FISIOLOGIA DIGESTÓRIA

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FISIOLOGIA DIGESTÓRIA – MªL
MASTIGAÇÃO
Função de misturar os alimentos, lubrificar através da saliva, reduzir o tamanho das partículas e iniciar a digestão através da amilase salivar. Envolve processos voluntários e involuntários. 
Processo: colocar na boca (voluntário), salivação (involuntária), engolir (voluntário).
DEGLUTIÇÃO
O começo é voluntário. Porém, depois que engoliu o alimento, torna-se involuntário, tendo a participação do centro da deglutição, que fica no bulbo.
Fases: oral faríngea esofágica
MOTILIDADE GASTROINTESTINAL
É controlada principalmente pelo plexo mioentérico (Auerbach) do SN entérico (intrínseco). Pode também sofrer influência do SNC (extrínseco). 
O músculo liso, no TGI, possui junções comunicantes, “uma célula dá a mão para outra”, para que a movimentação/contração seja sincrônica. Assim, as fibras do músculo liso agem como um sincício, devido às junções entre elas, promovendo uma baixa resistência à movimentação dos íons de uma célula muscular para outra.
Uma outra peculiaridade do TGI são as células intersticiais de Cajal, “marcapassos” responsáveis pelo ritmo elétrico básico da célula muscular lisa, conduzindo esse ritmo pelas células.
Esse ritmo elétrico básico são as ondas lentas, oscilações de despolarização com repolarização, que não são potenciais de ação.
No pico da onda lenta que ocorre o potencial de ação (nas salvas), importante por gerar aumento de tensão no músculo.
Há diferenças na disposição muscular no sistema GI. 
• Músculos circulares: responsáveis pela alteração de diâmetro. Ao serem contraídos, diminuem o diâmetro. 
• Músculos longitudinais: responsáveis pela alteração de segmento, ao serem encurtados.
- SISTEMA NERVOSO EXTRÍNSECO
O SNC exerce sua função no TGI através das fibras simpáticas e parassimpáticas do SN autônomo. 
• SN parassimpático: suas fibras chegam pelos nervos vago e pélvicos e fazem sinapses com o SN entérico. 
• SN simpático: as sinapses ocorrem diretamente nos vasos sanguíneos regulando o seu fluxo de sangue.
Ambos possuem fibras aferentes e podem desencadear reflexos. Ex: reflexo vagovagal, que causa relaxamento das fibras de musculatura lisa do estômago durante a alimentação, o que leva à sua distensão e permite que o estômago se encha, sem que ocorra aumento da pressão intraluminal.
OBS: o SN simpático tende a inibir a musculatura lisa e consequentemente diminuir o seu peristaltismo. Uma exceção importante é que a ativação simpática tende a causas contração do músculo liso dos esfíncteres.
- SISTEMA NERVOSO INTRÍNSECO
O plexo mioentérico consiste em neurônios interconectados que se estendem por todo o TGI. Quando estimulado, seus principais efeitos são:
• Aumento do tônus GI ou contrações tônicas
• Aumento da intensidade e do ritmo das contrações rítmicas
• Aumento da velocidade de condução das ondas excitatórias acelerando o peristaltismo
As fibras inibitórias presentes secretam peptídeos, como o polipeptídeo intestinal vasoativo, e são uteis para o relaxamento dos esfíncteres e progressão do bolo alimentar durante a digestão.
- CONTROLE HORMONAL DA MOTILIDADE
Os hormônios presentes e secretados no TGI são mais associados à secreção de enzimas e substâncias que auxiliam na digestão, porém também têm relevância para a motilidade. Ex: 
• Colecistocinina (CCK): secretada pela mucosa duodenal e jejunal, quando o alimento entra no intestino delgado. Promove forte contração da vesícula biliar, expelindo bile para o intestino delgado, e moderada inibição da contração do estômago. Estimula células acinares do pâncreas e o esvaziamento da vesícula biliar e retarda o esvaziamento gástrico, permitindo que as gorduras tenham tempo de serem digeridas adequadamente. 
• Peptídeo inibidor gástrico (GIP): secretado pela mucosa do intestino delgado, inibe o esvaziamento gástrico. Reduz a atividade motora do estômago e evita que o intestino seja sobrecarregado de alimento.
• Motilina: secretada pelo estômago e duodeno superior durante o jejum, estimula ondas de motilidade denominadas complexos mioelétricos interdigestivos que se propagam pelo estômago e intestino delgado, na pessoa em jejum.
- PADRÕES DE MOTILIDADE
Há 2 tipos de movimentos ao longo do tubo GI: 
• Propulsivos: ocorre pelas contrações de peristalse. Função de limpeza e propulsão (mandar para frente). Fazem com o que o alimento percorra o TGI com velocidade apropriada para que ocorra digestão e absorção. 
· Peristaltismo
São movimentos contráteis involuntários que surgem ao redor do intestino e se propagam impulsionando o bolo alimentar para frente. Ocorre no intestino, túbulos biliares, ductos glandulares, ureteres e outros tubos envoltos por musculatura lisa.
O principal estímulo para o SN entérico iniciar o movimento peristáltico é a distensão do TGI. Ou seja, quando certa quantidade de alimento se acumula em qualquer ponto do intestino, esse anel contrátil irá surgir e propulsionar o bolo alimentar para frente. 
Irritação química, física ou biológica também pode desencadear o peristaltismo.
O elevado peristaltismo é envolvido na fisiopatologia de muitas diarreias inflamatórias. 
O peristaltismo se inicia pelo lado oral do segmento distendido e induz o relaxamento receptivo do intestino vários centímetros adiante, de forma que o bolo siga em direção anal. Esse padrão de ativação e movimento consiste no reflexo peristáltico ou mioentérico, o qual explica porque o movimento do bolo alimentar é primordialmente unidirecional. 
OBS: Esse reflexo está ausente em áreas onde o plexo mioentérico foi lesado, sendo uma possível explicação para o megacólon/megaesôfago chagásico, em que a reação autoimune destrói o plexo de Auerbach, o que dificulta o relaxamento seguinte, causando uma distensão crônica das vísceras e consequente aumento de tamanho e redução da eficácia contrátil. 
• De mistura: pelas contrações de segmentação. São responsáveis por manter os conteúdos intestinais bem misturados, facilitando a interação do bolo alimentar com os sucos digestivos, ao triturá-lo e separá-lo. 
O movimento de segmentação permite a mistura do alimento de forma adequada e o empurram um pouco. 
 
Ocorre de forma diferente dependendo do local. 
OBS: Em algumas áreas, a mistura decorre do peristaltismo que não consegue propulsar o alimento devido a um esfíncter, assim, as contrações peristálticas causarão a agitação dos conteúdos através de retropulsão.
- MOTILIDADE ESOFÁGICA
Tem objetivo de conduzir o bolo alimentar da faringe para o estômago. Processos da condução:
1- Com o estímulo do reflexo de deglutição, ocorre abertura do esfíncter esofágico superior, fazendo o bolo alimentar sair da faringe e entrar no esôfago. Ao entrar, o esfíncter fecha, para que não haja refluxo.
2- Início das contrações peristálticas primárias, que têm objetivo de limpeza e propulsão. São estimuladas pelo reflexo da deglutição.
3- Com a movimentação do bolo alimentar, chega no esôfago distal, ocorre a percepção do bolo alimentar pelo nervo vago, que estimula a abertura do esfíncter esofágico inferior (EEI) e a liberação do VIP (neurotransmissor associado a abertura do EEI). Ao abrir, o bolo alimentar vai do esôfago para o estômago. 
4- No final, há contrações peristálticas secundárias, que fazem a limpeza final do que ficou atrás no meio do caminho. Secundárias, pois não é o reflexo de deglutição que as estimula, mas sim o próprio SN entérico.
OBS: A estimulação da faringe pela deglutição também causa relaxamento do EEI e da região proximal do estômago, de modo que o alimento possa percorrer seu trajeto sem intercorrências. Essa atividade sincrônica do EEI e estômago permite a acomodação do alimento no estômago e aumento expressivo da pressão, além de evitar o refluxo gastroesofágico.
- MOTILIDADE GÁSTRICA
O estômago recebe o bolo alimentar, mistura e manda para o duodeno. Regiões:
• Oral (azul): recebe o bolo alimentar, tem parede fina
• Caudal (verde): mistura e contrai, tem uma camada mais grossa
- Piloro: zona de transição entre o estômago e o duodeno.
Divisão anatômica: fundo (início), corpo (meio), antro
3componentes importantes da motilidade:
• Relaxamento receptivo: 
Função de receber o bolo alimentar vindo do esôfago.
Ocorre o relaxamento do EEI e do estômago oral, através de reflexos vagais.
• Contrações: 
Objetivo de misturar e digerir o bolo alimentar
Ocorrem principalmente na região caudal
Se o estímulo for parassimpático e tiver a participação dos hormônios gastrina e motilina: ocorre aumento da frequência e a força das contrações
Se o estimulo for simpático e tiver a participação dos hormônios secretina e GIP: redução da frequência e da força das contrações
· Retropulsão: 
Mecanismo para misturar o alimento, no movimento de ir para frente e para trás. 
Ocorre no início da contração da região terminal do antro. Quando o piloro se fecha, a contração se completa.
Ao fechar, fica se “jogando”, misturando o alimento.
• Esvaziamento: 
Visa esvaziar todo o estômago, para jogar o bolo para o duodeno e continuar a digestão
Esvaziamento + rápido: líquidos.
Esvaziamento + lento: baixo pH no duodeno, gordura
O tempo de digestão e absorção dos nutrientes também influencia.
- MOTILIDADE DO INTESTINO DELGADO
Objetivo de digestão e absorção dos nutrientes
• Contrações de segmentação para misturar
laranja: alimento
• Contrações peristálticas para mandar para frente, de oral para caudal.
· REFLEXO DO VÔMITO
O centro do vômito fica no bulbo.
O estímulo inicial, aferente, pode decorrer do aparelho vestibular, da região posterior da garganta, do TGI e do 4º ventrículo. Por isso que situações como patologias de SNC, alimentos vencidos, colocar o dedo na garganta e labirintite, acabam desencadeando vômito. 
O estímulo sequente, eferente, começa com o peristaltismo reverso, o bolo segue o caminho contrário, de caudal para oral. Consequentemente, para o bolo alimentar passar no sentido oposto, tem que ter o relaxamento do estômago, do piloro e do EEI, fechamento da glote (para não ir para o pulmão) e por último expulsão do conteúdo gástrico.
- MOTILIDADE DO INTESTINO GROSSO
Partes: ceco, cólon (ascendente, transverso, descendente, sigmoide), reto, canal anal 
Tem função de absorção e excreção
• Contrações de segmentação no começo do intestino grosso, no ceco e no colo proximal
• Movimentos de massa, os mais frequentes. Ocorrem ~ de 1 a 3x ao dia, vão levando o bolo alimentar e absorvendo água. Fica cada vez mais difícil de mexer nas fezes, por estarem cada vez mais sólidas.
- MOTILIDADE E DEFECAÇÃO
A chegada das fezes ao reto induz relaxamento do esfíncter anal interno para melhor acomodar o novo volume via liberação do polipeptídeo intestinal vasoativo. O indivíduo pode reter as fezes, de forma voluntária, em que terminações nervosas sensoriais geram reflexos de contração do esfíncter externo para conter o conteúdo fecal até que seja o momento adequado de defecar.
Quando a evacuação é desejada, a adoção de uma postura sentada ou agachada altera a orientação relativa do intestino e das estruturas musculares vizinhas permitindo o seu alinhamento e aumento do ângulo retoanal. Assim, após o relaxamento voluntário do esfíncter externo, as fezes podem passar e é realizada a defecação.
SECREÇÕES
SECREÇÃO SALIVAR
Responsável pela digestão inicial do alimento, tanto de amido quanto de lipídios, através da amilase e lipase
É importante para diluir o alimento, fazer o tamponamento e a lubrificação. Além disso, tem ação antimicrobiana, através da lisozima.
A saliva contém:
• Secreção serosa: contém ptialina, uma enzima para a digestão do amido. É mais aquosa.
• Secreção mucosa: contém mucina, para lubrificar e proteger as superfícies.
- GLÂNDULAS SALIVARES
Principais: parótidas, sublinguais, submandibulares. Diferem de acordo com o tipo de conteúdo salivar que secretam.
As parótidas são mais relacionadas à secreção serosa, secretam substâncias mais aquosas, rica em água, íons e enzimas. 
Já as sublinguais e submandibulares secretam substâncias mistas, com componente aquoso - secreção serosa - e componente mucoso - mucosa.
Estrutura das glândulas: são túbulo-alveolares. 
OBS: o alvéolo também pode ser chamado de ácino. Contém células serosas e mucosas.
Os ácinos serão responsáveis por fazer a solução primária, saliva inicial. A saliva final decorre de modificações ao longo dos ductos intercalado, estriado, excretor, e desemboca na boca. 
Durante essa passagem nas células bucais, a saliva vai sendo modificada, até que se tenha a saliva final.
- COMPOSIÇÃO DA SALIVA
• Secreção primária ou saliva inicial: é isotônica e tem conteúdo iônico muito semelhante ao plasma. É feita pelos ácinos da glândula submandibular, que contém ptialina e/ou mucina em solução de íons.
• Secreção salivar final: formada após a secreção primária passar pelos ductos salivares, onde ocorrem processos de transporte iônico ativo. Os íons Na+ são reabsorvidos e o K+ é secretado por troca do Na. Posteriormente, os íons HCO3- são secretados pelo epitélio dos ductos para o lúmen, causando uma troca com íons Cl-, reabsorvidos. Assim, a saliva final possui baixa osmolaridade, é hipotônica, alcalina e tem as enzimas lipase e amilase.
Impermeabilidade relativa da membrana da célula ductal à água: devido à essa propriedade, a água não sai da célula junto com o sódio. O Na vai para o lúmen e a água fica na célula, o que faz a saliva final ser hipotônica.
Para o transporte iônico, nesse caso, são utilizados os trocadores, que “pega de um lado e joga do outro”
A bomba de Na-K ATPase é a responsável por gerar a força impulsionadora de todas as trocas, pois funciona contra o gradiente eletroquímico.
- FLUXO VS COMPOSIÇÃO
Existe uma diferença entre a composição da saliva final de acordo com o fluxo.
Fluxo: quantidade de mL de saliva que é sintetizada por minuto. Quanto maior o fluxo, menos tempo de contato da substância, assim, menos tempo para modificar a saliva inicial no ducto. Então, quanto maior o fluxo, mais a saliva final se parece com a saliva inicial, e, também, mais parecida com o plasma.
Explicação do gráfico:
Ao longo do ducto, o sódio tem que ser reabsorvido. Porém, conforme aumento o fluxo, reduz-se o tempo para absorver. Então, se não tem tempo para reabsorver, a concentração aumenta.
O cloreto também tem que ser reabsorvido ao longo do ducto, porém, também não tem tempo para reabsorver, e aumenta-se a concentração.
O potássio é entregue no ducto, não tem tempo para ser secretado, diminuindo sua concentração.
O único que foge à regra do tempo de contato é o bicarbonato. O estímulo do fluxo, parassimpático, determina a sua secreção. Quanto maior estímulo ao fluxo, maior a concentração de bicarbonato.
- REGULAÇÃO DA SECREÇÃO SALIVAR
Regulada pelo SN autônomo, não por hormônios, que estimula a secreção salivar.
As glândulas salivares são controladas principalmente por sinais nervosos parassimpáticos, que se originam nos núcleos salivatórios superior e inferior no tronco cerebral, localizados na junção entre o bulbo e a ponte, são excitados por estímulos gustativos e táteis.
Já os nervos simpáticos se originam nos gânglios cervicais e penetram nas glândulas salivares.
A salivação também pode ser influenciada por sinais nervosos provenientes dos centros superiores do SNC. A área de apetite regula parcialmente este efeito, e se localiza próxima aos centros parassimpáticos do hipotálamo anterior.
A secreção salivar também pode ser afetada pelo suprimento de sangue para as glândulas, além de estimulação simpática.
SECREÇÃO PANCREÁTICA 
O pâncreas é uma glândula túbulo-alveolar localizada sob o estômago. 2 partes:
• Pâncreas exócrino: com células acinares e ductais, realiza a secreção
• Pâncreas endócrino: realiza síntese de insulina e glucagon.
O suco pancreático é secretado em resposta à presença de quimo nas porções superiores do intestino delgado.
Essa secreção pancreática é rica em enzimas, para digerir os alimentos, e em bicarbonato, pois tem que neutralizar o H+ que veio do estômago.
As enzimas são secretadas pelos ácinos pancreáticos e o bicarbonato é secretado pelos ductos pequenos e maiores. 
O produto de enzimas e bicarbonato flui pelo ductopancreático, que irá drenar para o ducto hepático.
• CCK: estimula a secreção do fluido acinar
• Secretina: estimula o fluido ductal
 enzimas
OBS: As enzimas proteolíticas são controladas pelo inibidor de tripsina, que inativa a tripsina e impede que esta ative as outras enzimas.
- FLUXO VS COMPOSIÇÃO
A posição de K+ e Na+ é constante, independente de fluxo. Já Cl- e HCO3- são variáveis. Quanto maior fluxo, maior o HCO3 para o fluido e menor Cl. 
O bicarbonato é secretado e o cloreto é reabsorvido.
No ácino, ocorre a secreção primária, estimulada pela CCK. Ao ir descendo, vai reabsorver cloreto e ganhar bicarbonato, parte estimulada pela secretina
A célula ductal é estimulada pela secretina, a qual aumenta o AMPc. 
O aumento de AMPc abre o regulador da condutância transmembrana na fibrose cística (CFTR). Ao abrir, o cloreto sai, servindo de substrato para a bomba trocadora de Cl-HCO3 (sai cloreto entra bicarbonato no lúmen).
O bicarbonato que saiu pode vir de dentro da célula (reação com anidrase carbônica) ou do NBC-1, um cotransportador (simporte) Na/HCO3 tipo 1.
O trocador (antiporte) Na/H tipo 1 serve para limpeza, reciclagem de H+ e para manter a homeostase do pH, visto que está sempre tendo entrada ou saída de H+ da célula.
Feedback negativo: Ao reduzir o pH no duodeno, fica ácido. O pH ácido estimula as células S, responsáveis pela liberação de secretina, o que estimula o fluido ductal, a secreção ductal de bicarbonato, para se tamponar o pH ácido.
- REGULAÇÃO DA SECREÇÃO PANCREÁTICA
Aumentam a secreção pancreática: secretina, acetilcolina (parassimpático), colecistoquinina (CCK)
• Secretina: secretada pela mucosa duodenal e jejunal quando alimentos muito ácidos entram no intestino delgado. Estimula grande secreção de HCO3 pelo epitélio do ducto pancreático.
- FASES DA SECREÇÃO PANCREÁTICA
• Fase Cefálica: liberação de acetilcolina e de algumas enzimas. 
• Fase Gástrica: continua a estimulação nervosa de enzimas. Como pouca água e eletrólitos são liberados, poucas enzimas chegam ao duodeno.
• Fase Intestinal: após o quimo deixar o estômago e entrar no intestino delgado, a secreção pancreática aumenta em resposta à secretina, que estimula secreção de HCO3, neutralizando o quimo ácido.
	SECREÇÃO GÁSTRICA
A mucosa gástrica possui:
• Células secretoras de muco: secretam HCl, pepsinogênio, fator intrínseco e muco.
• Células oxínticas ou glândulas gástricas: secretam muco e gastrina. Possuem células mucosas (secretam muco), células pépticas ou principais (pepsinogênio) e células parietais ou oxínticas (HCl e fator intrínseco).
• Glândulas pilóricas: secretam muco e gastrina. Possuem células mucosas (secretam pouco pepsinogênio e muito muco).
• Gastrina: secretada pelas células G do antro gástrico. Aumenta a secreção de HCl.
No corpo do estômago:
O suco gástrico possui pepsinogênio, HCl, íons, fator intrínseco, muco e bicarbonato.
O muco e o bicarbonato têm um fator protetor para a mucosa gástrica, para garantir a integridade do estômago diante de um ambiente muito ácido.
A função essencial à vida humana do estômago é a produção de fator intrínseco, substância importante para que haja a absorção de vitamina B12, a qual tem funções no sistema hematopoiético e neurológico.
Composição
· Iônica
Cl-: principal ânion presente no suco gástrico 
H+: presença dependente da atividade secretória. A maior intensidade de fluxo gera maior concentração na secreção do H+
K+: maior presença no suco gástrico do que no plasma. Importante para a condução cardíaca. Pode ter redução de K em paciente que está vomitando muito
· Pepsinogênio
Pró-enzima inativa, secretada pelas células principais (onde o pepsinogênio é armazenado em seus grânulos de zimogênio). Quando a célula principal é estimulada, faz exocitose e libera os grânulos. O pepsinogênio, então, entra em contato com ambiente ácido e é ativado em pepsina, que realiza digestão proteica. A atividade do pepsinogênio é dependente de pH ácido, garantido pelo H+ do HCl.
· Fator intrínseco
Glicoproteína produzida pelas células parietais, juntamente com o HCl. O estômago é a única parte do corpo que faz a produção de fator intrínseco.
- SECREÇÃO DE HCL
Pela reação entre CO2 e H2O, dentro da célula, forma-se H+ e HCO3. 
O H+ sai pela bomba de hidrogênio-potássio ATPase. Essa é a principal força motriz para a secreção de HCl pelas células parietais.
O HCO3 vai para fora através do trocador HCO3-Cl, entrando cloreto no lúmen pela membrana apical, e depois sai por um canal específico de cloreto. 
H+ e Cl- são secretados para o lúmen e HCO3 é absorvido.
OBS: A bomba H-K ATPase é inibida pelos prazois (inibidores da bomba de prótons), não deixando mandar o H+ para fora e consequentemente sem formar HCl
Importante! Membrana apical separa o lúmen do intestino do seu enterócito. Membrana basolateral separa o enterócito da corrente sanguínea. 
- SECREÇÃO DE PEPSINOGÊNIO
O estímulo vagal e a presença de H+ por reflexos locais são muito importantes para secretar pepsinogênio.
Ao chegar o alimento, ocorre distensão, percebida pelo receptor, que manda estímulo para o centro vagal, o qual sinaliza o início da digestão, estimulando o pepsinogênio, a gastrina e a secreção de H+.
Quando secretado, o pepsinogênio não possui atividade digestiva, possuindo-a apenas quando entra em contato com o HCl, formando a pepsina ativa, que atuará como uma enzima proteolítica.
- SECREÇÃO DE FATOR INTRÍNSECO
Importante para se conseguir absorver vitamina B12, e ocorre junto com a liberação de HCl.
A B12 é uma das responsáveis pela mielinização do neurônio “a capa do fio”. Por isso, em caso de deficiência de B12, ocorrem distúrbios neurológicos. Também é importante para a síntese de DNA, essencial para a produção de células do sangue. Se não tem DNA, terá uma alteração hematológica, como uma anemia perniciosa.
- REGULAÇÃO DA SECREÇÃO GÁSTRICA
Fatores que aumentam a secreção gástrica: gastrina, acetilcolina (estímulo vagal) e histamina.
OBS: a gastrina e a atividade eferente vagal induzem a liberação de histamina, a qual potencializa os efeitos da gastrina e da acetilcolina. Por isso que quando se está com dor de estômago, dispepsia, toma-se ranitidina, um bloqueador de receptor de histamina.
Fatores que reduzem a secreção: presença de H+ no antro, presença de quimo no duodeno, presença de somatostatina.
Há um limite de H+ que pode ficar no antro, quando é atingido, para de secretar.
Quando se tem ácido no antro, estimula-se a liberação de somatostatina, que inibe a secreção de gastrina (liberada pelo alimento), através da inibição de células G. Esse é um mecanismo de regulação importante para não ficar secretando ácido indevidamente.
OBS: As células mucosas superficiais, presentes em toda superfície do estômago, secretam muco e recobrem todo o estômago. Este muco é alcalino e protege a parede do estômago do HCl, funcionando como uma barreira de proteção, além de contribuir para a lubrificação do transporte do alimento.
- FASES DA SECREÇÃO GÁSTRICA
• Fase Cefálica: ocorre antes do alimento entrar no estômago, resulta da visão, odor, lembrança ou sabor do alimento. Sinais neurogênicos do córtex, dos centros de apetite da amigdala e do hipotálamo são transmitidos pela via vagal (núcleos e nervos) até o estômago. Contribui em 30% da secreção
• Fase Gástrica: o alimento que entra no estômago excita reflexos longos vasovagais, reflexos entéricos locais e atuam no mecanismo da gastrina, resultando na secreção de suco gástrico por horas. 60% 
• Fase Intestinal: ocorre com a presença do alimento no duodeno. Liberação de pouco suco gástrico. 10%
SECREÇÃO BILIAR
A bile é composta por sais/ácidos biliares, fosfolipídios, pigmentos biliares (como a bilirrubina) e colesterol.
É produzida e secretada pelos hepatócitos do fígado diariamente, percorre os canalículos biliares e a vesícula biliar, que a armazena e concentra.
2 funções principais: 
• Importante na digestão e absorção de gorduras, por meio da emulsificação de grandes partículas de lipídios, realizada pelos sais biliares
• Serve como meio de excreçãode diversos produtos do sangue, incluindo a bilirrubina e o colesterol.
A bile é secretada pelo fígado em 2 etapas: a solução inicial é secretada pelos hepatócitos e, em seguida, a bile flui pelos canalículos biliares, chegando aos ductos biliares terminais e finalizando no ducto hepático e no ducto biliar comum, sendo que durante este percurso é adicionado íons Na+ e HCO3- ao fluido inicial, estimulados pela secretina. Então, a bile será armazenada na vesícula biliar, e posteriormente secretada pelo duodeno.
Quando o alimento começa a ser digerido no TGI superior, a vesícula biliar começa a esvaziar, o que ocorre por contrações rítmicas da parede vesicular e relaxamento simultâneo do esfíncter de Oddi, assim a bile chega ao duodeno.
O estímulo mais importante no esvaziamento é o do hormônio CCK, liberado no sangue quando há quimo com alimentos gordurosos no duodeno. A vesícula também é estimulada por fibras nervosas secretoras de acetilcolina.
- REGULAÇÃO DA SECREÇÃO BILIAR
Fatores que aumentam a secreção: CCK e estimulação parassimpática
Fatores que reduzem a secreção: ressecção ileal. 
Íleo é região essencial para reciclagem de sais biliares.
- CIRCULAÇÃO ENTERO-HEPÁTICA 
Reciclagem de sais biliares 
1- Hepatócitos sintetizam e secretam componentes da bile
2- A bile flui para fora do fígado pelos ductos e é armazenada na vesícula biliar.
3- O quimo alcança o intestino delgado, a CCK é secretada e a bile flui da vesícula para o duodeno.
4- Emulsificação e absorção de lipídios no duodeno. Os sais biliares são recirculados para o fígado pela circulação entero-hepática.
5- Absorção dos sais biliares do íleo para o interior da circulação porta e em seguida são devolvidos para o fígado.
- SÍNTESE DOS ÁCIDOS BILIARES
Sucessão de reações, a partir do colesterol, até se chegar nos ácidos biliares primários, sintetizados pelos hepatócitos. Se tornam secundários se sofrerem ação de enzimas bacterianas, sendo produtos do metabolismo de bactérias intestinais.
- BILIRRUBINA
• Bilirrubina direta ou conjugada: ligada a algo
• Bilirrubina indireta ou não conjugada
A bilirrubina é um metabólito do heme, tendo potencial tóxico. OBS: Hemácia = heme + globina
Funções:
• Capaz de atravessar a barreira hematoencefálica. Então, em pacientes com hiperbilirrubinemia pode ter disfunção neurológica.
• É importante para a coloração da bile e das fezes, em menor grau, da urina
Síntese:
2 etapas que ocorrem no interior das células fagocíticas do sistema retículo-endotelial, como as células do baço
1- Produção de biliverdina
2- Redução para bilirrubina indireta
Dentro das células, tem-se o heme, que entra em contato com a enzima heme-oxidase, produzindo biliverdina, que depois é reduzida para bilirrubina não conjugada. 
Essa bilirrubina não é tão solúvel em meio aquoso, então, para que seja transportada, liga-se com albumina. Transporte pelo sangue ligado a albumina.
Ao chegar no fígado, o hepatócito captura a bilirrubina indireta, através do transportador OATP. 
No hepatócito, ocorre o processo de conjugação, em que a bilirrubina indireta se liga ao ácido glicurônico e vira bilirrubina direta. Reação catalisada pela enzima UGT (UTP-glicuronil-transferase). 
Depois, a bilirrubina direta, que estava dentro do hepatócito, sai para a bile através do MRP2 (proteína de múltiplos fármacos), ou pode ser liberada para a corrente sanguínea pela MRP3.
Fase colônica:
No cólon, a bilirrubina direta sofre desconjugação por enzimas bacterianas. A bilirrubina liberada será metabolizada por bactérias, gerando urobilinogênio, urobilinas e estercobilinas. O urobilinogênio será reabsorvido, já as urobilinas e as estercobilinas serão excretadas na urina e nas fezes. Por isso que a bilirrubina tem impacto na coloração dessas.
- PROCESSAMENTO DA AMÔNIA (NH3)
Formada pelo catabolismo das proteínas e pela atividade bacteriana. Porém, é tóxica, principalmente para o SN.
A eliminação da amônia se dá em sua conversão para ureia, que ocorre dentro do hepatócito.
Ao ser convertida, a ureia é liberada na corrente sanguínea, chega nos glomérulos, uma parte vai ser absorvida e uma parte vai ser excretada.
OBS: Pacientes com disfunção hepática que leva à hiperamonemia terão alguma disfunção cerebral. Então, é preciso eliminar essa amônia.
Ciclo da ureia dentro do hepatócito
DIGESTÃO
É a degradação química dos alimentos em moléculas absorvíveis. Para realização desse processo, precisa-se de enzimas digestivas, presentes no suco salivar, suco gástrico, suco pancreático e membrana apical do epitélio intestinal.
ABSORÇÃO
É o movimento de nutrientes, água e eletrólitos, do lúmen intestinal para o sangue. Ocorre no enterócito.
Ocorre por 2 vias:
• Celular: do lúmen, a substância atravessa a membrana apical, entra no enterócito, percorrendo-o até chegar à membrana basolateral, depois que passa essa, chega no sangue. Sequência: lúmen membrana apical dentro da célula, o percorre membrana basolateral sangue
• Paracelular: o enterócito está ligado com o outro através de junções ocludentes. A substância não entra direto na célula, percorrendo entre um enterócito e outro, “debaixo” das junções ocludentes. Sequência: lúmen junções ocludentes sangue
Estruturas da mucosa intestinal que aumentam a absorção:
• Dobras circulares: pregueados da mucosa
• Vilosidades: formações digitais dentro das dobras. O epitélio de revestimento intestinal está organizado em vilosidades
• Microvilosidades: estão viradas para o lúmen, potencializam a absorção. 
OBS: Células caliciformes produzem muco
CARBOIDRATOS
• Polissacarídeos: carboidratos complexos. Ex: amido, presente nos cereais
• Dissacarídeos: menos complexos. Ex: sacarose, lactose, maltose
• Monossacarídeos: os que serão absorvidos, precisa-se chegar a essa forma para ocorrer a absorção pelas células do epitélio intestinal. Ex: glicose, galactose, frutose
- DIGESTÃO DE CARBOIDRATOS
Início com as enzimas luminais (amilase salivar e pancreática). 
Quando a alfa-amilase salivar entra em contato com o amido, ocorre hidrólise parcial, gerando produtos intermediários (maltotriose, maltose, alfa limite dextrina). Após, ocorre uma hidrólise final, feita pelas oligossacaridases da borda em escova (sacarase, maltase, alfa dextrinase), formando glicose.
Já os dissacarídeos, como a trealose, lactose e sacarose, presente em alimentos, não necessitam da ação da amilase, sendo quebrados em monossacarídeos pelas enzimas trealase, lactase e sacarase, respectivamente. 
- ABSORÇÃO DE CARBOIDRATOS
ML: membrana apical ou luminal. 
MBL: membrana basolateral
A glicose e a galactose entram no enterócito pelo transportador SGLT-1 (cotransportador sódio-glicose). Esse transporte é contra o gradiente, dependendo de um gradiente eletroquímico, garantido pela bomba de Na-K. Não necessita de ATP. São absorvidas por meio de mecanismo de cotransporte com o sódio.
A frutose entra no enterócito pelo GLUT-5, entrando por difusão facilitada, transporte passivo. 
O transporte de glicose, galactose e frutose para o sangue ocorre pelo GLUT-2, por difusão facilitada.
	PROTEÍNAS
- DIGESTÃO DE PROTEÍNAS
A digestão de proteínas começa no estômago com a ação da pepsina, terminando no intestino delgado, com proteases pancreáticas e da borda em escova. No final, formam-se produtos absorvíveis: aminoácidos, dipeptídeos e tripeptídeos.
São utilizadas 2 proteases neste processo, as endopeptidases, que hidrolisam as ligações peptídicas internas das proteínas, e as exopeptidases, que hidrolisam um aminoácido de cada vez.
· No estômago:
A proteína é degradada pela pepsina (lúmen) em aminoácidos e oligopeptídeos.
Oligopeptídeos são moléculas um pouco maiores, não são moléculas absorvíveis, então sofrerá outro processo de quebra.
· No intestino delgado:
A proteína é degradada pela ação das proteases pancreáticas, tripsina, quimiotripsina, elastase, carboxipeptidase A e B (lúmen), tendo como resultado os absorvíveis aminoácidos, dipeptídeos e tripeptídeos e os oligopeptídeos. Como não são absorvíveis, os oligopeptideos sofrem outra quebra pelas peptidases borda em escovaformando aminoácidos, dipeptídeos e tripeptídeos.
- ABSORÇÃO DE PROTEÍNAS
O transportador PepT1 precisa de gradiente eletroquímico para agir e os dipeptídeos e tripeptídeos entrarem na célula epitelial do intestino. Esse gradiente é gerado pela bomba NHE Na+/H+. 
Quando entram, os dipeptídeos e tripeptídeos sofrem ação das peptidases do citosol, transformando-os em aminoácidos. Após, os aminoácidos saem por difusão facilitada.
Os aminoácidos são absorvidos por cotransportadores de sódio-aminoácido na membrana apical, através da ação de 4 cotransportadores distintos: 1 para aminoácidos neutros, 1 para ácidos, 1 para básicos e 1 para imino-aminoácidos.
	LIPÍDIOS
• Triglicerídeos, colesterol e fosfolipídios. 
São insolúveis em água e sofrem processos mais complexos de digestão e absorção.
- DIGESTÃO DE LIPÍDIOS
O início ocorre no estômago, pela ação das lipases gástrica e lingual. Porém, a maior parte (90%) é no intestino delgado, onde os lipídios sofrem ação da lipase pancreática, hidrolase e da fosfolipase A2 
No estômago ocorre a desnaturação e mistura dos lipídios alimentares, iniciando a digestão enzimática. As lipases lingual e gástrica iniciam a digestão lipídica, hidrolisando triglicerídeos em glicerol e ácidos graxos livres. O estômago então lança lentamente o quimo no intestino delgado, sendo que a velocidade do esvaziamento gástrico é reduzida pela CCK. 
No intestino, os sais biliares, secretados em seu lúmen, ajudam na emulsificação dos lipídios, gerando várias partículas pequenas, aumentando a superfície de contato com as enzimas e, consequentemente, a digestão fica mais eficaz. Ao final são formados colesterol, ácidos graxos, lisolecitina, glicerol e monocerídeos.
· MICELAS
Forma de organização para que os lipídios entrem no enterócito. São discos cilíndricos que possuem produtos da digestão lipídica no interior, e ácidos biliares anfipáticos (parte hidrofílica, para fora + parte hidrofóbica, para dentro em contato com os produtos lipídicos) no exterior. Assim, consegue-se mais solubilidade.
- ABSORÇÃO DE LIPÍDIOS
Col: colesterol. MG: monoglicerídeos. LisoPL: lisolecitina. AGL: ácido graxo livre.
1-	Produtos solubilizados em micelas
2-	Entrada pela membrana apical
3-	Reesterificação no REL (lipídios originais)
4-	Empacotamento em quilomícrons
5-	Exocitose
Os produtos da digestão são solubilizados em micelas mistas, que irão se difundir para a membrana apical das células epiteliais do intestino, sendo que posteriormente os produtos finais lipídicos serão liberados das micelas e irão se difundir de acordo com o gradiente de concentração para dentro da célula. 
Quando entram pela membrana apical, sofrem re-esterificação com os ácidos graxos livres, no reticulo endoplasmático liso, para que os produtos voltem a ser lipídios originais (triglicerídeos, colesterol, fosfolipídios).
Nas células, esses lipídios são empacotados com apoproteínas, formando os quilomícrons, que também serão empacotados, para que então ocorra sua exocitose, inicialmente para os capilares linfáticos, pois são moléculas muito grandes, e depois vão para a corrente sanguínea.
ABSORÇÃO DE ÁGUA
A absorção de água é isosmótica, sendo transportada pela membrana intestinal inteiramente por difusão. Portanto, se o quimo está bem diluído, a água é absorvida pela mucosa intestinal pelo sangue das vilosidades. 
No entanto, a água também pode ser transportada do plasma para o quimo, caso sejam lançadas soluções hiperosmóticas do estômago para o duodeno.
OBS: Água eliminada pelas fezes é em torno de 100-200mL
- FUNÇÕES METABÓLICAS DO FÍGADO
• Metabolismo da glicose: gliconeogênese, armazenamento em glicogênio, liberação de glicose para a corrente sanguínea, quando necessário.
• Metabolismo de lipídios: participa da conversão de produtos carboidratos em lipídios e da conversão de colesterol em ácidos biliares.
OBS: nos hepatócitos têm muitas enzimas oxidativas de ácidos graxos, consequentemente, gera-se energia para outras funções do organismo.
• Metabolismo das proteínas: síntese de fatores da coagulação, albumina e aminoácidos não essenciais, remoção da amônia.
A alteração/menor síntese de fatores de coagulação gera sangramentos.
A albumina é importante para manter a pressão oncótica “para segurar a água do sangue no vaso”. Se tem diminuição de albumina, o líquido extravasa, ocorrendo edema. Por isso que hepatopatas terão edema, pela diminuição da albumina, tendo também sangramentos devido à menor síntese de fatores de coagulação.
OBS: AA não essenciais são fabricados pelo organismo.
OBS: A interconversão (conversão mútua) e a desanimanação (retirada do grupo amina) dos AA geram produtos que entram nas vias de síntese dos carboidratos.
- ALTERAÇÕES NA FUNÇÃO HEPÁTICA
• Icterícia: aumento da bilirrubina na pele e nas mucosas. Pacientes ficam amarelados.
• Hipoalbuminemia: menor síntese pelo fígado
• Hipoglicemia: fígado interfere no metabolismo dos carboidratos, sendo importante para a gliconeogênese e libera glicose na corrente sanguínea quando precisa 
• Disfunção cerebral/ confusão mental: pelo aumento de bilirrubina e amônia, tóxicos 
• Sangramento: pela alteração no fator de coagulação.