Cirrose Hepática - GASTRO

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1 DRA. DANIELA VIANA – SAÚDE DO ADULTO II 
DANIELE BARBOSA DE MEDEIROS – GAMA XIV 
Hepatologia 
ANATOMIA HEPÁTICA: 
O fígado é um órgão que pertence ao sistema digestório, 
localizado na parte superior direita do abdômen, abaixo do 
diafragma e acima do estômago, rim direito e intestinos 
(hipocôndrio direito). 
Apesar do tecido hepático ser formado principalmente por um 
único tecido celular – o hepatócito, o parênquima hepático é 
uma das estruturas mais complexas e admiráveis do nosso 
corpo. 
Os hepatócitos se organizam em polígonos microscópicos 
que são conhecidos como lóbulos hepáticos. 
O hepatócito é a célula funcional do fígado, ele vai ser 
formado por uma região portal, sendo a veia porta hepática, 
a artéria hepática, vênulas centrais e os ductos biliares. 
Os hepatócitos (células parenquimatosas do fígado) 
realizam as funções metabólicas do fígado: 
• Formação e excreção de bile como um componente 
do metabolismo da bilirrubina 
• Regulação da homeostase dos carboidratos. 
• Síntese de lipídios e secreção de lipoproteínas 
plasmáticas. 
• Controle do metabolismo de colesterol. 
• Formação de ureia, albumina sérica, fatores de coagulação, enzimas e diversas outras proteínas. 
• Metabolismo ou desintoxicação de fármacos e outras substâncias exógenas. 
O espaço entre os hepatócitos é preenchido por capilares especiais chamados de: sinusoides 
hepáticos. 
Os sinusoides hepáticos têm paredes bastantes fenestradas, compostas por uma camada única de 
células que podem ser de dois tipos: as células endoteliais e as células de kupffer (fagocitárias). Os 
estreitos espaços que separam as 
placas de hepatócitos dos sinusoides 
hepáticos são conhecidos como 
espaços de Disse. 
ESPAÇO DE DISSE – é o local de troca 
de materiais entre o sangue e os 
hepatócitos 
Nos cantos dos polígonos, temos uma 
região convencionalmente chamada 
de: espaço porta. 
Cada espaço porta possui em seu 
interior uma vênula (ramo da porta), 
 
 
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uma arteríola (ramo da artéria 
hepática), um ducto biliar e vasos 
linfáticos. Todos eles são envoltos por 
uma bainha de tecido conjuntivo. 
No centro de cada lóbulo hepático 
está um pequeno e único vaso venoso: 
vênula central (ou centrolobular). 
A veia ou vênula 
centrolobular/central recebe o 
sangue que atravessou todo o 
hepatócito. 
CIRCULAÇÃO HEPÁTICA: 
O fígado recebe sangue de dois lugares, ele possui dois vasos aferentes (que chega): um trazendo sangue 
arterial (artéria hepática), e o outro, sangue venoso (veia porta). 
O sangue venoso vem de diversos órgãos, especialmente do mesentério (rico nas substâncias intestinais 
recém absorvidas) – mecanismo de primeira passagem. 
A artéria hepática leva sangue oxigenado para os tecidos hepáticos, enquanto a veia porta coleta sangue 
desoxigenado dos órgãos abdominais e o filtra, eliminando toxinas e processando os nutrientes que 
foram coletados durante a absorção no trato gastrointestinal. 
Esse sangue passa dentro do fígado porque o sangue do intestino, o sangue que vem do baço e pâncreas 
passam pelo fígado pois ele tem um mecanismo de 
primeira passagem para conseguir tirar ou eliminar 
tudo que for toxico para em seguida ir para o coração. 
Veia porta é responsável por 70-75 % do fluxo 
sanguíneo hepático. 
A artéria hepática com apenas 25-30% do fluxo total. 
Mesmo contendo sangue venoso, o alto fluxo da veia 
porta faz com que esta seja a principal fonte de 
oxigênio do parênquima hepático (e não a art. 
hepática). 
 
 
 
 
 
 
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Cirrose Hepática 
O termo cirrose hepática não se refere 
apenas ao surgimento de fibrose hepática. 
Ocorre também, um profundo 
remodelamento da citoarquitetura do 
parênquima hepático. 
SANGUE DA ARTÉRIA HEPÁTICA + VEIA 
PORTA → SINUSOIDES → VEIA 
CENTROLOBULAR/CENTRAL 
Várias etiologias estão relacionadas com o 
surgimento da cirrose, como infecções virais 
crônicas, esteato-hepatite alcoólica e não 
alcoólica (NASH), toxinas e doenças 
autoimunes, sendo que todas elas confluem 
para doença hepática crônica (DHC). 
Independente da causa, todas as etiologias culminam com a mesma via final de lesão hepática e estímulo 
a deposição de colágeno. 
HEPATÓCITO: as substâncias provenientes do sangue são captadas e metabolizadas. 
Capilares ricamente fenestrados (buracos nas paredes), desprovidos de membrana basal (facilita a 
saída de macromoléculas) 
Por isso, todas as substâncias presentes no sangue podem atravessar livremente as fenestras sinusoides 
e alcançar o espaço de Disse, que fica entre os hepatócitos e o interstício. 
No espaço de Disse contém as células mais importantes para a gênese da cirrose hepática: as células 
estreladas ou células de Ito. 
As células estreladas/ células de Ito são “quiescentes”, ou seja, apresentam pouca atividade metabólica. 
A função das células estreladas/ células de Ito é armazenar vitamina A. 
Todavia, se as células estreladas/células de Ito sofrerem estímulo podem se transformar em 
células altamente capazes de sintetizar matriz extracelular (em particular colágeno tipo I e III). 
Células de Kupffer (pertence ao sistema fagocitário) → fagocitar “agressores” → mandar um estímulo 
as células estreladas/ Ito → sintetizar matriz extracelular 
As células de Kupffer fazem parte 
do sistema fagocitário, então 
quando elas identificam um 
agressor essas células o fagocitam. 
Quando fagocitam e degradam 
esses agressores elas mandam um 
estimulo para as células estreladas, 
essas células estreladas vão 
começar produzir uma matriz 
 
 
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celular rica de colágeno, enchendo o espaço de Disse de colágeno. Esse colágeno vai bloquear as 
fenestras dos capilares sinusoides. 
As células estreladas → vão produzir matriz celular (colágeno) → colágeno vai se depositar no espaço 
de Disse→ obliterar/ fechar as fenestras presentes nos sinusoides impedindo o contato entre os 
hepatócitos e as substâncias vindas do sangue. 
Desaparecimento das microvilosidades na membrana hepatocitária → diminuição na captação celular. 
A capacidade de 
metabolização hepática vai se 
tornando progressivamente 
comprometida. 
Diminuição do calibre dos 
sinusoides → aumento da 
resistência vascular intra-
hepática (hipertensão porta) 
O sangue então passa a 
circular dentro dessas traves 
fibróticas sem entrar em contato com os hepatócitos indo diretamente dos espaços portas para as veias 
centro lobulares → shunt intra-hepático. (mudança do fluxo) 
Onde tinha campo fenestrado virou fibrose. 
SHUNT INTRA-HEPÁTICO – antes o sangue chegava no espaço porta e era disseminado, entrava nos 
hepatócitos e depois voltava na veia centrolobular agora como tem todo espaço preenchido por 
colágeno e passa direto para o centrolobular, pois não tem mais os campos fenestrados para poder 
entrar e passar dentro dos hepatócitos, mudou o trajeto do sangue dentro do fígado. 
Existe uma doença hepática crônica com atividade necroinflamatória persistente (com ciclos de 
necrose, fibrose e regeneração celular) → nódulos de regeneração. 
Os nódulos de regeneração são constituídos por uma massa de hepatócitos desprovida de 
funcionalidade. 
Os nódulos de regeneração representam uma tentativa (frustrada) do fígado em reestabelecer sua 
citoarquitetura funcional em meio a fibrose intensa e disseminada. 
É um processo patológico irreversível do parênquima hepático caracterizado por dois componentes: 
• fibrose hepática com formação de shunts vasculares no interior dessa trave fibrótica. 
• rearranjo da arquitetura lobular nos chamados nódulos de regeneração. 
 
RESUMO: 
As células de Kupfer, ao sofrerem injúrias por uma série de toxinas (o que inclui álcool, drogas, 
medicamentos), passam a secretaruma série de citocinas inflamatórias. Essas citocinas agem agora nas 
células de Ito as quais normalmente produzem Vit. K, mas que sob estímulo das citocinas passam a 
sintetizar colágeno. 
Há a chamada capilarização dos sinusoides, pois eles perdem suas fenestrações, o que afeta as trocas 
gasosas entre o sangue e os hepatócitos. Além desse dano no sinusoide, as células estreladas tornam-se 
miofobriblastos, se contraindo e diminuindo o diâmetro dos sinusoides, explicando porque a cirrose 
pode evoluir com hipertensão portal intra-hepática. 
 
 
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AS CAUSAS PARA CIRROSE HEPÁTICA PODEM SER AGRUPADAS EM 8 GRUPOS: 
1. Vírus hepatotrópico (cerca de 43 % dos casos estão associados com o vírus da hepatite C) 
2. Álcool 
3. Drogas 
4. Hepatopatia autoimune 
5. Doenças metabólicas 
6. Hepatopatia colestática 
7. Doença da Infância 
8. Cirrose criptogênica/ idiopática corresponde em cerca de 10-15% dos casos 
 
Esses são os fatores desencadeantes que fazem as células estreladas produzirem muito colágeno para 
o fígado evoluir para uma cirrose hepática. 
A perda progressiva de hepatócitos funcionantes leva a uma série de alterações que se instalam de 
maneira insidiosa. 
 
 
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Distúrbios endócrinos e hemodinâmicos predominam nas fases iniciais da hepatopatia, enquanto 
problemas como encefalopatia hepática, hipoalbuminemia e coagulopatia aparecem em fases mais 
avançadas. 
Manifestações Clínicas 
As manifestações clínicas da cirrose variam amplamente, dependendo do estádio dela, de um paciente 
assintomático sem sinais de doença hepática crônica a um paciente que se apresenta confuso e ictérico 
com emaciação muscular grave e ascite. 
É possível a divisão em duas condições: cirrose hepática compensada, pobre em sinais e sintomas em 
considerável parte dos casos, e cirrose hepática descompensada, com presença de complicações. 
O primeiro quadro é identificado através de alterações como hepatomegalia e níveis aumentados de 
transaminases, detectadas durante realização de exames físicos e laboratoriais de rotina. É bastante 
frequente uma história mórbida pregressa de hepatite sem etiologia definida, uso crônico de álcool ou 
sintomatologia vaga, tal como astenia, perda ponderal, dispepsia, epistaxe, lentidão de raciocínio e 
edema. 
Alguns pacientes permanecem nessa fase por toda a vida, falecendo por outras causas, enquanto outros 
evoluem para insuficiência hepática e hipertensão portal em poucos meses ou anos. 
Já o segundo quadro se apresenta com complicações da cirrose hepática, tais como ascite, encefalopatia 
e hemorragia digestiva alta, através de insuficiência e hipertensão portal. Em geral, apresenta fraqueza 
progressiva com sinais evidentes de déficit do estado nutricional e diminuição de massa muscular. Esses 
pacientes ainda podem exibir hálito hepático e icterícia. 
A progressão para a morte pode ser acelerada em decorrência do desenvolvimento de outras 
complicações, como sangramento gastrointestinal recorrente, insuficiência renal (ascite refratária, 
síndrome hepatorrenal), síndrome hepatopulmonar e sepse (peritonite bacteriana espontânea). 
SINAIS DE HIPERESTROGENISMO/HIPOANDROGENISMO: 
Por mecanismos pouco compreendidos, a cirrose hepática altera a homeostase dos hormônios sexuais. 
• Aumento do estrogênio: hiperestrogenismo. 
• Diminuição do androgênio: hipoandrogenismo. (androgênio é um hormônio que dá origem ao 
desenvolvimento dos caracteres masculinos sendo o mais conhecido a testosterona) 
O hiperestrogenismo é o responsável pelas alterações vasculares cutâneas da cirrose: eritema palmar e 
telangiectasias do tipo “aranha vascular”. (altos níveis de estrogênio = proliferação e vasodilatação de 
vasos cutâneos). 
Eritema palmar: regiões tênar e hipotênar 
 
 
 
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Telangiectasias do tipo aranha vascular/ spider angioma: desaparecem a digitocomprensão e o seu 
enchimento se dá do centro para periferia. Encontradas em regiões do pescoço, na porção superior do 
tronco e dos membros superiores. 
 
 
 
 
 
 
O hipoandrogenismo é responsável pela queda da libido, impotência sexual, atrofia testicular, redução 
importante da massa muscular (evidenciada pela atrofia dos músculos interósseos da mão) e rarefação 
de pelos (cuja distribuição passa a respeitar o padrão feminino). 
A ginecomastia é decorrente do hipoandrogenismo associado ao hiperestrogenismo. 
 
BAQUETEAMENTO (OU HIPOCRATISMO) DIGITAL: 
A ponta dos dedos torna-se abaulada na base da unha, dando ao dedo um aspecto de “baqueta de 
tambor”. Pode ser encontrado em outras doenças pulmonares, cardíacas e GI. 
Ocorre um aumento volumétrico do tecido subcutâneo vascularizado da extremidade distal, por 
mecanismos ainda desconhecidos. 
ENCEFALOPATIA HEPÁTICA: 
É uma síndrome neuropsiquiátrica potencialmente reversível. 
A encefalopatia é causada pela passagem de substâncias tóxicas (proveniente dos intestinos) para o 
cérebro. Em uma pessoa normal essas substâncias seriam depuradas pelo fígado, como ele perdeu seu 
citoesqueleto e está todo fibrosado, essas substâncias tóxicas ganham a circulação e chegam ao cérebro. 
NH3/ amônia é uma das substâncias principais desse mecanismo (proveniente do metabolismo de 
aminoácidos e da degradação do metabolismo de bactérias colônicas). (FISIOLÓGICO: a amônia é 
transformada em glutamina- aa- e em ureia). 
Manifestações neurológicas e psiquiátricas: 
 
 
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• Distúrbios do comportamento (agressividade, agitação) 
• Sonolência / letargia 
• Inversão do ciclo sono-vigília 
• Fala arrastada com bradipsiquismo 
• Hálito hepático (fetor hepaticus) – cheiro de terra molhada 
• Asterixis/flapping – braço esticado e hiper estender a mão do paciente com os dedos abertos, 
pacientes normais mantem a mão normal, o paciente com encefalopatia hepática tem tremor na 
mão. 
• Incoordenação muscular e hipertonia 
• Escrita irregular 
• Reflexos tendinosos exacerbados 
• Crises convulsivas 
O diagnóstico é puramente clínico. (a ureia sérica não tem relação com a gravidade da encefalopatia, o 
EEG e a RMN são utilizados nos estudos científicos). 
TRATAMENTO: 
Restrição proteica: não é mais utilizada de rotina. Só está indicada em casos refratários ao tratamento 
com lactulona e/ ou ATB. 
Corrigir a constipação: a constipação aumenta a proliferação bacteriana. O tratamento é feito com 
lactulose. 
A lactulose é considerada a “pedra mestre” do tratamento da encefalopatia hepática com uma eficácia 
de 70-80%. 
Além do seu efeito laxativo, a lactulose quando é metabolizada pelas bactérias colônicas é capaz de 
mudar o PH colônico e assim a amônia (NH3) – NH4+ (inabsorvível pela mucosa intestinal). 
Posologia: 20-30 g de 2-4 x ao dia. Objetivo: 2-3 evacuações pastosas/ dia. 
ATB: certos antibióticos podem ser usados com o intuito de reduzir a flora bacteriana colônica 
produtora de amônia. 
EX: neomicina, metronidazol. 
MANIFESTAÇÕES HEMATOLÓGICAS: 
Anemia da hepatopatia crônica: na maioria das vezes o mecanismo é dilucional (aumento de volume 
circulante). 
Apenas uns 40 % possuem anemia verdadeira, que ocorre devido a redução da meia vida da hemácia e 
a redução da resposta eritropoiética a anemia. 
A anemia pode ser normocítica ou macrocítica. 
Hiperesplenismo: o baço é responsável pela hemocaterese. Na cirrose – hipertensão portal – congestão 
esplênica. Como o baço está congesto de sangue ele aumenta seu trabalho de hemocaterese 
(contribuindo pra anemia) e sequestra um número maior de plaquetas, causando plaquetopenias/ 
trombocitopenia (30 000 – 60 000). 
 
SD HEPATORRENAL- SHR: 
É uma insuficiência renal funcional, não ocorre alterações histopatológicasrenais. 
Ocorre em pacientes com hepatopatia crônica avançada, secundária á vasoconstrição renal (diminui a 
TFG) e vasodilatação extra-renal (causando hipotensão). 
Diagnóstico 
Anamnese e exame físico 
NO EXAME FÍSICO: 
O sinal de cirrose consiste em aranhas vasculares, mais habitualmente no tronco, face e membros 
superiores. 
 
 
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Eritema palmar envolvendo as eminências tenar e hipotenar e as pontas dos dedos. 
Os homens podem ter perda de cabelo no peito e abdome, ginecomastia e atrofia testicular. 
Petéquias e equimoses podem estar presentes como resultado da trombocitopenia ou tempo de 
protrombina prolongado. 
Uma característica patognomônica da cirrose é o achado no exame físico de um lobo hepático direito 
menor, com extensão de menos de 7 cm na percussão, e o lobo esquerdo palpável, nodular, com 
consistência mais densa. 
A esplenomegalia também pode estar presente e é indicativa de hipertensão portal. 
A circulação colateral na parede abdominal (cabeça de medusa) também pode desenvolver-se como 
consequência da hipertensão portal. 
Em alguns casos mais graves, ascite, edema e icterícia. 
 
Os achados de cirrose não são específicos de nenhuma etiologia. Exceto os achados abaixo que 
sugerem etiologia alcoólica: 
Intumescimento de parótidas 
Contratura palmar de Dupuytren (enrijecimento progressivo do tecido fibroso, pp do 4 e 5 º dedos) 
 
Neuropatia 
Pancreatite crônica associada 
ALTERAÇÕES LABORATORIAIS: 
Aminotransferases: quando elevadas sugerem atividade inflamatória no parênquima. 
FAL e GGT: elevam nas hepatopatias colestáticas (cirrose biliar primária e colangite esclerosante). 
Bilirrubinas: fator de mau prognóstico; ocorre mais às custas da BD. 
Hipoalbuminemia: insuficiência crônica da síntese hepatocelular. Costuma estar associada a 
desnutrição proteico-calórica (frequente em etilistas). 
Alargamento no tempo de protrombina e diminuição da atividade de protrombina: tendência 
hemorrágica. 
Pancitopenia, esplenomegalia e hiperesplenismo; além de fatores como desnutrição, sangramento 
crônico, supressão medular pelo álcool. 
 
EXAMES DE IMAGEM: 
Objetivos: 
Avaliar as alterações morfológicas da doença; 
Avaliar a vascularização hepática e extra-hepática; 
Detectar e estimar os efeitos da hipertensão portal; e 
Identificar tumores hepáticos, diferenciando o Carcinoma Hepatocelular (CHC) de outros tipos de 
tumor. 
• Ultrassonografia convencional do abdome (USG). 
• Ultrassonografia do abdome com Doppler (USGD). 
• Tomografia computadorizada do abdome (TC). 
• Ressonância Magnética (RM). 
• Angiorressonância Magnética (ARM). 
• Arteriografia. 
 
 
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São úteis nas fases avançadas para corroborar o diagnóstico; nas fases iniciais estarão normais. 
ACHADOS: 
Nodularidade da superfície hepática, heterogeneidade do parênquima hepático; 
Alargamento da porta hepatis e da fissura interlobar; 
Redução volumétrica do lobo hepático direito e do segmento médio do lobo hepático esquerdo; 
Aumento volumétrico do lobo caudado e do segmento lateral do lobo hepático esquerdo; 
Identificação de nódulos regenerativos. 
Biópsia hepática: padrão-ouro que confirma o dx de cirrose, ao encontrar o padrão de fibrose + 
nódulos. 
Apesar de ser o padrão-ouro, a bx está reservada para casos de dúvida diagnóstica. 
O diagnóstico de cirrose pode ser obtido por uma análise conjunta da clínica + laboratório + radiologia. 
Tratamento: 
 
A cirrose é considerada uma condição irreversível, assim, o seu tratamento é baseado no manejo das 
suas complicações – encefalopatia hepática, hipertensão portal, ascite, PBE, etc. 
Atualmente, o tratamento da cirrose compensada está direcionado para a prevenção do 
desenvolvimento da descompensação por tratar a doença hepática subjacente (p. ex., terapia antiviral 
para hepatite C ou B) para reduzir a fibrose e evitar a descompensação; evitar fatores que possam piorar 
a doença hepática, como o álcool e fármacos hepatotóxicos; e fazer 
um rastreamento para detectar varizes (para prevenir hemorragia 
varicosa) e carcinoma hepatocelular (para que o tratamento seja 
realizado no estádio inicial). 
Para casos mais avançados, basicamente trata as complicações 
(varizes esofágicas, ascite, encefalopatia, entre outros) e orientar o 
paciente quanto a mudança de estilo de vida. 
Em alguns casos devemos começar a pensar em transplante. 
A cura seria apenas pelo transplante hepático. 
Em geral, a “descompensação” indica cirrose com um escore de 
Child-Pugh > 7 (classe B de Child-Pugh) e este nível é um 
critério aceito para inclusão no cadastro do transplante 
hepático.