Teste Ergométrico

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teste ergométrico
objetivos
· Avaliar a resposta clínica, hemodinâmica, eletrocardiográfica e metabólica ao esforço depois de o paciente ter sido submetido ao estresse físico programado
IMPORTÂNCIA
· Detecção de isquemia miocárdica, arritmias cardíacas e distúrbios hemodinâmicos esforço-induzido 
· Mensuração da capacidade funcional (Aptidão Cardiorrespiratória)
· Muito fraca, fraca, regular, boa, excelente
· Avaliação diagnóstica e prognóstica das doenças cardiovasculares
· Depois de um paciente com infarto ou com após cirurgia cardiovascular, por exemplo
· Prescrição de exercícios
· Analisar se há hipertensão arterial reativa ao esforço 
· Avaliação objetiva dos resultados de intervenções terapêuticas
· Fornecer dados para a perícia médica
INDICAÇÃO
	Doença Arterial Coronária para prognóstico e prescrição de exercício, após estabilização, com BRD ou depressão < 1 mm de ST em ECG
	Avaliação de arritmias com alta probabilidade de DAC, para ver eficácia do tratamento com betabloqueador ou colocação de cardiodesfibrilador
	Indivíduos Assintomáticos ou Atletas com alto score de Framighan, com história familiar de DAC ou morte súbita e história de DAC a ser submetido a cirurgia cardíaca
	Insuficiência Cardíaca e Cardiomiopatias para avaliar se a DAC como causa da IC ou paciente que fará transplante cardíaco através do teste com gases expirados
	Hipertensão Arterial Sistêmica para investigação de DAC
	Valvopatias para avaliação de sintomas e de capacidade funcional em pacientes com IAo com sintomas duvidosos ou de origem não esclarecida
critérios para teste ergométrico em sala de emergência
Pacientes, com dor torácica, estratificados inicialmente como de baixo risco para eventos cardiovasculares em 30 dias, devendo-se ter ausência dos seguintes critérios:
· 
· PAS < 90 mmHg
· Presença de terceira bulha
· Estertoração crepitante em bases pulmonares
· Dor torácica com DAC prévia
Devem ser afastadas: 
· 
· Síndrome coronariana aguda
· Tromboembolismo pulmonar
· Miocardite 
· Pericardite
CONDIÇÕES DE ALTO RISCO PARA TESTE ERGOMÉTRICO
	IAM Não Complicado
	Síncopes por provável etiologia arritmogênica/BAV avançado
	Angina Instável Estabilizada
	Presença de desfibrilador implantável
	Insuficiência Cardíaca Compensada Avançada (Classe III)
	Lesões valvares estenóticas moderadas e graves
	Hipertensão Pulmonar
	Cardiomiopatia Hipertrófica Não Obstrutiva
	Insuficiência respiratória, renal ou hepática
	Lesão conhecida e tratada de tronco de coronária esquerda ou equivalente
CONTRAINDICAÇÕES RELATIVAS
	Dor Torácica Aguda
	Quando o ECG e os marcadores derem normais, podemos pedir um teste ergométrico
	Estenoses Valvares Moderadas e Graves em Assintomáticos
	Em caso de estenose aórtica, temos que ter um cuidado redobrado pelo risco de baixo fluxo
	Insuficiências Valvares Graves
	
	Taquiarritmias, bradiarritmias e arritmias ventriculares complexas
	
	Distúrbios hidro-eletrolíticos e metabólicos
	
	Afecções não cardíacas capazes de agravamento/impedimento pelo teste ergométrico
	Poliomielite, infecções, hipotireoidismo, insuficiência renal, hepática ou respiratória descompensada, obstrução arterial periférica, lesões musculares, ósseas ou articulares
CONTRAINDICAÇÕES absolutas
	Embolia Pulmonar ou TVP
	Limitação física ou psicológica
	Enfermidade aguda, febril ou grave
	Intoxicação medicamentosa
	Distúrbios hidroeletrolíticos e metabólicos não corrigidos
CONDIÇÕES PARA A PROGRAMAÇÃO DO TESTE ERGOMÉTRICO
· Equipe executora
· Auxílio médico em caso de parada cardíaca
· Pessoal técnico especificamente treinado para o exame
· Área física 
· Luminosidade, ventilação e dimensões suficientes para acomodação da aparelhagem e circulação de pessoas
· Equipamentos para sala de ergometria 
· Cicloergômetro, esteira rolante
· Ergômetro de manivela como alternativo para pacientes que não podem andar
· Monitor (cardioscópio) e eletrocardiógrafo
· Material e medicamentos para emergência 
· Orientações ao paciente
· Não fumar 3 horas antes
· Utilizar vestimenta adequada e abstenção de esforço físico não habitual por no mínimo 12 horas antes do teste
· Suspensão de alguns fármacos: amiodarona, betabloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio, digoxina, antiarrítmicos, nitrato, metildopa e clonidina
· O médico deve escrever o motivo da solicitação e se será feito com ou sem a medicação habitual
REGISTROS ELETROCARDIOGRÁFICOS
A obtenção dos traçados deve obedecer a uma sequência lógica:
· Repouso
· Manobras respiratórias pré-teste 
· ↓ FC em apneia pela resposta vagal
· ↑ FC em hiperventilação
· Esforços
· Em protocolos de rampa, a cada 1 ou 2 minutos
· Vai aumentando conforme os estágios a velocidade e a inclinação
· Recuperação
· Só para de monitorizar após 6 minutos
· Avaliação no 2ª, 4ª e 6ª minutos da PA e do ECG
A cada mudança de estágio, tem que avaliar a clínica do paciente. A ausculta cardíacas e pulmonar devem ser repetidas após esforço imediatos
· Presença de arritmias documentando e relatando sua provável origem, complexidade, frequência e momento de aparecimento 
critérios de suspensão do esforço
Pressão Arterial
· Elevação da PAD até 120 mmHg em normotensos e até 140 mmHg em hipertensos
· Queda persistente da PAS maior que 100 mmHg com o incremento de carga
· Elevação acentuada da PAS até 260 mmHg
Manifestações Clínicas
· Manifestação clínica de desconforto torácico, com o aumento da carga ou que associada a alterações eletrocardiográficas de isquemia, ataxia, tontura, palidez, cianose e pré-síncope
· Dispneia desproporcional à intensidade do esforço
· Sinais sugestivos de insuficiência ventricular esquerda
ECG
· Infradesnível do segmento ST de 0,3 mV ou 3 mm, adicional aos valores de repouso na presença de DAC suspeita ou conhecida
· Supradesnível do segmento ST de 0,2 mV ou 2 mm em derivação que observe região sem presença de onda Q
· Arritmia ventricular complexa
· Aparecimento de taquicardia supraventricular não sustentada e sustentada, taquicardia atrial, fibrilação atrial, BAV de 2ª e 3ª graus
· Falência importante dos sistemas de monitorização e/ou registro
sinais e sintomas
· 
· Palidez
· Tonturas
· Sudorese
· Estafa física 
· Dispneia
· Caracterização pormenorizada se houver aparecimento de dor torácica 
· Modo de aparecimento, momento, intensidade, evolução, caráter, fenômenos associados e irradiação
· Deve-se descrever se a dor foi limitante ou não e a FC do seu início e a PAS com a identificação do duplo produto correspondente
· O aparecimento de angina típica já caracteriza como resposta isquêmica ao exercício
interpretação do te
eletrocardiográficas
Consideram-se como isquemia induzida pelo esforço quando, na fase de exercício ou recuperação, há:
· Infradesnivelamento de ST com morfologia horizontal ou descendente (≥ 1 mm, aferido no ponto J)
· Infradesnivelamento de ST com morfologia ascendente ≥ 1,5 mm, em indivíduos de risco moderado ou alto de doença; > 2 mm em indivíduos de baixo risco de doença coronária
O infradesnivalemento com convexidade superior é menos relevante para diagnóstico de isquemia miocárdica induzida pelo esforço
Supradesnivelamento de ST está associado com isquemia grave:
· V2 a V4: artéria descendente anterior
· Derivações laterais: artéria circunflexa
· DII, DIII e aVF: artéria coronária direita
Pode ser considerado inconclusivo quando:
· Bloqueio de ramo esquerdo existente previamente, sem outras alterações
· Síndrome WPW nos traçados de controles
· Ausência de alterações do segmento ST em pacientes que não atingiram 85% da FC máxima preconizada
· Traçados com qualidade técnica ruim
A onda P se torna apiculada durante o esfoço
· Aumento da fase negativa nas derivações V1 e/ou V2 são indicativos de disfunção ventricular esquerda
Complexo QRS:
· A deflexão Q aumenta de amplitude durante esforço em indivíduos normais na derivação MC5
· Há também aumento da amplitude da onda R e S na derivação MC5
frequência cardíaca
Aumenta linearmente com a intensidade do esforço
FCmáxima = 220 – idade (DP = 11 bpm)
A redução da elevação da FC, quando excluída algumas patologias(doença de Chagas, hipotireoidismo), está associada com incompetência inotrópica que ocorre:
· FC está abaixo de 2 DP da FC máxima prevista
· Não se atinge 85% da FC prevista
· O índice cronotrópico é inferior a 0,8 pela fórmula 
A redução da FC com o esforço está relacionada com doença isquêmica
pressão arterial
· No esforço, normalmente a PAS aumenta com a intensidade crescente do trabalho aplicado (em geral até 220 mmHg), e PAD se mantém constante ou oscila cerca de 10 mmHg
· Resposta hiper-reativa: PAS > 220 mg; aumento da PAD > 15 mmHg → maior probabilidade de se tornar hipertenso
· Queda da PAS pode ocorrer em jovens bem condicionados ou mulheres
· Quando os valores da PAS caem abaixo do repouso, isso pode indicar mau prognóstico em doença cardíaca grave
score de duke
É um score prognóstico baseado no tempo de esforço (em min), desnível do ST (em mm) e presença de angina (0= sem angina; 1 = angina surgida no teste; 2 = angina limitante que determinou interrupção do esforço)
	Intervalo
	Risco
	≥ 5
	Baixo
	5 a -11
	Intermediário
	≤ - 11
	Alto
LAUDO
· Descrição geral: identificação do paciente e do exame, dados antropométricos
· Resultados e interpretação:
· Motivos para interrupção do teste
· Presença de sinais e sintomas anormais associados ao exame
· Principais dados obtidos no repouso, nos estágios ou minutos do teste e nos minutos iniciais de recuperação
· Quantificar capacidade funcional e a potência aeróbica máxima
· Que achou em cada traçado, com ênfase no segmento ST e em arritmias supraventriculares. Se houver alguma alteração, tem que dizer quando apareceu e desapareceu
· Conclusões:
· Teste máximo, submáximo ou inconclusivo
· Se tiver beta-bloqueador, não deixa nem chegar na frequência cardíaca máxima nem submáxima (85% da FC)
· Teste positivo, negativo para isquemia miocárdica (ou inconclusivo)
· Presença ou ausência de arritmias cardíacas
· Pressão arterial normal, limítrofe ou anormal
A capacidade do exercício já determina o prognóstico. Quanto menor o tempo se aguenta de exercício, maior o índice de mortallidade