TUMORES BENIGNOS E MALIGNOS DE PELE

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Bruna Altvater Saturnino XLII – 2021.2 -1 
 
07.11.21 
PELE: TUMORES 
• Tumores dos apêndices epidérmicos: 
− Diferenciação pilosa; se originam do folículo piloso; 
− Diferenciação sebácea; 
− Diferenciação apócrina; 
− Diferenciação écrina. 
• Tumores do tecido fibroso; 
• Tumores do tecido vascular; exemplo: tumor glômico - benigno; 
• Tumores do tecido gorduroso; exemplo: lipoma – aglomerado de 
células gordurosas; 
• Tumores do tecido muscular; 
• Tumores do tecido neural; 
• Tumores epiteliais benignos e pré-neoplásicos; 
• Tumores malignos da epiderme; 
• Lesões melanocíticas benignas e malignas. Lesões tumoral mais 
escurecida. Exemplo: melanoma. 
Quando se fala de tumor, se fala a respeito de uma proliferação celular. Os 
tumores, sejam benignos ou malignos, podem ser caracterizados de acordo 
com a sua origem celular. 
 
PRINCIPAIS TUMORES MALIGNOS DE PELE 
• Carcinoma basocelular (CBC): 70 – 80% 
• Carcinoma espinocelular (CEC): 15 – 20% 
• Melanoma (MM) – 5% 
O basocelular é o mais frequente e comum. 
O melanoma apesar de ser menos prevalente, tem uma alta mortalidade. 
 
ESTIMATIVA INCA – 2020 – SANTA CATARINA 
 
O câncer de próstata é o mais comum no homem, exceto pelo câncer de pele 
não melanoma. A prevalência do câncer de pele é tão grande que qualquer 
comparação com os outros cânceres fica desigual. 
Câncer de pele não melanoma (basocelular e espinocelular). 
 
CARCINOMA BASOCELULAR 
O carcinoma basocelular é uma 
lesão epitelial da camada basal. 
Camada basal – camada mais 
inferior do epitélio, onde ficam 
as células totipotentes, que vão 
formar as outras células. São 
células extremamente ativas ao 
longo de toda vida. Dão origem 
a toda a estrutura da pele. 
 
• Localização: face 70% (nariz 35% - mais exposto a radiação 
ultravioleta - sol). 
• FR: RUV-B, fototipos baixos (característica de sensibilidade da 
pele). 
• Pápulo-nodular (pápula - apresenta certo relevo, sólido, < 1 cm 
e o nódulo – cresce verticalmente > 1 cm. Então é uma lesão 
pequena que pode ser pequena e vai aumentando gradualmente 
o seu tamanho), aspecto perláceo (possui um certo brilho), com 
telangectasias (entremeados na periferia e no centro da lesão – 
realiza-se a dermatoscopia → vasos arboriformes), eritematosa 
(mais avermelhada), infiltrativa (maior ou menor, conforme a 
evolução da lesão), ulcerado ou não (conforme a lesão vai 
evoluindo, ela pode ulcerar, seja de forma espontânea ou mesmo 
traumática). Bem delimitada. 
• Raramente origina metástases. 
• Localmente invasivos e destrutivo. 
 
Fator de risco primordial para desenvolver uma neoplasia epitelial é a 
radiação ultravioleta. A radiação solar vai fazendo alterações criando uma 
independência e atipia celular. 
Peles mais claras são fototipos mais baixos. Dessa forma, pessoas com pele 
mais clara tem maior incidência de câncer de pele, por exemplo, 
caucasianos, europeus. 
A pele só produz melanina quando está reagindo a uma agressão. Quando a 
pessoa está se bronzeando, a pele está reagindo a uma agressão da radiação 
UV. Isso pode gerar câncer de pele. 
Embora seja o mais comum, raramente origina metástase. 
Ao passar que ele vai se infiltrando, ele vai tomando maiores proporções, 
acometendo estruturas adjacentes (gordura, fáscia, musculatura, ossos). 
Dessa forma, localmente pode invadir e tomar estruturas maiores. Ao 
realizar a cirurgia (ressecção) é necessário tirar toda a lesão carcinomatosa 
podendo desconfigurar o paciente. 
 
TIPOS 
Como se moldam, como se forma, como se apresenta. 
• Superficial; cresce mais superficialmente ao longo da pele. 2º 
lugar na frequência. 
• Nodular; cresce um pouco para cima, um pouco para baixo, mas 
bem delimitado; MAIS COMUM - 1º lugar. 
• Infiltrativo (esclerodermiforme – a pele fica mais endurecida, 
mais rígida, pois perde a estrutura). 
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• Micronodular; vários focos de câncer de pele, são “pequenos” 
blocos, perdendo então a delimitação; 
• Metatípico (confluência de vários tipos); 
• Outros. 
 
Os 2 mais comuns: superficial e nodular possuem o melhor prognóstico, pois 
são bem delimitados. São ditos CBCs de bom prognóstico. E os outros são 
de alto risco. 
Alto ou baixo risco → para recorrência/recidiva. 
Se eu realizar uma cirurgia, qual a chance desse CBC voltar? Se for uma 
lesão bem delimitada - superficial ou nodular, realiza-se a cirurgia e 
visivelmente está curada. Já uma lesão que está muito infiltrada e não é 
possível saber se sobrou alguma célula carcinomatosa na raiz, então a 
chance de recidiva é bem maior. 
Baixo risco para recorrência: superficial e nodular. Retirando por 
completo, está curado. 
Alto risco para recorrência: infiltrativo, micronodular, metatípico e outros... 
 
 
Longa história de exposição solar (aproximadamente 40 anos). Lesão 
nodular, que ressalta à pele, > 1 cm. Ao examinar com dermatoscópio é 
possível observar vários “vasinhos arboriformes” (telangectasias). Lesão 
não cicatrizável, em evolução, eritematosa, perolada, sangrante. Prestar 
atenção na pele clara. Lesão altamente sugestiva de carcinoma 
basocelular. CBC nodular de bom prognóstico. 
 
 
Segunda imagem: CBC pigmentado, escurecido. Totalmente ou 
parcialmente entremeado com melanina. Embora não seja uma lesão 
melanocítica, existe um excesso de melanina que dá um aspecto mais 
escurecido. Quando fica mais escurecido pode ser confundido com 
melanoma. Dessa forma, precisa ser diagnostico rapidamente. 
 
O CBC superficial é mais lisinho, não tem tanta aspereza, não tem tanta 
descamação, não tem tantos vasinhos “arboriformes”, é apenas uma 
“manchinha” mais irregular e avermelhada, também em áreas de exposição 
solar. 
Não é tão comum o superficial no rosto, ele é mais comum em membros 
superiores e tronco. 
Segunda imagem: esclerodermiforme (infiltrativo). Mal delimitado. Há 
esclerose. Alto risco. 
 
TRATAMENTO 
• Cirurgia convencional ou cirurgia micrográfica; 
• Criocirurgia; 
• Curetagem e eletrocoagulação (raspa a lesão, que em tese é 
mais superficial, com certa margem de segurança e se realiza 
uma eletrocoagulação – destruir possíveis lesões residuais); 
• Radioterapia (casos mais difíceis, refratários, recorrentes → 
destruição das células neoplásicas); 
• Quimiocirurgia – 5-fluoruracil (Efurix) e Imiquimod (Ixium); 
substâncias que fazem uma destruição mais localizada das 
células neoplásicas. Para lesões mais superficiais e mais bem 
delimitadas; 
• Terapia fotodinâmica; desuso. Coloca-se uma substância 
fotossensibilizante e se coloca uma luz em cima fazendo uma 
destruição celular. 
• Imunoterapia (vismodegib). Essa imunoterapia é para casos 
bastante graves e avançados. Tratamento sistêmico. 
 
O principal tratamento é a cirurgia. A cirurgia pode ser a convencional, 
onde se retira ou lesão e se encaminha para biópsia para confirmar o 
diagnóstico e para saber se foi retirada toda a lesão nessa etapa. Então, a 
convencional é retirar a lesão inteira guiada por dermatoscópio → olha, 
delimita a lesão com um marcador cirúrgico e dá uma margem de segurança 
(retira pele ao redor a mais para garantir que retirou tudo). A margem de 
segurança é em toda lateralidade, 360º da lesão e na profundidade. A 
margem pode alterar de acordo com a necessidade (de 3 – 4 mm até 5 – 7 
cm). 
 
Cirurgia micrográfica: como se fosse uma congelação. Retira-se a lesão 
com uma margem de segurança mais exígua (menor – justalesional) e se 
realiza a preparação e análise do fragmento no intra-operatório. Avalia-se 
então o fragmento para saber se toda a lateralidade na profundidade está 
isenta de células neoplásicas. Se retirou tudo, apenas fecha. Se não retirou 
tudo, realiza-se a retirada dos locais específicos. Dessa forma, é possível 
poupar pele sadia, diminuindo então a cicatriz. Então, lesões muito grandes 
e recidivadas, a técnica mais adequada é a cirurgia micrográfica.Quem 
avalia a lesão é o próprio cirurgião (dermatologista ou cirurgião plástico). 
Retirada cirúrgica – padrão ouro. Com a retirada cirúrgica se consegue ter 
a confirmação histológica de que está curado. 
Existem outras terapias não tão invasivas que não dão a certeza de cura. 
Não há um laudo posteriormente. Exemplo: criocirurgia. 
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A crioterapia nada mais é do que uma queimadura térmica de alguma lesão. 
Utiliza-se nitrogênio líquido bem gelado, realizando o congelamento de uma 
lesão qualquer, causando uma destruição celular (necrose celular e morte 
das células alteradas). Pode ser utilizado em lesões mais superficiais, 
menores, em pacientes idosos, com comorbidades... 
Não se faz criocirurgia em CBC nodular. Não se realiza criocirurgia no 
rosto, realiza-se a crioterapia, em lesões pequenas, pré-neoplásicas. Nas 
carcinomatosas realiza-se a criocirurgia. 
 
 
Curetagem + eletrocoagulação. 
 
CARCINOMA ESPINOCULAR 
• Proliferação de células espinhosas. 
• Homens > mulheres (pela exposição solar crônica e recorrente). 
• Pele clara (fototipos I e II). 
• Áreas fotoexpostas continuadamente a radiação solar. 
• Pacientes transplantados (imunossupressão → predisposição a 
formar novas lesões tumorais carcinomatosas). 
• Localização: face, orelhas, MMSS e MMII. 
• Pápulo-nodular, eritematosa, endurecida, queratósica, verrucosa, 
com crosta aderente. 
• Podem metastatizar. 
 
O carcinoma espinocelular vem da camada espinhosa (proliferação de 
células espinhosas). 
Diferentemente do CBC, a lesão é mais queratósica, mais aspera e 
endurecida. 
 
Carcinoma espinocelular. 
 
 
CEC e queratose actínica. 
Queratose actínica é um espessamento da camada córnea. A queratose pode 
ter diversas origens, mas nesse caso tem origem mais neoplásica, uma atipia 
celular superficial. 
Essa queratose actínica já é uma certa alteração celular da camada mais 
superficial da pele (córnea). Dessa forma, como foi exposto acima é uma 
atipia celular superficial, não é tão densa, tão infiltrada e não pega toda 
epiderme. Já o carcinoma espinocelular é uma alteração que pega toda a 
epiderme. Sendo então a queratose, uma lesão precursora de malignidade. 
Queratose actínica → Carcinoma in situ (Doença de Bowen) → Carcinoma 
invasivo (CEC). 
Se for encontrada a queratose actínica, como é uma lesão que ainda não é 
um câncer de pele, pode ser feito uma destruição superficial e o problema 
“acabou”, tratando então de forma preventiva. 
Estima-se que 6 – 10% das queratoses actínicas vão virar CEC em longo de 
5 anos. Dessa forma, o CEC pode aparecer em cima de uma queratose 
actínica ou pode aparecer apenas com um CEC. 
Na queratose utiliza-se a crioterapia ou a quimiocirurgia com Efurix e 
Ixium. 
 
 
Lesão mais papulo-nodular e endurecida. Já é um CEC invasor. 
 
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Retirada cirúrgica através de um retalho. 
 
TRATAMENTO 
• Cirurgia convencional ou cirurgia micrográfica; 
• Curetagem e eletrocoagulação; 
• Criocirurgia; 
• Radioterapia; 
• Quimioterapia e imunoterapia. Em casos mais avançados, em 
disseminações, metástases. 
 
O principal tratamento é a cirurgia. A cirurgia pode ser a convencional, 
onde se retira ou lesão e se encaminha para biópsia para confirmar o 
diagnóstico e para saber se foi retirada toda a lesão nessa etapa. Então, a 
convencional é retirar a lesão inteira guiada por dermatoscópio com 
margem de segurança. Ou pode ser realizada a cirurgia micrográfica onde 
se retira a lesão e se faz análise no intra-operatório. 
 
MELANOMA 
• Neoplasia maligna de melanócitos atípicos; 
• Extremamente agressiva pelo potencial metastático; 
• Metástase para qualquer órgão (SNC, pulmão, ossos, olhos); 
• Menos que 5% dos tipos de câncer de pele, mas representa 77% 
das mortes por CA de pele. 
 
Melanócitos são células da epiderme, da camada basal. Seus dendritos 
(perninhas) vão espalhando pigmento de melanina ao longo das outros 
camadas. 
 
FATORES DE RISCO 
• Bronzeamento solar natural ou artificial (câmaras – radiação 
danifica a pele a tal ponto que no Brasil é ilegal); 
• Fototipo baixos; 
• História familiar; 
• Síndromes genéticas. 
Por que ocorre o bronzeamento? O produto capta mais luz solar, 
intensificando a exposição a luz solar, acelerando a agressão cutânea. 
Além disso, danifica colágeno, elastina etc. promovendo o envelhecimento 
precoce. 
A queimadura solar é uma lesão direta a pele. 
 
FORMAS CLÍNICAS 
• Melanoma extensivo superficial; 
• Melanoma nodular; 
• Melanoma acrolentiginoso; 
• Lentigo maligno; 
• Lentigo maligno melanoma; 
• Melanoma amelanótico. 
 
MELANOMA EXTENSIVO E SUPERFICIAL 
• Mais comum e prevalente. 
• Crescimento horizontal na superfície, alastrando-se pela pele. 
• Se estende lateralmente, mais liso, mais plano. 
• Sem crescimento vertical (infiltração) no primeiro momento. 
 
Melanoma nodular 
• Crescimento vertical. 
• Endurecido. 
 
MELANOMA ACROLENTIGINOSO 
• Acomete a região mais acral (mãos e pés → comuns em palmas 
e salas). 
• Mancha mais escurecida. 
 
LENTIGO MALIGNO 
• Lentigo = mancha de sol que evolui até virar melanoma. 
• Lentigo que evolui com atipia, até virar um melanoma. 
São deposições específicas na epiderme, onde tem uma alteração 
melanocitária que a depender da evolução vira maligna. Dão muito em 
região de face, mas é difícil diagnóstico. 
São comuns em região de face. 
 
melanoma amelanótico 
• Atipia de melanócitos que não cursa com hiperpigmentação 
• Com ausência de melanina. 
• Incomum. 
• Diagnóstico mais dificultoso e tardio. 
 
REGRAS PARA IDENTIFICAÇÃO DOS SINAIS DE 
PERIGO – ACRÔNIMO DA ASSIMETRIA 
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A de Assimetria 
É mais irregular: o quadrante superior externo é diferente do quadrante 
inferior interno. Há uma diferença clara. Uma lesão assimétrica é dessa 
forma tanto macroscopicamente, quanto dermatoscopicamente. 
 
B de Bordas 
Bordas irregulares, mais chanfradas, indicam crescimento anormal. 
 
C de Coloração 
Vários tons de cores em uma mesma lesão. Três cores indicam que pode ser 
uma lesão mais carcinomatosa. 
 
D de Diâmetro 
Lesões maiores que 5 mm (6 ou mais) apresentam maior chance de ser algo 
maligno quando associado a outras características. 
 
E de Evolução 
“Dr. Essa pintinha cresceu muito rápido nos últimos 6 meses, além disso 
alterou de cor, de formato”. 
 
→ Sempre avaliar o corpo inteiro do paciente. 
 
 
Presença de CBC nodular e outros em região nasal, mas coexistência de 
lesão mais lentiginosa em região periorbital. Lentigo maligno melanoma. 
 
 
Lesão nodular, externa, sangrante, escurecida em região de MS esquerdo. 
 
 
 
Dermatoscopia com intensa pigmentação – tom escurecido, mais arroxeado, 
azulado. Retirar e enviar para análise. Altamente suspeito de melanoma do 
tipo nodular. 
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1. Melanoma extensivo superficial – irregular, assimétrico, 
múltiplas colorações. 
2. Melanoma nodular com “filhotinhos” do lado – intensamente 
pigmentado 
 
 
Melanoma acrolentiginoso – região plantar. 
 
 
Lentigo maligno melanoma, manchinha mais acastanhada, nodular. 
 
 
Melanoníquia longitudinal, estriado, com borramento da pigmentação de 
bordas (dobras ungueais laterais). 
Sinal de Hutchinson: extensão da pigmentação da matriz (pega cutícula, 
eponíquio e um pouco das bordas) – primeira imagem. 
Unha inteira preta, se não tiver história de trauma (sangramento ativo), é 
preciso “correr” com esse paciente. 
Terceira imagem: Retira a unha e observa as manchas por baixo, na matriz. 
Anestesia, tira a borda superior, corta a unha, expõe a matriz, depois fecha. 
 
 
Questionar sobre: 
• Trabalho. 
• Histórico familiar. 
 
Análise clínica: região anterior do antebraço. 
• A – Assimetria: irregular. 
• B – Bordas: irregulares.• C – Cor: múltiplas colorações. 
• D – Dimensão: maior que 6 mm. 
• E – Evolução: evoluindo gradualmente. 
Lesão de alta suspeição clínica. Melanoma superficial. 
 
ESTADIAMENTO 
Índice de Breslow: o quanto as células alteradas estão se proliferando 
profundamente. 
A profundidade é um importante indicador na biopsia. O índice de Breslow 
serve como estadiamento: o quanto essas células alteradas estão enraizadas 
à profundidade da pele. Só superfície? Só epiderme? Epiderme e derme 
superficial papilar? Superfície papilar até reticular? Tecido gorduroso? 
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Classificação TNM: 
 
TNM como estadiamento: utiliza de tamanho e metástase como 
estadiamento. Basicamente, lesões pequenas, com índice de breslow menor: 
melhor taxa curativa. 
 
TRATAMENTO 
• Cirúrgico; 
• Não cirúrgico: MIS (LM); 
− Imiquimod – terapia primária ou adjuvante. 
− Radioterapia (casos mais avançados com metástase). 
• Imunoterapia. Apenas paliativa, mas com longa sobrevida. 
− BRAFIs: Vemurafenib e Debrafenib; 
− MEKIs: Trametinib e Cobimetinib; 
− Anti-CTLA4: Ipilimumab; 
− Anti-PD1: Pembrolizumab e Nivolumab; 
− Anti-PD-L1: Atezolizumab. 
Técnicas não cirúrgicas são de exceção e apenas para lesões superficiais, 
como o melanoma in situ, apenas na epiderme. Se ultrapassa epiderme: 
cirúrgico. 
 
 
1. Lesão suspeita de melanoma. 
 
Como faço a biopsia? 
2. DX microscópico histológico: excisional. 
− Inteiro porque a mancha cresce de forma irregular, 
profunda, mais para um lado que outro – pode haver 
áreas sadias e dar a falsa de impressão de que a lesão 
é menor do que realmente é. 
Retirar em uma etapa (não faz com margem de segurança inicialmente), faz 
diagnóstico, estadiamento (com índice de Breslow) e faz a ampliação 
cirúrgica: 1 cm para cada lado. 
Biopsia incisional pode dar falso diagnóstico e, até dar estadiamento errado.