Doenças inflamatórias intestinais idiopáticas

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Doenças in f l amatór ias in tes t ina is 
idiopáticas 
Doença de Crohn 
Retocolite ulcerativa 
Considerações gerais 
Condição inflamatória crônica 
Causa desconhecida 
Remissões (melhora) e recaídas 
➜ É um período variável e muitas vezes 
persistente 
Derivadas de uma resposta imune 
desregulada 
Susceptível geneticamente 
➜ Deve-se procurar história familiar 
Resposta imune da mucosa 
Mecanismo fisiopatológico da doença 
inflamatória intestinal 
Até a atualidade não conseguiu descobrir o 
que exatamente leva uma pessoa a ter uma 
doença inflamatória intestinal. Assim, é 
possível dosar a integrina e saber se ela está 
presentes, mas não é possível saber o que 
está causando a inflamação. 
O primeiro que ocorre é a adesão de linfócitos, 
posteriormente os outros componentes do 
sistema imune também aderem. As células T 
aderem nos enterócitos por meio da integrina 
e dispara uma resposta imunológica Th0 
fazendo com que, posteriormente, o linfócito 
dispare uma resposta Th1 ou Th2 ou Th17, de 
acordo com as interleucinas liberadas. 
Tem-se também interleucinas protetoras que 
se conseguir produzi-las, é possível resolver o 
problema inflamatório. 
Para o tratamento pode-se estimular as 
interleucinas protetoras ou ainda, impedir o 
linfócito de aderir ou ainda neutralizar as 
interleucinas maléficas é possível tratar a 
doença inflamatória. Logo os medicamentos 
serão pautados nisso, com anti-interleucinas, 
interleucinas protetoras e medicamentos que 
impedem a adesão do linfócito no enterócito 
Patogênese 
Indivíduo geneticamente susceptível 
(10 a 30% HF+) 
Hiperatividade do sistema imune 
Perda da tolerância oral 
Produção excessiva de citocinas (TNF 
+ Interleucinas) 
Ruptura da barreira do epitél io 
intestinal 
Aumenta aderência de células T ao 
epitélio por meio de interinas que estão 
na superfície celular 
Epidemiologia 
Doença de Crohn - 140 a 200 : 100.000 
Retocolite ulcerativa - 170 a 230 : 
100.000 
Maior em países em desenvolvimento 
Maior em ambientes urbanos 
Maior em caucasianos e judeus 
1º pico: 30 anos (Crohn) 40 anos 
(RCUI) 
2º pico: 60 anos 
Doença de Crohn 
Achados clínicos 
➜ Qualquer parte do tubo digestivo 
↳ Podendo portanto, estar na boca, 
estômago, duodeno, intestino delgado, 
intestino grosso, reto, ânus, ou seja, 
QUALQUER parte. 
➜ Inflamação transmural/granulomas não 
caseosos 
↳ Acomete as 3 camadas mucosa, muscular 
e serosa 
↳ Como as alças estão encostadas umas às 
outras, logo, uma alça acometida pode atingir 
a outra próxima inflamando-a também e 
formando uma fístula. 
➜ Padrão não confluente 
➜ Reto normalmente poupado, sendo mais 
uma doença de intestino 
➜ 50% tem acometimento íleo-cecal (região 
do apêndice) 
↳ O melhor exame para o diagnóstico é a 
colonoscopia completa e se entrou no íleo 
com biópsia 
➜ 20% tem acometimento perianal, sendo um 
fator de gravidade 
↳ Muitas vezes tem fístulas perianais, sente 
muita dor, tem sangramento. Essas fístulas 
tem períodos de remissão (“vão e voltam”) 
↳ O paciente com fístula perianal, diz que 
está saindo secreção pelo ânus (como pus) 
Sinais e sintomas 
➜ Início insidioso 
➜ Períodos de sintoma / remissão 
➜ Dor abdominal 
➜ Diarréia nem sempre com sangue 
➜ Febre 
➜ Perda de peso 
➜ Fístulas com drenagem para pele, bexiga e 
vagina 
➜ Obstrução (dor, distensão, náusea e 
vômito) 
Achados laboratoriais 
➜ Nenhum exame é específico 
➜ Anemia 
➜ Leucocitose 
➜ Hipoalbuminemia 
➜ Super crescimento bacteriano → má 
absorção 
É um fator de prognóstico ruim quando 
a doença não se dá nessas faixas, 
principalmente quando menores de 18 
anos e ainda febre ou fístula perianal 
Caso encontre no paciente uma 
inflamação atingindo apenas a camada 
mucosa, pode ser tanto uma retocolite 
ulcerativa, quanto uma doença de Crohn 
inicial. Logo, muitas vezes, essas 
doenças podem ser confundidas
Inflamação → Fístulas → Fibrose → Estenose 
Com isso, tem-se má absorção
O paciente que já está com dor, 
distensão, náusea e vômito, já está 
obstruído. Para isso é preciso saber o 
alto índice de suspeição da doença em 
seu quadro leve, evitando agravantes 
como as fístulas perianais. 
↳ Quando a bactéria de um segmento do 
intestino passa pela fístula para o intestino 
delgado (local onde não tem bactérias). Com 
isso, há super crescimento bacteriano 
concorrendo com a absorção dos alimentos e 
o paciente começa a ter diarreia 
➜ PCR 
➜ VHS 
➜ Exame de fezes (esteatorréia, aumento de 
leucócitos) 
➜ Clostridium negativo 
↳ No paciente com diarreia é preciso afastá-
lo, assim pede-se pesquisa de Clostridium, já 
que essas bactérias produzem toxinas que 
causam inflamação, ao afastá-las aproxima-se 
mais da Doença de Crohn. Negativado pode 
ser feito tratamento com corticoesteroide 
➜ Anticorpo para levedura Saccharomices 
cerevisiae (ASCA) 
↳ Acurácia limitada, casos selecionados 
↳ O exame ASCA pode estar positivo em 
outras doenças ou até mesmo em pessoas 
sem nenhuma doença. O certo é que podem 
haver pacientes com Doença de Crohn com 
ele positivo e com ele negativo. Somente o 
médico munido de todos os recursos 
disponíveis, além do ASCA é que pode 
confirmar ou descartar a doença. 
➜ Lactoferrina fecal 
↳ Exame caro e caindo em desuso 
➜ Calprotectina fecal 
↳ Pesquisa de uma proteína nas fezes, 
exclusiva do ser humano e consegue fazer o 
diagnóstico se o paciente tem doença 
inflamatória 
↳ Apesar de não ser específica, ela alerta se 
o paciente tem processo inflamatório no 
intestino e também se o paciente em 
tratamento tem essa proteína alta, evidencia 
que precisa aumentar a dose, logo ela serve 
também para avaliar o tratamento 
↪ Se diminui o tratamento está funcionando 
↳ Avaliar potência, prever surto, monitorar 
resposta terapêutica 
Exames de imagem 
➜ Raio-x de abdômen - Obstrução e 
magacolon 
➜ Trânsito intestinal - estendes e fístulas 
Chama-se pedras em calçamento - Sinal de 
acometimento inflamatório no intestino 
➜ Enema opaco - Fístulas 
➜ TC abdômen - Fístulas e abcessos 
➜ Entero TC RM 
↳ Revolucionou diagnóstico , pois ela 
consegue avaliar a espessura da parede 
intestinal, assim, avalia parede intestinal, 
massas, abcessos, fístulas, região perianal 
↳ É raro pedir hoje em dia 
➜ Endoscopia 
PCR e VHS no exame de sangue 
evidenciam a inflamação, sendo os 
primeiros exames a se pedir para saber 
se o paciente está inflamado ou não 
➜ PET - Detecção do local e monitorar 
tratamento pela alta captação de glicose 
quando há grande processo inflamatório, já 
que a célula inflamatória capta muita glicose 
➜ Colonoscopia 
↳ Melhor método diagnóstico 
↳ Visualização direta 
↳ Permite biópsias 
↳ Cautela para fístulas 
➜ Cápsula endoscópica 
Retocolite ulcerativa 
Achados clínicos 
➜ Limitada apenas à mucosa (não transmural) 
↳ A membrana da mucosa é avascular e 
translúcida e a camada submucosa da 
mucosa tem-se vasos. Quando é possível ver 
os vasos da submucosa, está normal, 
translúcida. Quando não é possível ver os 
vasos é o primeiro sinal de inflamação 
➜ Forma granuloma caseoso 
➜ Reto quase sempre envolvido 
↳ Não o ânus, mas sim RETO. Ânus é 
acometido apenas na Doença de Crohn 
➜ Padrão confluente 
➜ Ileíte de refluxo pode existir na pancolite 
↳ A retocolite ulcerativa não acomete o íleo. 
Alguns pacientes têm o intestino tão inflamado 
que leva a um processo inflamatório por 
contiguidade. 
➜ Abcesso de criptas 
↳ Originados na profundidade das glândulas 
(criptas), destróem o epitélio glandular, 
afloram na superfície e penetram na 
submucosa causando lesões subminadas 
(mais largas na profundidade que na 
superfície).Vão destruindo a submucosa 
adjacente e levantando a mucosa, o que leva 
à formação dos pseudopólipos. Às vezes, as 
lesões formam túneis pela submucosa. 
↳ Acontece apenas na retocolite ulcerativa 
➜ A inflamação inicia no reto, vai para o 
sigmoide, descendente, transversoe todo o 
cólon, portanto a doença é PROGRESSIVA, 
não acontecendo em dois locais ao mesmo 
tempo, sendo uma doença cont ínua 
ascendente 
Sinais e sintomas 
➜ Início agudo 
↳ Aqui o paciente evacua 10x no mesmo dia, 
tem a certeza do sangue nas fezes 
↳ Diferente da Doença de Crohn que é mais 
arrastada 
➜ Períodos de recorrência e melhora clínica 
➜ Sangramento retal 
➜ Tenesmo 
➜ Diarréia e dor na pancolite 
➜ Febre indica doença grave 
Achados laboratoriais 
➜ Anemia 
➜ VHS e PCR (menores que no Crohn) 
➜ Albumina 
➜ Clostridium difficile negativo 
➜ Anticorpos anticitoplasma de neutrófilos (P-
ANCA) 
Exames de imagem 
➜ Raio-x de abdômen (megacólon tóxico, 
obstrução sugere TU) 
➜ Enema opaco menos utilizado 
➜ TC abdomen 
➜ Colonoscopia 
↳ Avalia extensão, gravidade, inflamação 
confluente ou não 
↪ OBS: Saltitante - Doença de Crohn e 
confluente retocolite ulcerativa 
↳ Avalia extensão 
↳ Gravidade 
↳ Inflamação confluente 
➜ Ileíte de refluxo 
➜ Pseudopólipos em crônicos (sequelas) 
↳ Toda a mucosa doente fica mais para baixo 
e a mucosa saudável se eleva. Quando 
cicatriza, a mucosa volta ao normal 
Complicações das doenças inflamatórias 
intestinais 
Perfurações 
Abcessos 
Fístulas 
Estenoses 
Obstrução 
Má absorção de vitaminas e minerais 
Diarréia por sais biliares 
Osteoporose 
Desnutrição 
Supercrescimento bacteriano 
Litíase renal 
Hemorragia 
Megacólon tóxico 
Câncer colorretal 
➜ Extensão da doença 
➜ Duração superior a 8 anos 
➜ Colonoscopia inicial de pois de 8 anos e 
depois a cada 1 - 2 anos 
➜ Displasia exige confirmação 
Complicações extraintestinais das doenças 
inflamatórias intestinais 
2 5 % a r t r i t e ( m a i s c o m u m n o 
acometimento do cólon) 
Espondilite anquilosante 
Eritema nodoso - Sinal de gravidade 
Episclerite 
Uveíte 
Pioderma gangrenoso - Não é sinal de 
gravidade 
Colangite esclerosante 
Tromboembolismo 
Classificação de gravidade da RCU 
Sempre associados à atividade da doença 
intestinal 
Artrite periférica
Eritema nodoso
Episclerite
Em geral Não associados à atividade da 
doença intestinal
Espondilite anquilosante
Pioderma gangrenoso
Uveíte
Leve
≤ 4 evacuacoes/dia, 
ausência de sinais de 
inflamação sistêmica, 
VHS normal. Cólicas 
abdominais leves, 
tenesmo e períodos de 
constipação costumam 
fazer parte do quadro 
Moderada
> 4 evacuações/dia, 
anemia leve e dor 
abdominal moderada. 
Pode haver sinais 
discretos de 
inflamação sistêmica, 
como febre baixa. O 
paciente não possui 
desnutrição (apetite 
preservado, peso 
mantido)
Grave
≥ 6 evacuações/dia, 
dor abdominal intensa, 
inflamação sistêmica 
exuberante (febre > 
37,5 ºC, FC > 90 bpm), 
anemia moderada/
grave (Hb < 10,5 g/dL) 
e VHS alta (≥ 30 mm/
h). Em geral há 
desnutrição (e perda 
ponderal pode ser 
rápida)
Classificação de gravidade da DC 
Tratamento 
Derivados dos 5-aminosalicílico 
➜ Mesalazina e sulfasalazina 
↳ Anti-inflamatório de ação tópica 
↳ Absorvido no delgado - sem absorção 
colônia 
↳ Formulações galênicas entregam 
medicamento no local 
↳ Usado na indução da remissão e 
manutenção 
↳ Inibe a cascata do ácido araquidônico e 
produção de interleucina 
↳ Pouco benef íc io para Crohn - 
fundamental para Retocolite ulcerativa 
↳ Não altera história natural 
Antibióticos 
➜ Ciprofloxacin e metronidazol 
➜ Resultados conflitantes 
➜ Melhor na doença perianal 
Glicocorticoides 
➜ Prednisona, hidrocortisona, budesonida 
➜ Utilizados apenas para induzir a remissão 
➜ NÃO DEVEM SER USADOS PARA 
MANUTENÇÃO 
➜ 75% tornam-se refratários 
Imunomoduladores-tiopurinas 
➜ Azatioprina, 6-mercaptopurina 
➜ Ação imunossupressor 
➜ Efeito colateral em 15% dos usuários 
➜ Risco de linfoma e reações alérgicas 
➜ Eficazes em manter remissão 
➜ Não modifica a história natural da doença 
Leve a moderada
O paciente tolera a 
dieta oral e não 
apresenta 
desidratação. Não há 
sinais de inflamação 
sistêmica, 
hipersensibilidade 
abdominal, massas, 
obstrução intestinal ou 
perda de peso > 10%
Moderada a grave
O paciente tem sinais 
de inflamação 
sistêmica (febre), além 
de náuseas, vômitos, 
dor e 
hipersensibilidade 
abdominal, perda 
ponderal > 10% e/ou 
anemia. Também são 
enquadrados nesta 
categoria aqueles com 
doença “leve a 
moderada” que não 
responderam ao 
tratamento inicial 
Grave a fulminante
O paciente está 
totêmico (febre alta, 
prostração), 
apresentando vômitos 
persistentes, 
obstrução intestinal, 
sinais de irritação 
peritoneal e franca 
caquexia (síndrome 
consumptiva), 
podendo ter indícios 
de abscesso intra-
abdominal (massa 
palpável). Também são 
enquadrados aqui 
aqueles que não 
respondem aos 
agentes anti-TNF
Fatores de Risco para DC “agressiva” - 
considerar início precoce de biológicos
Idade jovem
Presença de doença perianal
Presença de doença estenosante
Necessidade de corticoterapia
➜ Funciona com as duas doenças 
Imunomoduladores-metotrexate 
➜ De 2ª linha 
➜ Ação imunossupressor e antimetabólico 
➜ Administrado por via subcutânea 
➜ Mielotóxico 
➜ Deve ser usado em não tolerantes a 
tiopurinas 
➜ Indicado para remissão 
Ciclosporina 
➜ Ação de Retocolite ulcerativa grave 
➜ Injetável 
Biológicos 
➜ Modificaram a história natural da doença 
➜ Agentes anti-TNF 
↳ I n f l i x imab , Ce r to l i zumab Pego l , 
Adalimumab 
↳ Imunoglobulina G monoclonal contra TNF 
↳ Impede a ativação dos linfócitos Th1 pró-
inflamatório 
↳ 40% desenvolvem anticorpos 
↳ Infecções oportunistas - TBC, candidíase, 
varicela, herpes 
↳ Vacinar antes 
↳ Eficazes na cicatrização das fístulas (40%) 
↳ Mantém a remissão 
➜ Agentes anti-integrina 
↳ Vendolizumab 
↳ Contra moléculas de integrina (α4/ β7) que 
estão na superfície celular dos enterócitos e 
leucócitos 
↳ Inibe a migração de leucócitos 
↳ Mantém remissão 
➜ Agentes anti-interleucina 
↳ Stelara 
↳ Ant icorpo monoclonal IgG contra 
interleucina IL-12 e IL-13 
↳ Manter remissão 
Cirurgia 
➜ Frequentemente necessárias (50%) 
➜ Ressecar o imprescindível, pois recidiva é 
requente 
➜ Câncer - Displasia de alto grau confirmada 
por 2 patologistas 
➜ Obstrução total 
➜ Estenoses, fístulas e abscessos 
➜ Hemorragias graves 
➜ Refratariedade ao tratamento clínico 
➜ Megacólon tóxico ou colite fulminante 
➜ Retardo do crescimento em crianças 
Diferenças entre Retocolite ulcerativa e Doença de Crohn
RCU DC
Dor Ocasional Frequente
Vômito Raro Frequente
Achados clínicos Diarreia Frequente Frequente
Sangue nas fezes Comum Incomum
Tenesmo Comum Incomum
Perda de peso Raro Comum
Predomina no cólon distal Predomina no cólon 
proximal
Envolvimento retal 
frequente
Envolvimento retal é raro
Achados macroscópicos Lesões contínuas Lesões segmentares
Úlceras superficiais Úlceras profundas
Aspecto polipoide Aspecto em mosaico 
(cobblestone)
Inflamação difusa Inflamação 
Frequentes abcessos de 
criptas
Raros abcessos
Achados microscópicos Mucosa atrófica Mucosa sem atrofia
Ausência de granulomas Granulomas são 
frequentes
Pronunciada depleção de 
células caliciformes
Raramente depleção de 
células caliciformes