Rinossinusites

Prévia do material em texto

1 Otorrinolaringologia GDs – Ester Barbosa 7°P 
Rinossinusite aguda (RSA) 
Introdução e Epidemiologia 
Pode-se apresentar com uma grande variedade de 
sintomas inespecíficos. 
Prevalência em estudos dos EUA: 10 a 15% ao ano. 
Nos acometimentos virais, resfriado e gripe, há 
comprometimento dos seios paranasais e 2% dos 
adultos e 5 a 15% das crianças evoluem para infecção 
bacteriana. 
Definição 
Processo inflamatório dos seios paranasais que não 
só atinge a fossa nasal em conjunto, como se inicia 
nela. 
Exceção: grandes sinusites odontogênicas agudas, 
em que ocorre contaminação do seio maxilar. 
Os seios paranasais são revestidos por uma unidade 
mucociliar, formada pelo epitélio respiratório 
pseudoestratificado ciliado com células caliciformes e 
glândulas submucosas. 
Todo o muco produzido é varrido pelos cílios em 
direção ao óstio natural e depois do nariz para a 
rinofaringe e assim sucessivamente até o trato 
aerodigestivo. 
A resposta inflamatória e o desequilíbrio do sistema 
mucociliar que são responsáveis pelos sinais e 
sintomas. 
A resposta inflamatória pode destruir o revestimento 
ciliar, gerar a produção de mais muco e obstruir os 
óstios de drenagem. 
Etiologia 
A microbiologia bacteriana dos quadros rinossinusais 
agudos mostra Haemophilus influenzae, 
streptococcus pneumoniae e, mais raramente, 
Moraxella catarrhalis ou Streptococcus pyogenes. 
 
A progressiva vacinação da população para 
diferentes cepas de S. pneumoniae tem determinado 
aumento nos percentuais de H. influenzae como 
agente etiológico 
 
 
Fatores de risco 
 Estações do ano (outono e inverno) 
 Creches, convivências com crianças 
 Fumo passivo 
 Alterações anatômicas e funcionais da cavidade 
nasal e seios paranasais 
 Alérgenos 
Diagnóstico 
Clínico! 
Dois ou mais sintomas compatíveis, dos quais um 
deve ser: 
Obstrução nasal ou gotejamento nasal associado ou 
não à pressão/dor facial e/ou alteração do olfato. 
Outros propõem: 
Sintomas um dos sintomas maiores (Obstrução nasal 
ou gotejamento nasal, pressão/dor facial e/ou 
alteração do olfato) + 2 ou mais dos menores: 
 Febre 
 Halitose 
 Tosse 
 Pressão nos ouvidos 
 Dor dentária 
Classificação 
Aguda: Até 4 semanas de duração 
As agudas são divididas em: 
 RSA viral: até 10 dias de duração 
 RSA pós-viral: duração maior que 10 dias 
 RSA bacteriana (RSAB): pode ocorrer como 
complicação de qualquer um dos dois acima. 
Pequena porcentagem dos casos. 
A RSAB só deve ser considerada nos quadros agudos 
diante da presença de três dos seguintes sinais e 
sintomas: 
 Qualquer tipo de secreção com predominância 
de um lado ou francamente purulenta no cavum 
 Dor intensa de aspecto unilateral 
 Febre > 38 ºC 
 Elevação da velocidade de sedimentação 
globular/proteína e reativa. 
 Recaída dos sinais e sintomas 
 
2 Otorrinolaringologia GDs – Ester Barbosa 7°P 
 
Exames complementares 
 Punção maxilar para coleta de material via meato 
inferior e fossa canina é considerada padrão-ouro 
para confirmação de RSAB, mas é invasiva e 
realizada em casos muito específicos 
(imunossupressão, complicações). 
 Endoscopia nasal 
 RX de seios da face: não é mais recomendada 
para confirmação de diagnóstico. 
 TC dos seios da face: somente se suspeita de 
complicações ou para planejamento cirúrgico. 
Diagnóstico é clínico! 
Tratamento 
RSA viral e pós viral 
Apenas sintomáticos (antitérmicos, solução fisiológica 
no nariz) e aguardar a resolução espontânea, que 
geralmente ocorre entre 7 e 10 dias. 
RSA bacteriana 
A amoxicilina em dose habitual (45 mg/kg), 500mg 
3x/dia por 10 dias é considerada a primeira escolha, 
especialmente nos pacientes com baixa 
probabilidade de portar o S. pneumoniae resistente. 
A reavaliação em 48 a 72 horas pode indicar a troca 
para ATBs de maior espectro ou aumento da dose (90 
mg/kg) com ou sem um inibidor da betalactamase. 
São fatores importantes nessa decisão pacientes < 2 
anos; pacientes > 65 anos; quadro clínico grave que 
não permita falha terapêutica; pacientes não 
responsivos ao primeiro A TB; sinusite frontal e 
esfenoidal pela maior chance de complicações; 
sintomas acima de quatro semanas; alcoolismo, 
doença ou terapia imunossupressora; pacientes 
institucionalizados; crianças que frequentam creches; 
uso de betalactâmico nos últimos três meses. 
Duração do tratamento: 10 dias. 
Se após esse período não houver melhora ou o 
quadro piorar, considerar o uso de Amox + 
Clavulanato 4g VO de amox /dia ou Levofloxacino. 
Estudos recentes indicam que o uso de corticoide 
tópico, mometasona em duas doses diárias, isolado 
pode ser utilizado nas 48h anteriores ao início do ATB 
em casos leves e não complicados. 
Rinossinusite crônica (RSC) 
Introdução e Epidemiologia 
Segunda doença crônica mais prevalente, afeta a 
qualidade de vida dos pacientes. 
Prevalência de 5 a 15% no Brasil, Europa e EUA. 
Antigamente, acreditava-se que todo paciente com 
RSC desenvolvia polipose nasal, hoje isso passou a ser 
um mito. 
Definição 
Inflamação da mucosa de revestimento do nariz e dos 
seios paranasais que persiste por mais de 12 semanas. 
Classificação 
 RSC sem polipose nasossinusal (RSCsPN) 
 RSC com polipose nasossinusal (RSCcPN) 
São consideradas doenças diferentes, com 
fisiopatologia distinta. 
Fisiopatogenia 
RSC é uma doença imunológica inflamatória de causa 
ainda desconhecida. 
Estudos sugerem a combinação de fatores genéticos, 
ambientais e do próprio hospedeiro. 
Há quebra da barreira epitelial (infecções virais, 
tabagismo, alergia, etc), o que permite que agentes 
como fungos e bactérias ajam modificando a 
inflamação. 
No pct que possui predisposição genética, essa 
inflamação é perpetuada, pelo estímulo ao Th0. 
Pct que apresentam estímulo Th1 mais exacerbado: 
RSCsPN. Fibrose. 
Pct que apresentam estímulo Th2 ou Th17 mais 
exacerbado: RSCcPN. Remodelamento tecidual > 
polipose. 
 
 
 
 
3 Otorrinolaringologia GDs – Ester Barbosa 7°P 
Fatores associados com cada subtipo 
 
Quadro clínico e diagnóstico 
Diagnóstico é clínico! QC e sinais endoscópicos 
nasossinusais. 
O paciente deve apresentar pelo menos 2 dos 
seguintes sintomas: 
 Obstrução nasal/congestão facial 
 Rinorreia anterior/posterior 
 Hiposmia/anosmia 
 Dor ou pressão facial 
Obrigatoriamente um dos sintomas deve ser a 
obstrução nasal/congestão facial ou rinorreia 
anterior/posterior. 
A endoscopia nasal pode mostrar: 
 Secreção purulenta em meatos nasais 
 Edema/obstrução no meato acústico 
 Pólipos nasais 
Além dos sintomas listados, existem vários sintomas 
menores, incluindo otalgia, tontura, halitose, dor 
dental, pigarro, irritação traqueal, disfonia, tosse, 
sonolência, mal-estar e distúrbios do sono, que, 
apesar de inespecíficos, podem se manifestar em 
inúmeras combinações e devem ser lembrados no 
raciocínio diagnóstico. 
A rinorreia tende a se apresentar em menor 
quantidade nos casos crônicos e pode ser perceptível 
apenas como drenagem retronasal. 
Crianças podem ter exacerbação da tosse no período 
noturno. 
 
 
Sintomas de anosmia/hiposmia são ainda mais 
comuns entre os que possuem RSCcPN. 
Exames de imagem somente para excluir causas que 
possam estar perpetuando a inflamação crônica. 
 
 
4 Otorrinolaringologia GDs – Ester Barbosa 7°P 
Tratamento 
Só usamos ATB se houver infecção aguda vigente, 
pois a doença em si é de caráter inflamatório, não 
infeccioso (no caso da RSC). 
ATB é coadjuvante apenas, se necessário. 
RSCsPN 
 Corticoides tópicos nasais + irrigação salina nasal 
com SF. 
 Macrolídeos em dose baixa e tempo prolongado 
em pct que não tenha IgE aumentada. (Funciona 
como imunomodulador). Controverso. 
 A cirurgia está indicada na falha do tratamento 
clínico para abertura, drenagem e aeração dos 
seios paranasais. 
Não há, no entanto, tempo mínimo definido pela 
literatura comofalha terapêutica. 
No pós-operatório desses pacientes, o corticoide 
tópico nasal, assim como a irrigação salina nasal, 
estão indicados. Estudos recentes mostram o 
benefício da diluição do hipoclorito sódico a 0,05% na 
solução fisiológica, assim como do xilitol, superiores 
ao uso exclusivo da solução fisiológica. 
RSCcPN 
 Corticoides nasais tópicos + corticoides VO. 
 Irrigação nasal com solução salina. 
 Anti-IgE em paciente com polipose e asma grave. 
 Quando persistem os sintomas mesmo após o 
TTO clínico, está indicada a cirurgia. 
Pós-operatório com corticoides tópicos nasais, VO, e 
anti-IL5.