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Modelo de entrega 
 
Obs.1: o item organização é um exemplo. Escolha mais 3 fatores entre os citados. 
 
Etapa 1 (Preenchimento do Ishikawa) 
Organização Método 
Não há indicadores que avaliam os funcionários pelo 
desempenho na área de saúde e segurança 
 
Porquê 1: Por que não há indicadores para avaliar o 
desempenho em segurança do trabalho? 
Porquê 1: 
Resposta do Porquê 1: Porque a direção da empresa não está 
ciente dos custos dos acidentes de trabalho. 
Resposta do Porquê 1: 
Porquê 2: Por que a direção da empresa não está ciente dos 
custos dos acidentes do trabalho? 
Porquê 2: 
Resposta do Porquê 2: Porque as avaliações dos custos de 
segurança do trabalho ainda não foram realizadas. 
Resposta do Porquê 2: 
Porquê 3: Por que a avaliação dos custos dos acidentes ainda 
não foi solicitada? 
Porquê 3: 
Resposta do Porquê 3: Porque a empresa em sua 
organização não tem dado a devida atenção para SST pela 
falta do conhecimento dos custos em relação ao acidente de 
trabalho. 
Resposta do Porquê 3: 
Porquê 4: 
 
 
Porquê 4: 
Resposta do Porquê 4: 
 
 
Resposta do Porquê 4 
Porquê 5: 
 
 
Porquê 5: 
Resposta do Porquê 5 
 
 
Resposta do Porquê 5 
 
 
Máquinas/Equipamentos Pessoa 
Uso de material indevido (escada) para executar trabalho em 
altura quando foi ordenado o uso da plataforma de elevação. 
 
 
 
 
Porquê 1: 
 Por que não fez uso da plataforma elevatória? 
 
Porquê 1: 
Resposta do Porquê 1: 
Porque não estava disponível o equipamento naquele 
momento. 
 
Resposta do Porquê 1: 
Porquê 2: 
 Por que não estava disponível no momento? 
 
Porquê 2: 
Resposta do Porquê 2: 
Porque estava em conserto. 
 
Resposta do Porquê 2: 
Porquê 3: 
Por que não consertou no prazo para realização da 
atividade conforme a ordem de serviço? 
 
Porquê 3: 
Resposta do Porquê 3: 
Porque a manutenção esta com sobrecarga de trabalho 
para realização do conserto em tempo indicado. 
 
Resposta do Porquê 3: 
Porquê 4: 
 
Porquê 4: 
Resposta do Porquê 4: 
 
Resposta do Porquê 4 
Porquê 5: 
 
Porquê 5: 
Resposta do Porquê 5: 
 
Resposta do Porquê 5 
 
 
Ambiente Material 
 
Trabalho próximo a rede elétrica 
 
Uso de Calçado com desgaste. 
Porquê 1: 
Por que não fez o pedido do desligamento da rede elétrica? 
Porquê 1: 
Por que usou Calçado com desgaste para realização da 
atividade proposta? 
Resposta do Porquê 1: 
Porque foi informado pelo medidor de energia que os fios 
estavam sem correte elétrica. 
 
Resposta do Porquê 1: 
Porque não havia feito a troca do Calçado. 
Porquê 2: 
Por que o medidor informou que estavam sem correte 
elétrica? 
 
Porquê 2: 
Porque não havia feito a troca antes da execução da 
atividade? 
Resposta do Porquê 2: 
Porque o instrumento medidor está sem manutenção 
preventiva em dia. 
 
Resposta do Porquê 2: 
Porque não fazia ideia tamanho rico que estava exposto 
Porquê 3: 
Por que não foi feito a manutenção preventiva no instrutor 
medidor de energia? 
 
Porquê 3: 
Porquê não tinha conhecimento do risco que estava 
exposto? 
 
Resposta do Porquê 3: 
Porque a equipe da manutenção não conseguiu atender a 
demanda de trabalho. 
 
Resposta do Porquê 3: 
Porquê a empresa não promove ações educativa para uso 
correto de EPI’s. 
Porquê 4: 
 
Porquê 4: 
Resposta do Porquê 4: 
 
Resposta do Porquê 4 
Porquê 5: 
 
Porquê 5: 
Resposta do Porquê 5: 
 
Resposta do Porquê 5 
 
 
 
 
Etapa 2 
Cite pelo menos 3 causas raiz desse acidente, considerando os fatores analisados. 
Causa raiz 1: 
Falta de profissionais no setor da manutenção para concluir a preventiva / corretiva em tempo indicado. 
 
Causa raiz 2: 
Atraso na manutenção preventiva / corretiva dos equipamentos e setor responsável sem planejamento. 
Causa raiz 3: 
Falta de ações educativa em relação ao uso de EPI’S. 
 
 
 
Cite as 3 ações para correção, considerando as causas raiz. 
Ação para correção da causa raiz 1: 
Disponibilização de equipamentos e ferramentas apropriados para uso, contratação de colaboradores no setor da

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