biomedicina_BR - Fisiologia - Modulo 3, SANAR, 2021

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2018
Título: Coleção Super Material: Fisiologia Módulo 3
Editor: Guilherme Melo
Projeto gráfico: Bruno Bru
Revisão de texto: Thaís Nacif
Diagramação: Editorando Birô
Capa: Mateus Machado
Conselho Editorial: Caio Vinicius Menezes Nunes, Itaciara Larroza Nunes, Paulo
Costa Lima, Sandra de Quadros Uzêda e Silvio José Albergaria da Silva
 
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
Tuxped Serviços Editoriais (São Paulo, SP)
M515a
  Fisiologia - Módulo 03 / Organizador: Ilson Meireles Neto.– 1. ed.– Salvador, BA :
Editora Sanar, 2021.  224 p. 17x24 cm. (Coleção Super Material)..;
17x24 cm. (Coleção Super Material).
  Inclui bibliografia.
  ISBN 978-65-89822-08-0
  1. Fisiologia. 2. Medicina. 3. Sanarflix. 4. Super Material. I. Título. II. Assunto. III.
Meireles Neto, Ilson.
  CDD 612
CDU 612.53
ÍNDICE PARA CATÁLOGO SISTEMÁTICO
1. Medicina.
2. Medicina.
Ficha catalográfica elaborada pelo bibliotecário Pedro Anizio Gomes - CRB-8
8846
 
Editora Sanar Ltda.
Rua Alceu Amoroso Lima, 172
Caminho das Árvores
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Coordenador
ILSON MEIRELES NETO
CRM BA - 35068
Coordenador Pedagógico SANAR
Graduação em Medicina pela Escola Bahiana de Medicina
e Saúde Pública
Revisores
AMANDA RISTOW REINERT
Graduação em Medicina pela Universidade Federal da
Bahia (UFBA)
ANA CLARA DE FREITAS BRITO ARÊAS
Acadêmica do curso de Medicina da Escola Bahiana de
Medicina e Saúde Pública
ANNA MARIA EUGENIA PRIETO SCUCATO
Graduação em Medicina pela Escola Bahiana de Medicina
e Saúde Pública
BRUNA RODRIGUES DE SANTANA
PISANESCHI MARQUES
Acadêmica do curso de Medicina da Universidade Federal
da Bahia (UFBA)
DIANA CASTRO DE JESUS LIMA
Acadêmica do curso de Medicina da Universidade Federal
da Bahia (UFBA)
GABRIEL LIMA SILVA
Acadêmico do curso de Medicina da Universidade Federal
da Bahia (UFBA)
GEOVALDO BARRETO CORREIA JUNIOR
Acadêmico do curso de Medicina da Universidade Federal
da Bahia (UFBA)
LAURA MARIA DA CRUZ BATISTA
Acadêmica do curso de Medicina da Universidade Federal
da Bahia (UFBA)
Autores – Módulo 3 – fisiologia
Ane Caroline Rodrigues Carvalho
Bianca Lima Barreto
Gabriel Campos Lobo
Luís Cláudio Porto Góes
Maria Fernanda Correia Moreno
Pedro Henrique Andrade Araújo
Salvatore Barletta
 
SUMÁRIO
01 SISTEMA DIGESTÓRIO – SECREÇÕES E MOTILIDADE
1. Função secretora do trato gastrointestinal
2. Secreção salivar
3. Secreção gástrica
4. Secreção pancreática
5. Secreção biliar
6. Motilidade do trato gastrointestinal
Referências Bibliograficas
02. FISIOLOGIA DO SISTEMA GASTROINTESTINAL
1. Introdução
2. Carboidratos
3. Proteínas
4. Lipídeos
5. Água e eletrólitos
6. Funções metabólicas do fígado
7. Metabolismo da bilirrubina
8. Processamento da amônia
Referências Bibliográficas
03. FUNÇÃO RENAL
1. O rim
2. Filtração glomerular
3. Sistema tampão
Referências Bibliograficas
04. FORMAÇÃO DA URINA E MICÇÃO
1. Introdução
2. Funções do sistema urinário
3. Formação da Urina
4. Micção
Referências Bibliográficas
05. DISTÚRBIOS DO SÓDIO
1. Introdução
2. Hiponatremia
3. Quadro Clínico da Hiponatremia
4. Tratamento da Hiponatremia
5. Hipernatemia
6. Quadro Clínico da Hipernatremia
7. Tratamento da Hipernatremia
Referências bibliográficas
06. FISIOLOGIA DO SISTEMA REPRODUTOR FEMININO
1. Introdução
2. Ciclo ovariano
3. Ciclo uterino
4. Interação hormonal
Referências  bibliográficas
07. FISIOLOGIA DO SISTEMA REPRODUTOR
MASCULINO
1. Introdução
2. Embriologia
3. Histofisiologia
4. Ductos genitais
5. Glândulas acessórias
6. Pênis
Referências bibliográficas
 
PREFÁCIO
No início do curso, no decorrer dos dois primeiros anos, os
quais chamamos de ciclo básico, criamos toda a nossa base
de conhecimento para o desenvolvimento do conhecimento
médico. Um bom ciclo básico permite um bom ciclo clínico
que, em última análise, permite uma boa graduação
médica. E,  dentre todos os temas que estudamos no ciclo
básico, o estudo da fisiologia humana está entre os mais
decisivos.
É nas aulas de fisiologia que o estudante tem o primeiro
contato com mecanismos sistêmicos do corpo humano,
como, por exemplo, com toda a complexa fisiologia do
batimento cardíaco ou as diversas sinalizações da fisiologia
da alimentação no sistema gastrointestinal. É da fisiologia
que desenvolvemos os conceitos do funcionamento normal
para entendermos e compararmos com o patológico.
Preocupados em trazer esse conteúdo tão especial e de
maneira completa, mas sempre com linguagem acessível,
nós da Sanar desenvolvemos a coleção de Super Materiais
de Fisiologia, trazendo os conteúdos sobre a fisiologia
humana de maneira sistematizada com diversos
fluxogramas e mapas mentais e com a melhor qualidade de
referências.
Vamos juntos nessa jornada do aprendizado!
1. SISTEMA DIGESTÓRIO –
SECREÇÕES E MOTILIDADE
1. FUNÇÃO SECRETORA DO
TRATO GASTROINTESTINAL
O trato gastrointestinal apresenta quatro processos
básicos: motilidade, secreção, digestão, absorção
intestinal e exceção.
A secreção é a adição de líquidos, enzimas e muco ao
lúmen do Trato Gastrointestinal (TGI). Essas secreções são
produzidas pelas glândulas salivares (saliva), células da
mucosa gástrica (secreção gástrica), células exócrinas do
pâncreas (secreção pancreática) e pelo fígado (bile).
Em todo o trato gastrointestinal as glândulas secretoras
servem a duas funções primárias: primeira, produção de
enzimas digestivas que são secretadas na maioria das áreas
do trato alimentar; segundo, lugar, glândulas mucosas,
desde a boca até o ânus, proveem muco para lubrificar e
proteger todas as partes do trato alimentar.
Em relação às enzimas digestivas, a maioria é formada
apenas em resposta à presença de alimento no trato
alimentar, e a quantidade secretada também é proporcional
à quantidade de alimento a ser digerido. A presença
mecânica do alimento é o que gera o estímulo à produção
das secreções e ativa o sistema nervoso entérico através de
três mecanismos: estimulação tátil, irritação química e
distensão da parede do TGI.
A estimulação dos nervos parassimpáticos aumenta a
secreção do trato digestivo glandular, principalmente
na porção superior do TGI, inervada pelos nervos
glossofaríngeo e parassimpático vagal. Já a estimulação
simpática causa aumento de leve a moderado na secreção
de algumas glândulas locais e também leva à
vasoconstricção dos vasos que suprem as glândulas, tendo
assim um duplo efeito. Quando a estimulação
parassimpática já estiver causando franca secreção pelas
glândulas, a estimulação simpática sobreposta, em geral,
Hora da revisão: Diferentes tipos de
glândulas produzem os diferentes tipos de
secreção do trato gastrointestinal. As células
mucosas atuam em resposta à irritação local e
produzem muco, que protege a superfície da
escoriação e da digestão. Já no estômago e
duodeno existe grande número de glândulas
tubulares profundas (a glândula oxíntica é um
exemplo). Por último, existem glândulas
complexas associadas ao trato alimentar, que
são as glândulas salivares, o pâncreas e o
fígado, que produzem secreções para a
digestão e emulsificação dos alimentos.
reduz esta secreção pela redução do suprimento sanguíneo
glandular.
2. SECREÇÃO SALIVAR
A saliva é um líquido que contêm eletrólitos e solutos
orgânicos, secretados pelas glândulas salivares. As principais
glândulas salivares são as parótidas, submandibulares e
sublinguais, cada uma tendo seu par. A secreção diária de
saliva normalmente é de 800 a 1.500 mL, com valor médio
de 1.000 mL.
As funções da saliva incluem a digestão inicial do
amido e dos lipídios pelas enzimas salivares, diluição e
tamponamento do alimento ingerido, lubrificação do
alimento para facilitar seu movimento pelo esôfago, ação
antibacteriana por íons tiocianato e lisozima, além de
participar da gustação, uma vez que a solubilização dosalimentos estimula as papilas gustativas. 
Figura 1. Glândulas salivares. Adaptado de: Alila Medical
Media/Shutterstock.com.
A saliva contêm dois tipos principais de secreção de
proteína: a secreção serosa contendo ptialina (ou alfa-
amilase salivar), enzima que hidrolisa até 75% dos
carboidratos da boca ao estômago; e secreção mucosa,
contendo mucina, para lubrificar e proteger as superfícies.
As glândulas parótidas produzem quase toda a secreção do
tipo serosa, enquanto as submandibulares e sublinguais
produzem secreção serosa e mucosa. Existem ainda
glândulas bucais que só secretam muco.
Cada glândula salivar tem a aparência de um “cacho de
uvas”, sendo que cada uva corresponde a um ácino. O ácino
é a unidade secretora, revestido por células acinares e
envolto por células mioepiteliais alongada, que, ao se
contraírem, expulsam a secreção acinar para o sistema de
ductos.
A saliva contêm quantidade elevada de íons potássio e
bicarbonato. Por outro lado, as concentrações de sódio e
cloreto são menores que as do plasma. A secreção da saliva
é uma operação de dois estágios, o primeiro envolve as
células acinares e o segundo os ductos salivares. As células
acinares produzem a secreção primária contendo ptialina
e/ou mucina em solução de íons em concentrações não
muito diferentes das típicas dos líquidos extracelulares. À
medida que essa secreção primária flui pelos ductos,
ocorrem processos de transporte ativo que modificam a
saliva. O primeiro é a reabsorção ativa do sódio e secreção
de potássio, com consequente redução da concentração de
sódio e aumento de potássio na saliva. Ocorre também uma
queda na concentração dos íons cloreto. O bicarbonato é
secretado na saliva pelo epitélio dos ductos para o seu
lúmen. O resultado é uma concentração de sódio e cloreto
na saliva em repouso de cerca de 15 mEq/L, potássio de 30
mEq/L e bicarbonato de 50 a 70 mEq/L.
Quando a secreção salivar é intensificada, as
concentrações iônicas salivares se alteram porque aumenta
a velocidade de formação da saliva primária e essa secreção
flui rapidamente pelos ductos, reduzindo os processos de
modificação da saliva. A secreção salivar é sempre
hipotônica, e o pH varia de 6,0 a 7,0 (favorável à ação
enzimática da ptialina).
Existem diversos tipos de ductos nas glândulas que
transportam as secreções dos ácinos até a cavidade oral: os
ductos intercalados drenam o fluido acinar para ductos
maiores, os ductos estriados, que drenam para os ductos
intralobulares, estes originam os ductos extralobulares
e, por fim, formam os ductos excretores principais, que
se abrem na cavidade oral.
As glândulas salivares são controladas principalmente por
sinais nervosos parassimpáticos que se originam nos núcleos
salivatórios superior e inferior, no tronco encefálico.  Os
núcleos salivatórios estão localizados próximo à junção do
bulbo com a ponte e são excitados por estímulos gustativos
e táteis da língua e outras áreas da boca e faringe. A
salivação também pode ser inibida por sinais que chegam
aos núcleos salivatórios provenientes dos centros superiores
do sistema nervoso central. Por exemplo, quando a pessoa
sente o cheiro de sua comida preferida, a salivação é maior
quando comparada a quando sente o cheiro de uma comida
de que  não gosta. A área do apetite no cérebro que regula
esses efeitos funciona em resposta a sinais das áreas do
paladar e do olfato do córtex cerebral ou da amígdala. A
salivação ocorre ainda em resposta a reflexos que se
originam no estômago e parte superior do intestino delgado,
particularmente quando alimentos irritativos são ingeridos
ou quando a pessoa está nauseada.
Figura 2. Regulação nervosa parassimpática da secreção salivar. Fonte: Autoria
própria
Se liga! A Síndrome de Sjögren primária
é uma doença autoimune, crônica e
progressiva, que afeta predominantemente o
sexo feminino. Nesta doença são gerados
anticorpos que reagem contra as
glândulas salivares e lacrimais, originando
um processo inflamatório, produzindo lesão nos
ácinos e ductos secretores com redução das
secreções. A síndrome também pode ser
secundária a uma manifestação sistêmica de
doenças autoimunes, como a artrite
reumatoide. Os pacientes desenvolvem
xerostomia e ceratoconjuntivite (olhos
secos). O tratamento é feito com substâncias
estimuladoras da secreção salivar, como
metilcelulose, e em casos graves são usados
corticoides e imunossupressores.
Saiba mais! O esôfago também produz
secreção, no entanto, esta é totalmente mucosa
e tem como função a lubrificação do alimento
para a deglutição. O muco produzido pela
porção superior do esôfago evita a escoriação
mucosa causada pela entrada do alimento,
enquanto a secreção da sua porção distal
protege a parede da digestão por sucos
gástricos ácidos, que com frequência refluem do
estômago.
3. SECREÇÃO GÁSTRICA
O estômago tem funções secretórias, motoras e
hormonais importantes no processo digestivo. Além do HCl,
secreta enzimas que continuam a hidrólise dos nutrientes
iniciada na cavidade oral. Do ponto de vista secretor, as
diferentes regiões do estômago são: cárdia – contêm
apenas glândulas secretoras de muco; região oxíntica no
corpo do estômago – tem células parietais e principais;
região antropilórica – com glândulas contendo células
endócrinas (células G que secretam gastrina e células D,
secretoras de somatostatina).
Figura 3. Regiões do estômago. Fonte: sciencepics/Shutterstock.com
Os diferentes tipos de células encontradas são: células
mucosas superficiais, células indiferenciadas ou
regenerativas (mais profundamente localizadas, originam
as células que migram para a superfície), células parietais
ou oxínticas (secretoras de HCl e fator intrínseco), células
principais ou pépticas (secretoras de pepsinogênio) e
células endócrinas (secretoras de gastrina e
somatostatina).
O estômago secreta cerca de 1 a 2 litros de fluido por dia,
conhecido como suco gástrico. Compõem esse suco:
Componente
Célula que
produz
Função
HCl Células parietais
Confere ao suco
gástrico pH próximo
a 1 ou 2. O pH ácido
regula a secreção e
pepsinogênio e a sua
conversão à pepsina
no lúmen gástrico. O
HCl tem importante
função bactericida e
na sua ausência
ocorrem mais
infecções no TGI.
Pepsinogênio Células principais
Lançado no lúmen na
forma de proenzima,
sendo hidrolisada a
pepsina em pH < 5. A
pepsina hidrolisa
ligações no interior
de cadeias
polipeptídicas.
Lipase gástrica
Células específicas
das glândulas
gástricas
Lançada no lúmen
gástrico na forma
ativa. Hidrolisa
triacilgliceróis em
meio ácido.
Componente
Célula que
produz
Função
Muco Células superficiais
Forma a barreira
mucosa gástrica que
protege mecânica e
quimicamente a
superfície interna do
estômago contra o
HCl e a pepsina.
HCO
3-
Células superficiais
mucosas
Tampona o HCl e
protege a mucosa
gástrica.
Gastrina Células G
Estimula a secreção
de HCl pelas células
parietais e tem efeito
trófico sobre a
mucosa gástrica,
estimulando seu
crescimento.
Somatostatina Células D
Regula a secreção do
HCl, inibindo-a.
Histamina
Células
enterocromafins
Estimula as células
parietais.
Fator intrínseco Células parietais
Necessário para a
absorção da vitamina
B12. É a única função
essencial do
estômago.
Tabela 1. Componentes do suco gástrico.
Figura 4. Camadas histológicas do estômagoa. Fonte: udaix/Shutterstock.com
A composição do suco gástrico varia conforme o fluxo
secretório. A baixos fluxos secretórios a secreção gástrica
contêm NaCl e baixas concentrações de H+ e K+, sendo
ligeiramente hipotônica em relação ao plasma. A altas
taxas secretórias, a concentração de H+ se eleva e a de Na+
reduz. O Cl- e K+ elevam-se discretamente e o suco gástrico
torna-se isotônico em relação ao plasma.
Hora da revisão: Vômitos recorrentes podem
levar a uma alcalose metabólica hipocalêmica e
hipoclorêmica.
As células parietais secretam H+ proveniente da reação
de hidrataçãodo CO2 resultante do metabolismo celular,
gerando HCO3- e H+. Essa reação é catalisada pela anidrase
carbônica. O H+ é secretado para o lúmen gástrico em troca
de K+ pela H+/K+-ATPase situada na membrana luminal. O
K+ acumulado dentro da célula vaza através de canais
específicos nas membranas luminal e basolateral. O HCO3-
resultante é transportado no sentido absortivo para o
plasma, em troca por Cl-, por um transportador aniônico da
membrana basolateral. Assim, durante a secreção gástrica, o
pH do sangue venoso do estômago eleva-se pela absorção
de HCO3-, tornando-se maior que o pH do sangue arterial
(fase alcalina pós-prandial). A força necessária para o influxo
de Cl-, contra o gradiente, através da membrana basolateral,
vem do transporte HCO3- no sentido oposto. Com o influxo de
Cl-, sua concentração celular se eleva, possibilitando que
seja transportado passivamente para o lúmen gástrico,
via canais luminais.
Figura 5. Secreção de HCl pela célula gástrica parietal. Fonte: Autoria própria
Saiba mais! Alguns fármacos, como os
omeprazólicos, ligam-se de forma irreversível
à H+/K+-ATPase, inibindo a secreção do H+.
Esses fármacos são usados no tratamento de
Os principais secretagogos estimuladores da secreção
de HCl com ação direta nas células parietais são:
acetilcolina (neurotransmissor parassimpático vagal),
gastrina (hormônio sintetizado pelas células G do antro
gástrico), e histamina (parácrino sintetizado a partir da
histidina pelas células enterocromafins). Esses três agonistas
têm receptores específicos na membrana basolateral das
células parietais. Para a acetilcolina são os receptores
muscarínicos (M3) colinérgicos, que podem ser inibidos pela
atropina; os receptores de gastrina (CCKB) podem ser
inibidos pela proglumida e os receptores H2 da histamina
podem ser inibidos pela cimetidina ou ranitidina.
Os inibidores endógenos da secreção do HCl, que
agem diretamente nas células parietais, são a
somatostatina, as prostaglandinas e os fatores de
crescimento epidérmico (EGF). Células D, presentes na
mucosa do antro gástrico, percebem a presença e grande
quantidade de H+ e secretam a somatostatina em resposta,
que age inibindo a liberação da gastrina e,
consequentemente, reduzindo a secreção do HCl. Dessa
forma, ocorre a regulação do pH no estômago.
Já a secreção do pepsinogênio é estimulada
principalmente pela acetilcolina. O nervo vago estimula as
células parietais a secretarem HCl, e então o HCl estimula
a secreção do pepsinogênio por dois mecanismos: o
ácido ativa reflexos locais intramurais colinérgicos e também
há um efeito do ácido no duodeno, estimulando células
úlceras pépticas, resultantes da hipersecreção
de HCl.
secretoras de secretina (hormônio que estimula as células
principais a secretarem pepsinogênio).
Figura 6. Secreção de Pepsinogênio. Fonte: Autoria própria
O fator intrínseco é uma glicoproteína secretada pelas
células parietais que atua na absorção da vitamina B12
(cianocobalamina). No lúmen gástrico a vitamina B12 se liga
à proteína R (secretada pelas glândulas gástricas), que
protege a vitamina da ação proteolítica da pepsina e do HCl.
No duodeno a proteína R é digerida, liberando a B12, e
então, esta forma um complexo com o fator intrínseco. A
absorção da vitamina B12 ocorre no íleo e depende da sua
ligação ao fator intrínseco. A secreção desse fator é a única
função essencial, indispensável, do estômago.
Se liga! A anemia perniciosa é uma anemia
megaloblástica causada por destruição autoimune das
células parietais do estômago que sintetizam o fator
intrínseco. Como a absorção da vitamina B12 depende
desse fator, o resultado é uma deficiência da vitamina,
cursando com distúrbios neurológicos, além da
anemia.
Saiba mais! A úlcera péptica é uma área
escoriada de mucosa gástrica ou intestinal e a
causa comum é o desbalanço entre a
intensidade da secreção de suco gástrico, o
grau de proteção da barreira mucosa
gastroduodenal e neutralização do ácido
gástrico pelos sucos duodenais. A área mais
acometida é em torno do piloro. Atualmente a
principal causa de doença ulcerosa péptica é a
infecção por Helicobacter pylori, que rompe a
barreira da mucosa gastroduodenal e estimula a
secreção de ácido gástrico. Outros fatores
predisponentes à formação de úlceras são o
tabagismo, álcool e AINEs.
4. SECREÇÃO PANCREÁTICA
O pâncreas, localizado sob o estômago, é uma glândula
tubuloacinar com secreções endócrina e exócrina.  A
endócrina é produzida nas ilhotas de Langerhans e seus
principais hormônios são: insulina (secretada pelas células
beta), glucagon (secretado pelas células alfa) e
somatostatina (secretada pelas células delta). A porção
exócrina pancreática produz enzimas digestivas,
secretadas pelos ácinos pancreáticos e bicarbonato,
secretado pelos ductos pancreáticos.
Os ácinos pancreáticos, como os das glândulas
salivares, têm fundo cego e agrupam-se em lóbulos
separados por tecido conjuntivo. Os ductos intercalares
drenam os ácinos. Estes ductos esvaziam-se nos ductos
intralobulares, que confluem para os extralobulares, que
desembocam nos interlobulares, que por fim originam o
ducto excretor principal (ducto de Wirsung). 
Figura 7. Pâncreas endócrino e exócrino. Fonte: Alila Medical
Media/Shutterstock.com
O produto combinado de enzimas e bicarbonato flui pelo
ducto pancreático principal que se esvazia no duodeno
pela papila de Vater, envolta pelo esfíncter de Oddi. 
O suco pancreático é secretado de forma mais
abundante em resposta à presença de quimo nas porções
superiores do intestino delgado, e as características do suco
pancreático são determinadas, até certo ponto, pelos tipos
de alimento no quimo.
As enzimas pancreáticas são capazes de digerir
proteínas, carboidratos e gorduras. A digestão das
proteínas ocorre pela ação da tripsina, quimiotripsina e
carboxipolipeptidase. A tripsina e a quimiotripsina
hidrolisam proteínas a peptídeos de tamanhos variados, sem
levar à liberação aminoácidos individuais. A
carboxipolipeptidase cliva alguns peptídeos até aminoácidos
individuais, completando assim a digestão de algumas
proteínas. A digestão de carboidratos ocorre através da
amilase pancreática, que hidrolisa amidos, glicogênio e
outros carboidratos, para formar principalmente
dissacarídeos e alguns trissacarídeos. A digestão de
gorduras ocorre pela ação da lipase pancreática, capaz de
hidrolisar gorduras neutras a ácidos graxos e
monoglicerídeos; da colesterol esterase, que hidrolisa
ésteres de colesterol; e da fosfolipase, que cliva ácidos
graxos dos fosfolipídeos.
Quando sintetizadas nas células pancreáticas, as enzimas
digestivas proteolíticas estão em formas inativas:
tripsinogênio, quimiotripsinogênio e
procarboxipolipeptidase, concentradas em grânulos de
zimogênio, localizados na borda apical das células acinares.
As enzimas digestivas são ativadas somente após serem
secretadas no trato intestinal por meio de exocitose dos
grânulos de zimogênios. O tripsinogênio é ativado pela
enzima enterocinase, secretada pela mucosa intestinal,
quando o quimo entra em contato com a mucosa. Além
disso, o tripsinogênio pode ser ativado pela própria tripsina
já formada. O quimiotripsinogênio é ativado pela tripsina,
para formar quimiotripsina, e a procarboxipolipeptidase é
ativada de maneira semelhante.
Se liga! É importante que as enzimas pancreáticas
sejam armazenadas na sua forma inativa, pois a tripsina
e outras enzimas poderiam digerir o próprio pâncreas.
Por isso, as mesmas células que secretam as enzimas
pancreáticas secretam também um inibidor de
tripsina, evitando sua ativação.
Quando o pâncreas é lesado gravemente ou ocorre
bloqueio do ducto, grande quantidade de secreção
pancreática se acumula nas áreas comprometidas do
pâncreas. Nesses casos, o efeito do inibidor de tripsina
não é suficiente e as secreções pancreáticas ficam
ativas, podendo digerir o próprio pâncreas, condição
conhecida como pancreatite aguda.O bicarbonato presente na secreção contribui para a
neutralização da acidez do quimo transportado do
estômago para o duodeno. Ele é secretado juntamente com
a água pelas células epiteliais dos ductos pancreáticos. Para
a sua secreção, o dióxido de carbono se difunde para as
células a partir do sangue e, pela ação da anidrase
carbônica, se combina com a água para formar ácido
carbônico (H2CO3). O ácido carbônico,  por sua vez, se
dissocia em íons bicarbonato e íons hidrogênio. Os íons
bicarbonato são transportados de forma ativa, associados a
íons sódio, na membrana luminal da célula para o lúmen do
ducto. Os íons hidrogênio formados por dissociação do ácido
carbônico na célula são trocados por íons sódio, na
membrana sanguínea da célula, por processo de transporte
ativo secundário. O movimento global de íons sódio e
bicarbonato do sangue para o lúmen do ducto cria um
gradiente de pressão osmótica que causa fluxo de água
também para o ducto pancreático, formando assim uma
solução de bicarbonato quase isosmótica.
Como ocorre com as secreções salivar e gástrica, a taxa
secretória altera a composição do suco pancreático. A
baixos fluxos secretórios, a composição eletrolítica da
secreção é mais próxima da do plasma. Quando o pâncreas
é estimulado, ocorre um aumento do fluxo secretório, a
concentração de HCO3- se eleva, a concentração de Cl-
se reduz, enquanto as concentrações de Na+ e K+ não
se alteram.
Três estímulos básicos são necessários para a secreção
pancreática: A acetilcolina, liberada pelas terminações do
nervo vago parassimpático e por outros nervos colinérgicos
para o sistema nervoso entérico; colecistocinina, secretada
pela mucosa duodenal e do jejuno superior quando o
alimento chega ao intestino delgado; e secretina, também
secretada pelas mucosas duodenal e jejunal quando
alimentos ácidos entram no intestino delgado. A acetilcolina
e a colecistocinina estimulam as células acinares
pancreáticas a produzirem enzimas digestivas. Já a secretina
estimula a secreção de solução aquosa de bicarbonato de
sódio.
A secreção pancreática ocorre em três fases: cefálica,
em que estímulos visuais, auditivos e olfatórios, por reflexos
condicionados via vagal, elevam a secreção pancreática,
mesmo antes da ingestão dos alimentos; fase gástrica, em
que a distensão das paredes do estômago pelo alimento
aciona reflexos vagovagais entre o estômago e o pâncreas e
estimula a secreção pancreática; e a fase intestinal, em
que a secreção pancreática fica mais abundante em resposta
à secretina e colecistocinina.
Se liga! A Fibrose Cística é uma doença
genética que resulta na produção de moléculas
defeituosas da proteína formadora do canal
para Cl- do tipo CFTR (regulador de condutância
transmembrana da fibrose cística). Este canal
se expressa na membrana luminal de vários
epitélios secretores, como das glândulas
salivares, ductos pancreáticos e vias
respiratórias. A perda deste canal altera a
secreção de íons em várias membranas
luminais de ductos secretores. No pâncreas,
altera a secreção de HCO3-, Cl- e de água,
originando um fluido espesso, rico em proteínas
enzimáticas que podem obstruir a drenagem da
secreção e causar destruição do parênquima
pancreático.
Saiba mais! A secretina é um
polipeptídeo secretado pelas células S na
mucosa do duodeno e jejuno. Quando o quimo
ácido, com pH menos que 4,5 a 5,0, entra no
duodeno, vindo do estômago, causa ativação e
liberação da secretina para o sangue. A
secretina, por sua vez, faz com que o pâncreas
secrete grande quantidade de bicarbonato,
neutralizando o conteúdo ácido. Esse
mecanismo é essencial para evitar o
desenvolvimento de úlceras duodenais.
5. SECREÇÃO BILIAR
A bile é sintetizada continuamente nos hepatócitos,
a partir do colesterol da dieta. É composta principalmente
por ácidos biliares (67%), fosfolipídeos (22%), colesterol
(4%), bilirrubina (0,3%) e proteínas (4,5%). A bile
primária, elaborada nos hepatócitos, contêm os sais
biliares primários (cólico e quenodesoxicólico),
colesterol, fosfolipídeos, bilirrubina e um fluido
isotônico contendo Na+, K+, Cl- e HCO3-.
Ela é secretada nos canalículos biliares, e daí segue
para os canais de Hering, ductos perilobulares, ductos
biliares interlobulares, até chegar nos ductos hepáticos
direito e esquerdo. Estes ductos hepáticos se unem,
formando o ducto hepático comum. O ducto cístico
drena o conteúdo da vesícula biliar e se comunica com o
ducto hepático comum, formando o ducto colédoco, que
desemboca no duodeno, na ampola de Vater. 
Figura 8. Anatomia das vias biliares. Fonte: marina_ua/Shutterstock.com
Nas células epiteliais do sistema de ductos biliares
(colangiócitos) e na vesícula biliar (onde a bile é
armazenada), ocorre uma modificação na composição da bile
primária, com a reabsorção de água e íons.
Nos períodos digestivos, após 30 minutos da ingestão do
alimento, ocorre um aumento da secreção de colecistocinina
que estimula a contração da vesícula biliar e o relaxamento
do esfíncter de Oddi, permitindo o fluxo secretor de bile para
o duodeno.
No intestino delgado ocorre desidroxilação dos sais biliares
primários, por ação e bactérias intestinais, formando sais
biliares secundários (desoxicólico e litocólico).
Sais biliares, fosfolipídeos e colesterol, componentes da
bile, formam micelas que interagem com as gorduras em
suspensão no fluido luminal do delgado, diminuindo a sua
tensão superficial e rompendo-as em gotículas, processo
conhecido como emulsificação. O objetivo é ampliar a área
superficial das gorduras expostas à ação de enzimas
pancreáticas.
Após esta ação da bile no delgado, os sais biliares são
reabsorvidos predominantemente no íleo e retornam para o
fígado pela circulação êntero-hepática. Apenas uma
quantidade muito pequena dos sais biliares é excretada nas
fezes, sendo reposta pela síntese de novos sais nos
hepatócitos, a partir do colesterol.
Saiba mais! Um grande número de adultos
acima dos 30 anos tem cálculos biliares (litíase
biliar), sendo na maioria das vezes
assintomáticos. A formação desses cálculos é
associada a fatores de risco como idade
avançada, obesidade, doença ileal,
gravidez e sexo feminino.
Para o colesterol se manter solubilizado na bile,
é preciso que haja uma concentração
proporcional de sais biliares. Quando há um
aumento da concentração de colesterol na
bile ou redução dos sais biliares, a bile fica
supersaturada em colesterol (litogênica), e
assim são formados os cálculos de colesterol
(principal tipo de cálculo biliar).
Doenças ileais como a doença de Crohn ou a
ressecção ileal resultam numa redução da
circulação êntero-hepática de sais biliares. O
fígado não consegue excretá-los em quantidade
suficiente e a bile tona-se pobre em sais
biliares, favorecendo a formação de
cálculos.
6. MOTILIDADE DO TRATO
GASTROINTESTINAL
Para compreender a motilidade do TGI é necessário revisar
algumas propriedades da função do músculo liso. O
movimento da parede das vísceras gastrointestinais controla
o fluxo do conteúdo luminal, ao longo da sua extensão. Os
principais padrões de motilidade são os de mistura
(segmentação) e de propulsão (peristalse).
Na musculatura lisa do Trato Gastrointestinal, as células
fusiformes formam feixes circulados por bainha de tecido
conjuntivo. Existem junções comunicantes (gap junctions)
que acoplam as células, de modo que a contração ocorre
com sincronicidade.
As células intersticiais de Cajal são células especializadas
da parede intestinal que estão envolvidas na transmissão da
informação dos neurônios entéricos para as células
musculares lisas. Estas células têm também a função de
marca-passo, com capacidade de gerar o ritmo elétrico
básico, ou atividade de “onda lenta”, que é característica da
musculatura lisa do TGI. As células de Cajal têm longos
processos que formam junções comunicantes com as células
musculares lisas longitudinais e circulares, permitindo que as
ondas lentassejam conduzidas rapidamente para as duas
camadas musculares. 
Eletrofisiologia da Musculatura lisa
Gastrointestinal
O potencial de repouso da membrana no trato
gastrointestinal varia de acordo com o ritmo elétrico básico,
ou onda lenta. A frequência das ondas lentas é de 3 a 5
por minuto, no estômago, 12 a 20 por minuto no
intestino delgado e 6 a 8 por minuto no cólon. A
frequência dessas ondas lentas é determinada por regiões
de marca-passo (células de Cajal), em diferentes locais do
TGI.
As ondas lentas não são potenciais de ação, mas sim
despolarização e repolarização oscilatória da
membrana das células musculares lisas. Geralmente
não causam, por si sós, contração muscular, na maior parte
do trato gastrointestinal. Basicamente estimulam o
disparo intermitente de potenciais em ponta e estes,
de fato, provocam a contração muscular.
Os potenciais de ponta são verdadeiros potenciais
de ação. Ocorrem automaticamente quando o potencial de
repouso da membrana do músculo liso fica mais positivo
que -40 milivolts (o potencial de repouso normal da
membrana do músculo liso intestinal é entre -50 e -60
milivolts). Assim, toda vez que os picos das ondas lentas
ficam mais positivos que -40 milivolts, surgem os potenciais
Saiba mais! A Despolarização ocorre
quando o potencial de membrana fica MENOS
NEGATIVO e, nesse caso, as fibras musculares
ficam mais excitáveis. A Hiperpolarização
ocorre quando o potencial de ação fica MAIS
NEGATIVO e, nesse caso, as fibras ficam
menos excitáveis.
Os fatores que despolarizam a membrana
são: estiramento do músculo, estimulação pela
acetilcolina (liberada por terminações
parassimpáticas) e hormônios gastrointestinais
específicos.
Fatores que hiperpolarizam a membrana
são: adrenalina e noradrenalina.
de ponta, seguidos de contração. Quanto maior o número
de potenciais de ação que ocorre no pico de uma onda lenta,
mais intensa a contração da musculatura lisa.
Na musculatura lisa do TGI, os canais responsáveis pelos
potenciais de ação são canais para cálcio-sódio. Eles se
abrem e fecham lentamente, levando a uma longa duração
dos potenciais de ação. A movimentação de íons cálcio para
o interior da fibra muscular leva à contração do músculo liso
através da ligação da miosina e actina. As ondas lentas não
promovem entrada de cálcio na fibra, por isso não são
capazes de gerar contração.
Parte da musculatura lisa do TGI exibe contração tônica,
que é contínua (dura minutos a horas), não associada ao
ritmo elétrico básico das ondas lentas. São encontradas na
região superior do estômago, esfíncter esofágico inferior,
válvula ileocecal e esfíncter anal interno.
Sistema nervoso entérico
O trato gastrointestinal tem um sistema nervoso próprio,
denominado sistema nervoso entérico, localizado
inteiramente na parede intestinal, começando no esôfago e
se estendendo até o ânus. É composto por dois plexos: o
mioentérico ou de Auerbach, localizado entre as camadas
musculares longitudinal e circular, e o plexo submucoso ou
de Meissner, localizado na submucosa. O plexo
mioentérico leva ao aumento da contração tônica,
aumento da intensidade das contrações rítmicas,
ligeiro aumento no ritmo das contrações e aumento
na velocidade de condução das ondas excitatórias. O
plexo submucoso está envolvido com o controle da
secreção intestinal local, absorção local e contração
local do músculo submucoso. A estimulação
parassimpática aumenta a atividade do sistema nervoso
entérico.
Mastigação
Na cavidade oral o alimento é reduzido a pequenas
porções pelos dentes e lubrificado pela saliva. Os dentes
anteriores (incisivos) possibilitam a ação de cortar, e os
posteriores (molares), ação de trituração. A redução do
tamanho das partículas de alimento facilita a deglutição.
Saiba mais! A Acalasia é a doença
associada a um aumento do tônus do
esfíncter esofágico inferior (EEI) ou falha
do seu relaxamento. O alimento deglutido
acumula-se na porção inferior do esôfago,
dilatando-o. É causada por uma destruição
do plexo de Auerbach. Pode ser classificada
como primária ou secundária, sendo a causa
secundária mais comum no Brasil a Doença de
Chagas. O paciente cursa com disfagia e perda
de peso. O diagnóstico pode ser feito pela
esofagomanometria (padrão-ouro) ou
esofagografia baritada com o achado do “sinal
do bico de pássaro”.
Durante a mastigação, a mistura do alimento com a saliva
inicia o processo de hidrólise dos carboidratos pela ptialina.
Grande parte do processo de mastigação é causada pelo
reflexo de mastigação. A presença de bolo alimentar na
boca primeiro desencadeia a inibição reflexa dos músculos
da mastigação, permitindo que a mandíbula inferior se
abaixe. Isso inicia o reflexo de estiramento dos músculos
mandibulares, que leva à contração reflexa, o que,
automaticamente, eleva a mandíbula. Esse processo é
repetido continuamente.
Deglutição
A deglutição é a passagem do bolo alimentar da boca
para o estômago através do esôfago. É um ato
parcialmente voluntário e parcialmente reflexo, que
ocorre em frações de segundos. O esôfago é um tubo
muscular, com cerca de 15 cm de comprimento, que se
estende da orofaringe até o estômago, atravessando o tórax
e penetrando no abdome pelo hiato diafragmático. No seu
terço superior a musculatura é estriada, enquanto nos 2
terços inferiores a musculatura é lisa. O esôfago se
comunica com a orofaringe pelo esfíncter esofagiano
superior (EES) ou cricofaríngeo (um espessamento da
musculatura estriada do músculo cricofaríngeo). Na sua
porção inferior, o esôfago se comunica com o estômago
através do esfíncter esofagiano inferior (EEI).
Nos períodos interdigestivos, o esôfago é flácido e a
pressão interna na sua porção torácica é igual à torácica. A
pressão do EES é de cerca de 40 mmHg superior à do
esôfago torácico e a do EEI aproximadamente 30 mmHg
superior. Esses esfíncteres funcionam como barreiras,
prevenindo na porção superior a entrada de ar para o
esôfago e na porção distal o refluxo gástrico. 
A fase reflexa da deglutição é controlada pelo centro da
deglutição, localizado no bulbo e porção posterior da ponte,
no tronco cerebral. Essa fase compreende uma sequência
ordenada de eventos, que propelem o bolo alimentar da
orofaringe ao estômago, com inibição da respiração. O
processo da deglutição é compostopor 3 fases: oral
(voluntária), faríngea e esofágica (reflexas).
Figura 9. Esôfago e esfíncteres associados. Fonte: Blamb/Shutterstock.com
Na fase oral da deglutição o alimento é pressionado pela
ponta da língua contra o palato duro e propelido em
direção à orofaringe, contra o palato mole. O bolo
alimentar estimula receptores somatossensoriais da
orofaringe e começa a fase faríngea da deglutição.
Na fase faríngea ocorre uma sequência de eventos em
menos de 1 segundo: elevação do palato mole em direção à
nasofaringe (as dobras palatofaríngeas impedem a entrada
do alimento na nasofaringe), as cordas vocais se aproximam
e a laringe é deslocada para trás e para cima, contra a
epiglote (evitando que o alimento entre na traqueia), O EES
se relaxa para receber o bolo alimentar e os músculos
constritores superiores da faringe se contraem fortemente
para forçar o bolo profundamente na laringe. É iniciada uma
onda peristáltica com a contração dos músculos constritores
superiores faríngeos, e a onda se move em direção ao
esôfago. Essa onda força o bolo alimentar através do EES
relaxado, e após a sua passagem o EES se contrai de
forma reflexa.
Na fase esofágica, o esôfago, EES e EEI atuam
impulsionando o alimento para o estômago,
protegendo as vias aéreas durante a deglutição e o esôfago
do refluxo gástrico, respectivamente. O estímulo para a
propulsão esofágicos vem da faringe durante a deglutição e
da distensão da parede esofágica e envolve reflexos
extrínsecos (vagos) e intrínsecos. A presença do bolo no
esôfago estimula mecanorreceptores e vias reflexas,
iniciando a onda peristáltica (contração alternando comrelaxamento do músculo), que é chamada de peristaltismo
primário. Essa onda se desloca do esôfago para baixo
lentamente (3 a 5 cm/s). A distensão do esôfago pelo
alimento desencadeia uma outra onda, chamada de
peristaltismo secundário. A deglutição leva ao
relaxamento do EEI; assim, quando o bolo chega ao final
do esôfago, encontra o esfíncter relaxado, permitindo a sua
passagem para o estômago. A porção proximal do estômago
também relaxa ao mesmo tempo que o EEI, processo
chamado de relaxamento receptivo.
Figura 10. Variações da pressão em regiões diferentes da faringe, esôfago e
esfíncteres associados. O traçado de pressão é uma representação obtida
durante manometria. Fonte: rumruay/Shutterstock.com
Funções motoras do estômago
Do ponto de vista motor, o estômago exerce as funções de
armazenamento, mistura e trituração do alimento,
propulsão peristáltica e regulação da velocidade de
esvaziamento gástrico. O estômago pode ser dividido em
duas porções funcionais: proximal ou oral e distal ou
caudal. A porção proximal se encarrega da recepção do bolo
alimentar vindo do esôfago, por isso tem paredes mais finas,
enquanto a porção caudal tem paredes mais espessas com
musculatura proeminente para realizar a função de mistura e
trituração dos alimentos.
Como já citado, a primeira função motora do estômago é o
relaxamento receptivo, que ocorre junto com o
relaxamento do EEI para receber o bolo alimentar, sem
elevar a pressão intragástrica. É um reflexo vagovagal. 1
a 2 litros de alimento pode acomodar-se no fundo gástrico,
por 1 a 2 horas, sem sofrer ação de mistura. As peristalses
gástricas começam na região proximal do estômago, onde
está localizada a região de marca-passo. As ondas
peristálticas aumentam de intensidade e velocidade em
direção à região antropilórica, em consonância com o
espessamento da camada muscular externa. As contrações
rápidas e vigorosas do corpo gástrico propiciam a mistura
do alimento com as secreções gástricas, otimizando a
digestão. O alimento parcialmente digerido chama-se
quimo.
O piloro se relaxa, permitindo escape de pequenas
quantidades de quimo para o duodeno, e em seguida se
contrai de forma rápida e abrupta (conhecida como
sístole antral), causando uma retropulsão do quimo. Esses
processos repetem-se, levando à trituração do quimo.
O quimo permanece no estômago entre 2 a 3 horas,
dependendo da sua natureza química. Gorduras são os
últimos nutrientes a serem esvaziados. Carboidratos
são esvaziados mais rapidamente. Essa regulação da
velocidade de esvaziamento gástrico é exercida pela região
antropilórica e pelo duodeno.
O piloro funciona como barreira entre o estômago e o
duodeno, evitando a regurgitação do conteúdo alcalino
do duodeno para o estômago, e regula a velocidade
de esvaziamento gástrico de acordo com a capacidade
do duodeno de processar o quimo. A atividade do piloro
é controlada pelo sistema nervoso autônomo e hormônios
gastrointestinais: gastrina, secretina, colecistocinina,
peptídeo inibidor gástrico (GIP) e enterogastrona. Todos
esses hormônios, assim como a acetilcolina e norepinefrina,
contraem o piloro. O pH, a tonicidade e a composição do
quimo gástrico que chega ao duodeno desencadeiam
mecanismos neurais e hormonais que, por retroalimentação
negativa, regulam a motilidade do piloro e a velocidade de
esvaziamento gástrico. O pH ácido do quimo no duodeno
estimula a secreção de secretina que, além de contrair o
piloro, retardando o esvaziamento gástrico, provoca a
secreção alcalina do pâncreas, tamponando o HCl. Os
produtos da hidrólise lipídica estimulam a secreção de
colecistocinina, GIP, que contraem o piloro, retardando o
esvaziamento gástrico. 
No estômago há fibras vagais colinérgicas eferentes,
excitatórias, que elevam tanto a motilidade como as
secreções gástricas. A gastrina e motilina também
atuam aumentando a motilidade gástrica. Já o sistema
nervoso autônomo simpático, a secretina e o GIP
(peptídeo inibidor gástrico) atuam no sentido oposto,
reduzindo a frequência e a força das contrações
gástricas.
Se liga! O vômito consiste na expulsão do
conteúdo gastrointestinal para o exterior
através da cavidade oral. Ele é desencadeado
por estimulação do TGI por agentes tóxicos
e infecciosos, assim como pelo estímulo de
diversos tipos de receptores sensoriais, como
do aparelho vestibular, região posterior da
Funções motoras do intestino
delgado
Os padrões motores do intestino delgado, durante o
período pós-prandial, são predominantemente voltados para
a mistura e consistem, em sua maioria, em segmentação
e contrações retropulsivas. As segmentações
correspondem a anéis que contraem a musculatura circular,
dividindo o quimo em segmentos ovais. Envolvem apenas 1
a 4 cm de delgado e ocorrem a intervalos de 5 segundos.
Essas contrações alternam-se e são os principais
movimentos de mistura e renovação do quimo com a
garganta e quarto ventrículo.  É precedido por
uma descarga do sistema nervoso autônomo,
com sudorese, taquipneia, taquicardia,
midríase, salivação, palidez, náuseas (nem
sempre) e ânsias. As ânsias se desencadeiam
por peristalse reversa, que se inicia nas
porções distais do intestino (em geral, jejuno) e
que propelem o conteúdo intestinal para o
estômago, por relaxamento do piloro. Fortes
contrações antrais impulsionam o conteúdo
gástrico para o esôfago, através do EEI
relaxado. Uma inspiração profunda, com glote
fechada e diafragma elevado, aumenta a
pressão intratorácica, forçando o
relaxamento do EES e a expulsão do
conteúdo intestinal.
mucosa intestinal. Ocorrem também no delgado peristalses
curtas que percorrem pequenas extensões do seu segmento,
movendo o quimo em direção caudal.
Figura 11. Sequência de contrações segmentais. Fonte:
joshya/Shutterstock.com
Função motora do cólon
As principais funções do cólon são a absorção de água e
eletrólitos do quimo para formar fezes sólidas e
armazenamento de material fecal. O aspecto externo do
cólon apresenta segmentos ovoides (haustras), que se
formam e se desfazem conforme ocorrem contrações da
musculatura circular colônica. Os movimentos nesse
segmento são normalmente lentos e podem ser divididos
em movimentos de mistura ou segmentação e
movimentos de massa. Com as segmentações, todo o
material fecal é revolvido de forma que tenha contato com a
mucosa colônica para que haja a reabsorção de líquido. O
movimento de massa contrai grandes extensões do cólon,
propelindo seu conteúdo no sentido cefalocaudal. Esse
movimento costuma ocorrer cerca de 1 a 3 vezes por dia.
Figura 12. Esquema de haustrações do cólon e movimento de massa. Fonte:
Tsyntseus Anastasiia/Shutterstock.com
Os esfíncteres anais (interno e externo) estão
contraídos tonicamente. A distensão do reto, pela
chegada das fezes, em resposta ao movimento de massa,
desencadeia o reflexo de defecação e também sinaliza
a conscientização da necessidade de defecar. Se essa
for protelada, os esfíncteres retomam os seus tônus normais
e ocorre retropulsão das fezes do reto ao sigmoide. Se a
defecação ocorrer, há relaxamento voluntário do
esfíncter anal externo e do músculo puborretal.
A estimulação parassimpática colinérgica aumenta a
motilidade do cólon, ao passo que a simpática causa
obstipação por inibição da motilidade.
Saiba mais! A doença de Hirschsprung,
ou megacólon agangliônico congênito,
caracteriza-se pela ausência do sistema
nervoso entérico principalmente no cólon
distal e esfíncter anal interno. Os segmentos
envolvidos apresentam tônus aumentado, o
que reduz o lúmen intestinal, havendo ausência
de atividade propulsiva. Por esse motivo, o
reflexo de defecação é inexistente, ocorrendo
constipação intestinal. Ocorre dilatação das
regiões colônicas acima dos segmentos
contraídos, causando o megacólon. O
tratamento é cirúrgico. 
REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS
AIRES, MM. Fisiologia, 5ed. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 2018
BERNE, RB; LEVY, MN. Fisiologia. 6ed.Rio de Janeiro:
Elsevier, 2009.
GUYTON, AC; HALL, JE. Tratado de Fisiologia Médica.
12ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2011.
2. FISIOLOGIA DO SISTEMA
GASTROINTESTINAL
DIGESTÃO E ABSORÇÃO DE ÁGUA
E NUTRIENTES & FUNÇÕES
METABÓLICAS DO FÍGADO
1. INTRODUÇÃO
Os principais alimentos que sustentam a vida do corpo
podem ser classificados como carboidratos, gorduras e
proteínas, conhecidos também como os macronutrientes
orgânicos. Em termos gerais, esses alimentos não podem
ser absorvidos em suas formas naturais por meio da mucosa
gastrointestinal e, por essa razão, são inúteis como
nutrientes caso não haja digestão preliminar.
A digestão e a absorção são as principais funções do trato
gastrointestinal. A digestão é a degradação química dos
alimentos ingeridos até moléculas absorvíveis, e é efetuada
pelas enzimas do trato gastrointestinal (TGI). Estas são
hidrolases, que catalisam a adição de moléculas de água
aos nutrientes, que geram, por consequência, moléculas
menores e absorvíveis.
Essas hidrolases, que são enzimas secretadas no lúmen do
sistema digestório, denominam-se enzimas luminais,
enzimas que compõem o suco salivar, gástrico e
pancreáticos; e as sintetizadas nos enterócitos e
incorporadas às suas membranas luminais como proteínas
integrais são as enzimas da borda em escova, presentes
na membrana apical do epitélio intestinal. As atividades
destas enzimas digestivas são facilitadas pela secreção de
água e íons para o lúmen do TGI. Resultam dos processos de
digestão: monômeros, dímeros e trímeros, absorvidos
através do epitélio do delgado.
Os processos hidrolíticos ocorrem nas seguintes porções
do sistema digestório: cavidade oral, estômago, duodeno
(onde são predominantes) e nas porções proximais do íleo. O
cólon não apresenta enzimas luminais e da borda em
escova.
A absorção é o movimento dos nutrientes, da água e dos
eletrólitos do lúmen do intestino para o sangue. Existem
duas vias para absorção, a via celular e a paracelular. Na
via celular, a substância deve cruzar a membrana apical
(luminal), entrar na célula gástrica epitelial e, então, passar
por extrusão da célula, através da membrana basolateral,
para o interior da corrente sanguínea. Os transportadores
nas membranas apicais e basolaterais são os responsáveis
pelos processos absortivos. Na via paracelular, a substância
se move pelas junções ocludentes (tight junctions), entre
as células epiteliais intestinais, entre espaços intercelulares
e vão para o sangue.
A estrutura da mucosa intestinal é idealmente
apropriada para a absorção de grande quantidade de
nutrientes. Características estruturais, chamadas
microvilosidades, aumentam a área de superfície do
intestino delgado, maximizando a exposição dos nutrientes
às enzimas digestivas e criando grande superfície absortiva.
A superfície do intestino delgado é disposta em dobras
longitudinais, chamadas de dobras de Kerckring.
Vilosidades semelhantes a dedos se projetam para fora
dessas dobras. Essas vilosidades são mais longas no
duodeno, onde ocorre a maior parte da digestão e absorção,
e são mais curtas no íleo. As superfícies das vilosidades são
recobertas por células epiteliais (enterócitos) entremeadas
por células secretoras de muco (células caliciformes). A
superfície apical das células epiteliais é, em si, expandida
por pequenos dobramentos chamados microvilosidades.
Essa superfície microvilar é chamada borda em escova
devido à sua aparência de “escova” sob microscopia óptica
de luz. Juntas, as dobras de Kerckring, as vilosidades e as
microvilosidades aumentam a área da superfície total em
cerca de 600 vezes! As células epiteliais do intestino delgado
têm velocidades de renovação (reciclagem) maiores que
qualquer outra célula do corpo – elas são renovadas a cada 3
a 6 dias. A elevada renovação das células da mucosa
intestinal as torna particularmente susceptíveis aos efeitos
da irradiação e da quimioterapia.
2. CARBOIDRATOS
A quantidade de carboidratos da dieta humana é
extremamente variável, sendo função de fatores culturais,
geográficos e socioeconômicos das populações. Seu
consumo varia inversamente com o poder aquisitivo das
populações.
A proporção relativa de carboidratos da dieta humana,
recomendada pela Organização Mundial da Saúde e pelo
Comitê Americano de Nutrição, é de 58%. Mas a proporção
efetivamente utilizada na dieta das populações de países
desenvolvidos é de 50%, o que varia de 300 a 500 g/dia.
Como cada grama de carboidratos, quando totalmente
degradados cada grama fornece 4 kcal de energia, uma
ingestão diária de 300 a 500 g representa 1.200 a 2.000
kcal/dia.
Digestão de Carboidratos
Os carboidratos da dieta são compostos por várias
classes moleculares diferentes. O amido, o primeiro deles, é
a mistura de polímeros de glicose, retos e ramificados. Os
polímeros de cadeias retas são chamados amilose, e as
moléculas de cadeia ramificada são chamadas de
amilopectina. O amido é fonte particularmente importante
de calorias, em especial nos países em desenvolvimento, e é
encontrado, predominantemente, em cereais. Os
dissacarídeos são a segunda classe de carboidratos , que
inclui a sacarose ou sucrose (consistindo em glicose e
frutose) e a lactose (consistindo em glicose e galactose), e
que é importante fonte calórica para as crianças. Todavia, é
princípio-chave que o intestino só pode absorver
monossacarídeos, ou seja, a glicose, galactose ou frutose.
Além disso, muitos itens alimentares de origem vegetal
contêm fibras dietéticas, que consistem em polímeros de
carboidratos que não podem ser digeridos pelas enzimas
humanas. Esses polímeros são digeridos por bactérias
presentes no lúmen colônico, permitindo, dessa forma,
recuperar os valores calóricos.
Quando o alimento é mastigado, ele se mistura com a
saliva, contendo a enzima digestiva amilase salivar ou
ptialina, secretada, em sua maior parte, pelas glândulas
parótidas. Essa enzima hidrolisa o amido no dissacarídeo
maltose em outros pequenos polímeros de glicose, contendo
três a nove moléculas de glicose. O alimento, porém,
permanece na boca apenas por curto período de tempo, de
modo que não mais do que 5% dos amidos terão sido
hidrolisados até a deglutição do alimento. Entretanto, a
digestão do amido continua no corpo e no fundo do
estômago por até 1 hora, antes de o alimento ser misturado
às secreções gástricas. Então, a atividade da amilase salivar
é bloqueada pelo ácido das secreções gástricas, já que a
amilase é essencialmente inativa como enzima, quando o pH
do meio cai abaixo de 4,0. Contudo, em média, antes de o
alimento e a saliva estarem completamente misturados com
as secreções gástricas, até 30% a 40% dos amidos terão
sido hidrolisados para formar maltose.
A secreção pancreática, como a saliva, contêm grande
quantidade de α-amilase, também conhecida como amilase
pancreática, que é quase idêntica em termos de função à
α-amilase da saliva, mas muitas vezes mais potente.
Portanto, 15 a 30 minutos depois de o  quimo ser transferido
do estômago para o duodeno e misturar-se com o suco
pancreático, praticamente todos os carboidratos terão sido
digeridos.
Em geral, após ação da amilase pancreática os
carboidratos são quase totalmente convertidos em
oligômeros curtos de glicose, incluindo dímeros (maltose) e
trímeros (maltotriose), bem como estruturas ramificadas
mais simples, que são chamadas dextrinas α-limitadas,
antes de passar além do duodeno ou do jejuno superior.Os
enterócitos que revestem as vilosidades do intestino delgado
contêm quatro enzimas (lactase, sacarose, maltase e α-
dextrinase), que são capazes de clivar os dissacarídeos
lactose, sacarose e maltose, mais outros pequenos polímeros
de glicose nos seus monossacarídeos constituintes. Essas
enzimas ficam localizadas nos enterócitos que forram a
borda em escova das microvilosidades intestinais, de
maneira que os dissacarídeos são digeridos quando entram
em contato com esses enterócitos.A lactose se divide em molécula de galactose e em
molécula de glicose. A sacarose se divide em molécula de
frutose e molécula de glicose. A maltose e outros polímeros
pequenos de glicose se dividem em múltiplas moléculas de
glicose. Assim, os produtos finais da digestão dos
carboidratos são todos monossacarídeos hidrossolúveis
absorvidos imediatamente para a circulação portal.
Na dieta comum, contendo muito mais amidos do que
todos os outros carboidratos combinados, a glicose
representa mais de 80% dos produtos finais da digestão de
carboidratos, enquanto a fração de galactose ou frutose
raramente ultrapassa 10%.
Saiba mais! A intolerância à lactose é uma
doença que pode ser congênita, acometendo
recém-nascidos, ou ser programada
geneticamente, induzindo diminuição ou
desaparecimento total da lactase da borda em
escova após o desmame. Predomina em negros
e asiáticos, ocorrendo, em menor proporção, em
populações brancas. Sua frequência é alta na
Absorção dos Carboidratos
Os monossacarídeos solúveis em água têm, a seguir, que
ser transportados através das membranas hidrofóbicas dos
população brasileira, provavelmente devido à
miscigenação.
Como a lactase não é digerida, ela permanece
no lúmen intestinal, podendo causar um
espectro de sintomas gastrintestinais, como:
diarreia osmótica, distensão abdominal, cólicas
e flatulência, ou apresentar sintomas pouco
definidos.
Diferentes fatores determinam as variações
individuais dos sintomas na intolerância à
lactose: variações da velocidade de
esvaziamento gástrico, tempo de trânsito
intestinal e, principalmente, a capacidade das
bactérias do cólon de metabolizar a lactose
(originando ácidos graxos voláteis ou de
cadeias curtas, CO2 e H2).
O tratamento de indivíduos com intolerância à
lactose é feito por redução ou eliminação da
ingestão de leite e seus derivados, mas leite
comercialmente tratado com lactase pode ser
utilizado.
enterócitos. O transportador 1 de sódio/glicose (SGLT1) é
um simportador que leva a glicose e a galactose contra seu
gradiente de concentração, pelo acoplamento de seu
transporte ao do Na+, contra seu gradiente eletroquímico. A
energia para essa etapa não vem, diretamente, do trifosfato
de adenosina (ATP), mas de gradiente através da membrana;
o gradiente de Na+, é claro, criado e mantido pela Na+-K+-
ATPase, na membrana basolateral.
Uma vez no citosol, a glicose e a galactose podem ser
retidas para as necessidades metabólicas do epitélio, ou
podem sair da célula através do polo basolateral via
transportador conhecido como GLUT2. A frutose, em
contrapartida, é levada através da membrana apical pelo
GLUT5. Entretanto, devido ao transporte de frutose não ser
acoplado ao do Na+, sua entrada é relativamente ineficiente
e pode, com facilidade, ser interrompida se forem ingeridas
grandes quantidades de alimento contendo esse açúcar. Os
sintomas que ocorrem devido a essa má absorção são
similares aos experimentados por pacientes intolerantes à
lactose e que a consomem.
Figura 1. Absorção de glicose, frutose e galactose no intestino delgado. Fonte:
Autoria própria.
Saiba mais! A Síndrome de má absorção
de glicose e galactose é uma doença de origem
genética, bastante rara, devido a múltiplas
mutações que resultam em substituições de um
único aminoácido do cotransportador 2Na+-
glicose ou galactose (SGLT1). Cada uma destas
substituições induz alterações que previnem o
transporte de glicose e/ou galactose nos
indivíduos afetados.
Os pacientes apresentam diarreia osmótica,
consequente à má absorção das hexoses e de
Na+. Neste caso, a dieta não deve conter amido,
glicose ou lactose. A frutose é bem tolerada. As
outras dissacaridases da borda em escova são
normais. Os pacientes não apresentam
glicosúria, uma vez que o túbulo proximal do
néfron tem as isoformas SGLT1 e SGLT2,
ocorrendo, assim, reabsorção tubular normal de
glicose, no rim.
3. PROTEÍNAS
A quantidade de proteína na dieta, necessária para
manter o balanço nitrogenado, varia extremamente com as
condições socioeconômicas da população. Nos países
desenvolvidos, são ingeridos entre 70 e 100 g de proteínas
por dia; isso é considerado excessivo, em relação às
necessidades do organismo (representa 10 a 15% da
ingestão calórica – e 1 g de proteína fornece
aproximadamente 4 kcal). Nas populações pobres, por
exemplo, nas africanas, a ingestão proteica é em média de
50 g diários. Nestas, como as crianças (cujo requisito
proteico é maior que o dos adultos) ingerem frequentemente
cerca de 4 g/dia de proteína, são os indivíduos mais
afetados.
As proteínas são polímeros solúveis em água, que
precisam ser digeridas em constituintes menores,
antes que seja possível sua absorção. Sua absorção é mais
complicada do que a dos carboidratos, porque contêm 20
aminoácidos diferentes e pequenos oligômeros desses
aminoácidos (dipeptídeos, tripeptídeos e, provavelmente,
até tetrapeptídeos), que também podem ser transportados
pelos enterócitos. O corpo, em particular o fígado, tem
capacidade substancial de interconverter vários
aminoácidos, sujeitos às suas necessidades. Entretanto,
alguns aminoácidos, denominados aminoácidos
essenciais, não podem ser sintetizados pelo corpo nem a
partir de outro aminoácido e, então, têm que ser obtidos da
dieta.
Digestão de proteínas
Os processos de digestão proteica luminal podem ser
divididos nas fases gástrica e intestinal (ou
pancreática), segundo os locais de origem das enzimas
proteolíticas.
Na fase gástrica, a hidrólise proteica ocorre pelas
pepsinas e pela presença do HCl, o qual confere um pH
adequado para a ativação do pepsinogênio à pepsina.
A pepsina consiste em uma endopeptidase que hidrolisa
proteínas nas ligações peptídicas formadas por aminogrupos
de ácidos aromáticos, como a fenilalanina, a tirosina e o
triptofano, originando oligopeptídeos, e não aminoácidos
livres. Ela tem capacidade para digerir o colágeno, que é
pouco hidrolisado por outras enzimas proteolíticas. A
digestão do colágeno pela pepsina facilita a penetração de
outras enzimas proteolíticas nos tecidos a serem digeridos.
Cerca de 10 a 15% das proteínas da ingesta são hidrolisadas
pela pepsina, resultando oligopeptídeos. A ação proteolítica
da pepsina não é, porém, essencial; a sua importância reside
na ação dos oligopeptídeos hidrolisados, que estimulam
tanto a secreção de gastrina pelo estômago como a de
colecistocinina (CCK) por células endócrinas do duodeno,
estimulando as células acinares do pâncreas a secretarem
enzimas.
A fase intestinal da digestão proteica é efetuada pelas
enzimas proteolíticas lançadas no duodeno pela secreção
pancreática. A chegada do quimo proveniente do estômago
estimula as células endócrinas do delgado, mais
concentradas no duodeno, a secretarem tanto secretina
(células S) como CCK (células I). Estes dois hormônios
gastrintestinais estimulam, respectivamente, as células dos
ductos pancreáticos a secretarem bicarbonato de sódio, e as
acinares pancreáticas a secretarem enzimas. O bicarbonato
não só tampona o HCl, como gera o ambiente alcalino
propício à ação das enzimas pancreáticas, cujas
atividades são máximas a valores de pH próximos à
neutralidade.
Existem 5 principais enzimas proteolíticas pancreáticas:
tripsina, quimotripsina, carboxipolipeptidase A e B e
elastase. Tanto a tripsina como a quimotripsina clivam as
moléculas de proteína em pequenos polipeptídeos; as
carboxipolipeptidases então liberam aminoácidos
individuais dos terminais carboxila dos polipeptídeos. A
proelastase, por sua vez, é convertida em elastase que,
então, digere as fibras de elastina, abundantes em carnes.
Apenas pequena porcentagem das proteínas é digerida
completamente até seus aminoácidos constituintes, pelos
sucos pancreáticos. A maioria é digerida até dipeptídeos e
tripeptídeos.
O último estágio na digestão das proteínas no lúmen
intestinal é feito pelos enterócitos que revestem as
vilosidades do intestinodelgado, especialmente no duodeno
e no jejuno. Essas células apresentam borda em escova,
que consiste em centenas de microvilosidades que se
projetam da superfície de cada célula. Nas membranas de
cada uma dessas microvilosidades, encontram-se múltiplas
peptidases que se projetam através das membranas para o
exterior, onde entram em contato com os líquidos
intestinais.
Dois tipos de peptidases são especialmente importantes:
aminopolipeptidase e diversas dipeptidases. Elas
continuam a hidrólise dos maiores polipeptídeos
remanescentes em tripeptídeos e dipeptídeos e de uns
poucos aminoácidos. Aminoácidos, dipeptídeos e
tripeptídeos são facilmente transportados através da
membrana microvilar para o interior do enterócito.
Absorção de proteínas
O corpo também é dotado de uma série de
transportadores de membrana, capazes de promover a
captação de produtos da digestão proteica que são solúveis
em. Devido ao grande número de aminoácidos, existe um
número relativamente grande de transportadores
específicos. Em geral, os transportadores de aminoácidos
têm especificidade razoavelmente ampla e, transportam um
subgrupo de aminoácidos (p. ex., neutros, aniônico ou
catiônico), mas com alguma sobreposição de sua afinidade
para aminoácidos particulares. Além disso, alguns
transportadores de aminoácidos são simporte de seus
substratos aminoácidos, em conjunto com absorção
obrigatória de Na+.
O intestino delgado também é notável por sua capacidade
de absorver pequenos peptídeos. O transportador primário e
responsável por essa absorção é chamado PepT1 (ou
peptídeo transportador 1) e é um simporte que carrega
peptídeos em conjunto com prótons. Os peptídeos
absorvidos pelos enterócitos são imediatamente hidrolisados
por uma série de peptidases citosólicas em seus
aminoácidos constituintes. Os aminoácidos não necessários
pelos enterócitos são exportados através da membrana
basolateral e entram nos capilares sanguíneos para serem
transportados para o fígado através da veia porta. O PepT1
é, também, de interesse clínico porque pode mediar a
absorção dos chamados fármacos peptidomiméticos, que
incluem diversos antibióticos, bem como agentes
quimioterápicos.
4. LIPÍDEOS
Definidos como substâncias que são mais solúveis em
solventes orgânicos do que em água, os lipídeos são a
terceira classe principal de macronutrientes da dieta
humana. Os lipídeos fornecem, significativamente, mais
calorias por grama do que as proteínas ou os carboidratos,
por isso têm maior importância nutricional, assim como são
propensos a contribuir para a obesidade, se consumidos em
quantidades excessivas. Os lipídeos também dissolvem
compostos voláteis e contribuem para o sabor e o aroma dos
alimentos.
A forma predominante dos lipídeos na dieta humana é o
triglicerídeo, encontrado em óleos e outras gorduras. A
maioria desses triglicerídeos tem cadeia longa de ácidos
graxos esterificados no arcabouço glicerol. Lipídeos
adicionais são fornecidos na forma de fosfolipídeos e
colesterol, originados, principalmente, das membranas
celulares. Também é importante considerar que chegam ao
intestino, diariamente, não apenas lipídeos da dieta, mas
também lipídeos originados no fígado, nas secreções biliares.
Quando a refeição gordurosa é ingerida, os lipídeos se
liquefazem na temperatura corporal e flutuam na superfície
do conteúdo gástrico. Isso poderia limitar a área de
superfície entre as fases aquosa e lipídica do conteúdo
gástrico e restringir o acesso de enzimas capazes de quebrar
os lipídeos para formar os que poderiam ser absorvidos, pois
as enzimas lipolíticas, como as proteínas, ficam na fase
aquosa. Por esse motivo, o estágio inicial na absorção dos
lipídeos é sua emulsificação. A mistura ocorrida no estômago
faz com que os lipídeos da dieta fiquem na forma de
pequenas esferas em suspensão, que aumenta em muito a
área da superfície da fase lipídica.
A absorção dos lipídeos também é facilitada pela formação
de solução de micelas, com ajuda dos ácidos biliares,
existentes nas secreções biliares.
Figura 2. Representação esquemática das micelas mistas, conjuntos cilíndricos
de ácidos biliares e outros lipídios da dieta. Fonte: J. Marini/Shutterstock.com
Digestão dos lipídeos
A digestão dos lipídeos começa no estômago. A lipase
gástrica é liberada, em grandes quantidades, pelas células
principais gástricas; ela se adsorve à superfície das micelas
de gordura, dispersas no conteúdo gástrico, e hidrolisa os
componentes triglicerídeos em diglicerídeos e ácidos
graxos livres. Entretanto, pouca absorção de gordura ocorre
no estômago, por causa do pH ácido do lúmen, que resulta
em protonação dos ácidos graxos livres, liberados pela lipase
gástrica. A lipólise também é incompleta no estômago,
porque a lipase gástrica, a despeito de sua ótima atividade
catalítica em pH ácido, não é capaz de hidrolisar a segunda
posição do éster triglicerídico, o que significa que a molécula
não pode ser completamente quebrada em componentes
que podem ser absorvidos pelo corpo. Também existe pouca
ou nenhuma quebra dos ésteres de colesterol ou dos
ésteres das vitaminas lipossolúveis. Na verdade, a lipólise
gástrica é dispensável em indivíduos saudáveis por causa do
excesso acentuado de enzimas pancreáticas.
A maior parte da lipólise ocorre no intestino delgado dos
indivíduos saudáveis. O suco pancreático contêm três
importantes enzimas lipolíticas, que têm suas atividades
otimizadas em pH neutro. A primeira delas é a lipase
pancreática. Essa enzima difere da enzima gástrica por ser
capaz de hidrolisar as posições 1 e 2 do triglicerídeo,
produzindo grande quantidade de ácidos graxos livres e
monoglicerídeos. Em pH neutro, as cabeças dos ácidos
graxos livres têm carga; assim, essas moléculas migram
para a superfície das gotículas de óleo. A lipase também
apresenta paradoxo aparente, onde é inibida pelos ácidos
biliares, que também fazem parte do conteúdo do intestino
delgado. Os ácidos biliares se adsorvem à superfície das
micelas de óleo, por isso poderiam causar a dissociação da
lipase. Entretanto, a atividade da lipase é mantida por um
cofator importante, a colipase, que também faz parte do
suco pancreático. A colipase é uma molécula ponte que se
liga aos ácidos biliares e à lipase; ela ancora a lipase às
gotículas de óleo, mesmo em presença dos ácidos biliares.
O suco pancreático também contêm duas enzimas
adicionais, importantes para a digestão da gordura. A
primeira delas é a fosfolipase A2, que hidrolisa os
fosfolipídeos, como os presentes nas membranas celulares,
resultando na formação de lisolecitina e ácidos graxos.
Previsivelmente, essa enzima pode ser bastante tóxica na
ausência de substratos da dieta, por isso é secretada como
pró-forma inativa que só é ativada quando atinge o intestino
delgado. Além disso, o suco pancreático contêm a chamada
colesterol esterase relativamente inespecífica, que pode
quebrar não só os ésteres de colesterol, como seu nome
implica, mas também os ésteres de vitaminas lipossolúveis,
e até mesmo triglicerídeos. É interessante que essa enzima
requer ácidos biliares para sua atividade (diferentemente da
lipase) e é relacionada à enzima produzida no leite materno,
com participação importante na lipólise em recém-nascidos.
À medida que ocorre a lipólise, seus produtos são movidos
das micelas lipídicas; primeiro, para a fase lamelar, ou
membranosa, e subsequentemente para micelas mistas,
compostas por produtos lipolíticos e ácidos biliares. Os
ácidos biliares anfipáticos (têm as faces hidrofóbica e
hidrofílica) servem para proteger as regiões hidrofóbicas dos
produtos lipolíticos da água, enquanto apresentam próprias
faces hidrofílicas em ambiente aquoso. As micelas ficam, na
verdade, em solução, por isso aumentam a solubilidade do
lipídio no conteúdo intestinal. Isso aumenta a intensidade ou
velocidade com que as moléculas, como os ácidos graxos,
podem se difundir para a superfície intestinalabsortiva.
Dada a grande área de superfície do intestino delgado e a
considerável solubilidade dos produtos da hidrólise dos
triglicerídeos, as micelas não são essenciais para a absorção
dos triglicerídeos. Por esse motivo, os pacientes com
produção insuficiente de ácidos biliares (causada, por
exemplo, por cálculo biliar que obstrui a saída da bile)
normalmente não apresentam má absorção de gordura. Por
sua vez, o colesterol e as vitaminas lipossolúveis são quase
totalmente insolúveis em água; portanto, necessitam de
micelas para serem absorvidos mesmo após terem sido
ingeridos. Assim, se a concentração luminal de ácidos
biliares cair abaixo da concentração crítica de micelas, o
paciente ficará deficiente de vitaminas lipossolúveis
(vitaminas A, D, E e K).
Saiba mais! Alterações da digestão lipídica
podem ocorrer por insuficiência pancreática,
com diminuição ou ausência da secreção de
lipase pancreática. Neste último caso, cerca de
2/3 da gordura da ingesta aparecem nas fezes
(na forma de triglicerídeo). A diminuição da
atividade das enzimas pancreáticas pode
acontecer em várias condições, como
pancreatite, fibrose cística ou outras afecções
Absorção dos Lipídeos
Acredita-se que os produtos da digestão da gordura sejam
capazes de atravessar facilmente as membranas
celulares devido à sua lipofilicidade. Entretanto,
evidências recentes sugerem que sua absorção pode ser,
alternativa ou adicionalmente, regulada pela atividade de
transportadores de membrana específicos. Uma proteína
ligante de ácidos graxos na membrana das microvilosidades
parece ser responsável pela absorção de ácidos graxos de
cadeia longa através da borda em escova.
Os lipídeos se diferem dos carboidratos e das proteínas,
em termos de seu destino, após a absorção pelos
enterócitos. Ao contrário dos monossacarídeos e
aminoácidos, que deixam os enterócitos na forma molecular
e entram na circulação porta, os produtos da lipólise são
reesterificados, nos enterócitos, para formar triglicerídeos,
pancreáticas. Alterações do pH luminal no
delgado também podem inativar a lipase
pancreática ou mesmo desnaturá-la. Isso pode
ocorrer em consequência de uma hipersecreção
gástrica, como, por exemplo, no gastrinoma ou
na síndrome de Zollinger-Ellison, em que a
gastrina plasmática está sempre elevada devido
a um tumor pancreático secretor de gastrina.
Secreção insuficiente de bicarbonato
pancreático, em caso de pancreatite, pode
também inativar a lipase pancreática.
fosfolipídeos e ésteres de colesterol. Esses eventos
metabólicos ocorrem no retículo endoplasmático liso. Ao
mesmo tempo, os enterócitos sintetizam uma série de
proteínas, conhecidas como apolipoproteínas, no retículo
endoplasmático rugoso. Essas proteínas são combinadas
com os lipídeos ressintetizados, para formar estrutura
conhecida como quilomícron, que consiste em núcleo
lipídico (predominantemente triglicerídeo, com muito menos
colesterol, fosfolipídio e ésteres de vitaminas lipossolúveis)
recoberto por apolipoproteínas. Os quilomícrons são
exportados dos enterócitos por processo de exocitose.
Entretanto, ao chegar na lâmina própria, eles são muito
grandes para permear pelos espaços intercelulares dos
capilares da mucosa. Em vez disso, eles são absorvidos por
linfáticos da lâmina própria e passam ao longo da circulação
porta e do fígado.
Por fim, os quilomícrons na linfa entram na corrente
sanguínea pelo ducto torácico e servem como veículo para
transportar lipídeos pelo corpo, para uso pelas células em
outros órgãos. A única exceção para esse transporte,
mediado pelos quilomícrons, são os ácidos graxos de cadeia
média. Esses ácidos são relativamente solúveis em água e
podem permear as junções fechadas dos enterócitos, o que
significa que se desviam doseventos de processamento
intracelular descritos acima e não são incluídos nos
quilomícrons. Por esse motivo, entram na circulação porta e
ficam mais facilmente disponíveis para outros tecidos. Dieta
rica em triglicerídeos de cadeia média pode ser de particular
benefício em pacientes com reservatório inadequado de
ácidos biliares.
5. ÁGUA E ELETRÓLITOS
A fluidez do conteúdo intestinal, especialmente no
intestino delgado, é importante para permitir que a refeição
seja propelida ao longo da extensão do intestino e para
permitir que os nutrientes digeridos se difundam para seus
sítios de absorção. Parte desse fluido é derivado da
ingestão oral, mas, na maioria dos adultos, isto consiste
em apenas 1 ou 2 L/dia derivados do alimento e da bebida.
Fluido adicional é suprido pelo estômago e pelo próprio
intestino delgado, bem como pelos órgãos que drenam para
o trato gastrointestinal. No total, essas secreções adicionam
outros 8 L, o que significa que o intestino recebe quase 9 L
de fluido por dia. Entretanto, em indivíduos saudáveis,
somente em torno de 2 L desse total passa para o cólon para
reabsorção e, eventualmente, apenas 100 a 200 mL saem na
evacuação. Assim, o transporte de fluido pelo intestino
enfatiza a absorção. Durante o período pós-prandial, essa
absorção é promovida, predominantemente, no intestino
delgado via efeitos osmóticos da absorção dos nutrientes.
Esse gradiente osmótico é estabelecido através do epitélio
intestinal, que, simultaneamente, impede o movimento da
água pelas junções fechadas.
O sódio consiste no principal eletrólito do líquido
extracelular; é absorvido em todo o trajeto intestinal,
embora sua absorção diminua no sentido cefalocaudal, por
redução da área absortiva. É altamente responsável pela
manutenção da volemia, estando envolvido com os
processos absortivos intestinais de vários substratos
orgânicos, como glicose, galactose, aminoácidos, várias
vitaminas hidrossolúveis, sais biliares etc.
O conteúdo do intestino delgado é isotônico e tem
aproximadamente a mesma concentração de Na+ que a do
plasma, ou seja, cerca de 140 mEq/L. Sendo assim, no
delgado, a absorção de Na+ normalmente acontece na
ausência de um gradiente de potencial eletroquímico
significante, entre o lúmen intestinal e o compartimento
intersticial vascular. Como pouco Na+ é eliminado por via
intestinal (cerca de 40 mEq/L), este íon é extensivamente
reciclado. A taxa de absorção resultante do Na+ é mais alta
no jejuno, em acoplamento com solutos orgânicos (por
cotransporte). O Na+ move-se do lúmen intestinal para o
interior das células do delgado, através da membrana apical,
a favor do seu gradiente de potencial eletroquímico; com
isso, provê a energia para o transporte dos solutos
orgânicos, por mecanismo de transporte ativo secundário.
Subsequentemente, o Na+ é transportado de modo ativo
para fora das células epiteliais pela Na+/ K+-ATPase da
membrana basolateral.
Mesmo que o transporte efetivo de água e de eletrólitos
no intestino delgado ocorra, predominantemente, segundo o
vetor absortivo, isso não implica que o tecido não participe
da secreção de eletrólitos. Essa secreção é regulada em
resposta a sinais originados no conteúdo luminal e na
deformação da mucosa ou da distensão abdominal, ou de
ambos. Secretagogos críticos incluem a acetilcolina, o VIP, as
prostaglandinas e a serotonina. A secreção garante que o
conteúdo intestinal fique apropriadamente fluido enquanto a
digestão e a absorção estão ocorrendo, e pode ser
importante para lubrificar a passagem das partículas de
alimento ao longo do intestino. Por exemplo, algumas
evidências clínicas sugerem que a constipação e a obstrução
intestinal, a última sendo observada na fibrose cística,
podem ocorrer quando a secreção é anormalmente baixa.
A maioria do fluxo secretório de fluido para o lúmen é
impulsionada pela secreção ativa de íons cloreto. Alguns
segmentos do intestino podem participar de mecanismos
secretórios adicionais, como a secreção de íons bicarbonato.
Presumivelmente, esse bicarbonato protege o epitélio,
particularmente nas porções mais proximais do duodeno,
imediatamente abaixo do piloro, da lesão causada pelo