspeita clínica de hipercortisolismo) 
• Teste de supressão dexametasona 1mg overnight (se 
suspeita clínica de hipercortisolismo) 
• Testosterona total (homens com queixa sugestiva de 
hipogonadismo) 
• SHBG (homens com queixa sugestiva de hipogonadismo) 
• LH (homens com queixa sugestiva de hipogonadismo) 
 
 
Exames de imagem 
• USG de abdome total (sempre) 
• EDA com teste de uréase (sempre) 
• Densitometria óssea da coluna lombar e fêmur proximal 
(mulheres na perimenopausa ou na pós menopausa e 
homens > 50 anos) 
• A maioria dos aparelhos suporta até 160kg → se o peso do 
pacientefor maior, usar antebraço como sítio de avaliação 
• SEMPRE em pacientes em tratamento para CA de mama 
em uso de tamoxifeno/anastrazol/zoladex e CA de próstata 
em uso de zoladex 
• ECG (a critério da equipe clínica e cirúrgica – 
INDIVIDUALIZAR) 
• Radiografia de tórax PA e perfil (a critério da equipe 
clínica e cirúrgica – INDIVIDUALIZAR) 
• Polissonografia (a critério da equipe clínica e cirúrgica – 
INDIVIDUALIZAR) 
Outros exames para avaliar as comorbidades se necessário 
 
CIRURGIAS 
• Gastroplastia vertical com banda 
• Banda gástrica ajustável 
• Sleeve gastrectomy 
• Plicatura gástrica 
• Balão intragástrico 
 
• Bypass gástrico em Y de Roux 
• Derivação biliopancreática (disabsortivo0 
• Duodenal Switch (disabsortivo) 
PROCEDIMENTOS RESTRITIVOS 
BALÃO INTRAGÁSTRICO 
• Procedimento endoscópico 
• Enche o balão dentro do estômago com azul de metileno 
para se romper identificar na urina ou nas fezes 
• 500 a 700ml 
• Pode permanecer por 6 meses a 1 ano 
• Chance de reganho de peso é muito grande (menos de 10% 
consegue manter) 
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• Em geral a perda é de 20% do peso 
• Pacientes de alto risco cirúrgico 
• Obesidade extrema (diminuir o peso antes da cirurgia – 
ventilação, fígado, permite um campo maior na 
laparoscopia) 
• Problemas psiquiátricos (dificuldade de entender e 
colaborar com a cirurgia) 
• IMC < 35 com comorbidades 
• Efetivo para “binge eaters” mas não para “sweet eaters” 
(perfil de pessoas que come muito) 
• Investimento alto 
 
CIRURGIA DE PAYNE (JÁ NÃO É MAIS FEITA 
• Procedimento malabsortivo 
• Bypass jejuno ileal 
• É PROSCRITA 
• Desnutrição grave 
• Fatal 
 
BANDA GÁSTRICA AJUSTÁVEL 
• Colocar uma banda no começo do estômago, deixando um 
reservatório gástrico de 20 a 30ml 
• Faz uma constrição e deixa um pequeno reservatório no 
estômago (diminui bem o tamanho do estômago) 
• É ajustável para aumentar ou diminuir a perda de peso 
• Realidade: reganho quase certo, migração da banda com 
muita frequência 
• Colocadas por laparoscopia 
• Podem ser ajustáveis 
• Perda ponderal insatisfatória 
• Não é mais uma possibilidade de tratamento 
 
Complicações relacionadas à banda 
• Erosão 
• Sangramento 
• Obstrução 
• Pseuso acalasia 
• Refluxo 
 
SLEEVE GASTRECTOMY 
• Gastrectomia vertical 
• Tira fora 90% do estômago 
• Novo estômago com capacidade de 90 a 100ml 
• Diminui a quantidade que o paciente come 
• Alteração de grelina (muda o perfil de saciedade do 
paciente) 
 
Desvantagem: refluxo, esofagite severa, esôfago de Barret. 
Mais feita no mundo para tratar obesidade. 
 
PROCEDIMENTOS COMBINADOS RESTRITIVO E 
MALABSORTIVO 
By-pass: diminui o tamanho do estomago e agrega um desvio jejunal 
de 1 metro mais ou menos. 
BYPASS BILIOPANCREÁTICO - SCOPINARO 
• Resseca 50% do estômago 
• Faz um desvio jejuno ileal e sobra apenas 70 a 100cm do 
íleo para fazer a absorção (alimento vai para o cólon e não 
absorve mais) 
• Muita desnutrição no pós operatório 
 
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BYPASS BILIOPANCREÁTICO COM DUODENAL 
SWITCH - MARCEAU 
• Faz uma gastrectomia vertical 
• Anastomose do íleo com o duodeno e fica 50cm para 
digerir e absorver o alimento 
• Restritiva e malabsortiva 
• Ambos esses procedimentos são muito efetivos, induzem 
e mantém grande perda de peso 
• Indicados nos super obesos (IMC > 50) 
 
Riscos potencialmente graves: 
Malabsorção de 
• Ferro, cálcio, vitamina B12 
• Deficiência de vitaminas lipossolúveis 
• Hipoalbuminemia em 20% dos pacientes em 6 meses 
 
BYPASS GÁSTRICO EM Y DE ROUX 
• Diminui o tamanho do estômago para 30 a 50ml 
• Faz um desvio com o jejuno de forma que tenham duas 
alças de aproximadamente 1,5m 
• O desvio é menor que o duodenal swith, mas o estômago 
é menor 
• Era a mais utilizada, mas hoje foi passada pelo sleeve 
• Perda de 50 a 60% do excesso de peso (30 a 40% do peso 
pré-operatório) 
• Redução do IMC em 10kg/m2 em 1 a 2 anos 
• Manutenção da perda de peso em longo prazo (variável, 
depende do paciente, equipe...) 
 
Melhora das Comorbidades 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
COMPLICAÇÕES DA CIRURGIA BARIÁTRICA 
• Trombose venosa profunda ou embolia pulmonar (2%) 
• Atelectasia 
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• Fístulas 
• Catástrofe abdominal – deiscência anastomótica (aberta – 
1,2% / laparoscópica – 3%) 
• Hérnia incisional (15 a 20%) – principalmente em aberta 
• Hérnia interna (1,8%) 
• Ulceração de boca anastomótica (12 a 15%) 
• Estenose do estômago (12 a 20%) 
• Complicação da banda gástrica 
o Dilatação da bolsa gástrica, sangramento e 
erosão 
o 15 a 23% necessitam de reoperação 
 
Paciente diabético → preferível fazer o bypass 
Paciente com cirrose, doença de Crohn ou muito obeso → preferível 
fazer o sleeve 
Sleeve dá muito refluxo para o paciente 
Se paciente muito obeso eu posso fazer sleeve e depois fazer um 
bypass 
 
MORTALIDADE 
 
 
ALTERAÇÕES NUTRICIONAIS PÓS-OPERATÓRIAS 
• Anemia por deficiência de ferro 
• Deficiência de vitamina B12 e de vitaminas lipossolúveis 
• Formação de cálculos biliares 
• Cálculos renais de oxalato 
• Osteoporose 
• Hipoalbuminemia 
 
BYPASS GÁSTRICO 
1. Com uso de grampeadores, vai na transição 
esofagogástrica e faz uma secção da pequena curvatura em 
direção à cárdia de 4 a 5cm com grampeamento e em 
seguida faz grampeamento vertical indo para próximo do 
ângulo de Hiss 
2. Vai no delgado e faz uma secção (distância do ângulo de 
Treitz até a secção é de 1m a 1,5m) 
3. Levar a alça de jejuno e anastomosar no Pouch gástrico 
4. O resto do estômago fica ali produzindo ácido normal e a 
anatomia da bile e suco pancreático também ficam 
normais 
SLEEVE 
1. 5 a 6 trocaters e 1 câmera 
2. Ligas os vasos da grande curvatura com pinça bipolar 
3. Usas os grampeadores e fazer uma secção a partir de 2 a 
4cm do piloro até o ângulo de Hiss (ou junção 
esofagogástrica)