exame físico ortopedico

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EXAME FÍSICO ORTOPÉDICO 
Na semiologia do aparelho locomotor alguns aspectos relacionados à anamnese auxiliam na realização do diagnóstico: 
1. Quais dados da identificação do paciente são úteis? 
Na identificação do paciente, informações úteis podem ser obtidas. 
Assim acontece em relação à idade, bastando lembrar as faixas etárias em que, com mais frequência, ocorrem os vários tipos de doença reumática: a febre reumática, dos 5 aos 15 anos; a doença reumatoide, dos 20 aos 40 anos; o lúpus eritematoso sistêmico, entre 20 e 40 anos; a gota, após a quinta década. 
Quanto ao sexo, sabe-se que o lúpus eritematoso disseminado, a doença reumatoide, a esclerose sistêmica progressiva, os nódulos de Heberden e a osteoporose são mais frequentes no sexo feminino, enquanto a espondilite anquilosante, a gota e a poliarterite nodosa predominam no sexo masculino.Não se deve esquecer, contudo, que algumas doenças reumáticas não apresentam preferência quanto ao sexo, como é o caso da moléstia reumática, das artroses em geral e da lombociatalgia. 
Conhecer a ocupação do paciente pode ser útil no raciocínio diagnóstico; alguns trabalhos podem 
sobrecarregar o aparelho locomotor causando ostealgia, deformidades ósseas e o desenvolvimento de lesões por esforços 
repetitivos (LER) e doenças osteoarticulares relacionadas ao trabalho (DORT). Assim, não é rara, nas lavadeiras, a síndrome do túnel do carpo; nos digitadores, a tendinite do ombro; nos tenistas, a epicondilite; nas pessoas que se mantêm, por longos períodos, sentadas ou trabalham em má postura, a lombalgia. 
2. E na história da doença atual que características quanto aos sintomas são importantes serem destacadas quanto à: Dor/ Rigidez / Febre/ Fraqueza 
PORTO 
Na história da doença atual, a duração da queixa articular tem significado clínico: menos de 1 mês na febre reumática, podendo durar anos na doença reumatoide; o modo de início (insidioso na doença reumatoide, abrupto na gota e na bursite); a presença de sinais e sintomas inflamatórios (dor, calor, rubor e edema), nos processos reumáticos em atividade; crepitação ou estalidos nos processos degenerativos; e apenas artralgias na maioria das colagenoses. Fundamentalmente, na história da doença atual, deve-se explorar mais minuciosamente o sintoma dor, que pode ser aguda (gota, bursite), surda (artrose), localizada (doença reumatoide) e com irradiação para o trajeto do nervo comprometido (cervicobraquialgia ou lombociatalgia). 
Além da dor, indagar sobre a presença ou não de rigidez pós-repouso, acompanhante habitual dos reumatismos de natureza inflamatória e degenerativa; nos primeiros, persiste durante horas, enquanto, 
B4 - D1 - EF ORTOPÉDICO
terça-feira, 14 de setembro de 2021 16:33
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reumatismos de natureza inflamatória e degenerativa; nos primeiros, persiste durante horas, enquanto, nos degenerativos (artroses), cede rapidamente. 
A ocorrência de manifestações sistêmicas (febre, anorexia, perda de peso, fraqueza) também precisa ser esclarecida ao se obter a história do paciente, bem como os tratamentos realizados, a evolução, o comprometimento extraarticular, os antecedentes pessoais e familiares, dos quais são obtidas informações de grande utilidade na elaboração do diagnóstico. 
MNEMÔNICO ANAMNESE ORTOPÉDICA: "IMPORTANTÍSSIMA"Início•
Motricidade•
Peso•
Outros sítios•
Ritmo da dor•
Tempo•
Amanhecer•
Noite•
Tipo de dor•
Intensidade•
Sensibilidade•
Sintomas sistêmicos•
Irradiação•
Medicamentos (tratamentos)•
Atividades (relação)•
BATES
Sintomas comuns ou preocupantes:
A dor articular é uma das principais queixas dos pacientes que procuram cuidados de saúde. Além de obter as sete características de qualquer dor articular, três dicas ajudam a orientar o exame físico e o diagnóstico subsequentes: 
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diagnóstico subsequentes: Solicite ao paciente que “aponte o local da dor”. Isso pode poupar muito tempo, porque a descrição verbal do paciente pode ser imprecisa • Esclareça e registre o mecanismo da lesão, especialmente se houver relato de traumatismo • Determine se a dor é localizada ou difusa, aguda ou crônica, inflamatória ou não inflamatória •
A queixa de dor pode resultar de doenças do osso, músculo e articulação. Deve ser avaliada em todos os aspectos 
semiológicos, entre eles: localização, duração, intensidade, caráter e presença de fatores agravantes ou atenuantes. A dor pode ser: DOR ÓSSEA: podem ser epifisária (doenças inflamatórias e degenerativas), metafisária (neoplasias, artrites infecciosas e traumáticas) e diafisária (fraturas, posturais e alterações mecânicas). Pode aparecer em um só osso ou em vários (osteoporose). Pode ter alta intensidade (traumas), intensidade moderada (neoplasias), ser tão forte a ponto de impedir que o paciente durma e é relatada como “intensa”, “surda” e “profunda”. Além disso, é contínua, sem irradiação e pode piorar quando palpa o local ou piora quando utiliza-se ácido acetilsalicílico. Na osteoartrite, piora quando progride o dia. Na coluna vertebral, a dor pode ser referida em casos de pancreatite aguda. 
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DOR MUSCULAR: é frequentemente descrita como “cãimbra”. Pode ser breve ou durar períodos mais longos. Quando presente na extremidade do membro inferior ao andar sugere isquemia da panturrilha ou quadril e quando associada a fraqueza pode ser uma doença muscular primária. Em tendinites, piora durante as primeiras horas e melhora pelo meio do dia. 
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DOR ARTICULAR (artralgia): é sentida em torno ou na articulação. Piora com a palpação ou durante o movimento, exceto na artrite reumatóide, em que o movimento alivia a dor. Em doenças reumáticas, tende a ser acentuada pela manhã.
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Cronologia: Avalie a cronicidade, a natureza e a intensidade dos sintomas articulares. A cronologia é particularmente importante. A dor ou o desconforto manifestou-se rapidamente no decorrer de algumas horas, ou de forma insidiosa por semanas ou mesmo meses? A dor evoluiu lentamente ou flutuou, com períodos de melhora e de piora? Há quanto tempo sente dor? Como essa dor é no decorrer de um dia? Pela manhã? E ao final do dia? Se a instalação da dor for mais rápida, como surgiu? Há relato de lesão aguda ou uso excessivo, por movimentação repetida, da mesma parte do corpo? Se a dor decorre de traumatismo, qual foi o mecanismo da lesão ou a série de eventos que causou a dor articular? Além disso, o que melhora ou piora a dor? Quais são os efeitos do exercício, do repouso e do tratamento? 
Inflamação: Tente determinar se o problema é inflamatório ou não inflamatório. Há hipersensibilidade, calor ou rubor? O melhor meio de avaliar essas características é pelo exame físico, mas os pacientes por vezes podem orientá-lo quanto a pontos de hipersensibilidade. Pergunte a respeito de sinais e sintomas sistêmicos, como febre ou calafrios. 
Edema e rigidez: Outros sintomas podem ajudar a decidir se a dor tem origem articular, como edema, rigidez ou diminuição da amplitude de movimento. Localize qualquer edema com a maior acurácia possível. Pode ser difícil avaliar a existência de rigidez, porque as pessoas usam o termo de maneira diferente. Rigidez musculoesquelética seria a percepção de retração ou resistência ao movimento, que é o oposto da flexibilidade. Ela se associa, com frequência, a desconforto ou dor. Se o paciente não relatar espontaneamente a rigidez, pergunte sobre ela e tente calcular sua duração. Verifique a que horas o paciente se levanta pela manhã e quando as articulações parecem mais flexíveis. As pessoas sadias apresentam rigidez e dor muscular depois de um esforço muscular excessivamente vigoroso, geralmente atingindo um pico máximo em 2 dias.•
Para avaliar limitações do movimento, pergunte sobre alterações no nível de atividade devidas a problemas com a articulação afetada. Quando relevante, faça perguntas específicas a respeito da 
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problemas com a articulação afetada. Quando relevante, faça perguntas específicas a respeito da capacidade do paciente em deambular,ficar de pé, inclinar-se para frente, sentar, sentar-se ereto, levantar a partir da posição sentada, subir escadas, fazer movimentos de pinçamento, segurar objetos, virar uma página, abrir uma maçaneta ou garrafas e atender suas atividades diárias como pentear o cabelo, escovar os dentes, comer, vestir-se e tomar banho. 
Paciente que tem dificuldade em amarrar os sapatos e de cruzar as pernas caracteriza artrite do quadril, enquanto paciente que aumenta a rigidez após períodos de repouso caracteriza artrite reumatóide, que está pior durante a manhã e melhora durante o dia. 
Manifestações sistêmicas: Algumas condições articulares apresentam manifestações sistêmicas, como febre, calafrios, erupção cutânea, anorexia, perda de peso e fraqueza. Outros distúrbios articulares podem estar vinculados a órgãos e sistemas externos ao sistema musculoesquelético. Sinais e sintomas em outros locais do corpo podem fornecer indícios importantes dessas patologias.
FEBRE: é uma das manifestações sistêmicas mais freqüentes nas mesenquimopatias ou doenças difusas do tecido conjuntivo (DDTC) e nos processos neoplásicos. 
FRAQUEZA: a fraqueza deve ser diferenciada da fadiga. Deve-se verificar quais movimentos não são feitos devido a fraqueza e com quais grupos musculares (proximais ou distais?) ela está relacionada. A fraqueza muscular distal é geralmente uma neuropatia, enquanto que a fraqueza proximal (ex: polimialgia reumática) é uma miopatia. Paciente com fraqueza proximal da extremidade inferior tem dificuldade de andar e cruzar os joelhos, enquanto da extremidade superior tem dificuldade em escovar o cabelo ou levantar objetos. Paciente com fraqueza distal da extremidade superior tem dificuldade de girar maçanetas e abotoar uma camisa. A fraqueza pode ser generalizada na miastemia grave, a qual está associada com a diplopia, dificuldade de deglutição e mastigação.
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Analisando esta situação vamos fazer um estudo direcionado para os seguintes aspectos: 
MNEMÔNICO EXAME FÍSICO ORTOPÉDICO GERAL: "IMPORTANTE PARA O MÉDICO NÃO VACILAR NO TESTE"Inspeção•
Palpação•
Mobilização•
Neurológico•
Vascular•
Testes especiais•
1. Como é feito o exame físico das extremidades? 
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1. Como é feito o exame físico das extremidades? 
O exame físico das extremidades e articulações é efetuado pela inspeção, palpação e movimentação. Esses procedimentos são sempre usados de maneira associada, um a completar o outro. Em algumas ocasiões, utiliza-se a ausculta. •Na investigação das extremidades e das articulações, o paciente pode ser examinado de pé, sentado ou deitado, sempre se descobrindo de modo suficiente a região a ser examinada. Quando sentado, suas mãos devem repousar sobre as coxas ou sobre o leito, em estado de relaxamento.
O seu exame deve ser sistemático. Inclua a inspeção, a palpação de estruturas ósseas e de estruturas relacionadas (articulações e tecidos moles), a avaliação da amplitude de movimento e as manobras especiais para testar movimentos específicos. Lembre-se de que o formato anatômico de cada articulação determina sua amplitude de movimento. Há duas fases para a amplitude de movimento:ativa (pelo paciente) e passiva (pelo examinador).
Utilizando-se a inspeção e a palpação de modo conjugado, são estudados os seguintes elementos: pele e anexos• tecido celular subcutâneo• Musculatura• rede vascular• sistema nervoso• estruturas osteoarticulares• forma e tamanho dos vários segmentos • pontos dolorosos•
2. Que técnicas utilizam para este exame? 
Inspeção•
Palpação•
Mobilidade: passiva e ativa•
Ausculta (às vezes)•
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Ausculta (às vezes)•
Exame neurovascular•
3. Qual a importância da inspeção, palpação e movimentação? 
INSPEÇÃO
Para realizar a inspeção, além de se posicionar o paciente de modo confortável, é indispensável boa iluminação. O examinador sempre deve comparar articulações homólogas. Isso lhe permite reconhecer aumento de volume, rubor, atrofia, desalinhamento articular, deformidades, fístulas, tumores, mesmo quando de pequena monta. 
Pela simples inspeção da postura (com o paciente em posição ortostática), verifica-se a presença de geno varo ou geno valgo, pé plano ou cavo, escoliose e cifose. Pode ocorrer, não raramente, a concomitância de algumas dessas alterações às vezes associadas a varizes e hipodesenvolvimento muscular. A determinação do peso do paciente em relação à idade e à altura é o indicador mais objetivo de sobrecarga, indubitavelmente prejudicial à coluna lombar e às articulações coxofemorais, dos joelhos, dos tornozelos e dos pés. Observa-se também a marcha, pois ela costuma modificar-se nos processos articulares da coluna ou dos membros inferiores.
PALPAÇÃO
Por meio da palpação, pode-se verificar a causa do aumento do volume articular, a presença de pontos dolorosos no nível da interlinha articular e, em outras áreas, nódulos, calcificações, derrame intraarticular, aumento da temperatura cutânea local (para isso, utiliza-se o dorso da mão, iniciando o exame de uma região próxima à articulação). A presença de calor é seguro sinal de inflamação. •
Ainda pela palpação é possível caracterizar crepitações (finas ou grossas) que denotam comprometimento das superfícies articulares (cartilagem articular). 
MOVIMENTAÇÃO
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É importante para verificar a presença de dor e o grau de impotência funcional. Para isso, é fundamental conhecer os movimentos normais de cada articulação para maior facilidade em detectar e avaliar a amplitude dos movimentos ou evidenciar movimentos anormais.
4. Qual a importância de se comparar articulações homólogas e quais as características devem ser consideradas no exame das articulações? 
O examinador sempre deve comparar articulações homólogas. Isso lhe permite reconhecer aumento de volume, rubor, atrofia, desalinhamento articular, deformidades, fístulas, tumores, mesmo quando de pequena monta.
No exame das articulações consideramos os seguintes itens: forma e volume• posição das estruturas• alterações das massas musculares• presença de sinais inflamatórios• modificações das estruturas circunjacentes• presença de crepitação e/ou estalidos • movimentação. •
Com relação à forma e ao volume, anotam-se irregularidades do contorno e modificações do tamanho das juntas. É conveniente medir a circunferência da articulação com fita métrica ou com o goniômetro, quando se trata de articulações pequenas como as interfalangianas proximais e distais. O aumento do volume de uma articulação pode ser decorrente de várias causas, como edema das partes moles, excesso de líquido sinovial, espessamento da membrana sinovial, crescimento ósseo (osteófitos, periostite, exostose) e depósitos de uratos ou cálcio.
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A posição das estruturas que compõem a articulação é um dado importante a ser estudado. O desalinhamento articular pode ser a causa de uma artropatia degenerativa, como acontece nos casos de geno valgo ou varo, ou decorrência do comprometimento articular, como se observa na doença reumatoide.
As massas musculares, próximas das juntas, são avaliadas cuidadosamente. Pode haver atrofia dos interósseos das mãos e dos pés nos casos de doença reumatoide, atrofia do quadríceps na artrite ou nas lesões meniscais e ligamentares dos joelhos e assim por diante. É correto dizer que a atrofia muscular é acompanhante inseparável dos processos articulares nos quais haja bloqueio articular por tempo prolongado. 
Sinais inflamatórios, como edema, calor, rubor e impotência funcional, indicam a existência de artrite,sendo este achado muito importante no diagnóstico das afecções reumáticas, pois, conforme assinalado anteriormente, a presença de artrite tem mais valor diagnóstico que a simples artralgia. 
A modificação das estruturas circunjacentes inclui fístulas, tumores e irregularidades. 
Crepitação e/ou estalido indicam processos articulares degenerativos, nos quais haja comprometimento primário da cartilagem hialina. A crepitação pode ocorrer em articulações normaise quando associada a outros sinais e sintomas, •
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A crepitação pode ocorrer em articulações normais e quando associada a outros sinais e sintomas, tais como dor e limitação de movimentos, é mais significativa. •
A avaliação dos movimentos das articulações permite a verificação do seu grau de impotência funcional; por isso, é fundamental conhecer os movimentos normais de cada articulação. Partindo-se desse conhecimento, é fácil detectar e avaliar a amplitude dos movimentos ou evidenciar movimentos anormais. A limitação da movimentação das articulações constitui importante sinal para o diagnóstico de comprometimento articular. 
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BATES
5. E a ausculta, é realizada rotineiramente? Por quê? 
Não é realizada rotineiramente, mas pode ser utilizada para verificar aneurisma em alguma artéria. É utilizado para auscultar as fístulas arteriovenosas (junção de uma artéria com uma veia por meio de uma cirurgia). 
Raramente se utiliza a ausculta, exceto para se detectar ruídos devidos a constrições vasculares ou a aneurismas ou a crepitações de tendões, atrito de osso contra aponeurose (snapping hip ou quadril de ressalto) ou de articulações desgastadas pela artrose.
6. E o exame de pele e anexos? 
O exame de pele e anexos é fundamental, mormente nos casos em que haja suspeita de mesenquimopatia difusa de natureza inflamatória (colagenose). Os principais achados são: na esclerodermia a pele é dura, inelástica, com desaparecimento do pregueamento normal das mãos, antebraços, face e abdome; • lesões eritemato-escamosas atróficas, principalmente na face, ou simplesmente eritematosas são sugestivas de lúpus eritematoso sistêmico; • eritema e edema periorbitário configuram o heliótropo da dermatomiosite; •
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eritema e edema periorbitário configuram o heliótropo da dermatomiosite; • fenômeno de Raynaud (palidez, seguida de rubor e cianose) pode surgir na esclerodermia, no lúpus e, mais raramente, na doença reumatoide; • eritema palmar pode ser observado na febre reumática. •
Nódulos justarticulares têm grande importância diagnóstica. Desse modo, nódulos subcutâneos na face posterior dos cotovelos são frequentes na doença reumatoide; podem ser únicos ou múltiplos e são indolores. Aparecem também na febre reumática e no lúpus eritematoso sistêmico. 
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Nódulos eritemato-cianóticos, hipersensíveis, localizados na face anterior das pernas, ocorrem no eritema nodoso. • Depósitos de uratos constituindo os tofos da gota úrica podem ser visualizados no pavilhão da orelha, no cotovelo e no tendão calcâneo. • Calcificações extensas de partes moles costumam ser detectadas na esclerodermia e na dermatomiosite; às vezes formam fístulas. • Queda de cabelo (alopecia) ocorre principalmente no lúpus eritematoso disseminado e na síndrome de Sjögren. •
Ainda em relação à pele, merecem ser lembradas as dermatoses iatrogênicas, provocadas por medicamentos antirreumáticos, como o eritema facial causado pelos corticoides e a erupção eritemato-papulosa provocada pela fenilbutazona e por outros anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs). 
Distúrbios das unhas também podem ser verificados, tais como eritema periungueal no lúpus eritematoso disseminado e na determatomiosite; unhas quebradiças e em dedal, no lúpus; lesões ungueais típicas, na artrite psoriática. 
7. E em relação à musculatura quais características devem ser avaliadas? 
Em relação à musculatura, cumpre investigar o tônus (estado de contração) e a troficidade (massa muscular), principalmente dos músculos próximos de articulações em que haja processos reumáticos, de natureza inflamatória. A montante da articulação comprometida existe sempre, em maior ou menor grau, alguma atrofia muscular. Vale ressaltar que essas alterações musculares surgem com maior frequência nos músculos interósseos das mãos e dos pés e no quadríceps. A atrofia do quadríceps decorre de processo que atinge os joelhos.
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8. Como é realizado o exame neurovascular do aparelho locomotor? 
Em virtude do caráter sistêmico de muitas enfermidades reumáticas, o exame dos vasos é de grande valor. As lesões vasculares podem ser responsáveis por diferentes manifestações clínicas. As vasculites primárias (p. ex., poliarterite nodosa) ou secundárias (p. ex., lúpus, artrite reumatoide, esclerodermia) provocam lesões isquêmicas em qualquer território, manifestando-se com o quadro de acidente vascular encefálico (AVE), abdome agudo, infarto do miocárdio, neuropatias periféricas, gangrena de extremidades, livedo reticularis, ausência de pulsos, púrpura e fenômeno de Raynaud. A síndrome dos antifosfolipídios manifesta-se por trombose venosa ou arterial em qualquer território. Hemiplegia e afasia nas angiites das colagenoses, quadros de neuropatia periférica no lúpus, poliarterite 
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Hemiplegia e afasia nas angiites das colagenoses, quadros de neuropatia periférica no lúpus, poliarterite nodosa, doença reumatoide, síndrome do túnel do carpo e radiculites são algumas das manifestações neurológicas que podem ocorrer nas doenças do aparelho locomotor. O aumento do volume dos linfonodos é achado frequente no lúpus, na artrite reumatoide infantojuvenil e na doença de Still no adulto. 
9. Quais os principais testes especiais do aparelho locomotor?
Seguiremos agora com a parte prática do sistema ortopédico 
1 – OMBRO : ➢ Dragona 
Caracteriza-se pela perda do contorno arredondado do ombro após um evento traumático. Este sinal sugere luxação anterior da articulação escapuloumeral.
➢ Neer 
O membro superior (MS), em extensão e rotação neutra, é elevado passiva e rapidamente no plano da escápula, pelo examinador; nessa situação, o tubérculo maior do úmero (TM) projeta-se contra a face anteroinferior do acrômio e reproduz o impacto, com a dor característica provocada pela compressão da bursa e do tendão supraespinhal. A sensibilidade desse teste é de 68%, e a especificidade, de 68,7%.
Avalia a compressão das estruturas do ombro entre o tubérculo maior do úmero e o acrômio. A manobra consiste na elevação passiva do membro superior em rotação medial com a escápula estabilizada pelo examinador. A resposta é positiva quando há aparecimento de dor no ombro ou no braço. O teste é inespecífico, podendo ser positivo na tendinite do manguito rotador, na bursite (inflamação da bolsa sinovial), na capsulite adesiva, na instabilidade multidirecional e nas lesões da articulação acromioclavicular. 
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➢ Apreensão 
Teste da instabilidade anterior ou da apreensão: o examinador, colocando-se atrás do paciente, executa com uma mão a abdução, rotação externa e extensão passivas forçadas do braço do paciente, ao mesmo tempo que pressiona com o polegar da outra mão a face posterior da cabeça do úmero tentando deslocá-la. Quando há instabilidade anterior, a sensação de luxação iminente provoca temor e apreensão do paciente. Sensibilidade: 72%; especificidade: 96%
Realizado para avaliar a estabilidade da articulação glenoumeral. Com o paciente em decúbito dorsal, mantem-se o cotovelo fletido em 90º, o ombro em abdução de 90º e rotação externa. O examinador deve então realizar um compressão na região posterior do úmero proximal no sentido de anteriorizá-lo, observando a reação do paciente. Ao perceber a iminência de deslocamento articular, o paciente demostrará apreensão, indicando que o teste é positivo. 
2 – COTOVELO : ➢ Palpação cabeça do rádio 
A cabeça do rádio pode ser palpada e sua rotação pode ser percebida na depressão existente na face posterolateral da articulação do cotovelo estendida, imediatamente distal ao epicôndilo lateral do úmero. A cabeça do rádio também pode ser palpada quando gira durante a pronação e a supinação 
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úmero. A cabeça do rádio também pode ser palpada quando gira durante a pronação e a supinação do antebraço.
➢ Relação óssea epicôndilos + olécrano
Os epicôndilos medial e lateral do úmero são subcutâneos e facilmentepalpados nas faces medial e lateral da região do cotovelo. O epicôndilo medial, semelhante a um botão, que se projeta em sentido posteromedial, é mais proeminente do que o epicôndilo lateral. A flexão parcial da articulação do cotovelo torna visível o epicôndilo lateral. A extensão completa da articulação do cotovelo permite palpar, mas não ver, o epicôndilo lateral profundamente a uma depressão na face posterolateral do cotovelo. 
O olécrano da ulna pode ser facilmente palpado. Observe que, durante a extensão da articulação do cotovelo, a extremidade do olécrano e os epicôndilos umerais formam uma linha reta. Quando o cotovelo é fletido, o olécrano desce até que sua extremidade forme o ápice de um triângulo aproximadamente equilátero, cujos ângulos da base são formados pelos epicôndilos. Essas relações normais são importantes no diagnóstico de algumas lesões do cotovelo (p. ex., luxação).
➢ Epicondilite lateral 
O teste específico para avaliação da epicondilite lateral, “cotovelo do tenista”, tem a finalidade de reproduzir a dor experimentada pelo paciente. O teste, conhecido como de Cozen, é realizado da seguinte maneira: com o cotovelo em 90o de flexão e o antebraço em pronação, pede-se ao paciente que faça extensão ativa do punho contra a resistência que será imposta pelo examinador. O teste será positivo quando o paciente referir dor no epicôndilo lateral, origem da musculatura extensora do punho e dos dedos. Esse teste, conhecido como de Mill, é realizado com o cotovelo em 90o de flexão e o antebraço em pronação com a mão fechada, o punho em dorsiflexão e o cotovelo em extensão. O examinador então forçará o punho em flexão e o paciente é orientado para resistir ao movimento. A presença de dor no epicôndilo lateral será sugestiva de epicondilite lateral.
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Doença causada quando há uma sobrecarga dos músculos que fazem a extensão do punho, os quais se fixam no epicôndilo lateral. Para o diagnóstico diferencial, pode ser realizado 3 testes: (1) avaliar o epicôndilo para verificar periostite ou esgarçamento (afrouxamento) (2) avaliar a cabeça do rádio por meio da supinação do antebraço contra a resistência para verificar sinovite ou capsulite(3) avaliar o colo do rádio por meio a compressão do nervo interósseo posterior com o punho neutro. Além disso, pode-se verificar presença de dor no cotovelo quando o paciente realiza a flexão do punho e dedos com o antebraço em extensão. Apesar do nome ser cotovelo de tenista, apenas 5% das pessoas que possuem essa doença jogam tênis
3 – PUNHO / MÃO : ➢ Tinel 
É a percussão suave nobre de um nervo. Foi descrito por Tinel para acompanhar o progresso da regeneração ou do crescimento axonal de um nervo. Para tal, deve-se percurtir o nervo de distal para proximal. No local correspondente à regeneração, o paciente tem a sensação de choque elétrico que se irradia pela área de distribuição cutânea do nervo. A progressão distal desse choque sugere bom prognóstico. A percussão de um nervo em local de compressão, onde há desmielinização ou axônios em regeneração, como, por exemplo, no nervo mediano no túnel do carpo, também desencadeia a sensação desagradável de choque, em geral irradiando distalmente, e é impropriamente também 
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sensação desagradável de choque, em geral irradiando distalmente, e é impropriamente também chamado de teste de Tinel.
➢ Tendões flexores superficiais 
TESTE DOS TENDÕES FLEXORES SUPERFICIAIS DOS DEDOS: mantenha os demais dedos em extensão completa, segurando-os firmemente e peça ao paciente para fazer flexão do dedo que está livre. Quando o tendão está íntegro ele é capaz de fletir a articulação rnetacarpofalangeana e a interfalangeana proximal, sem fletir a interfalangeana distal. 
➢ Tendões flexores profundos 
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TESTE DOS TENDÕES FLEXORES PROFUNDOS DOS DEDOS: mantenha estendidas as articulações metacarpofalangeana e interfalangeana proxirnal do dedo que se quer testar, segurando-o. Solicite ao paciente que faça flexão da articulação interfalangeana distal. Se isto for possível, o tendão estará integro. 
➢ Sensibilidade da mão 
Sabemos que a inervação de todo o membro superior provém do plexo braquial. Esse, por sua vez, é formado pelas raízes C5, C6, C7, C8, Tl. Do ponto de vista da sensibilidade, há sequência lógica da inervação do membro superior.
Em relação aos nervos periféricos, sabemos que a mão é suprida por três nervos: Nervo radial – inerva pequena área correspondente à tabaqueira anatômica e à região dorsal da extremidade proximal do polegar. • Nervo mediano – inerva o restante do dorso do polegar, dedos indicador e médio, e a região volar e a metade radial do dedo anular. • Nervo ulnar – inerva a metade ulnar da superfície volar do dedo anular, todo o dedo mínimo, e a superfície dorsal do anular e o dedo mínimo.•
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Pode-se avaliar a sensibilidade superficial e profunda. A sensibilidade superficial é dividida em sensibilidade tátil (avaliada pelo algodão e pincel macio), sensibilidade térmica (avaliada por 2 tubos de ensaio, 1 com água gelada e outro com água quente) e sensibilidade dolorosa (avaliada por um estilete rombo). 
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A sensibilidade profunda é dividida em sensibilidade vibratória (palestesia, avaliada por meio de um diapasão 128 vibrações/s), sensibilidade à pressão (barestesia, avaliada pela compressão digital), sensibilidade cinético-postural ou artrocinética (batiestesia, avaliada pelo movimento de uma articulação e identificação do movimento pelo paciente) e sensibilidade dolorosa profunda(avaliada pela compressão de massas e tendões). 
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Além disso, também pode-se realizar a estereognosia e grafestesia. A estereognosia é a habilidade em reconher um objeto com a mão sem o auxílio da visão. ○ A grafestesia é a identificação do que está sendo escrito na mão sem auxílio da visão. ○
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➢ Pesquisa motora 
4 – CERVICAL : ➢ Manobra de Valsalva 
Solicita ao paciente sentado para prender a respiração e fazer força como se quisesse evacuar em seguida, pergunta-se se houve agravamento da dor, e em caso afirmativo peça-lhe para descrever a localização. É um teste subjetivo, que requer do paciente respostas precisas. Serve para detectar lesões que ocupem o espaço do canal cervical, como tumores e hérnia de disco cervical, o aumento da pressão intratecal fará com que o paciente se queixe de dor. A dor poderá se irradiar pela distribuição do dermatomo correspondente a nível neurológico da patologia da coluna cervical. 
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distribuição do dermatomo correspondente a nível neurológico da patologia da coluna cervical. 
➢ Dermátomo 
São áreas cutâneas inervada por uma única raiz sensitiva. A região cervical forma o plexo cervical (C1 a C4) que inerva a região do ombro e o plexo braquial (C5 a T1) que inerva a região do braço, antebraço e mão. Para avaliados, é importante saber sobre a organização anatômica dessas fibras sensitivas ao longo do membro superior. O teste é realizado para avaliar a sensibilidade pelo toque, algodão, estilete rombo e outra técnicas. É importante salientar que há 2 modelos diferentes de dermátonos utilizados (Foerster e Garrett), sendo o mais preferidos pelo neurologistas os de Foerster que foi baseado em achados clínicos.•
➢ Teste de Adson 
Deve-se palpar o pulso radial do paciente, continue palpando e abduza, estenda e rode externamente o braço do paciente. Em seguida, peça-lhe para prender a respiração e volver a cabeça em direção ao braço que está sendo examinado. No caso de houver compressão da artéria subclávia, o pulso radial diminuirá de amplitude, podendo até não ser mais percebido (síndrome do desfiladeiro cervical).Serve para determinar a permeabilidade da artéria subclávia, que pode estar comprimida ou por contratura dos músculos escalenos. Não pode fazer tração.
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5 – QUADRIL : ➢ Trendelenburg 
No exame estático, pode-se realizar o teste de Trendelenburg, que é feito em apoiomonopodálico e avaliando-se o paciente de costas. Caracteriza-se pela queda do quadril para o lado oposto ao que está apoiado, devido à fraqueza da musculatura abdutora ipsilateral (glúteos). Deve-se salientar que, para sensibilizar ainda mais esse teste, orienta-se realizá-lo em frente à parede, mantendo o quadril em extensão e retirando, assim, possível ação coadjuvante do grupamento muscular flexor do quadril, e com o membro inferior apoiado por pelo menos 6 segundos (Figura 10.5).
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➢ Ortolani 
É um exame que identifica deslocamento congênito do quadril em lactentes. É realizada com a criança sem roupa, fora do berço, a partir da posição de adução e flexão de 90º dos quadris. Com as duas mãos, o examinador deve segurar as pernas e as coxas da criança, apoiando as mãos sobre o joelho do RN e, com os dedos, tentando alcançar a articulação coxofemural (no intuito de palpar fenômenos vibratórios nesta articulação). As coxas e as penas do RN devem estar flexionadas. Feito isso, realiza-se, simultaneamente, uma rotação externa e abdução da coxa, realizando, ao mesmo tempo. O examinador sentirá resistência a cerca de 30º de abdução e, se houver deslocamento, sentirá um estalido na redução do deslocamento.
➢ Barlow 
É o movimento contrário ao realizado durante a manobra de Ortolani (e, por isso, devem ser realizadas na mesma ocasião). Para isso, aproveitando a abertura já feita durante a primeira manobra, com as mãos na mesma posição, realiza-se a rotação interna e adução da coxa. Tal manobra sensibiliza ainda mais a de Ortolani, e garante que um eventual deslocamento da articulação da coxa não passe despercebido. Esse teste juntamente com o teste de Ortalani são responsáveis por diagnosticar o displasia do desenvolvimento do quadril (DDQ). 
6 – JOELHO : ➢ Valgo 
Teste da abdução (valgo) – é muito importante nesse teste que o paciente esteja totalmente relaxado, com o quadril em 0° de extensão, e a coxa, totalmente apoiada sobre a mesa de exame. Quando se faz a manobra de abdução da perna provocando valgo do joelho, a abertura da interlinha articular, patológica, poderá ser detectada pela palpação digital (Figura 12.37). A positividade desse teste em hiperextensão pode significar lesão do LCP, e em 0o e em 30o , lesão periférica medial. A lesão do LCA associada determina maior abertura da interlinha articular. A instabilidade associada à lesão do ligamento colateral medial pode ser classificada em três tipos, leve, moderada e grave, e caracterizada 
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ligamento colateral medial pode ser classificada em três tipos, leve, moderada e grave, e caracterizada de acordo com o grau de abertura da interlinha articular. As aberturas entre 0 e 5mm representam as instabilidades leves; as aberturas entre 5 e l0mm, as instabilidades moderadas; e aquelas maiores que l0mm caracterizam as instabilidades graves. Esse teste deve ser praticado em hiperextensão, 0o de extensão e 5o de flexão do joelho.
➢ Varo 
Teste da adução (varo) – pesquisado de forma análoga ao teste anterior em hiperextensão, em 0o e em 30o de flexão do joelho. O examinador, segurando com uma das mãos o pé ou o tornozelo e com a outra apoiada na face medial do joelho sobre o côndilo femoral medial, força a adução da perna e do pé e avalia a abertura da interlinha articular. Esse teste também poderá ser classificado, como no anterior, em leve, moderado e grave. Deve-se notar que, na maioria das vezes, esse teste, quando pesquisado em 30o , aparece com + de positividade, fisiológica para o joelho valgo normal do homem.
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➢ Joelho 
GENO VALGO: é um tipo de desalinhamento nos membros inferiores que afeta muito mais mulheres do que homens, muito devido ao fato delas possuírem o quadril mais largo e terem menor massa muscular. Nesse desalinhamento, os joelhos são forçados “para dentro” e os pés se posicionam “para fora”, e os indivíduos possuem as pernas com o formato de “tesoura” ou X. Por causa disso, há uma maior descarga de peso na região lateral do joelho, o que afeta o funcionamento dessa instável articulação, podendo ocasionar doenças, como: Síndrome da Dor Femoropatelar (SDFP), artroses, tendinites, hoffite e condromalácia. 
Crianças e adolescentes tendem a apresentar algum grau de desalinhamento em valgo durante a fase de crescimento, mas, com o tempo, os joelhos costumam ficar com o alinhamento normal. Entretanto, em casos onde é perceptível que o alinhamento está afetando a execução de atividades diárias simples, como andar e correr, o acompanhamento com médico especializado pode ser necessário. Se a distância entre os dois joelhos do paciente é menor que oitenta por cento do diâmetro da sua bacia, já é possível que sua condição seja classificada como portador do desvio.•
GENO VARO: é um tipo de desalinhamento mais raro em que as pernas ficam posicionadas como as de um cowboy, ou alguém montado em um cavalo. Todos os bebês recém-nascidos apresentam as pernas arqueadas, devido ao processo de formação das pernas, e, conforme a idade avança, as pernas voltam ao ângulo neutro. No desalinhamento em varo, há uma maior sobrecarga na parte medial do joelho e estiramento das estruturas laterais, pois essa articulação fica “para fora” e os pés se posicionam “para dentro”. Essa alteração biomecânica pode contribuir para o aparecimento da Síndrome do Atrito da Banda Iliotibial (SABI), artrose e tendinite. 
➢ Lachman 
(teste de Richey) – com o paciente posicionado em decúbito dorsal horizontal (DDH) e com o joelho fletido a 30o , o examinador segura com uma das mãos a região supracondilar do fêmur e, com a outra, a região superior da tíbia e provoca movimento antagônico com cada uma das mãos, uma para a frente e a outra para atrás, a fim de fazer o deslizamento de uma superfície articular sobre a outra. Quando a tíbia se desloca para a frente, o sinal é positivo para lesão do ligamento cruzado anterior (LCA), e quando se desloca para trás, para lesão do ligamento cruzado posterior (LCP) 
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(LCA), e quando se desloca para trás, para lesão do ligamento cruzado posterior (LCP) 
Avalia a integridade do ligamento cruzado anterior. Deve-se colocar o paciente em decúbito dorsal, com membros inferiores estendidos e relaxados. Em seguida, flexiona-se o joelho do paciente em aproximadamente 20º. Agora, ao se examinar o joelho direito, o examinador coloca-se à direita do paciente, põe a mão esquerda na porção anterior e distal do fêmur direito e a mão direita na porção posterior e proximal da tíbia ipsilateral e realiza movimentos antagônicos, isto é, a mão esquerda empurra o fêmur para baixo e a direita para cima. O examinador deve realizar movimentos antagônicos com as mãos, no intuito de anteriorizar a tíbia em relação ao fêmur. O Teste é positivo quando o se observa anteriorização excessiva da tíbia em relação ao fêmur, indicando comprometimento do ligamento cruzado anterior. 
➢ McMurray 
Descrito para a identificação das lesões dos cornos posteriores dos meniscos. Com o paciente deitado em posição supina, os quadris a 90o e os joelhos em flexão máxima, o examinador ao lado do joelho a ser examinado palpa as interlinhas articulares com uma das mãos e, com a outra, segura o pé do paciente, provocando movimentos de rotação interna e externa da perna, alternadamente. A presença de dor, com ou sem estalidos, junto à interlinha articular medial após rotação externa, pode caracterizar lesão do menisco medial. Quando se realiza rotação interna com sintomatologia junto à interlinha articular lateral, pode-se estar diante de uma lesão do menisco lateral. 
7 – TORNOZELO / PÉ : 
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7 – TORNOZELO / PÉ : ➢ Sinal de Homans 
Teste que detecta a existência de Trombose Venosa Profunda. Realiza-se a dorsiflexão passiva, caso o paciente sinta dor e a panturrilha esteja vermelha deve-se direcionar o mesmo ao hospital para exames complementares.
➢ Sinal de Thompson 
(teste de Simmonds) – usado para a avaliaçãoda integridade do tendão tricipital (Aquiles). Com o paciente em decúbito ventral e com os joelhos fletidos a 90o ou com a face anterior da perna, a ser examinada, apoiada em uma cadeira com o pé pendente aplica-se compressão manual vigorosa na massa muscular da panturrilha onde se situam os ventres dos gêmeos e o músculo solear. Essa compressão produz encurtamento da massa muscular que se transmite pelo tendão calcâneo até o pé, o qual sofre flexão plantar quando todas as estruturas estão íntegras – teste de Thompson negativo. Quando, em função da ruptura completa do tendão calcâneo, a mobilização da massa muscular tricipital não pode ser transmitida até o pé, não sendo observado nenhum movimento daquele segmento apesar da força exercida sobre a panturrilha, o teste de Thompson é positivo. O teste de Thompson pode ser realizado também com o paciente em decúbito ventral, com os pés pendentes da borda da cama e os joelhos estendidos. A observação é exatamente a mesma descrita para a prova realizada na primeira posição. 
8 – COLUNA LOMBAR : 
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8 – COLUNA LOMBAR : ➢ Lasèque 
Descrito como sendo a presença de dor lombar à extensão passiva do membro inferior em extensão do joelho e quadril. Serve para estirar as raízes nervosas e também para realizar a flexão do quadril com o joelho flexionado, segundo Lasègue, havendo aparecimento de dor com sua extensão. Os sintomas costumam aparecer depois dos 30o de elevação do membro inferior. O quadril pode ser flexionado até 90o ou o limite do paciente. Sintomas da coluna devem ser pesquisados como herniação discal, que pode provocar irritação de raízes lombossacrais ou ciatalgia. 
➢ Babinsky 
Também chamado de Sinal de Babinski, é um reflexo no qual os dedos do pé se estendem e, em seguida, se abrem em um movimento parecido com o de um leque. Este problema é geralmente provocado por um estímulo que vai, em arco, da lateral do pé até a base do primeiro dedo. É comum em recém nascidos e crianças pequenas, em que o sistema neurológico ainda não está maduro, mas em adultos e crianças mais velhas indica um problema no cérebro ou na medula espinhal. Se está presente em apenas um dos pés, também pode indicar qual lado do cérebro está envolvido
➢ Triângulo de Talhe 
Espaços desiguais entre o braço e o tronco. Presente na escoliose. 
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➢ Sinal de Adams
Tem objetivo a busca por um sinal físico de rotação vertebral fixa (estruturada) da coluna vertebral (gibosidade). A pessoa curva-se anteriormente com os braços para frente, palmas viradas uma para a outra e com os pés juntos. Uma visão tangencial do dorso facilita a visualização da gibosidade costal ou da saliência da silhueta dos músculos lombares. Uma diferença na altura entre o gradil costal direito e esquerdo é sugestivo de escoliose e merece melhor investigação. Curvaturas torácicas são mais bem detectadas com o examinador posicionado diretamente atrás da pessoa. Já na curva lombar, a forma mais fácil de visualização é pela frente. São testes realizados com frequência na triagem escolar.•
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