Infecções Respiratórias Agudas (na pediatria)

Prévia do material em texto

Thais Alves Fagundes 
INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS AGUDAS (IRAs) 
Infecções respiratórias agudas (IRAs): 
 Infecções das vias aéreas superiores (IVAS): compreendida como a região anatômica do aparelho 
respiratório acima da laringe, incluindo esta. 
 Infecções do trato respiratório inferior 
o Laringe demarca esses dois segmentos. 
Diagnóstico de IVAS é indefinido: denominação diagnóstica deve se referir à área ou a regiões anatômicas 
acometidas. Exemplo: infecção causada pelo rinovírus, que pode acometer desde a conjuntiva até a laringe, porém, 
se houver maior agressão à mucosa nasal e faríngea, a síndrome clínica será referida como rinofaringite. 
Etiologia: 90% das infecções respiratórias agudas são não bacterianas, causadas por agentes virais. 
Questões fundamentais – criança com doença respiratória aguda: 
 Afecção é localizada ou envolve mais de uma região? 
 Acomete, principalmente, vias superiores ou inferiores? 
 Acompanha-se de manifestações sistêmicas? 
 Etiologia provável é não infecciosa, viral ou bacteriana? 
 Se bacteriana, qual o agente mais provável? 
 Há evidência de alergia respiratória? 
 Exames complementares são necessários? 
 Existe indicação de tratamento hospitalar? 
 Há risco de morte para o paciente? 
Anamnese: 
 Evolução das manifestações clínicas respiratórias. 
 Início dos sintomas, se súbito ou insidioso. 
 Padrão da febre. 
 Acometimento do estado geral, se ocorre somente nos picos febris ou se é contínuo. 
 Estado de saúde das pessoas que convivem com a criança. 
 Condições ambientais. 
 Estado vacinal. 
Exame clínico: 
 Compreender todo o trato respiratório: narinas, mucosa nasal, cornetos nasais, mucosa oral, gengivas, 
palato, amígdalas, faringe, ouvidos. 
 Realizar inspeção, palpação, percussão e ausculta torácicas. 
 Exame das conjuntivas e dos linfonodos (diagnóstico diferencial). 
 
 
 
 
 
Thais Alves Fagundes 
RINOFARINGITE AGUDA OU RESFRIADO COMUM 
 Doença viral (rino = nariz; faringite = faringe). 
 Rinorreia e obstrução nasal proeminentes. 
 Sinais e sintomas sistêmicos, como mialgia ou febre, estão ausentes ou são leves. 
 EPIDEMIOLOGIA 
 Incidência da doença diminui com a idade. 
 Crianças apresentam, em média, seis a oito resfriados por ano, durante os primeiros cinco anos de vida. 
Podendo chegar a apresentar 12 infecções por ano. 
 Crianças que frequentam creches durante o primeiro ano de vida têm 50% mais resfriados do que as que 
permanecem em seus domicílios. 
 Sazonal: incidência é maior do início do outono até o final da primavera. 
 ETIOLOGIA 
 Principal agente etiológico: rinovírus 
 
 Transmissão ocorre por meio de gotículas produzidas pela tosse e espirros ou pelo contato de mãos 
contaminadas coma via aérea e cavidade oral. 
 Período de incubação varia de dois a cinco dias. 
 Resfriado comum dura sete dias em média, mas em alguns casos persiste por duas semanas. 
 PATOGÊNESE 
 Vírus que causam o resfriado comum são disseminados por meio de aerossóis (perdigotos) de pequenas 
partículas, grandes partículas e contato direto. 
 Vírus respiratórios desenvolveram diferentes mecanismos para evitar as defesas do hospedeiro. 
 Infecção viral do epitélio nasal pode se associar à destruição do revestimento epitelial, ou pode não haver 
dano histológico aparente. 
o Infecção do epitélio nasal está associada a uma resposta inflamatória aguda caracterizada pela 
liberação de uma variedade de citocinas inflamatórias e infiltração da mucosa por células 
inflamatórias. 
o Essa resposta inflamatória aguda parece ser responsável, em parte, por vários sintomas associados 
ao resfriado comum. 
o Inflamação pode obstruir o óstio dos seios paranasais ou a tuba auditiva e predispor a sinusite ou 
otite média bacterianas. 
 
Thais Alves Fagundes 
 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
 Sintomas ocorrem 1-3 dias após a infecção viral e duram aproximadamente uma semana, embora 10% dos 
casos durem duas semanas. 
 Observam-se sintomas (limitados ao trato respiratório superior): 
o Rinorreia serosa 
o Dor de garganta 
o Obstrução nasal 
o Espirros 
o Tosse 
 Primeiro sintoma observado frequentemente é garganta irritada ou “arranhando”, 
acompanhado por obstrução nasal e rinorreia. 
 Irritação da garganta geralmente melhora rapidamente e, por volta do segundo ou terceiro 
dia de doença, os sintomas nasais predominam. 
 Tosse está geralmente tem início logo após o início dos sintomas nasais. 
 Sintomatologia é quase sempre leve. Paciente mostra-se: 
o Afebril 
o Sem acometimento do estado geral 
 Manifestações mais acentuadas: 
o Febre alta 
o Cefaleia 
o Mal-estar 
o Inapetência 
 Rinorreia serosa e a obstrução nasal apresentam-se precocemente e caracterizam o resfriado comum. 
o Aspecto da secreção nasal (rinorreia) pode se modificar até tornar-se purulento, sem, 
necessariamente, indicar infecção bacteriana secundária. 
o Persistência da rinorreia mucopurulenta por mais de 10 a 14 dias sugere infecção bacteriana 
secundária, rinite bacteriana ou rinossinusite aguda. 
 Nesses casos, antibioticoterapia está indicada. 
o Tosse por até duas semanas não significa, inquestionavelmente, infecção bacteriana secundária. 
 Exame da cavidade nasal pode revelar cornetos edemaciados e eritematosos. 
o Achado não é específico e tem utilidade diagnóstica limitada. 
 DIAGNÓSTICO 
 Diagnóstico essencialmente clínico. 
 Não sendo necessários exames complementares. 
DETERMINAR A ETIOLOGIA 
 Principal função do pediatra ao atender uma criança ou adolescente com resfriado é excluir infecção 
bacteriana associada, evitando a prescrição desnecessária de antibióticos. 
 Ausência de prostração significativa e limitada aos períodos febris sugere infecção virótica. 
o Trata-se de uma definição sujeira a erros, requerendo acompanhamento clínico. 
 Aspecto da secreção nasal, muitas vezes, sugere a etiologia: 
o Rinorreia serosa: alergia, fase inicial das viroses, rinites bacterianas e efeito medicamentoso. 
o Rinorreia seromucosa ou mucosa: fase intermediária e final das rinites virais, resposta alérgica. 
o Rinorreia mucopurulenta ou purulenta: fase final das rinites virais, rinites bacterianas e 
rinossinusites. 
o Rinorreia serosanguinolente: traumatismo da mucosa, corpo estranho – em geral, associado a odor 
fétido -, sífilis congênita precoce, rinite bacteriana. 
Thais Alves Fagundes 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
 Distinguir o resfriado comum da gripe. 
o Gripe: causada pelo Influenza, caracterizada por início súbito dos sintomas como febre alta, fadiga e 
mialgia. 
 Doenças que apresentam rinorreia como manifestação importante fazem parte do diagnóstico diferencial. 
o Sarampo, na fase inicial, pode ser indistinguível de um resfriado comum. 
Condições que podem imitar o resfriado comum: 
 
EXAMES DE IMAGEM 
 Não são necessários para confirmar o diagnóstico. 
 Radiografia simples dos seios da face, usualmente, não é recomendada. 
o Baixa sensibilidade 
o Elevado número de falso-positivos 
o Alta taxa de falso-negativos 
 Tomografia computadorizada é o método de escolha para avaliar os seios paranasais, mas não é necessária 
para definir o diagnóstico. 
 TRATAMENTO 
 Tratamento deve ser sintomático, uma vez que o resfriado comum tem curta duração e evolução 
autolimitada. 
 Ingestão hídrica aumentada para fluidificação das secreções. 
 Não há terapia antiviral específica disponível para infecções por rinovírus. 
 Terapia antibacteriana não é benéfica no tratamento do resfriado comum. 
TRATAMENTO SINTOMÁTICO 
Febre: 
 Tratamento antipirético/antitérmicos em geral não é necessário (febre é incomum no resfriado comum não 
complicado). 
o Aspirina/Ácido acetilsalicílico não deve ser administrado em crianças com infecções do trato 
respiratório em virtude do risco de síndrome de Reye em crianças com influenza. 
Obstrução nasal: 
 Soro fisiológico 0,9% - nas narinas: alívio da obstruçãonasal. 
 Vasoconstritores tópicos (adrenérgicos tópicos): descongestionantes nasais / aliviam a obstrução nasal. 
o Utilizados com cautela em crianças maiores de dois anos e no máximo por cinco dias. 
o Contraindicados em lactentes (bradicardia, hipotensão e coma). 
o Uso prolongado deve ser evitado. 
 Para impedir o desenvolvimento da rinite medicamentosa. 
 Efeito rebote que causa a sensação de obstrução quando o uso da droga é interrompido. 
Thais Alves Fagundes 
 Vasoconstritores sistêmicos: menos eficazes do que os tópicos e associados a efeitos sistêmicos 
(hipertensão, excitação e palpitações). 
Rinorreia: 
 Anti-histamínicos de 1ª geração: reduzem a rinorreia. 
o Ação dos anti-histamínicos está associada às propriedades anticolinérgicas, e não às propriedades 
anti-histamínicas (anti-histamínicos de segunda geração ou “não sedativos” não têm esse efeito). 
o Efeitos adversos: sedação. 
 Brometo de ipratrópio (anticolinérgico tópico): reduzem a rinorreia. 
o Efeito semelhante ao dos anti-histamínicos e não está associada à sedação. 
o Efeitos adversos: irritação e sangramento nasal. 
Tosse: 
 Supressão da tosse geralmente não é necessária em pacientes com resfriado. 
 Expectorantes, antitussígenos e mucolíticos não têm ação comprovada, não estando rotineiramente 
indicados. 
 Broncodilatadores (beta-2-agonista de curta duração): prescrição em caso de broncoespasmo. 
 Uso profilático de antibióticos é contraindicado. 
o Não previne a superposição de infecções secundárias. 
o Favorece o desenvolvimento de resistência bacteriana. 
Dor de garganta: 
 Analgésicos leves: ocasionalmente pode estar indicado. 
o Irritação da garganta associada aos resfriados em geral não é intensa. 
o Indicada, em particular, se houver associação de mialgia ou cefaleia. 
 COMPLICAÇÕES 
Complicações bacterianas: surgimento de dificuldade respiratória, piora da prostração e persistência da febre por 
mais de 72 horas indica a possibilidade de complicações bacterianas. 
Otite média aguda; Sinusite; Pneumonia; Faringoamigdalite bacteriana. 
 PREVENÇÃO 
 Lavagem das mãos. 
 Evitar a manipulação manual do nariz, olhos e bocas. 
 Evitar lugares fechados com aglomerações de pessoas. 
o Uso de vitamina C não evita o resfriado comum e não existem evidências que justifiquem indicação 
de tratamento profilático com a mesma. 
o Uso de vitamina D não evita o resfriado comum nem a gripe e a superdosagem pode levar a 
complicações. 
o Imunização ou quimioprofilaxia contra influenza pode ser útil para a prevenção de resfriados 
causados por esse patógeno; entretanto, o vírus influenza é responsável apenas por pequena 
proporção desses resfriados. 
 
 
 
Thais Alves Fagundes 
OTITE MÉDIA AGUDA (OM) 
 EPIDEMIOLOGIA 
 Otite média (OM), depois do resfriado comum, é a afecção mais frequente na infância. 
 Quase todas as crianças apresentarão pelo menos um episódio de otite média aguda (OMA) por ano nos três 
primeiros anos de vida. 
 Maior prevalência da OMA encontra-se entre os seis meses e três anos, sobretudo no primeiro ano de vida. 
 CLASSIFICAÇÃO 
 OM é um processo de natureza inflamatória, infecciosa ou não. 
 Anatomicamente ocupa focal ou generalizadamente a fenda auditiva. 
o Osso temporal apresenta espaços pneumatizados contíguos que podem ser envolvidos nesse 
processo. 
OM espectro de uma doença: 
 Otite média com efusão (OME) pode evoluir para  
o Otite média aguda sem perfuração (OMAsP) ou  
o Otite média aguda com perfuração (OMAcP)  
 Otite média supurativa crônica (OMSC): otorreia através da membrana timpânica perfurada, 
por mais de duas a seis semanas. 
 OMA recorrente (OMAR): três episódios de OMA em seis meses, ou quatro episódios em um ano. 
OME 
 Presença de secreção do tipo seroso ou mucoso na orelha média, sem perfuração da membrana timpânica. 
 Sem sinais e sintomas de infecção aguda. 
OMA 
 Diagnóstico de OMA requer: 
1. Histórico de início agudo de sinais e sintomas 
2. Presença de efusão da orelha média (EOM) 
3. Sinais e sintomas de inflamação da orelha média. 
 Traduz efusão no ouvido médio, indicada por: 
o Saliência da membrana timpânica. 
o Mobilidade limitada ou ausência de mobilidade da membrana timpânica. 
o Nível ar-fluido atrás da membrana timpânica. 
o Otorreia. 
 Associada a sintomas e sinais inflamatórios: 
o Dor / Otalgia: desconforto nas orelhas. 
o Abaulamento da membrana timpânica com hiperemia e/ou otorreia (nos casos de perfuração 
timpânica). 
 
Thais Alves Fagundes 
 FATORES DE RISCO 
 Disfunção da tuba auditiva: 
o Função de proteção, drenagem e ventilação do ouvido médio exercidos por ela são menos eficientes 
na criança quando comparado com o adulto, o que explica a grande prevalência dessa doença na 
infância. 
 Fatores de risco: 
o Predisposição genética; História familiar de OMA recorrente; Prematuridade; Gemelaridade; Doença 
do refluxo gastroesofágico; Aleitamento artificial; Tabagismo passivo. 
 Fatores predisponentes: 
o Tomar mamadeira em decúbito dorsal; Usar chupeta; Frequentar creche ou berçário; Baixo nível 
socioeconômico; Aglomerados populacionais; Assistência de saúde ineficaz. 
 Indivíduos susceptíveis: 
o Portadores de imunodeficiências; Portadores de hiper-reatividade das vias aéreas; Portadores de 
doenças adenotonsilares; Portadores de alterações nasossinusais obstrutivas (IVAS, rinites, desvios 
septais). 
 ETIOLOGIA 
 Patógenos podem ser virais ou bacterianos. 
 
 Sazonal: ocorrem nos meses do outono e inverno, predominantemente. 
 Infecção pneumocócica: otalgia importante, febre e perfuração timpânica espontânea. 
o Uso de antibioticoterapia recente indica a presença de pneumococo resistente. 
o Persistência de OMA após a terapia com altas doses de amoxicilina, torna a etiologia pneumocócica 
menos provável. 
 Infecção do H influenzae: associação de otite e conjuntivite é sugestiva do H. influenzae. 
 PATOGÊNESE 
 Sob circunstâncias normais, a tuba auditiva (três funções principais: ventilação, proteção e limpeza) fica 
passivamente fechada e se abre pela contração do músculo. 
 Mucosa da orelha média depende do suprimento constante de ar da nasofaringe, fornecido por meio da 
tuba auditiva. 
 Interrupção desse processo de ventilação pela obstrução da tuba dá início a uma resposta inflamatória que 
inclui a metaplasia secretora, o comprometimento do sistema de transporte mucociliar e a efusão de líquido 
para o interior da cavidade timpânica. 
 QUADRO CLÍNICO 
 Sinais e sintomas de inflamação da orelha média. 
o Otalgia: dor no ouvido. 
 Crianças pequenas, a evidência de dor pode ser manifestada por irritabilidade, mudança nos 
hábitos alimentares e de sono, e, ocasionalmente, a criança segura ou puxa a orelha 
Thais Alves Fagundes 
o Irritabilidade 
o Febre 
o Com ou sem otorreia 
 Sintomas de IVAS (tosse, obstrução nasal ou rinorreia) podem preceder ou acompanhar a OMA. 
 Otoscopia: 
o Abaulamento da membrana timpânica. 
 Achado de alto valor preditivo. 
 Indica presença de efusão no ouvido médio. 
o Opacificação provocada pelo edema da membrana. 
o Hiperemia decorrente do processo inflamatório. 
 Diferente da gerada pelo choro e febre alta, que é menos intensa e melhora com a criança 
em repouso. 
o Bolhas: secreção da orelha média mistura-se com ar e formam bolhas visíveis à otoscopia. 
o Nível líquido em linha horizontal mesmo com a mudança de posição da cabeça (aumento da 
viscosidade do fluido). 
o Retração da membrana timpânica (causada por disfunção tubária prolongada). 
 Otoscopia pneumática: 
o Estimar o grau de mobilidade da membrana timpânica em resposta às pressões positiva e negativa 
geradas ao se apertar e soltar o bulbo. 
o Fornece dados acerca da presença de líquido na orelha média, sinal de OMA e OME. 
 Orofaringoscopia: palato ogival, protrusão da arcada dentária superior, hipertrofia das amígdalas. 
 Rinoscopia: conchasnasais edemaciadas. 
 DIAGNÓSTICO 
Diagnóstico de OMA: 
 Histórico de início agudo de sinais e sintomas 
 Presença de efusão da orelha média (EOM): cor anormal, mobilidade reduzida, opacificação da membrana 
timpânica; bolhas atrás da membrana (raro). 
 Sinais e sintomas de inflamação da orelha média: 
o Dor / otalgia; 
o Abaulamento da membrana timpânica com hiperemia e/ou otorreia (nos casos de perfuração 
timpânica). 
Otoscopia pneumática / PneumotoOscopia: 
 Permite a visualização da membrana em movimento. 
 Em caso de líquido no ouvido médio há perda dessa característica. 
 
Thais Alves Fagundes 
 TRATAMENTO 
Conduta expectante: 
 Dor: primeira medida deve visar o alívio da dor, principalmente nas primeiras 24 horas do episódio agudo. 
o Nesse período, o antibiótico não influencia na dor mais que o placebo. 
o Após o segundo dia da antibioticoterapia, há diminuição da dor. 
 Opção pela conduta expectante deve garantir analgesia adequada e monitoramento cuidadoso pelos pais. 
 Medicação para dor deve ser prescrita independente da antibioticoterapia. 
 Não está indicado o uso de rotina de anti-inflamatórios hormonais. 
Antibióticos: 
 Definir quais pacientes necessitarão de antibiótico e quais poderão ser tratados de modo expectante. 
o Não iniciar a antibioticoterapia tão logo seja feito o diagnóstico, baseia-se na alta taxa de cura 
espontânea da OMA e na preocupação com a emergência de cepas multirresistentes, provocada 
pelo uso indiscriminado de antibióticos. 
o Antibioticoterapia pode ser atrasada por 48 a 72 horas, especialmente em crianças com mais de dois 
anos que apresentam OMA leve. Resolução espontânea em 80% dos casos, sobretudo se a OMA não 
é grave. 
 Três fatores argumentam a favor da prescrição rotineira de terapia antimicrobiana para crianças com OMA: 
o Bactérias patogênicas são responsáveis pela maioria dos casos. 
o Melhora dos sintomas e a resolução da infecção ocorrem mais rapidamente e de forma mais 
constante com tratamento antimicrobiano do que sem ele, apesar de a maioria dos casos não 
tratados finalmente se resolver. 
o Tratamento antimicrobiano rápido e adequado pode prevenir o desenvolvimento de complicações 
supurativas. 
Decisão de iniciar ou não o antibiótico deve considerar: 
 Idade 
o Pacientes < 2 anos: tratar todos os diagnósticos confirmados de OMA. 
o Pacientes < 6 meses: episódios presumidos de OMA devem ser tratados com antibióticos (maior 
potencial de morbidade das complicações infecciosas). 
 Gravidade da doença 
o Crianças entre 6 e 24 meses: episódios presumidos de OMA, mas graves (temperatura maior que 39 
°C, otalgia significativa ou aparência toxemiada) devem ser tratados com antibióticos. 
o Crianças nessa faixa etária, cujo diagnóstico seja questionável e a doença não seja grave, podem ser 
observadas por um período de 2 a 3 dias com acompanhamento cuidadoso. 
 Certeza diagnóstica: tratamento antibiótico. 
 
*Observação é uma opção apropriada apenas se o acompanhamento puder ser garantido e os agentes 
antibacterianos iniciados, se os sintomas persistirem ou piorarem. Doença não grave é definida como otalgia leve e 
febre < 39 ºC nas últimas 24 horas. Doença grave é otalgia moderada a severa ou febre ≥ 39 ºC. 
 
 
 
Thais Alves Fagundes 
Tratamento cirúrgico: 
 Indicações para a miringotomia em crianças com OMAincluem dor intensa e refratária; hiperpirexia; 
complicações da OMA, como paralisia facial, mastoidite, labirintite ou infecção do sistema nervoso central; e 
comprometimento imunológico de qualquer origem. 
 Miringotomia deve ser considerada como terceira conduta de tratamento nos pacientes em que houve falha 
nos dois primeiros cursos de antibiótico para um episódio de OMA. M 
 Miringotomia com aspiração da efusão do ouvido médio é o procedimento mais utilizado quando o 
tratamento clínico não surte efeito satisfatório. 
 Após a cirurgia, devem-se colocar tubos de ventilação para evitar a cicatrização e manter aeração do ouvido 
médio. 
 
 COMPLICAÇÕES 
 Mastoidite 
 Perdas auditivas: extremamente prejudiciais, pela importância na aquisição da linguagem, na socialização e 
no desenvolvimento intelectual. 
 Formação de pré-colesteatoma e colesteatoma. 
 PREVENÇÃO 
 Vacina contra Influenza 
 Vacina pneumocócica conjugada 
 Fatores predisponentes devem ser combatidos e erradicados. 
 Uso de xilitol, derivado da d-xilose (açúcar da madeira), com propriedades de impedir a invasão das mucosas 
pelos patógenos, é controverso. Prática clínica observa bons resultados com o uso de xilitol. 
 
 
 
 
Thais Alves Fagundes 
RINOSSINUSITE AGUDA (RSA) 
Rinossinusite: doenças em continuidade e indica processo inflamatório da mucosa de revestimento do nariz e seios 
paranasais. 
 Termo rinossinusite é mais apropriado do que sinusite. 
 Rinite pode ser encontrada isoladamente, a sinusite geralmente não. 
 Em 80% dos casos, a rinossinusite ocorre após IVAS de etiologia viral ou em consequência de anomalias 
anatômicas ou alergia. 
ANATOMIA DOS SEIOS PARANASAIS 
 Seios etmoidal e maxilar estão presentes no momento do nascimento. 
o Somente os seios etmoidais estão pneumatizados. 
o Seios maxilares não estão pneumatizados até os 4 anos de idade. 
 Seios esfenoidais surgem por volta dos 5 anos de idade. 
 Seios frontais começam a se desenvolver entre os 7 e 8 anos, e não estão completamente desenvolvidos até 
a adolescência. 
 Óstios que drenam os seios são estreitos (1-3 mm) e drenam para o complexo óstio-meatal no meato nasal 
médio. 
 Seios paranasais normalmente são mantidos estéreis pelo sistema de limpeza mucociliar. 
CLASSIFICAÇÃO 
Rinossinusite aguda: processo inflamatório sinusal que dura até 12 semanas, com resolução completa dos sintomas. 
 Rinossinusite aguda (RSA) é uma doença muitas vezes malconduzida, com exposição desnecessária à 
radiação para fins diagnósticos e ao uso excessivo de antibióticos. 
Rinossinusite recorrente: três episódios em 6 meses ou quatro em 12 meses, com intervalo assintomático, ou seja, 
com remissão completa de no mínimo 10 dias. Cada episódio deve apresentar duração inferior a 30 dias. 
Rinossinusite crônica: sintomas como tosse, rinorreia e obstrução nasal apresentam duração superior a 3 meses. 
OBS.: deficiência de subclasses de IgG pode levar à sinusite de repetição ou crônica. 
OBS.: doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) tem sido observada em crianças com rinossinusite e otite de grave 
resolução, podendo levar à doença crônica das vias aéreas superiores. O pediatra deve suspeitar de DRGE na criança 
com rinorreia crônica, obstrução nasal associada à tosse, rouquidão e respiração estridulosa. 
 EPIDEMIOLOGIA 
 Decréscimo na prevalência da rinossinusite após seis anos de idade (maturação do sistema imune). 
 Sazonal: aumento da incidência durante o outono e inverno em climas temperados. 
 Crianças que frequentam creches têm significativo aumento na prevalência de rinossinusites. 
 FATORES PREDISPONENTES 
Locorregionais: 
 Provocados por obstrução do complexo osteomeatal, região onde drenam os seios etmoidais ateriores, 
maxilares e frontal (Edema de mucosa secundário a IVAS; Rinite alérgica; Barotrauma; Desvio de septo; 
Polipose nasal; Corpo estranho; Tumores). 
Thais Alves Fagundes 
 Qualidade do ar inspirado, frio ou seco, o uso de drogas como cocaína, de medicamentos como os 
descongestionantes tópicos ou o tabagismo, ativo e passivo, podem acometer a função ciliar. 
 Atresia de coanas interfere na drenagem nasal, favorecendo a infecção. 
 Infecções dentárias também podem provocar rinossinusite maxilar. 
 Infecção viral é o principal desencadeante das rinossinusites. 
 Resfriado comum produz uma rinossinusite viral autolimitada. 
Sistêmicos: 
 Desnutrição; Diabetes mellitus; Quimioterapia; Pacientes transplantados com imunossupressão e uso 
prolongado de esteroides. 
 Imunodeficiências como deficiênciade IgG ou IgA e os portadores de AIDS são susceptíveis. 
 Doenças crônicas como fibrose cística e doença dos cílios imóveis são importantes causas de rinossinusites 
crônicas. 
 ETIOLOGIA BACTERIANA 
 Mais comum: gram positivo. 
 Streptococcus pneumoniae; Haemophilus influenzae; Moraxella catarrhalis: comumente encontradas nos 
seios maxilares de pacientes com RSA. 
 Bactérias anaeróbias (Bacteroides, Fusobacterium e Peptostreptococcu): acometem adolescentes e estão 
associadas a infecções dentárias. 
 Staphylococcus aureus: pouco comum na RSA; importante pela sua virulência e resistência a terapêutica 
usual (penicilina); identificado em pacientes imunodeprimidos. 
 Bactérias gram-negativas (Pseudomonas aeruginosa, Klebisiella pneumoniae, Enterobacter species, Proteus 
mirabillis, Escherichia coli): mais frequentes em pacientes hospitalizados. 
 PATOGÊNESE 
 Sinusite bacteriana aguda, tipicamente, se segue a uma infecção viral do trato respiratório superior. 
 Inicialmente, a infecção viral produz uma rinossinusite viral. 
 Bactérias da nasofaringe que penetram nos seios em situação normal são prontamente eliminadas. 
 Durante uma rinossinusite viral, a inflamação e o edema podem bloquear a drenagem do seio e prejudicar a 
eliminação das bactérias através do mecanismo mucociliar. 
 Condições são favoráveis ao crescimento, e grandes quantidades de bactérias são produzidas. 
 QUADRO CLÍNICO 
 Rinorreia (71 a 80% dos casos). 
o Variável em aspecto, não necessariamente purulenta, 
 Tosse 
 Febre (50 a 80% dos casos). 
 Obstrução nasal (principal sintoma no pré-escolar). 
 Pode ocorrer halitose, cefaleia, dor facial (as últimas mais frequentes em maiores de cinco anos de idade). 
 Rinoscopia: 
o Mucosa hiperemiada 
o Rinorreia amarelada até fracamente purulenta e com viscosidade variável 
 Rinoscopia anterior: 
o Drenagem pós-nasal 
o Pus no meato médio 
o Edema da mucosa dos cornetos 
Thais Alves Fagundes 
 Hiperplasia das amígdalas e de toda cadeira linfática da parede faríngea pode ser constatada. 
 Linfonodos cervicais podem estar hipertrofiados e dolorosos. 
Etiologia viral / bacteriana é difícil distinguir. Apresentações clínicas que remetem a suspeita de RSA bacteriana: 
1. Sinais e sintomas de resfriado por mais de 10 dias com qualquer tipo de rinorreia e tosse que piora à noite 
(sintomas se prolongam). 
2. Resfriado mais grave que o usual (febre alta, rinorreia purulenta copiosa, edema periorbitário e dor). 
3. Resfriado que após cinco dias piora, com ou sem febre. 
o Sendo que, febre e secreção purulenta podem acontecer nas RSAs virais, não indicando inicialmente 
a prescrição de antibióticos. 
 DIAGNÓSTICO 
 Diagnóstico essencialmente clínico. 
 Sintomas persistentes de infecção do trato respiratório superior, incluindo secreções nasais e tosse por mais 
de 10-14 dias sem melhora ou graves sintomas respiratórios, com temperatura de pelo menos 39 graus e 
secreção nasal purulenta por 3-4 dias consecutivos, são sugestivos de sinusite bacteriana aguda. 
 Crianças com sinusite crônica apresentam uma história de sintomas respiratórios persistentes, incluindo 
tosse, secreções nasais ou congestões nasais, durando mais de 90 dias. 
 EXAMES DE IMAGEM 
 Não são necessários para confirmar o diagnóstico de RSA na infância. 
 Radiografia simples dos seios da face, usualmente, não é recomendada. 
o Baixa sensibilidade 
o Elevado número de falso-positivos 
o Alta taxa de falso-negativos 
 Achados sugestivos de sinusite aguda: 
 Espessamento da mucosa maior que 4 mm 
 Nível hidroaéreo 
 Opacificação total do seio 
 Tomografia computadorizada é o método de escolha para avaliar os seios paranasais, mas não é necessária 
para definir o diagnóstico das rinossinusites agudas. 
o Indicada nas rinossinusites agudas de repetição, crônicas, casos graves de rinossinusite aguda. 
o Casos acompanhados de toxemia (prostração), imunossupressão, complicações supurativas 
intraorbitárias e intracranianas e quando procedimento cirúrgico está sendo considerado após falha 
do tratamento clínico. 
 Nenhum estudo de imagem está indicado se os sintomas permanecem por menos de 10 dias, salvo nas 
situações mencionadas. 
 TRATAMENTO 
Higiene nasal com solução salina: reduz a congestão da mucosa, o que melhora a drenagem e patência dos 
ostiossinusais. 
 Facilita o transporte das secreções menos viscosas, favorecendo sua eliminação. 
 Elimina mediadores inflamatórios como prostaglandinas, leucotrienos e interleucinas, que causam dano à 
mucosa nasal. 
 Favorece a frequência dos batimentos ciliares e o clearance mucociliar. 
 Reduz a produção de interleucina-8 pelas células respiratórias ativadas, sendo útil para diminuir a resposta 
inflamatória das mucosas das vias aéreas. 
Thais Alves Fagundes 
Analgésicos / Antitérmicos: devem ser usados de acordo com a necessidade. 
OBS.: alívio dos sintomas das rinossinusites diminui a possibilidade de infecção bacteriana (hipótese de infecção 
bacteriana: sintomas pioram em cinco dias ou persistem por mais de dez dias). 
Antibióticos: 
 Indicados para resolução mais rápida dos sintomas e na prevenção de complicações orbitárias e 
intracranianas. 
 Amoxicilina 45 mg/kg/dia 
o Pacientes alérgicos à penicilina devem receber azitromicina ou claritromicina. 
 Duração do tratamento deve ser de 10 a 14 dias. 
 Se a criança não melhora em 72 horas, o antibiótico deve ser trocado, tendo em vista a possibilidade de 
organismos resistentes. 
Corticoides tópicos: terapia adjuvante eficaz. 
Anti-histamínicos: não apresentam eficácia documentada, sendo prescritos em quadro alérgico importante. 
Descongestionantes tópicos ou orais: uso deve ser desencorajado, pelo risco de manifestações tóxicas. 
 
 COMPLICAÇÕES 
 Complicações orbitais e/ou intracranianas graves podem resultar de uma sinusite bacteriana aguda e 
progredir rapidamente. 
 Complicações orbitais: celulite periorbital e celulite orbital. 
 Complicações intracranianas: abscesso epidural, meningite, trombose do seio cavernoso, empiema subdural 
e abscesso cerebral. 
 PREVENÇÃO 
 Limpeza frequente das mãos. 
 Evitar contato com pessoas resfriadas. 
 Vacinação anual para influenza. 
 
 
Thais Alves Fagundes 
FARINGOTONSILITE AGUDA 
 Dor de garganta é a terceira maior queixa nas consultas de emergência. 
 Termo amigdalite/tonsilite sempre foi amplamente empregado. Entretanto, como o anel linfático da faringe 
é formado pelas tonsilas, dificilmente o paciente terá tonsilite isolada. Consequentemente, faringotonsilite 
aguda (FTA) ou faringoamigdalite aguda (FAA) são denominações mais apropriadas. 
 Grande desafio no atendimento da FTA é diferenciar etiologia viral da bacteriana. 
 FARINGOAMIGDALITE AGUDA VIRAL 
 FAA viral é mais frequente (superior a 50% dos casos) e predomina em crianças menores de três anos. 
 Agentes etiológicos: coxsakie, pólio, echovírus, influenza, parainfluenza, vírus sincicial respiratório e vírus do 
sarampo, adenovírus, vírus do herpes simples, rinovírus, citomegalovírus, Epstein-Barr, etc. 
 Não requer antibioticoterapia. 
QUADRO CLÍNICO 
 Sinais e sintomas sugestivos de etiologia viral: 
o Febre 
o Rinorreia serosa 
o Tosse 
o Rouquidão 
o Hiperemia difusa da orofaringe com ou sem exsudato 
o Conjuntivite 
o Vômitos 
o Diarreia 
 Curso, em geral, é rápido. Limitado a três a quatro dias. 
 FARINGOAMIGDALITES AGUDAS BACTERIANAS 
 FAA bacteriana corresponde a 20 a 40% dos casos. 
 Streptococo beta-hemolítico do grupo A – S. pyogenes (agente mais comum na pediatria). 
o Alta frequência 
o Possibilidade de complicações como a febre reumática, glomerulonefrite difusa aguda, etc. 
 Agentes etiológicos: S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, H. parainfluenzae, Corynebacterium 
diphteriae, C. hemolyticum, Salmonella typhi, Treponema pallidum, etc. 
 Acomete crianças acima de 3 anos de idade, mais comum entre 5 e15 anos. 
 Transmissão se dá pela disseminação de gotículas de saliva, facilitando pelo contato próximo nas escolas e 
aglomerados populacionais. 
QUADRO CLÍNICO 
 Quadro clínico não permite distinguir as estreptocócicas das de etiologia bacteriana. 
 Quadro clínico por vezes se superpõe ao das infecções viróticas. 
 Sinais e sintomas sugestivos de etiologia bacteriana: 
o Início agudo de dor de garganta 
o Odinofabia 
o Febre elevada 
o Cefaleia 
o Náuseas 
o Vômitos 
o Dor abdominal 
Thais Alves Fagundes 
o Mal-estar 
o Eritema 
o Exsudato amigdaliano 
 Nas estreptocócicas o exsudato amigdaliano está presente em 50 a 90% dos casos. 
 Há adenopatia cervical anterior dolorosa em 30 a 60% dos casos 
 Paciente pode apresentar petéquias no palato, edema, hiperemia de úvula, febre acima de 
38,5°C, ausência de tosse ou sinais gripais. 
o Exantema escarlatiniforme: bastante indicativo de infecção bacteriana. 
 Período de incubação varia de um a quatro dias. 
 Período contagioso abrange desde a fase aguda até uma semana após a remissão dos sintomas. 
o Antibioticoterapia reduz o período de transmissão para 24 horas. 
 DIANÓSTICO 
 Dificuldade diagnóstica nos casos leves, que podem simular uma doença viral, sendo importante realizar 
testes diagnósticos. 
 Doenças muitas vezes é superdiagnosticada, induzindo ao uso indiscriminado de antibióticos e predisponto à 
resistência bacteriana. 
 Tratamento incorreto pode induzir as complicações (febre reumática). 
 Para o diagnóstico etiológico definitivo de faringoamigdalite estreptocócica, a cultura das tonsilas, criptas 
tonsilares ou faringe, é o teste padrão-ouro, com 95% de especificidade na identificação. 
 TRATAMENTO 
 Antibioticoterapia suprime os sintomas, reduz o período de transmissão para 24 horas e diminui as 
complicações. 
 Penicilina. 
 Não é necessário iniciar o antibiótico precocemente, se o estado clínico do paciente permitir. Essa conduta 
não acarreta aumento no risco das complicações. 
 Em contrapartida, entre as vantagens do antibiótico, quando corretamente indicado, está a curta duração 
dos sintomas. 
 Duração do tratamento com penicilina V deve completar 10 dias mesmo que o paciente se mostre 
assintomático já nos primeiros dias. 
 A infecção tende a se resolver até sem tratamento, entretanto, se o tratamento for interrompido a infecção 
pode reaparecer em poucos dias e o risco de febre reumática permanece.