Constipação intestinal

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Paciente de 4 anos é levado ao pronto
atendimento com queixa de dor
abdominal mal definida iniciada há 2
meses. Mãe relata que a queixa é
intermitente, e que nos últimos 2 dias
tem se intensificado, associando-se a
distensão abdominal. Nega outras
patologias. Diurese e evacuações nor-
mais (SIC).
Ao exame físico: EGB, aaa, eupneico,
hidratado, corado ACP fisiológica.
Abdome distendido, difusamente
doloroso a palpação profunda, com
massa palpável em QIE. Extremidades
perfundidas, sem edema ou cianose.
O sintoma guia é a dor abdominal.
Existem várias hipóteses diagnósticas
para dor abdominal.
Ajudam no diagnóstico da consti-
pação.
A constipação funcional são as princi-
pais na área da pediatria.
Constipação intestinalConstipação intestinal
S5-Ped Gabriela
Brito
CASO CLÍNICO
Introdução
Devidos a urbanização, o seden-
tarismo e as mudanças alimentares,
houve um aumento de ocorrência de
constipação. Estudos mostraram que
fibra alimentar é importante tanto na
prevenção como no tratamento da
constipação.
Critérios de Roma
Padrão de evacuação normal
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Constipação
Lactentes e pré-escolares:
Escolares e adolescentes:
Pelo menos 2 critérios, em < de 4 anos,
por no mínimo 1 mês:
- 2 ou menos evacuações por semana;
- Pelo menos 1 episódio por semana
de incontinência fecal, após aquisição
do controle do esfíncter anal;
- Comportamento de retenção para
evitar a defecação;
- Evacuações com dor ou dificuldade;
- Presença de grande quantidade de
fezes no reto;
- Eliminação de fezes de grande diâ-
metro, que podem causar entupimen-
to do vaso sanitário;
Pelo menos 2 dos critérios, em criança
igual ou maior ao esperado para 4
anos de idade, e que não preencha
diagnósticos para SII:
- 2 ou < evacuações/semana no vaso
sanitário;
- Pelo menos 1 episódio/semana de
incontinência fecal;
- Comportamento de retenção ou
retenção voluntária das fezes;
- Evacuações com dor ou dificuldade;
- Presença de grande quantidade de
fezes no reto;
- Eliminação de fezes de grande diâ-
metro, que podem causar entupi-
mento do vaso sanitário;
1º descartar síndrome do intestino
irritado, ai sim pensar em constipação.
Disquezia do lactente
Ocorrência, durante 10-20 minutos, de
episódios de gemidos e choro,
acompanhados de vermelhidão da
face, antecedendo as várias elimina-
ções diárias de fezes amolecidas.
Ocorre em menores de 6 meses.
Ocorre uma incoordenação entre o
aumento da pressão abdominal com
relaxamento do assoalho pélvico.
Definição alternativa:
Sintoma caracterizado pela ocorrência
de qualquer das seguintes manifes-
tações, independentemente do inter-
valo entre as evacuações: 
- Eliminação de fezes duras, na forma
de cíbalos ("bolinhas"), seixos ou
cilíndricas com rachaduras;
- Dificuldade ou dor para evacuar;
- Eliminação esporádica de fezes muito
calibrosas que entopem o vaso sani-
tário;
Frequência das evacuações inferior a 3
vezes por semana (exceto crianças
com AME).
Distúrbios de defecação
Incontinência fecal por retenção
Conhecido também como soilling ou
escape fecal. Consiste na perda
involuntária de fezes nas vestes,
associada a impactação fecal (não é o
conteúdo fecal propriamente dito). 
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Deveria ser caracterizado apenas após
o 4º ano de vida.
Há fezes impactados na ampola fetal,
que fica dilatada devido o acúmulo de
fezes, favorecendo a descida de conte-
údo fecal pelas laterais e suja a roupa
íntima.
Incontinência fecal não retentiva
Encoprese. Ato completo de defe-
cação, em sua plena sequência
fisiológica, porém em local e/ou
momento inapropriados. Em geral é
secundária a distúrbios psicológicos.
Pseudo-constipação
Ocorrência de evacuação de fezes
macias, em frequência menor que 3
vezes por semana, em lactentes em
aleitamento materno exclusivo.
Prevalência
Trabalhos mostram uma prevalência
muito grande de constipação nos
pacientes pediátricos.
Impacto
Queixa principal em 3% das consultas
pediátricas, 25% das consultas em gas-
troenterologia pediátrica.
Fisiologia colônica e
da defecação
Para ter uma defecação adequada, é
necessário ter função motora colônica
normal, abordando integridade da
estrutura anatômica neuromuscular
(esfíncteres anais externo e interno e
assoalho pélvico) e coordenação dos
reflexos neurais.
Fisiopatologia da
constipação
No paciente constipado funcional há
impactação, ampola dilatada com
conteúdo fecal duro retido e presença
de conteúdos mais "frescos" que
escapam pelas laterais da ampola.
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Serve para facilitar a identificação das
fezes. O normal é bristol 3 e 4.
É o ciclo vicioso da constipação intesti-
nal funcional.
Fatores do desvio da fisiologia
da evacuação
- Hereditários e constitucionais (preva-
lência 4 vezes maior em gemêos mo-
nozigóticos);
- Alimentares (dieta pobre em fibras
aumenta o risco de constipação
crônica, alergia alimentar, aleitamento
artificial aumenta o risco de constipa-
ção);
- Emocionais;
- Alteração da motilidade colônica (ca-
usa ou consequência?);
Apresentação clínica
- Comportamento retentivo é obser-
vado sobretudo a partir do 2o ano de
vida;
- Incontinência por retenção é obser-
vado mais tardiamente (4-5 anos);
- Dor abdominal recorrente;
- Vômitos;
- Sangue nas fezes;
- Infecções urinárias de repetição;
- Retenção urinária;
- Enurese;
- Hiporexia;
Complicações
Sinais de alerta
- Retardo na eliminação de mecônio;
- Déficit de crescimento;
- Ausência de comportamento de re-
tenção;
- Ampola retal vazia;
- Anormalidades na pigmentação cutâ-
nea;
- Presença de sintomas extra-intesti-
nais;
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- Fezes finas ou em fita;
- Relação com introdução de alimen-
tos;
- Eliminação explosiva de gases e fe-
zes;
- Falta de resposta ao tratamento con-
vencional;
- Idade de início <12 meses e ausência
de escape fecal;
Constipação intestinal crônica
Abordagem diagnóstica
Se o paciente apresentar constipação
por mais de 2 semanas, sem sinais de
alerta, estabelece-se o diagnóstico de
constipação funcional. Sem resposta
ao tratamento convencional: deve-se
solicitar TSH, T4, pesquisa de anti-
corpos para doença celíaca, sódio e
cloro no suor, dosagem de cálcio. Se
exames normais e constipação per-
siste: fazer manometria anorretal. Se
após todos os procedimentos des-
critos a constipação não for contro-
lada, considerar: enema baritado, RNM
de medula espinhal, biópsia retal pro-
funda, manometria colônica.
MANOMETRIA ANORRETAL
Avalia a resposta do esfíncter diante
estímulos.
ENEMA BARITADO
Mostra dilatação do cólon. 
Funcional X Hirchsprung
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Tratamento
Baseado em 4 pilares:
ORIENTAÇÃO GERAL
Explicar os mecanismos de retenção e
escape fecal. Redução de tensões
familiares e dos sentimentos de inse-
gurança e inferioridade do paciente.
RECONDICIONAMENTO DO
HÁBITO INTESTINAL
Sentar no vaso por pelo menos 5
minutos após as principais refeições,
atentar para a postura adequada no
sanitário. Para crianças em período de
treinamento esfinctérico, suspender o
treinamento até controle da consti-
pação.
ESVAZIAMENTO DO FECALOMA
- O esvaziamento do cólon e do reto é
conseguido com a administração
diária de enemas por 2-4 dias;
- Se necessário, manter até completa
eliminação das fezes e a criança
apresentar 1-2 evacuações amolecidas
ao dia;
- Alternativa: desimpactação oral
MANUTENÇÃO
Uso de laxantes (óleo mineral- não
fazer em < 2 anos, leite de magnesia,
lactulose), fibra alimentar (solúveis e
insulúveis). Em casos mais graves,
manter por 6 a 24 meses.
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1- Criança com 3 anos de idade é
acompanhada regularmente pelo
pediatra no ambulatório infantil com o
diagnóstico de constipação intestinal
crônica, estabelecido Segundo o
Consenso de Paris (2005) e pelo critério
de Roma (2006). O crescimento e o
desenvolvimento são adequados para a
idade e o exame físico geral e segmentar
normais. Não há relato de soiling e
encoprese. Naabordagem diagnóstica
desse paciente, qual dos procedimentos
a seguir descritos é mais adequado?
A) Solicitar rx de abdomen e enema
opaco
B) Solicitar trânsito intestinal
C) Solicitar manometria intestinal
D) Solicitar biópsia retal com dosagem de
acetilcolinesterase
E) Nenhum procedimento laboratorial.
O diagnóstico é basicamente clínico.
2- Qual dos seguintes laxantes não deve
ser prescrito para crianças menores de
um ano e portadores de “paralisia
cerebral” com constipação crônica?
A) Óleo mineral
B) Latulose
C) Leite de magnesia
D) Oligossacarídeos
E) Sais de ferro
3- Na avaliação da constipação intestinal
na infância, causas orgânicas de
constipação devem ser consideradas. As
alterações clínicas (história ou exame
clínico) que sugerem o diagnóstico de
Doença de Hirschsprung ou megacolon
agangliônico, em uma criança portadora
de constipação intestinal crônica, são:
A) Comportamento retentivo e inconti-
nência fecal.
B) Leve distensão abdominal e início do
quadro após o glÚten na dieta.
C) Retardo na eliminação de mecônio e
ampola retal vazia ao toque retal.
D) Sangue nas fezes e medo de evacuar.
E) Associação com vômitos e distúrbio
hidroeletrolítico frequente.
4- Um lactente de 2 meses de idade é
levado para o atendimento medico com
história de distensão abdominal e
constipação. A mãe informa que a
criança eliminou mecônio no terceiro dia
de vida e, atualmente, passa vários dias
sem evacuar, sendo, por vezes,
necessária a utilização de estímulo retal
com supositório. O lactente foi
desmamado aos 12 dias de vida, e, no
momento, faz uso de leite de vaca
integral engrossado. Ao exame clínico,
apresenta abdome distendido e
doloroso, e o toque retal revela ampola
retal vazia. 
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Após a retirada do dedo examinador,
houve eliminação explosiva de gases e
fezes em grande quantidade. A hipótese
diagnóstica mais provável para o caso é:
A) Constipação crônica funcional.
B) Fibrose cística.
C) Alergia a proteína do leite de vaca.
D) Doença de Hirschsprung.