<div id="pf1" class="pf w0 h0" data-page-no="1"><div class="pc pc1 w0 h0"><img class="bi x0 y0 w1 h1" alt="" src="https://files.passeidireto.com/3d78484a-1e8c-4039-a6f3-9b457bd9a142/bg1.png"><div class="c x1 y1 w2 h2"><div class="t m0 x2 h3 y2 ff1 fs0 fc0 sc0 ls3 ws3">Camile Bergamaschi Chiode - T XIX</div></div><div class="c x3 y3 w3 h4"><div class="t m0 x2 h5 y4 ff1 fs1 fc0 sc0 ls3 ws3"><span class="fc1 sc0"> </span></div><div class="t m0 x2 h6 y5 ff2 fs2 fc0 sc0 ls3 ws0">\u261e<span class="ff1 ws3 v1">Gastroclínica </span></div><div class="t m0 x4 h7 y6 ff3 fs3 fc0 sc0 ls3 ws3">RELEMBRANDO CONCEIT<span class="blank _0"></span>OS </div><div class="t m0 x2 h8 y7 ff4 fs1 fc0 sc0 ls0">\u25cb<span class="ff1 ls3 ws3 v2">L<span class="blank _0"></span>uz do órgão <span class="ff2 ws1">\u261e</span> mucosa <span class="ff2 ws1">\u261e</span> submucosa (plexo de submucoso \u2013 Meissner) <span class="ff2 ws1">\u261e</span> camada </span></div><div class="t m0 x5 h5 y8 ff1 fs1 fc0 sc0 ls3 ws3">muscular \u2013 entre as camadas musculares circular e longitudinal temos o plexo mioentérico </div><div class="t m0 x5 h9 y9 ff1 fs1 fc0 sc0 ls3 ws3">(Auerbach) <span class="ff2 ws1">\u261e</span> camada adventícia<span class="blank _1"></span>. </div><div class="t m0 x2 h5 ya ff4 fs1 fc0 sc0 ls0">\u25cb<span class="ff1 ls3 ws3">Não possui camada cerosa<span class="blank _1"></span>. </span></div><div class="t m0 x2 h5 yb ff4 fs1 fc0 sc0 ls0">\u25cb<span class="ff1 ls3 ws3">T<span class="blank _1"></span>ransição esofagogástrica (acaba esôfago e começa o estômago) X junção </span></div><div class="t m0 x5 h5 yc ff1 fs1 fc0 sc0 ls3 ws3">escamocoluna (acaba o escamoso e começa o colunar): a linha Z define justamente a </div><div class="t m0 x5 h5 yd ff1 fs1 fc0 sc0 ls3 ws3">transição para escamocolunar (quando tem a transição do epitélio estraficado </div><div class="t m0 x5 h5 ye ff1 fs1 fc0 sc0 ls3 ws3">pavimentoso e o epitélio glandular do estômago). Nem sempre a linha Z vai coincidir com a </div><div class="t m0 x5 h5 yf ff1 fs1 fc0 sc0 ls3 ws3">transição esofagogástrica (é quando iniciam-se as pregas gástricas). </div><div class="t m0 x6 h7 y10 ff3 fs3 fc0 sc0 ls3 ws3">SINT<span class="blank _0"></span>OMA<span class="blank _2"> </span>S DE DOENÇA<span class="blank _2"> </span>S ESOFÁGICA<span class="blank _2"> </span>S </div><div class="t m0 x2 ha y11 ff5 fs1 fc0 sc0 ls3 ws1">\u261e<span class="ff3 ws3"> Disfagia (dificuldade da deglutição): </span></div><div class="t m0 x2 hb y12 ff4 fs1 fc0 sc0 ls0">\u25cb<span class="ff3 ls3 ws2 v2">Orofaríngea<span class="ff1 ws3"> = problema na musculatura estriada esquelética = disfagia de transferência<span class="blank _1"></span>, </span></span></div><div class="t m0 x5 ha y13 ff1 fs1 fc0 sc0 ls3 ws3">então o paciente <span class="ff3 ws2">engasga<span class="blank _1"></span>.<span class="ff1 ws3"> </span></span></div><div class="t m0 x7 hc y14 ff1 fs1 fc0 sc0 ls1">\u2022<span class="ls3 ws3 v3">Causas de disfagia orofaringea: </span></div><div class="t m0 x8 hc y15 ff1 fs1 fc0 sc0 ls1">\u2022<span class="ls3 ws3 v3">SNC<span class="blank _1"></span>. </span></div><div class="t m0 x8 hc y16 ff1 fs1 fc0 sc0 ls1">\u2022<span class="ls3 ws3 v3">A<span class="blank _0"></span>VC principalmente de bulbo - só é visto na RNM). </span></div><div class="t m0 x8 hc y17 ff1 fs1 fc0 sc0 ls1">\u2022<span class="ls3 ws3 v3">Síndrome Extrapiramidal - P<span class="blank _0"></span>arkinson<span class="blank _1"></span>. </span></div><div class="t m0 x7 hc y18 ff1 fs1 fc0 sc0 ls1">\u2022<span class="ls3 ws3 v3">SN periférico<span class="blank _1"></span>: tudo que dá problema muscular: </span></div><div class="t m0 x8 hc y19 ff1 fs1 fc0 sc0 ls1">\u2022<span class="ls3 ws3 v3">Atrofia muscular espinhal (neurodegenerativa). </span></div><div class="t m0 x8 hc y1a ff1 fs1 fc0 sc0 ls1">\u2022<span class="ls3 ws3 v3">Síndrome de guillan-barré (polineuropatia ascendente). </span></div><div class="t m0 x7 hc y1b ff1 fs1 fc0 sc0 ls1">\u2022<span class="ls3 ws3 v3">Neuromuscular: </span></div><div class="t m0 x8 hc y1c ff1 fs1 fc0 sc0 ls1">\u2022<span class="ls3 ws3 v3">Miastenia gravis<span class="blank _0"></span>. </span></div><div class="t m0 x8 hc y1d ff1 fs1 fc0 sc0 ls1">\u2022<span class="ls3 ws3 v3">Dermatomiosite/polimiosite<span class="blank _0"></span>. </span></div><div class="t m0 x7 hc y1e ff1 fs1 fc0 sc0 ls1">\u2022<span class="ls4 ws3 v3">Estrutural: <span class="ls3"> </span></span></div><div class="t m0 x8 hc y1f ff1 fs1 fc0 sc0 ls1">\u2022<span class="ls3 ws3 v3">Divertículo de Zenk<span class="blank _1"></span>er: não é um divertículo verdadeiro<span class="blank _0"></span>, é cer<span class="blank _2"> </span>vical, além da disfagia tem </span></div><div class="t m0 x9 h9 y20 ff1 fs1 fc0 sc0 ls3 ws3">halitose e disfagia (tríade do divertículo) <span class="ff2 ws1">\u261e</span> causa anatômica<span class="blank _1"></span>. </div><div class="t m0 x8 hc y21 ff1 fs1 fc0 sc0 ls1">\u2022<span class="ls3 ws3 v3">T<span class="blank _1"></span>umores de orofaringe<span class="blank _0"></span>. </span></div><div class="t m0 x2 hd y22 ff4 fs1 fc0 sc0 ls0">\u25cb<span class="ff3 ls3 ws2 v2">Esofágica<span class="ff1 ws3"> = deficit de transporte \u2013 quando o alimento </span>entala<span class="ff1 ws3"> </span></span></div></div><div class="c xa y23 w4 h2"><div class="t m0 x2 h3 y2 ff1 fs0 fc0 sc0 ls2 ws3">Página <span class="ls3">1</span></div></div><div class="c xb y24 w5 he"><div class="t m0 xc hf y25 ff6 fs4 fc0 sc0 ls3 ws3">Doença do Reflux<span class="blank _3"></span>o </div><div class="t m0 xd hf y26 ff6 fs4 fc0 sc0 ls3 ws3">Gas<span class="blank _3"></span>troe<span class="blank _3"></span>sofágico (DRGE)</div></div></div><div class="pi" data-data="{"ctm":[1.000000,0.000000,0.000000,1.000000,0.000000,0.000000]}"></div></div> <div id="pf2" class="pf w0 h0" data-page-no="2"><div class="pc pc2 w0 h0"><img class="bi x0 y0 w1 h1" alt="" src="https://files.passeidireto.com/3d78484a-1e8c-4039-a6f3-9b457bd9a142/bg2.png"><div class="c x1 y1 w2 h2"><div class="t m0 x2 h3 y2 ff1 fs0 fc0 sc0 ls3 ws3">Camile Bergamaschi Chiode - T XIX</div></div><div class="c x3 y27 w6 h10"><div class="t m0 x2 ha y28 ff5 fs1 fc0 sc0 ls3 ws1">\u261e<span class="ff3 ws3"> Disfagia (dificuldade da deglutição). </span></div><div class="t m0 x2 h11 y29 ff2 fs1 fc0 sc0 ls3 ws1">\u261e<span class="ff3 ws3 v0">Pi<span class="blank _1"></span>rose (azia):<span class="ff1"> Queimação retroesternal (Asia) - sintoma clássico da doença do refluxo<span class="blank _0"></span>. </span></span></div><div class="t m0 x2 h12 y2a ff2 fs1 fc0 sc0 ls3 ws1">\u261e<span class="ff3 ws3 v0">Sensação de globus:<span class="ff1"> Sensação de bolo parado no pescoço<span class="blank _0"></span>. </span></span></div><div class="t m0 x2 h13 y2b ff2 fs1 fc0 sc0 ls3 ws1">\u261e<span class="ff3 ws3 v0">Dor torácica: não é um sintoma clássico e sim um sintoma extra esofágico<span class="blank _0"></span>, com o </span></div><div class="t m0 x5 ha y2c ff3 fs1 fc0 sc0 ls3 ws3">principal importância é diferenciar se ele vai para uma dor torácica cardiogênico e </div><div class="t m0 x5 ha y2d ff3 fs1 fc0 sc0 ls3 ws3">não cardiogênico - <span class="ff1">(linha das doenças esofágicas \u2013 melhora quando o paciente fica em </span></div><div class="t m0 x5 h5 y2e ff1 fs1 fc0 sc0 ls3 ws3">repouso; a angina é<span class="blank _1"></span> uma dor clássica que inicia aos esforços). </div><div class="t m0 xe h7 y2f ff3 fs3 fc0 sc0 ls3 ws3">Doença do R<span class="blank _1"></span>efluxo Gastroesofágico </div><div class="t m0 x2 h14 y30 ff2 fs1 fc0 sc0 ls3 ws1">\u261e<span class="ff1 ws3 v1">Refluxo de conte<span class="blank _1"></span>údo gástrico patológico<span class="blank _0"></span>, que produz sintomas desagradáveis/</span></div><div class="t m0 x5 h5 y31 ff1 fs1 fc0 sc0 ls3 ws3">complicações<span class="blank _0"></span>. </div><div class="t m0 x2 h15 y32 ff2 fs1 fc0 sc0 ls3 ws1">\u261e<span class="ff1 ws3 v1">Independente da alimentação </span><span class="v1">\u261e<span class="ff1 ws3"> patológico<span class="blank _0"></span>, que produz sintomas desagradáveis/</span></span></div><div class="t m0 x5 h5 y33 ff1 fs1 fc0 sc0 ls3 ws3">complicações<span class="blank _0"></span>. </div><div class="t m0 x2 h14 y34 ff2 fs1 fc0 sc0 ls3 ws1">\u261e<span class="ff1 ws3 v1">Prevalência de aproximadam<span class="blank _1"></span>ente 20%. </span></div><div class="t m0 x2 h14 y35 ff2 fs1 fc0 sc0 ls3 ws1">\u261e<span class="ff1 ws3 v1">O refluxo pode ser fisiológico X patológico e ácido X não ácido \u2013 tem um exame que não </span></div><div class="t m0 x5 h5 y36 ff1 fs1 fc0 sc0 ls3 ws3">pega o refluxo não ácido<span class="blank _0"></span>. </div><div class="t m0 xf h5 y37 ff1 fs1 fc0 sc0 ls3 ws3">Fisiológico<span class="blank _0"></span>: é aquele que temos após comer<span class="blank _4"></span>. </div><div class="t m0 xf h5 y38 ff1 fs1 fc0 sc0 ls3 ws3">P<span class="blank _0"></span>atológico<span class="blank _1"></span>: atrapalha a vida do paciente<span class="blank _0"></span>, muito recorrente<span class="blank _0"></span>. </div><div class="t m0 x10 ha y39 ff3 fs1 fc0 sc0 ls3 ws3">F<span class="blank _1"></span>ator de Risco<span class="blank _1"></span>: </div><div class="t m0 x2 h5 y3a ff4 fs1 fc0 sc0 ls0">\u25cb<span class="ff1 ls3 ws3">Idade<span class="blank _1"></span>: maior a idade menor a forca do esfíncter esofágico inferior<span class="blank _3"></span>. </span></div><div class="t m0 x2 h5 y3b ff4 fs1 fc0 sc0 ls0">\u25cb<span class="ff1 ls3 ws3">Sexo feminino<span class="blank _0"></span>. </span></div><div class="t m0 x2 h5 y3c ff4 fs1 fc0 sc0 ls0">\u25cb<span class="ff1 ls3 ws3">F<span class="blank _1"></span>atores genéticos<span class="blank _0"></span>. </span></div><div class="t m0 x2 h5 y3d ff4 fs1 fc0 sc0 ls0">\u25cb<span class="ff1 ls3 ws3">Gestação e obesidade<span class="blank _1"></span>: tem aumento da pressão intra abdominal forçando o estômago a </span></div><div class="t m0 x5 h5 y3e ff1 fs1 fc0 sc0 ls3 ws3">reflui o acido para o esófago<span class="blank _0"></span>. </div><div class="t m0 x11 ha y3f ff3 fs1 fc0 sc0 ls3 ws3">Refluxo<span class="blank _0"></span>: </div><div class="t m0 x2 h5 y40 ff4 fs1 fc0 sc0 ls0">\u25cb<span class="ff1 ls3 ws3">Fisiológico X P<span class="blank _4"></span>atológico<span class="blank _0"></span>. </span></div><div class="t m0 x2 h5 y41 ff4 fs1 fc0 sc0 ls0">\u25cb<span class="ff1 ls3 ws3">Ácido X Não ácido<span class="blank _1"></span>: </span></div><div class="t m0 x2 h16 y42 ff1 fs1 fc0 sc0 ls1">\u2022<span class="ff3 ls5 ws3 v2">Acido: </span><span class="ls3 ws3 v2">mais comum<span class="blank _1"></span> e mais fácil de tratar<span class="blank _3"></span>. </span></div><div class="t m0 x2 hb y43 ff1 fs1 fc0 sc0 ls1">\u2022<span class="ff3 ls3 ws3 v2">Não acido<span class="blank _1"></span>:<span class="ff1"> associado a gravidade<span class="blank _0"></span>, muitas vezes precisa ir para cirurgia. </span></span></div><div class="t m0 x12 ha y44 ff3 fs1 fc0 sc0 ls3 ws3">Classificação </div><div class="t m0 x2 h16 y45 ff4 fs1 fc0 sc0 ls0">\u25cb<span class="ff3 ls3 ws3 v2">Erosiva na endoscopia<span class="ff1"> (laudada como esofagite erosiva): </span>nem toda erosão significa </span></div><div class="t m0 x5 ha y46 ff3 fs1 fc0 sc0 ls6 ws4">DRGE<span class="ff1 ls3 ws3"> (erosão grau C e grau D são consideradas como DRGE | grau A e B não são </span></div><div class="t m0 x5 h5 y47 ff1 fs1 fc0 sc0 ls3 ws3">patoguinomônica de erosão): </div><div class="t m0 x7 hc y48 ff1 fs1 fc0 sc0 ls1">\u2022<span class="ls3 ws3 v3">Medicamentos (AINE e alendonatro). </span></div><div class="t m0 x7 hc y49 ff1 fs1 fc0 sc0 ls1">\u2022<span class="ls3 ws3 v3">Infecções normalmente virais que podem ter ulcera (citomegalovirus e herpesvirus). </span></div><div class="t m0 x2 ha y4a ff7 fs1 fc0 sc0 ls0">\u25cb<span class="ff3 ls3 ws3">Não erosiva<span class="blank _1"></span>. </span></div><div class="t m0 x13 h3 y4b ff1 fs0 fc0 sc0 ls3 ws3">Se o paciente tem pirose<span class="blank _0"></span>, regurgitação (sintomas clássicos) mas na classificação de Los Angeles dá grau A ou B não são </div><div class="t m0 x14 h3 y4c ff1 fs0 fc0 sc0 ls3 ws3">patognomônico de DRGE - não quer dizer que não tem </div></div><div class="c xa y23 w4 h2"><div class="t m0 x2 h3 y2 ff1 fs0 fc0 sc0 ls2 ws3">Página <span class="ls3">2</span></div></div></div><div class="pi" data-data="{"ctm":[1.000000,0.000000,0.000000,1.000000,0.000000,0.000000]}"></div></div> <div id="pf3" class="pf w0 h0" data-page-no="3"><div class="pc pc3 w0 h0"><img fetchpriority="low" loading="lazy" class="bi x0 y0 w1 h1" alt="" src="https://files.passeidireto.com/3d78484a-1e8c-4039-a6f3-9b457bd9a142/bg3.png"><div class="c x1 y1 w2 h2"><div class="t m0 x2 h3 y2 ff1 fs0 fc0 sc0 ls3 ws3">Camile Bergamaschi Chiode - T XIX</div></div><div class="c x3 y4d w7 h17"><div class="t m0 x10 ha y4e ff3 fs1 fc0 sc0 ls3 ws3">Fi<span class="blank _1"></span>siopatologia </div><div class="t m0 x2 h5 y4f ff4 fs1 fc0 sc0 ls0">\u25cb<span class="ff1 ls3 ws3">Relaxamento<span class="blank _1"></span> transitório do EEI \u2013 é o principal \u2013 tem o esficter autónomo que relaxa na hora </span></div><div class="t m0 x5 h5 y50 ff1 fs1 fc0 sc0 ls3 ws3">que ele bem entender e não secundário a alimentação<span class="blank _0"></span>, de forma que reflui mais acido para </div><div class="t m0 x5 h5 y51 ff1 fs1 fc0 sc0 ls3 ws3">o esófago<span class="blank _0"></span>. </div><div class="t m0 x2 h5 y52 ff4 fs1 fc0 sc0 ls0">\u25cb<span class="ff1 ls3 ws3">Após a ingestão do alimento o esfíncter esofágico inferior se abre<span class="blank _0"></span>, mas na patologia ele se </span></div><div class="t m0 x5 h5 y53 ff1 fs1 fc0 sc0 ls3 ws3">abre em momentos inespecíficos<span class="blank _0"></span>, propiciando um momento ácido e não acido transitório<span class="blank _0"></span>. </div><div class="t m0 x2 h5 y54 ff4 fs1 fc0 sc0 ls0">\u25cb<span class="ff1 ls3 ws3">Hipotonia EEI<span class="blank _1"></span>. </span></div><div class="t m0 x2 h5 y55 ff4 fs1 fc0 sc0 ls0">\u25cb<span class="ff1 ls3 ws3">Redu<span class="blank _1"></span>ção do esvaziamento gástrico \u2013 estômago fica mais cheio<span class="blank _0"></span>, aumenta a pressão intra-</span></div><div class="t m0 x5 h5 y56 ff1 fs1 fc0 sc0 ls3 ws3">gástrica forçando o acido para cima<span class="blank _1"></span>. </div><div class="t m0 x2 h5 y57 ff4 fs1 fc0 sc0 ls0">\u25cb<span class="ff1 ls3 ws3">Clearance de acido inadequado<span class="blank _0"></span>. </span></div><div class="t m0 x2 h5 y58 ff4 fs1 fc0 sc0 ls0">\u25cb<span class="ff1 ls3 ws3">Hérnia hiatal \u2013 acima de 4cm são consideradas volumosas e são importantes: </span></div><div class="t m0 x2 h5 y59 ff1 fs1 fc0 sc0 ls3 ws3">\u2022<span class="blank _5"> </span>Hérnia não significa refluxo<span class="blank _0"></span>. </div><div class="t m0 x2 h5 y5a ff1 fs1 fc0 sc0 ls3 ws3">\u2022<span class="blank _5"> </span>Hérnias de >5 cm são importantes necessitando de cirurgia. </div><div class="t m0 x2 h5 y5b ff1 fs1 fc0 sc0 ls3 ws3">\u2022<span class="blank _5"> </span>Nem todo o paciente que tem hérnia vai ter refluxo<span class="blank _0"></span>. </div><div class="t m0 x2 h5 y5c ff4 fs1 fc0 sc0 ls0">\u25cb<span class="ff1 ls3 ws3">Aumento da pressão abdominal \u2013 como em obesos e gestação<span class="blank _0"></span>. </span></div><div class="t m0 x2 ha y5d ff2 fs1 fc0 sc0 ls3 ws1">\u261e<span class="ff1 ls7 ws3"> <span class="ff3 ls3">Fi<span class="blank _1"></span>siopatologia microscópica:<span class="ff1"> </span></span></span></div><div class="t m0 xd h5 y5e ff1 fs1 fc0 sc0 ls3 ws3">Quando o epitélio estratificado pavimentoso do esôfago é submetido ao relaxamento </div><div class="t m0 xd h5 y5f ff1 fs1 fc0 sc0 ls3 ws3">transitório EEI<span class="blank _1"></span>, hipotonia do EEI, hipomot<span class="blank _1"></span>ilidade esofágica, hérnias hiatais<span class="blank _4"></span>, aumento da </div><div class="t m0 xd h5 y60 ff1 fs1 fc0 sc0 ls3 ws3">pressão intra abdominal temos o refluxo ácido<span class="blank _0"></span>. A primeira alteração é o aumento do </div><div class="t m0 xd h5 y61 ff1 fs1 fc0 sc0 ls3 ws3">espaço intercelular entre as células do epitélio<span class="blank _0"></span>. </div><div class="t m0 xd h5 y62 ff1 fs1 fc0 sc0 ls3 ws3">Se o refluxo continuar = aumento do estresse oxidativo = alteração com metaplasia = </div><div class="t m0 xd h5 y63 ff1 fs1 fc0 sc0 ls3 ws3">Esôfogo de Barrett<span class="blank _4"></span>. </div><div class="t m0 xd h9 y64 ff1 fs1 fc0 sc0 ls3 ws3">Relaxamento<span class="blank _1"></span> transitório EEI, hipotonia do EEI<span class="blank _0"></span>, hipomotilidade esofágica, hérnias hiatais <span class="ff2 ws1">\u261e</span> </div><div class="t m0 xd h9 y65 ff1 fs1 fc0 sc0 ls3 ws3">aumento do espaço intracelular <span class="ff2 ws1">\u261e</span> formação de erosão <span class="ff2 ws1">\u261e</span> esofagite mais grave <span class="ff2 ws1">\u261e</span> </div><div class="t m0 xd h5 y66 ff1 fs1 fc0 sc0 ls3 ws3">Esôfago de Barret </div><div class="t m0 x15 ha y67 ff3 fs1 fc0 sc0 ls3 ws3">Diagnóstico </div><div class="t m0 x2 hb y68 ff4 fs1 fc0 sc0 ls0">\u25cb<span class="ff3 ls3 ws2 v2">Manometria<span class="ff1 ws3"> esofágica (auxilia no diagnóstico) \u2013 detecta alterações motoras \u2013 mede as </span></span></div><div class="t m0 x5 h5 y69 ff1 fs1 fc0 sc0 ls3 ws3">pressões do esófago<span class="blank _0"></span>. </div><div class="t m0 xd ha y6a ff3 fs1 fc0 sc0 ls3 ws3">Phmetria esofágica: <span class="ff1">só detecta refluxos ácidos<span class="blank _0"></span>. </span></div><div class="t m0 xd ha y6b ff3 fs1 fc0 sc0 ls3 ws3">Impedanciophmetria: <span class="ff1">padrão ouro<span class="blank _0"></span>. </span></div><div class="t m0 x16 ha y6c ff3 fs1 fc0 sc0 ls3 ws3">Obs: EDA e manometria não fazem diagnostico<span class="blank _0"></span>, auxiliam no diagnostico </div><div class="t m0 x11 ha y6d ff3 fs1 fc0 sc0 ls8 ws3">Clínica <span class="ls3"> </span></div><div class="t m0 x2 h14 y6e ff2 fs1 fc0 sc0 ls3 ws1">\u261e<span class="ff1 ws3 v1">Pirose e regurgi<span class="blank _1"></span>tação = diagnostico presuntivo (empírico). </span></div><div class="t m0 x2 h14 y6f ff2 fs1 fc0 sc0 ls3 ws1">\u261e<span class="ff1 ws3 v1">História clinica: </span></div><div class="t m0 xd h5 y70 ff1 fs1 fc0 sc0 ls3 ws3">Definir intensidade<span class="blank _0"></span>, duração e frequência. </div><div class="t m0 xd h5 y71 ff1 fs1 fc0 sc0 ls3 ws3">F<span class="blank _1"></span>atores desencadeantes (não é só farmacológico<span class="blank _0"></span>, cigarro e café também podem). </div><div class="t m0 xd h5 y72 ff1 fs1 fc0 sc0 ls3 ws3">Sintomas típicos: </div><div class="t m0 x7 hc y73 ff1 fs1 fc0 sc0 ls1">\u2022<span class="ls9 ws3 v3">Pir<span class="blank _2"> </span>o<span class="blank _2"> </span>se. <span class="blank _2"> </span><span class="ls3"> </span></span></div></div><div class="c xa y23 w4 h2"><div class="t m0 x2 h3 y2 ff1 fs0 fc0 sc0 ls2 ws3">Página <span class="ls3">3</span></div></div></div><div class="pi" data-data="{"ctm":[1.000000,0.000000,0.000000,1.000000,0.000000,0.000000]}"></div></div> <div id="pf4" class="pf w0 h0" data-page-no="4"><div class="pc pc4 w0 h0"><img fetchpriority="low" loading="lazy" class="bi x0 y0 w1 h1" alt="" src="https://files.passeidireto.com/3d78484a-1e8c-4039-a6f3-9b457bd9a142/bg4.png"><div class="c x1 y1 w2 h2"><div class="t m0 x2 h3 y2 ff1 fs0 fc0 sc0 ls3 ws3">Camile Bergamaschi Chiode - T XIX</div></div><div class="c x17 y3 w8 h4"><div class="t m0 x18 hc y74 ff1 fs1 fc0 sc0 ls1">\u2022<span class="ls3 ws3 v3">Regu<span class="blank _1"></span>rgitação<span class="blank _0"></span>. </span></div><div class="t m0 x18 hc y75 ff1 fs1 fc0 sc0 ls1">\u2022<span class="ls3 ws3 v3">A ausência deles não descarga DRGE !! </span></div><div class="t m0 x19 h5 y76 ff1 fs1 fc0 sc0 ls3 ws3">Sintomas atípicos (extraesofagicos): </div><div class="t m0 x18 hc y77 ff1 fs1 fc0 sc0 ls1">\u2022<span class="ls3 ws3 v3">Dor torácica não cardíaca<span class="blank _1"></span>. </span></div><div class="t m0 x18 hc y78 ff1 fs1 fc0 sc0 ls1">\u2022<span class="ls3 ws3 v3">Globus (globo parado na garganta). </span></div><div class="t m0 x18 hc y79 ff1 fs1 fc0 sc0 ls1">\u2022<span class="ls8 ws5 v3">Asma.</span><span class="ls3 ws3 v3"> </span></div><div class="t m0 x18 hc y7a ff1 fs1 fc0 sc0 ls1">\u2022<span class="ls3 ws3 v3">T<span class="blank _0"></span>osse crónica. </span></div><div class="t m0 x18 hc y7b ff1 fs1 fc0 sc0 ls1">\u2022<span class="ls3 ws3 v3">Fibrose pulmonar idiopát<span class="blank _1"></span>ica. </span></div><div class="t m0 x18 hc y7c ff1 fs1 fc0 sc0 ls1">\u2022<span class="ls3 ws3 v3">Bronquiectasia/bronquite<span class="blank _0"></span>. </span></div><div class="t m0 x18 hc y7d ff1 fs1 fc0 sc0 ls1">\u2022<span class="ls3 ws3 v3">Apneia do sono<span class="blank _0"></span>. </span></div><div class="t m0 x18 hc y7e ff1 fs1 fc0 sc0 ls1">\u2022<span class="ls3 ws3 v3">Pneum<span class="blank _1"></span>onia de repetição<span class="blank _0"></span>. </span></div><div class="t m0 x18 hc y7f ff1 fs1 fc0 sc0 ls1">\u2022<span class="ls3 ws3 v3">Otite media<span class="blank _1"></span>. </span></div><div class="t m0 x18 hc y80 ff1 fs1 fc0 sc0 ls1">\u2022<span class="ls3 ws3 v3">Sinusite<span class="blank _0"></span>. </span></div><div class="t m0 x18 hc y81 ff1 fs1 fc0 sc0 ls1">\u2022<span class="ls9 ws6 v3">Rou<span class="blank"> </span>q<span class="blank"> </span>u<span class="blank"> </span>i<span class="blank"> </span>d<span class="blank"> </span>ã<span class="blank"> </span>o.</span><span class="ls3 ws3 v3"> </span></div><div class="t m0 x18 hc y82 ff1 fs1 fc0 sc0 ls1">\u2022<span class="ls9 ws6 v3">Pig<span class="blank"> </span>a<span class="blank"> </span>r<span class="blank _2"> </span>r<span class="blank"> </span>o.</span><span class="ls3 ws3 v3"> </span></div><div class="t m0 x18 hc y83 ff1 fs1 fc0 sc0 ls1">\u2022<span class="ls3 ws3 v3">Desgaste de esmalte dentário<span class="blank _0"></span>. </span></div><div class="t m0 x18 hc y84 ff1 fs1 fc0 sc0 ls1">\u2022<span class="ls3 ws3 v3">Halitose: a maioria<span class="blank _1"></span> tem sua origem em doenças periodontal<span class="blank _1"></span>. </span></div><div class="t m0 x7 ha y85 ff3 fs1 fc0 sc0 ls3 ws3">A diferença é a dose da medicação<span class="blank _0"></span>, a dose atípica ganha a dose dobrada (manhã e </div><div class="t m0 x4 ha y86 ff3 fs1 fc0 sc0 ls3 ws3">noite) e sintoma típico 1 vez ao dia </div><div class="t m0 x1a ha y87 ff3 fs1 fc0 sc0 ls3 ws3">T<span class="blank _0"></span>este T<span class="blank _0"></span>erapêutico </div><div class="t m0 x1b h5 y88 ff4 fs1 fc0 sc0 ls0">\u25cb<span class="ff1 ls3 ws3">T<span class="blank _0"></span>este terapêutico com IBP 4 a 8 semanas \u2013 avaliar a resposta. </span></div><div class="t m0 x1b h5 y89 ff4 fs1 fc0 sc0 ls0">\u25cb<span class="ff1 ls3 ws3">Além de ser diagnóstico<span class="blank _0"></span>, se o paciente responde ao teste terapêutico com IBP </span></div><div class="t m0 x8 h5 y8a ff1 fs1 fc0 sc0 ls3 ws3">provavelmente ele tem uma DRGE<span class="blank _1"></span>. </div><div class="t m0 x1b h5 y8b ff4 fs1 fc0 sc0 ls0">\u25cb<span class="ff1 ls3 ws3">T<span class="blank _1"></span>udo em esôfago e estômago depende do sinal de alarme para fazer endoscopia<span class="blank _1"></span>. </span></div><div class="t m0 x1c ha y8c ff3 fs1 fc0 sc0 ls3 ws3">Endoscopia Digestiva Alta (EDA) </div><div class="t m0 x1b h12 y8d ff2 fs1 fc0 sc0 ls3 ws1">\u261e<span class="ff1 ws3 v0">Quando indicar? Se <span class="ff3">sinais de alarme</span> \u2013 só existem se o paciente for sintomático<span class="blank _1"></span>: </span></div><div class="t m0 x19 h5 y8e ff1 fs1 fc0 sc0 ls3 ws3">> 45 anos<span class="blank _0"></span>. </div><div class="t m0 x19 h5 y8f ff1 fs1 fc0 sc0 ls8 ws5">Anemia<span class="blank _1"></span>.<span class="ls3 ws3"> </span></div><div class="t m0 x19 h5 y90 ff1 fs1 fc0 sc0 ls3 ws3">Disfagia<span class="blank _1"></span>. </div><div class="t m0 x19 h5 y91 ff1 fs1 fc0 sc0 ls3 ws3">Odinofagia<span class="blank _1"></span>. </div><div class="t m0 x19 h5 y92 ff1 fs1 fc0 sc0 lsa ws7">HDA<span class="blank _1"></span>.<span class="ls3 ws3"> </span></div><div class="t m0 x19 h5 y93 ff1 fs1 fc0 sc0 ls3 ws3">P<span class="blank _0"></span>erda de peso<span class="blank _0"></span>. </div><div class="t m0 x19 h5 y94 ff1 fs1 fc0 sc0 ls3 ws3">Vômitos incoercíveis<span class="blank _0"></span>. </div><div class="t m0 x19 h5 y95 ff1 fs1 fc0 sc0 ls3 ws3">Historia familiar de neoplasia gástrica e esofágica<span class="blank _1"></span>. </div><div class="t m0 x19 h5 y96 ff1 fs1 fc0 sc0 ls3 ws3">Se presença de fatores de risco para esôfago de Barrett pode ou não fazer endoscopia ** </div><div class="t m0 x19 h5 y97 ff1 fs1 fc0 sc0 ls3 ws3">próxima aula<span class="blank _1"></span>. </div><div class="t m0 x1b h14 y98 ff2 fs1 fc0 sc0 ls3 ws1">\u261e<span class="ff1 ws3 v1">Se presença de fatores de risco para Esôfago de Barrett e na ausência de resposta a teste </span></div><div class="t m0 x8 h5 y99 ff1 fs1 fc0 sc0 ls3 ws3">terapêutico com IBP = opção de fazer a endoscopia depois<span class="blank _0"></span>, pois doença grave e tumor </div></div><div class="c xa y23 w4 h2"><div class="t m0 x2 h3 y2 ff1 fs0 fc0 sc0 ls2 ws3">Página <span class="ls3">4</span></div></div></div><div class="pi" data-data="{"ctm":[1.000000,0.000000,0.000000,1.000000,0.000000,0.000000]}"></div></div> <div id="pf5" class="pf w0 h0" data-page-no="5"><div class="pc pc5 w0 h0"><img fetchpriority="low" loading="lazy" class="bi x0 y0 w1 h1" alt="" src="https://files.passeidireto.com/3d78484a-1e8c-4039-a6f3-9b457bd9a142/bg5.png"><div class="c x1 y1 w2 h2"><div class="t m0 x2 h3 y2 ff1 fs0 fc0 sc0 ls3 ws3">Camile Bergamaschi Chiode - T XIX</div></div><div class="c x3 y3 w9 h4"><div class="t m0 x5 h5 y4 ff1 fs1 fc0 sc0 ls3 ws3">não respondem a essa terapia<span class="blank _1"></span>. Endoscopia é invasivo<span class="blank _0"></span>, de baixo risco<span class="blank _1"></span>, com sedação leve a </div><div class="t m0 x5 h5 y9a ff1 fs1 fc0 sc0 ls3 ws3">moderada e dura em torno de 10 a 15min<span class="blank _1"></span>. </div><div class="t m0 x1d h18 y9b ff2 fs1 fc0 sc0 ls3 ws1">\u261e<span class="ff1 ws3 v1">Ausência de resposta e teste terapêutico com IBP<span class="blank _6"></span>. </span></div><div class="t m0 x1d h18 y9c ff2 fs1 fc0 sc0 ls3 ws1">\u261e<span class="ff1 ws3 v1">Na falha de tratamento<span class="blank _0"></span>, se já não fez a endoscopia pode ser<span class="blank _4"></span>. </span></div><div class="t m0 x1e h19 y9d ff3 fs2 fc0 sc0 lsc ws8">AT<span class="blank"> </span>E<span class="blank"> </span>N<span class="blank"> </span>Ç<span class="blank"> </span>Ã<span class="blank"> </span>O<span class="blank"> </span><span class="ls3 ws3"> </span></div><div class="t m0 x1d h6 y9e ff1 fs2 fc0 sc0 ls3 ws3">1: sintoma tipico <span class="ff2 ws0">\u261e</span> dose plena </div><div class="t m0 x1d h1a y9f ff1 fs2 fc0 sc0 ls3 ws3">2: dentro de 8 semanas n melhorou: dose dobrada e Endoscopia ( se ele já tomava a dose dobrada : </div><div class="t m0 x1d h1a ya0 ff1 fs2 fc0 sc0 ls3 ws3">diagnostico errado OU refluxo não acido OU não responde a classe do IBP (inibidores de bomba de </div><div class="t m0 x1d h1a ya1 ff1 fs2 fc0 sc0 ls3 ws3">próton ) </div><div class="t m0 x1d h6 ya2 ff1 fs2 fc0 sc0 ls3 ws3">3: sem sinal de alarme <span class="ff2 ws0">\u261e</span> dose 1 de IBP <span class="ff2 ws0">\u261e</span> 8 semanas n respondeu <span class="ff2 ws0">\u261e</span> Endoscopia + dose dobrada <span class="ff2 ws0">\u261e</span> não </div><div class="t m0 x1d h19 ya3 ff1 fs2 fc0 sc0 ls3 ws3">respondeu <span class="ff2 ws0">\u261e</span><span class="lsb"> </span><span class="ff3">Manometria e Phmetria (sem IBP - confirmar o diagnóstico (fica sem por 15 dias) | com </span></div><div class="t m0 x1d h19 ya4 ff3 fs2 fc0 sc0 ls3 ws3">IBP - se tem refluxo apesar do IBP - podemos fazer para trocar o IBP) </div><div class="t m0 x1f ha ya5 ff3 fs1 fc0 sc0 ls3 ws3">Classificação de L<span class="blank _0"></span>OS ANGELES </div><div class="t m0 x1d ha ya6 ff5 fs1 fc0 sc0 ls3 ws1">\u261e<span class="ff3 ws3"> ISOLADA<span class="blank _2"> </span>S - dose plena de IBP<span class="blank _0"></span>: </span></div><div class="t m0 x1d ha ya7 ff3 fs1 fc0 sc0 lsd ws3">A:<span class="blank _2"> </span> <span class="ff1 ls3">prega gástrica iniciando<span class="blank _0"></span>, transição esófago gástrica e linha Z \u2013 quebra da barreira = 1 ou </span></div><div class="t m0 x1d ha ya8 ff1 fs1 fc0 sc0 ls3 ws3">mais erosões menores que <span class="ff3"><5mm não confluentes</span> = esofagite<span class="blank _0"></span>. </div><div class="t m0 x1d ha ya9 ff3 fs1 fc0 sc0 lse ws3">B:<span class="blank _2"> </span> <span class="blank _2"> </span><span class="ff1 ls3">1 ou mais erosões maiores que >5mm não confluentes<span class="blank _0"></span>. </span></div><div class="t m0 x1d ha yaa ff5 fs1 fc0 sc0 ls3 ws1">\u261e<span class="ff3 ws3"> EM GRUPO - dose dobrada de IBP (manhã e noite): </span></div><div class="t m0 x1d ha yab ff3 fs1 fc0 sc0 lsd ws9">C:<span class="blank"> </span><span class="ff1 ls3 ws3"> confluência da erosão que ocupa menos de <75% da luz do órgão<span class="blank _0"></span>. </span></div><div class="t m0 x1d ha yac ff3 fs1 fc0 sc0 ls9 ws3">D:<span class="blank _2"> </span> <span class="ff1 ls3">confluência da erosão que ocupa mais de >75% da luz do órgão<span class="blank _0"></span>. </span></div><div class="t m0 x1d h14 yad ff2 fs1 fc0 sc0 ls3 ws1">\u261e<span class="ff1 ws3 v1">dose dobrada de IBP<span class="blank _0"></span>: sintomas atípicos<span class="blank _0"></span>, grau C e D<span class="blank _0"></span>, não respondeu a dose plena. </span></div><div class="t m0 x20 ha yae ff3 fs1 fc0 sc0 ls3 ws3">Manometria </div><div class="t m0 x1d h14 yaf ff2 fs1 fc0 sc0 ls3 ws1">\u261e<span class="ff1 ws3 v1">Exclui distúrbios motores do esôfago<span class="blank _0"></span>. </span></div><div class="t m0 x1d h14 yb0 ff2 fs1 fc0 sc0 ls3 ws1">\u261e<span class="ff1 ws3 v1">Mede pressões do esôfago: </span></div><div class="t m0 x1d h1b yb1 ff4 fs1 fc0 sc0 ls0">\u25cb<span class="ff3 ls3 ws3 v2">Sempre antes: </span></div><div class="t m0 x7 h1c yb2 ff1 fs1 fc0 sc0 ls1">\u2022<span class="ff3 ls3 ws3 v1">Phmetria: <span class="ff1">localizar o EEI. </span></span></div><div class="t m0 x7 h1d yb3 ff1 fs1 fc0 sc0 ls1">\u2022<span class="ff3 ls3 ws3 v1">Cirurgia de DRGE<span class="blank _1"></span>. </span></div><div class="t m0 x7 h1e yb4 ff1 fs1 fc0 sc0 ls1">\u2022<span class="ff3 ls3 ws3 v1">P<span class="blank _0"></span>acientes refratários ao IBP<span class="ff1"> - sobretudo os que possuem evidencia de DRGE). </span></span></div><div class="t m0 x7 h1f yb5 ff1 fs1 fc0 sc0 ls1">\u2022<span class="ff3 ls3 ws2 v1">Disfagia</span><span class="ls3 ws3 v1"> (sinal de alarme - sintoma atípico que não é muito comum): Endoscopia + </span></div><div class="t m0 x19 h5 yb6 ff1 fs1 fc0 sc0 ls3 ws3">Manometria e se suspeitar de doença do refluxo + Phmetria<span class="blank _1"></span>. </div></div><div class="c xa y23 w4 h2"><div class="t m0 x2 h3 y2 ff1 fs0 fc0 sc0 ls2 ws3">Página <span class="ls3">5</span></div></div></div><div class="pi" data-data="{"ctm":[1.000000,0.000000,0.000000,1.000000,0.000000,0.000000]}"></div></div> <div id="pf6" class="pf w0 h0" data-page-no="6"><div class="pc pc6 w0 h0"><img fetchpriority="low" loading="lazy" class="bi x0 y0 w1 h1" alt="" src="https://files.passeidireto.com/3d78484a-1e8c-4039-a6f3-9b457bd9a142/bg6.png"><div class="c x1 y1 w2 h2"><div class="t m0 x2 h3 y2 ff1 fs0 fc0 sc0 ls3 ws3">Camile Bergamaschi Chiode - T XIX</div></div><div class="c x3 yb7 wa h20"><div class="t m0 x1d h5 yb8 ff4 fs1 fc0 sc0 ls0">\u25cb<span class="ff1 ls3 ws3">Não é diagnóstica<span class="blank _1"></span>, apenas auxilia no diagnóstico<span class="blank _0"></span>. </span></div><div class="t m0 x1d hb yb9 ff4 fs1 fc0 sc0 ls0">\u25cb<span class="ff1 ls3 ws3 v2">É uma investigação <span class="ff3">complementar de disfagia<span class="blank _1"></span>.<span class="ff1"> </span></span></span></div><div class="t m0 x1d h5 yba ff4 fs1 fc0 sc0 ls0">\u25cb<span class="ff1 ls3 ws3">Contraindicada para pacientes com hipertonia EIE (Acalasia). </span></div><div class="t m0 x21 h19 ybb ff3 fs2 fc0 sc0 ls3 ws3">Se não responde ao IBP dobrado: </div><div class="t m0 x1d h1a ybc ff4 fs2 fc0 sc0 lsf">\u25cb<span class="ff1 ls3 ws3">Refluxo alcalino<span class="blank _0"></span>. OU </span></div><div class="t m0 x1d h1a ybd ff4 fs2 fc0 sc0 lsf">\u25cb<span class="ff1 ls3 ws3">Não é DRGE. </span></div><div class="t m0 x22 ha ybe ff3 fs1 fc0 sc0 ls3 ws3">PhMETRIA </div><div class="t m0 x1d h5 ybf ff4 fs1 fc0 sc0 ls10">\u25cb<span class="ff1 ls3 ws3"> Refluxo pode ser de dois tipo<span class="blank _1"></span>s: </span></div><div class="t m0 x7 hc yc0 ff1 fs1 fc0 sc0 ls1">\u2022<span class="ls3 ws3 v3">Ácido - perceptível na Phmetrica<span class="blank _1"></span>. </span></div><div class="t m0 x7 hc yc1 ff1 fs1 fc0 sc0 ls1">\u2022<span class="ls3 ws3 v3">Não ácido/ alcalino<span class="blank _0"></span>. </span></div><div class="t m0 x7 hc yc2 ff1 fs1 fc0 sc0 ls1">\u2022<span class="ls3 ws3 v3">Manometria faz antes para achar o EEI<span class="blank _1"></span>. </span></div><div class="t m0 x1d h5 yc3 ff4 fs1 fc0 sc0 ls0">\u25cb<span class="ff1 ls3 ws3">Usado para: </span></div><div class="t m0 x7 h21 yc4 ff1 fs1 fc0 sc0 ls1">\u2022<span class="ff3 ls3 ws3 v1">Confirmar o diagnóstico de paciente refratário ao IBP em dose dobrada <span class="ff1">- não </span></span></div><div class="t m0 x19 h9 yc5 ff1 fs1 fc0 sc0 ls3 ws3">importando se os sintomas são atípicos ou típicos com EDA normal <span class="ff2 ws1">\u261e</span> Usando o IBP<span class="blank _6"></span>. </div><div class="t m0 x7 h1c yc6 ff1 fs1 fc0 sc0 ls1">\u2022<span class="ff3 ls3 ws3 v1">Confirmar diagnóstico de refluxo ácido<span class="ff1"> em pacientes com </span>programação cirúrgica<span class="ff1"> </span></span></div><div class="t m0 x19 h9 yc7 ff1 fs1 fc0 sc0 ls3 ws3">(diagnóstico de DRGE antes de operar) <span class="ff2 ws1">\u261e</span> Não usando o IBP<span class="blank _6"></span>. </div><div class="t m0 x1d h5 yc8 ff4 fs1 fc0 sc0 ls0">\u25cb<span class="ff1 ls3 ws3">Se veio normal você só exclui doença do refluxo acido<span class="blank _0"></span>. </span></div><div class="t m0 x1d h5 yc9 ff4 fs1 fc0 sc0 ls0">\u25cb<span class="ff1 ls3 ws3">Só consegue detectar refluxo acido<span class="blank _0"></span>, não detecta refluxo alcalino<span class="blank _0"></span>. </span></div><div class="t m0 x1d h5 yca ff4 fs1 fc0 sc0 ls0">\u25cb<span class="ff1 ls3 ws3"> Indicações: confirmar o diagnostico em pacientes com sintomas típicos ou atípicos que são </span></div><div class="t m0 x5 h5 ycb ff1 fs1 fc0 sc0 ls3 ws3">refratários ao IBP<span class="blank _6"></span>, com EDA normal. </div><div class="t m0 x1d h5 ycc ff4 fs1 fc0 sc0 ls0">\u25cb<span class="ff1 ls3 ws3">A<span class="blank _0"></span>valiar tratamento de supressão ácida \u2013 utilizando o IBP para ver se está inibindo mesmo o </span></div><div class="t m0 x5 h9 ycd ff1 fs1 fc0 sc0 ls3 ws3">acido (sobretudo naqueles com esôfago de Barrett) <span class="ff2 ws1">\u261e</span> pHmetria na vigência do IBP os </div><div class="t m0 x5 h5 yce ff1 fs1 fc0 sc0 ls3 ws3">outros você não usa o IBP<span class="blank _6"></span>. </div><div class="t m0 x1d ha ycf ff5 fs1 fc0 sc0 ls3 ws1">\u261e<span class="ff3 ws3"> Diagnóstico através de 2 coisas: </span></div><div class="t m0 x23 ha yd0 ff3 fs1 fc0 sc0 ls3 ws3">Escore de DeMeester </div><div class="t m0 x1d h5 yd1 ff4 fs1 fc0 sc0 ls0">\u25cb<span class="ff1 ls3 ws3">Sintoma x Ph baixo (abaixo de 7,4) - </span></div><div class="t m0 x1d h5 yd2 ff4 fs1 fc0 sc0 ls0">\u25cb<span class="ff1 ls3 ws3">24h com cateter </span></div><div class="t m0 x1d ha yd3 ff7 fs1 fc0 sc0 ls0">\u25cb<span class="ff3 ls3 ws3">Cateter do nariz que vai até o esófago e anota todas as vezes que ele sente o </span></div><div class="t m0 x5 ha yd4 ff3 fs1 fc0 sc0 ls3 ws3">refluxo<span class="blank _1"></span>: > 14,7 </div><div class="t m0 x1d hb yd5 ff4 fs1 fc0 sc0 ls0">\u25cb<span class="ff3 ls3 ws3 v2">T<span class="blank _0"></span>empo de exposição ácida<span class="ff1 ls11"> </span>> 4,5% </span></div><div class="t m0 x24 ha yd6 ff3 fs1 fc0 sc0 ls3 ws3">IMPEDÂNCIOPHMETRIA - P<span class="blank _0"></span>adrão ouro </div><div class="t m0 x1d h5 yd7 ff4 fs1 fc0 sc0 ls0">\u25cb<span class="ff1 ls3 ws3">Além de medir o refluxo ácido e alcalino </span></div><div class="t m0 x1d h5 yd8 ff4 fs1 fc0 sc0 ls0">\u25cb<span class="ff1 ls3 ws3">Diagnóstico de refluxo alcalino </span></div><div class="t m0 x1d ha yd9 ff7 fs1 fc0 sc0 ls0">\u25cb<span class="ff3 ls3 ws3">P<span class="blank _0"></span>edido para pacientes com sintomas atípicos + refluxo não ácido </span></div><div class="t m0 x1d h5 yda ff4 fs1 fc0 sc0 ls0">\u25cb<span class="ff1 ls3 ws3">Ele não se pede o tempo todo<span class="blank _0"></span>, pois ele está disponível em todo lugar </span></div><div class="t m0 x1d h5 ydb ff4 fs1 fc0 sc0 ls0">\u25cb<span class="ff1 ls3 ws3">P<span class="blank _0"></span>acientes refratários </span></div></div><div class="c xa y23 w4 h2"><div class="t m0 x2 h3 y2 ff1 fs0 fc0 sc0 ls2 ws3">Página <span class="ls3">6</span></div></div></div><div class="pi" data-data="{"ctm":[1.000000,0.000000,0.000000,1.000000,0.000000,0.000000]}"></div></div> <div id="pf7" class="pf w0 h0" data-page-no="7"><div class="pc pc7 w0 h0"><img fetchpriority="low" loading="lazy" class="bi x0 y0 w1 h1" alt="" src="https://files.passeidireto.com/3d78484a-1e8c-4039-a6f3-9b457bd9a142/bg7.png"><div class="c x1 y1 w2 h2"><div class="t m0 x2 h3 y2 ff1 fs0 fc0 sc0 ls3 ws3">Camile Bergamaschi Chiode - T XIX</div></div><div class="c x3 y3 w3 h22"><div class="t m0 x25 ha ydc ff3 fs1 fc0 sc0 ls3 ws3">DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL </div><div class="t m0 x2 h5 y9a ff4 fs1 fc0 sc0 ls0">\u25cb<span class="ff1 ls3 ws3">Síndrome coronariana aguda<span class="blank _1"></span>. </span></div><div class="t m0 x2 h5 y76 ff4 fs1 fc0 sc0 ls0">\u25cb<span class="ff1 ls3 ws3">Espasmo esofagiano difuso/esôfago em quebra-nozes (força de contração acima de </span></div><div class="t m0 x5 h5 ydd ff1 fs1 fc0 sc0 ls10 wsa">180mmHg).<span class="ls3 ws3"> </span></div><div class="t m0 x2 h5 yde ff4 fs1 fc0 sc0 ls0">\u25cb<span class="ff1 ls3 ws3">Acalásia (mega esôfago). </span></div><div class="t m0 x2 h5 ydf ff4 fs1 fc0 sc0 ls0">\u25cb<span class="ff1 ls3 ws3">Síndromes dispépticas<span class="blank _0"></span>. </span></div><div class="t m0 x2 h5 ye0 ff4 fs1 fc0 sc0 ls0">\u25cb<span class="ff1 ls3 ws3">Divertículo de Zenk<span class="blank _1"></span>er<span class="blank _4"></span>. </span></div><div class="t m0 x2 h5 ye1 ff4 fs1 fc0 sc0 ls0">\u25cb<span class="ff1 ls3 ws3">Esofagite Eusinofílica<span class="blank _1"></span>. </span></div><div class="t m0 x2 h5 ye2 ff4 fs1 fc0 sc0 ls0">\u25cb<span class="ff1 ls3 ws3">SCA<span class="blank _1"></span>: idosos<span class="blank _0"></span>, diabéticos possuem um infarto atípico<span class="blank _0"></span>. </span></div><div class="t m0 x2 h5 ye3 ff4 fs1 fc0 sc0 ls0">\u25cb<span class="ff1 ls3 ws3">Esclerodermia: fibrose muscular<span class="blank _3"></span>, hipotonia pela fibrose<span class="blank _1"></span>, maior risco de Barrett - tem refluxo o </span></div><div class="t m0 x5 h5 ye4 ff1 fs1 fc0 sc0 ls3 ws3">tempo inteiro<span class="blank _0"></span>. </div><div class="t m0 x2 h5 ye5 ff4 fs1 fc0 sc0 ls0">\u25cb<span class="ff1 ls3 ws3">Pirose funcional<span class="blank _0"></span>. </span></div><div class="t m0 x2 h5 ye6 ff4 fs1 fc0 sc0 ls0">\u25cb<span class="ff1 ls3 ws3">Esôfago hipersensível. </span></div><div class="t m0 x12 ha ye7 ff3 fs1 fc0 sc0 ls4 ws3">TRA<span class="blank _0"></span>T<span class="blank _0"></span>AM<span class="blank _2"> </span>ENT<span class="blank _4"></span>O <span class="ls3"> </span></div><div class="t m0 x26 ha ye8 ff3 fs1 fc0 sc0 ls3 ws3">Objetivos </div><div class="t m0 xd h5 ye9 ff1 fs1 fc0 sc0 ls3 ws3">Alívio dos sintomas: </div><div class="t m0 x7 hc yea ff1 fs1 fc0 sc0 ls1">\u2022<span class="ls3 ws3 v3">Justamente esofagites mais graves \u2013 pode não ter nenhum sintoma e fez uma endoscopia </span></div><div class="t m0 x19 h9 yeb ff1 fs1 fc0 sc0 ls3 ws3">grau C e D <span class="ff2 ws1">\u261e</span> necessário tratamento<span class="blank _0"></span>, mas se for A e B e não sente nada, não precisa </div><div class="t m0 x19 h5 yec ff1 fs1 fc0 sc0 ls3 ws3">necessariamente tratar), prevenir recorrências e complicações<span class="blank _0"></span>. </div><div class="t m0 xd h5 yed ff1 fs1 fc0 sc0 ls3 ws3">Cicatrização das mucosas<span class="blank _0"></span>. </div><div class="t m0 xd h5 yee ff1 fs1 fc0 sc0 ls3 ws3">Prevenis recorrências e complicações<span class="blank _4"></span>. </div><div class="t m0 xd ha yef ff3 fs1 fc0 sc0 ls3 ws3">Clínico + F<span class="blank _1"></span>armacológico </div><div class="t m0 x27 h7 yf0 ff3 fs3 fc0 sc0 ls13 wsb">Clínico<span class="ls3 ws3"> </span></div><div class="t m0 x2 h5 yf1 ff4 fs1 fc0 sc0 ls10">\u25cb<span class="ff1 ls3 ws3"> Medidas comportamentais (dietéticas): </span></div><div class="t m0 x2 h5 yf2 ff1 fs1 fc0 sc0 ls3 ws3">\u2022<span class="blank _5"> </span>Elevar encosto da cama em 15cm: </div><div class="t m0 x7 hc yf3 ff1 fs1 fc0 sc0 ls1">\u2022<span class="ls3 ws3 v3">Evitar: mas não é necessário cortar e sim reduzir<span class="blank _3"></span>. </span></div><div class="t m0 x8 hc yf4 ff1 fs1 fc0 sc0 ls1">\u2022<span class="ls3 ws3 v3">Alimentos gordurosos/frituras<span class="blank _0"></span>. </span></div><div class="t m0 x8 hc yf5 ff1 fs1 fc0 sc0 ls1">\u2022<span class="ls3 ws3 v3">Chocolate<span class="blank _0"></span>. </span></div><div class="t m0 x8 hc yf6 ff1 fs1 fc0 sc0 ls1">\u2022<span class="ls3 ws3 v3">Bebidas alcoólicas e gaseificadas<span class="blank _0"></span>. </span></div><div class="t m0 x8 hc yf7 ff1 fs1 fc0 sc0 ls1">\u2022<span class="ls3 ws3 v3">Frutas cítrica<span class="blank _1"></span>s<span class="blank _0"></span>, deitar após refeições dentro de 2 horas<span class="blank _1"></span>. </span></div><div class="t m0 x8 hc yf8 ff1 fs1 fc0 sc0 ls1">\u2022<span class="ls3 ws3 v3">Refei<span class="blank _1"></span>ções copiosas - refeição gordurosa e volumosa. </span></div><div class="t m0 x2 h5 yf9 ff1 fs1 fc0 sc0 ls3 ws3">\u2022<span class="blank _5"> </span>P<span class="blank _0"></span>erda de peso<span class="blank _0"></span>. </div><div class="t m0 x2 h5 yfa ff1 fs1 fc0 sc0 ls3 ws3">\u2022<span class="blank _5"> </span>Cessar tabagismo (gradual): nicotina aumenta o relaxamento transitório<span class="blank _0"></span>. </div><div class="t m0 x2 h5 yfb ff1 fs1 fc0 sc0 ls3 ws3">\u2022<span class="blank _5"> </span>Café pode ter que ser reduzido<span class="blank _0"></span>. </div><div class="t m0 x28 h7 yfc ff3 fs3 fc0 sc0 ls3 ws3">F<span class="blank _1"></span>armacológico </div><div class="t m0 x2 ha yfd ff7 fs1 fc0 sc0 ls0">\u25cb<span class="ff3 ls3 ws3">T<span class="blank _0"></span>este terapêutico com Inibidor da Bomba de Prótons (omeprazol) por 4 a 8 </span></div><div class="t m0 x5 ha yfe ff3 fs1 fc0 sc0 ls3 ws3">semanas (diagnóstico e terapêutico): T<span class="blank _0"></span>erapêutica usada na ausência de sinais de </div><div class="t m0 x5 ha yff ff3 fs1 fc0 sc0 ls12 wsc">alarme<span class="blank _1"></span>:<span class="ls3 ws3"> </span></div><div class="t m0 x2 h5 y100 ff1 fs1 fc0 sc0 ls3 ws3">\u2022<span class="blank _5"> </span>Dose plena: 1x ao dia, em j<span class="blank _1"></span>ejum, pela manha<span class="blank _0"></span>, antes da refeição<span class="blank _0"></span>. </div><div class="t m0 x2 h5 y101 ff1 fs1 fc0 sc0 ls3 ws3">\u2022<span class="blank _5"> </span>Dose dobrada: duas doses<span class="blank _0"></span>, a primeira na manha e a outra 30min antes do jantar<span class="blank _4"></span>. </div></div><div class="c xa y23 w4 h2"><div class="t m0 x2 h3 y2 ff1 fs0 fc0 sc0 ls2 ws3">Página <span class="ls3">7</span></div></div></div><div class="pi" data-data="{"ctm":[1.000000,0.000000,0.000000,1.000000,0.000000,0.000000]}"></div></div> <div id="pf8" class="pf w0 h0" data-page-no="8"><div class="pc pc8 w0 h0"><img fetchpriority="low" loading="lazy" class="bi x0 y0 w1 h1" alt="" src="https://files.passeidireto.com/3d78484a-1e8c-4039-a6f3-9b457bd9a142/bg8.png"><div class="c x1 y1 w2 h2"><div class="t m0 x2 h3 y2 ff1 fs0 fc0 sc0 ls3 ws3">Camile Bergamaschi Chiode - T XIX</div></div><div class="c x3 y3 w7 h4"><div class="t m0 x2 h5 y4 ff1 fs1 fc0 sc0 ls3 ws3">\u2022<span class="blank _5"> </span>Se sintomas típicos: DOSE PLENA<span class="blank _1"></span>. </div><div class="t m0 x2 h5 y9a ff1 fs1 fc0 sc0 ls3 ws3">\u2022<span class="blank _5"> </span>Se sintomas atípicos: DOSE DOBRADA<span class="blank _1"></span>. </div><div class="t m0 x2 h5 y76 ff1 fs1 fc0 sc0 ls3 ws3">\u2022<span class="blank _5"> </span>Se ausência de resposta (depois de 4 a 8 semanas com sintomas atípicos): EDA + dobrar a </div><div class="t m0 x5 h9 y102 ff1 fs1 fc0 sc0 ls3 ws3">dose (se não estava, se não mante<span class="blank _1"></span>r a mesma <span class="ff2 ws1">\u261e</span> não encontrou nada <span class="ff2 ws1">\u261e</span> phmetria). </div><div class="t m0 x2 h5 y103 ff1 fs1 fc0 sc0 ls3 ws3">Obs: O omeprazol - dose plena é 40 mg. </div><div class="t m0 x2 h9 y104 ff1 fs1 fc0 sc0 ls3 ws3">Obs1: IBP <span class="ff2 ws1">\u261e</span> atrofia de célula parietal <span class="ff2 ws1">\u261e</span> def de B12 <span class="ff2 ws1">\u261e</span> necessário vigiar esses nutrientes<span class="blank _0"></span>, </div><div class="t m0 x2 h5 yc ff1 fs1 fc0 sc0 ls3 ws3">ferro e etc<span class="blank _0"></span>. </div><div class="t m0 x2 h5 yd ff1 fs1 fc0 sc0 ls3 ws3">Obs2: Rabeprazol age rápido mas está saindo de linha </div><div class="t m0 x2 h5 ye ff1 fs1 fc0 sc0 ls3 ws3">Obs3: Esomeprazol responde bem </div><div class="t m0 x29 ha y105 ff3 fs1 fc0 sc0 ls3 ws3">Antes de falar que IBP não funciona troca o fármaco </div><div class="t m0 x2 h23 y106 ff4 fs5 fc0 sc0 ls14">\u25cb<span class="ff3 ls3 ws3 v2">Inibidores de H2<span class="ff1">: associar com o IBP </span></span></div><div class="t m0 x7 h24 y107 ff1 fs5 fc0 sc0 ls15">\u2022<span class="ff3 ls16 wsd v1">Ran<span class="blank"> </span>i<span class="blank"> </span>t<span class="blank"> </span>i<span class="blank"> </span>d<span class="blank"> </span>i<span class="blank"> </span>n<span class="blank"> </span>a<span class="blank"> </span></span><span class="ls3 ws3 v1"> 15<span class="blank _2"> </span>0mg até 12/12h \u2013 <span class="ff3">não se usa mais tem efeito de tafilaxia </span></span></div><div class="t m0 x7 h24 y108 ff1 fs5 fc0 sc0 ls15">\u2022<span class="ls3 ws3 v1">Usa-se mais <span class="ff3 wse">Cimetidina</span> </span></div><div class="t m0 x7 h25 y109 ff1 fs5 fc0 sc0 ls15">\u2022<span class="ls3 ws3 v3">Auxilia no controle ácido noturno </span></div><div class="t m0 x2 h26 y10a ff4 fs5 fc0 sc0 ls14">\u25cb<span class="ff1 ls3 ws3">Antiácido = alivio sintomático </span></div><div class="t m0 x2 h27 y10b ff7 fs5 fc0 sc0 ls14">\u25cb<span class="ff3 ls3 ws3 v0">Prócinético<span class="blank _0"></span>: não se utiliza <span class="ff5 wsf">\u261e</span> só em queixa de dispepsia (emparamento pós prandial) </span></div><div class="t m0 x2 h26 y10c ff1 fs5 fc0 sc0 ls3 ws3">\u2022 domperidona, met<span class="blank _1"></span>oclopramida </div><div class="t m0 x2a ha y10d ff3 fs1 fc0 sc0 ls3 ws3">Cirúrgico - F<span class="blank _1"></span>undoplicatura </div><div class="t m0 x2 ha y10e ff7 fs1 fc0 sc0 ls0">\u25cb<span class="ff3 ls3 ws3">Manometria deve ser feita antes<span class="blank _0"></span>. </span></div><div class="t m0 x2 h5 y10f ff4 fs1 fc0 sc0 ls0">\u25cb<span class="ff1 ls3 ws3">Indicações: </span></div><div class="t m0 x7 hc y110 ff1 fs1 fc0 sc0 ls1">\u2022<span class="ls3 ws3 v3">Jovens (sobretudo do sexo masculino) com sintomas típicos e evidencia de DRGE pela </span></div><div class="t m0 x19 h5 y111 ff1 fs1 fc0 sc0 ls3 ws3">phmetria = vão usar IBP a longo prazo<span class="blank _0"></span>. </div><div class="t m0 x7 hc y112 ff1 fs1 fc0 sc0 ls1">\u2022<span class="ls3 ws3 v3">Sintomas incapacitantes<span class="blank _0"></span>. </span></div><div class="t m0 x7 hc y113 ff1 fs1 fc0 sc0 ls1">\u2022<span class="ls3 ws3 v3">Esofagite refrataria ao tratamento clinico otimizado (C e D que não melhora por nada) </span></div><div class="t m0 x7 hc y114 ff1 fs1 fc0 sc0 ls1">\u2022<span class="ls3 ws3 v3">Hérnia hiatal de grande volume<span class="blank _0"></span>. </span></div><div class="t m0 x7 hc y115 ff1 fs1 fc0 sc0 ls1">\u2022<span class="ls3 ws3 v3">Não realizar em caso de distúrbios motores detectados na manometria<span class="blank _1"></span>. </span></div><div class="t m0 x2b ha y116 ff3 fs1 fc0 sc0 ls3 ws3">EDA - \u201ccomplicações<span class="blank _2"> </span>\u201d </div><div class="t m0 x2 ha y117 ff3 fs1 fc0 sc0 ls3 ws3"> <span class="blank _7"> </span>Utilizado nas complicações: </div><div class="t m0 x2 ha y118 ff2 fs1 fc0 sc0 ls3 ws1">\u261e<span class="ff1 ls7 ws3"> <span class="ff3 ls3">Úlceras esofágicas<span class="ff1"> se tiver <span class="ls10 wsa">sangrando<span class="blank _1"></span>:<span class="ls3 ws3"> </span></span></span></span></span></div></div><div class="c xa y23 w4 h2"><div class="t m0 x2 h3 y2 ff1 fs0 fc0 sc0 ls2 ws3">Página <span class="ls3">8</span></div></div><div class="c x2c y119 wb h28"><div class="t m0 x2d h29 y11a ff3 fs0 fc0 sc0 ls17 ws10">IBP</div></div><div class="c x2e y119 wb h28"><div class="t m0 x13 h29 y11a ff3 fs0 fc0 sc0 ls3 ws3">Dose Plena</div></div><div class="c x2c y11b wb h2a"><div class="t m0 x2f h3 y11c ff1 fs0 fc0 sc0 ls3 ws3">Omeprazol </div></div><div class="c x2e y11b wb h2a"><div class="t m0 x30 h3 y11c ff1 fs0 fc0 sc0 ls3 ws3">40 mg</div></div><div class="c x2c y11d wb h2b"><div class="t m0 x13 h3 y11e ff1 fs0 fc0 sc0 ls3 ws3">L<span class="blank _1"></span>ansoprazol </div></div><div class="c x2e y11d wb h2b"><div class="t m0 x30 h3 y11e ff1 fs0 fc0 sc0 ls3 ws3">30 mg</div></div><div class="c x2c y11f wb h2b"><div class="t m0 x13 h3 y120 ff1 fs0 fc0 sc0 ls3 ws11">P<span class="blank _0"></span>antoprazol</div></div><div class="c x2e y11f wb h2b"><div class="t m0 x30 h3 y120 ff1 fs0 fc0 sc0 ls3 ws3">40 mg</div></div><div class="c x2c y121 wb h2b"><div class="t m0 x13 h3 y11e ff1 fs0 fc0 sc0 ls3 ws3">Rabeprazol </div></div><div class="c x2e y121 wb h2b"><div class="t m0 x30 h3 y11e ff1 fs0 fc0 sc0 ls3 ws3">20 mg</div></div><div class="c x2c y122 wb h2b"><div class="t m0 x13 h3 y120 ff1 fs0 fc0 sc0 ls3 ws3">Esomeprazol </div></div><div class="c x2e y122 wb h2b"><div class="t m0 x30 h3 y120 ff1 fs0 fc0 sc0 ls3 ws3">40 mg</div></div><div class="c x2c y123 wb h2b"><div class="t m0 x31 h3 y11e ff1 fs0 fc0 sc0 ls3 ws11">Dexlansoprazol</div></div><div class="c x2e y123 wb h2b"><div class="t m0 x30 h3 y11e ff1 fs0 fc0 sc0 ls3 ws3">60 mg</div></div></div><div class="pi" data-data="{"ctm":[1.000000,0.000000,0.000000,1.000000,0.000000,0.000000]}"></div></div> <div id="pf9" class="pf w0 h0" data-page-no="9"><div class="pc pc9 w0 h0"><img fetchpriority="low" loading="lazy" class="bi x0 y0 w1 h1" alt="" src="https://files.passeidireto.com/3d78484a-1e8c-4039-a6f3-9b457bd9a142/bg9.png"><div class="c x1 y1 w2 h2"><div class="t m0 x2 h3 y2 ff1 fs0 fc0 sc0 ls3 ws3">Camile Bergamaschi Chiode - T XIX</div></div><div class="c x3 y3 wc h2c"><div class="t m0 xd h9 y124 ff1 fs1 fc0 sc0 ls3 ws3">Biopsia - sempre <span class="ff2 ls18">\u261e</span> citomegalovirus e herpes vírus </div><div class="t m0 xd h5 y125 ff1 fs1 fc0 sc0 ls3 ws3">T<span class="blank _1"></span>rata na cirurgia com cirurgia se estiver sangrando<span class="blank _0"></span>, caso contrário é clinico </div><div class="t m0 xd h5 y126 ff1 fs1 fc0 sc0 ls3 ws3">Infrequentes </div><div class="t m0 xd ha y127 ff3 fs1 fc0 sc0 ls3 ws3">Estenose péptica do esôfago: </div><div class="t m0 x2 ha y128 ff1 fs1 fc0 sc0 ls3 ws12">\u2022<span class="blank"> </span>Biopsia.<span class="ff3 ws3"> </span></div><div class="t m0 x2 h2d y129 ff1 fs1 fc0 sc0 ls1">\u2022<span class="ls3 ws3 v2">Dilatação endoscópica <span class="ff2 ws1">\u261e</span> se não funcionar <span class="ff2 ws1">\u261e</span> cirurgia<span class="blank _1"></span>.<span class="ff3"> </span></span></div><div class="t m0 x2 h5 y12a ff1 fs1 fc0 sc0 ls3 ws3">\u2022<span class="blank _5"> </span>Secundaria a DRGE<span class="blank _1"></span>. </div><div class="t m0 xd ha y12b ff3 fs1 fc0 sc0 ls3 ws3">Anel de Schatzki: </div><div class="t m0 x2 h5 y12c ff1 fs1 fc0 sc0 ls3 ws3">\u2022<span class="blank _5"> </span>Não se sabe se esta associado ao refluxo ou o refluxo que causou (não sabe qual vem </div><div class="t m0 x5 h5 y12d ff1 fs1 fc0 sc0 ls3 ws3">primeiro). </div><div class="t m0 x2 h5 y12e ff1 fs1 fc0 sc0 ls3 ws3">\u2022<span class="blank _5"> </span>Ocorre na junção do epitélio escamoso com o epitélio colunar gástrico<span class="blank _0"></span>. </div><div class="t m0 x2 h5 y12f ff1 fs1 fc0 sc0 ls3 ws3">\u2022<span class="blank _5"> </span>Não causa estenose<span class="blank _0"></span>. </div><div class="t m0 x2 h5 y130 ff1 fs1 fc0 sc0 ls3 ws3">\u2022<span class="blank _5"> </span>Maioria assintomática<span class="blank _1"></span>. </div><div class="t m0 x2 h5 ya ff1 fs1 fc0 sc0 ls3 ws3">\u2022<span class="blank _5"> </span>T<span class="blank _1"></span>ratamento endoscópico ou incisão com eletrocauterio<span class="blank _0"></span>. </div><div class="t m0 x2 h5 yb ff1 fs1 fc0 sc0 ls3 ws3">\u2022<span class="blank _5"> </span>F<span class="blank _1"></span>ormação anelar<span class="blank _3"></span>. </div><div class="t m0 x2 h5 yc ff1 fs1 fc0 sc0 ls3">\u2022</div><div class="t m0 xd ha y131 ff3 fs1 fc0 sc0 ls3 ws3">Esôfago de Barrett </div><div class="t m0 x2 h5 ye ff1 fs1 fc0 sc0 ls3 ws3">\u2022<span class="blank _5"> </span>Projeção<span class="blank _1"></span> no esôfago distal. </div><div class="t m0 x2 h9 y132 ff2 fs1 fc0 sc0 ls3 ws1">\u261e<span class="ff1 ws3"> Refluxo alcalino não responde a IBP </span></div></div><div class="c xa y23 w4 h2"><div class="t m0 x2 h3 y2 ff1 fs0 fc0 sc0 ls2 ws3">Página <span class="ls3">9</span></div></div></div><div class="pi" data-data="{"ctm":[1.000000,0.000000,0.000000,1.000000,0.000000,0.000000]}"></div></div>
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