Avaliação paciente hepatopata

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Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
Análise Laboratorial
Qual sua utilidade?
● Podem ser usados nos exames de rotina na população
geral ou nos grupos de risco
○ Grupos de risco → alterações nas provas
hepáticas precedem os sintomas e permitem a
investigação e o diagnóstico precoce.
● Mais importantes nos pacientes sintomáticos, quando
são solicitados exames específicos para o seu
diagnóstico.
● Podem servir de parâmetro para o sucesso da terapia
instituída ou determinar a gravidade do acometimento
hepático.
Como podem ser divididos?
● Identificadores da integridade celular→AST/ALT
● Marcadores de colestase→ FA e GGT
● Indicadores de função hepática → fatores de
coagulação, bilirrubinas e albumina sérica
Integridade celular
● Aumento da permeabilidade celular ou lesão da
membrana celular hepática → as enzimas do citosol,
como ALT, gama-GT e DHL, têm seus títulos
aumentados no sangue.
● Necrose celular com destruição mitocondrial →
enzimas que se elevam no sangue são principalmente
AST e gama-GT.
● Aminotransferases tbm podem estar elevadas nas
colestases, mas em menor proporção que as FA
Aminotransferases
● Elementos mais comumente alterados nas doenças
hepáticas, e o exame mais sensível para avaliar lesão
hepatocelular.
● AST→ aspartato aminotransferase (TGO)
● ALT→ alanina aminotransferase (TGP)
O que pode causar o seu aumento?
● Ambas estão presentes no fígado, mas a ALT é mais
sensível e específica quanto às lesões hepáticas e está
presente apenas no citosol, em concentração
decrescente da zona periportal a centrolobular do
ácino hepático
○ Associação positiva com o IMC
● AST pode estar presente no citosol e na mitocôndria
(no fígado, 80% da atividade é decorrente da fração
mitocondrial) igualmente distribuída entre as zonas
acinares.
● A magnitude do aumento das aminotransferases pode
sugerir a etiologia
○ Hepatites C e B crônicas → até 2x o normal,
mas em alguns casos ocorrem exacerbações
(vírus B) com valores de até 10 vezes.
○ Esteato-hepatite não alcoólica → eleva até
4x o valor da normalidade
○ Hepatite alcoólica→AST < 8 e ALT < 5x
○ Hepatites virais agudas e tóxicas→ 25x
○ Causa isquêmica → até > 50 x(associado à
elevação de LDH)
● ALT > AST→processos inflamatórios
● AST > ALT → necrose tecidual → não se espera uma
elevação isolada de AST nas lesões hepáticas.
● Quando a relação AST/ALT excede o valor 1 →
sugere que a lesão tecidual seja mais grave.
● No caso de doenças neoplásicas e na hepatite alcoólica
aguda grave→ relação costuma ser maior que 2.
● Hepatopatia alcoólica → o álcool induz a deficiência de
5-piridoxal-fosfato inibindo a atividade da ALT →
pacientes com essa relação > 2 possuem doença
hepática induzida pelo álcool em 90% das vezes, caso a
relação seja > 3, chega a 96% dos casos.
● Drogas que podem alterar → anti-inflamatórios não
esteroidais, antieplépticos, antibióticos (em especial os
antituberculostáticos) e os inibidores da coenzima A
redutase (estatinas). Ervas e drogas ilícitas como a
cocaína e o ecstasy também devem ser investigados.
● Deve ser considerada a biópsia hepática em pacientes
assintomáticos que mantêm elevação persistente das
aminotransferases, >2x o valor da normalidade, depois
que foram descartadas as principais causas
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DHL
● Distribuída amplamente pelo citosol de todas as células
do corpo humano
● Participa da via glicolítica
Valores de referência:
● Recém-nascido→ 290 a 2.000 U/L.
● De 10 dias→ 180 a 430 U/L.
● Crianças de 2 a 12 anos→ 110 a 295 U/L.
● Dos 12 aos 60 anos→ 100 a 190 U/L.
● Acima de 60 anos→ 110 a 210 U/L
🩸 Hemólise invalida o resultado
● GM-CSF tbm
O que significa seu aumento?
● Inespecífico
● Quando associada ao aumento de CK
(creatinofosfoquinase), ALT e AST normais ou
levemente elevadas sugerem dano nos leucócitos,
eritrócitos, rins, pulmão, linfonodos ou tumores.
● Aumento de CK, DHL e maior aumento em AST do que
ALT ocorre na lesão de músculo cardíaco ou
esquelético.
● Aumento de DHL no fígado aparece em lesão isquêmica
ou tóxica, cursando com ALT e AST elevadas, mas
também pode estar associado a metástases para o
fígado ou icterícia obstrutiva
Colestase
● Fosfatase alcalina, leucina aminopeptidase,
5’-nucleotidase e gama-GT
Fosfatase alcalina
● No fígado, está mais concentrada no polo biliar, sua
meia-vida é de aproximadamente sete dias e a
degradação independe da patência das vias biliares, seu
sítio de degradação é desconhecido
● Divididas em → tecidual não específica, intestinal,
placentária e das células germinativas
● + abundante no fígado e nos ossos
○ Junto da dos rins→ ñ específica!
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● Elevações provenientes do fígado são acompanhadas
por elevação da gama-GT e 5’-nucleotidase → não
estão presentes nos outros tecidos
● Durante a infância, os níveis elevam-se gradualmente
na primeira década, atingindo níveis 3 a 4 x maiores que
nos adultos, por causa da atividade osteoblástica
(sobretudo nos meninos), voltando a aumentar a partir
dos 60 anos, principalmente em mulheres
pós-menopausa.
Valores de referência
● Adultos:
○ Homens→ 40 a 129 U/L.
○ Mulheres→ 35 a 104 U/L.
● Adolescentes:
○ 13 a 17 anos (sexo masculino) → inferior a
390 U/L.
○ 13 a 17 anos (sexo feminino) → inferior a 187
U/L.
Quais as causas de elevação?
● + comuns são doenças hepática e óssea.
● A atividade é aumentada pelos ácidos biliares,
considerados marcadores mais sensíveis e precoces de
colestase, precedendo a FA.
○ A colestase é definida por um aumento acima
de duas vezes o valor da normalidade.
○ Nas colestases, principalmente as
inflamatórias, ocorre mudança na polarização
do hepatócito e a FA diminui sua excreção
canalicular e aumenta a secreção sinusoidal.
● Tbm se eleva durante o crescimento, as fraturas
ósseas, a cicatrização e no último trimestre de
gestação.
● Sua fração intestinal (10-20%) pode estar elevada em
indivíduos dos grupos sanguíneos O e B após refeições
ricas em gorduras.
O que causa a diminuição?
● Hipofosfatasemia congênita, hipotireoidismo, caquexia,
hemólise, hepatite fulminante por doença deWilson, na
deficiência de zinco e magnésio ou após o uso de
estrogênio, clofibrato e anticoagulantes.
● Sua diminuição durante o tratamento da cirrose biliar
primária é um fator prognóstico
Gama-GT
● Permanece ligada à membrana plasmática das células
que têm grande capacidade de absorção ou secreção,
como hepatócitos, túbulos proximais renais, células
epiteliais intestinais e próstata.
● Sua atividade nos rins é a mais alta, mas não resulta em
elevação dos níveis séricos.
● No fígado, é encontrada na membrana dos hepatócitos
e no epitélio do ducto biliar → órgão responsável por
sua elevação no sangue.
Valor de referência
● Mulheres→ 5 a 36 U/L
● Homens→ 8 a 61 U/L.
O que causa elevação?
● Síntese de novo aumentada e dano à membrana do
hepatócito.
● Uso de medicação ou substâncias químicas, colestase e
regeneração celular provocam aumento da síntese de
novo.
● Aumenta também na fase de regeneração celular →
após hepatite viral aguda ou cirrose.
● Lesões metastáticas para o fígado ou mesmo no
carcinoma hepatocelular.
● Aumento de gama-GT com ALT normal → indução
aumentada ou regeneração e aumentos maiores que 3x
não devem ser atribuídos apenas à síntese de novo
● Mesmo um discreto dano hepático é suficiente para
aumentar a gama-GT e ALT sem causar aumento de
AST.
● Nas colestases, a sensibilidade da GGY é até 6x maior
do que a da fosfatase alcalina→ também está presente
nos colangiócitos.
● No dano hepático induzido por álcool, os níveis de GGT
são elevados, desaparecendo com a abstinência
● Medicações → fenitoína, barbitúrico, carbamazepina e
ácido valproico.
● O aumento no índice de massa corpórea também
aumenta gama-GT, como ocorre na doença hepática
gordurosa não alcoólica (DHGNA)
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Capacidade de síntese
Fatores de coagulação
● Os fatores de coagulaçãoI (fibrinogênio), II
(protrombina), V, VII e IX a XIII são sintetizados nos
hepatócitos.
● O fator I, em menor quantidade, também é sintetizado
no sistema reticuloendotelial, enquanto o fator VIII é
sintetizado exclusivamente no mesmo sistema e
eleva-se durante as reações de fase aguda.
○ Fator VIII está normal ou elevado nas doenças
hepáticas. Os outros fatores estão diminuídos
○ Os fatores XI e XII, que têm maior meia-vida,
permanecem normais até um estágio bem
avançado da doença hepática.
○ Os níveis normais de fator VIII, XI e XII na
doença hepática mantêm o tempo de
tromboplastina parcial ativado normal na fase
inicial da hepatopatia.
○ Os fatores II, VII, IX, X e as proteínas S e C
são dependentes de vitamina K, ao contrário
dos fatores I, V, XI, XII e XIII, que não
necessitam dela.
Análise
● Feita pelo tempo de protrombina (TP) → avalia a taxa
de conversão da protrombina em trombina. → Ocorre
na presença de tromboplastina (extrato tecidual), cálcio
e os fatores I, II, V, VII e X da coagulação.
○ Resultado pode ser dado em segundos ou pela
razão com um plasma controle (INR).
○ Serve para avaliar a ativação da via direta da
coagulação, que é a mais afetada nas
hepatopatias por conta da diminuição precoce
do fator VII, que tem meia-vida mais curta.
○ O valor de referência em segundos é de 12 a
15 (ou maior que 70%) e o INR entre 0,9 e
1,110
● A análise isolada do INR não é um bom preditor de
sangramento ou do estado de coagulação do cirrótico,
pois não leva em consideração a diminuição
concomitante dos fatores pró-coagulantes nesses
doentes, como as proteínas C e S.
O que significa o alargamento do tempo de protrombina?
● Uso de anticoagulantes cumarínicos e deficiência da
vitamina K → mesma alteração → cumarínicos
diminuem a quantidade de vitamina K ativada.
● Para diferenciar se o alargamento no tempo de
protrombina é por deficiência de vitamina K, como
acontece nas colestases em que sua absorção está
diminuída ou se esse alargamento é decorrente de um
déficit da função hepática, pode ser feita a reposição
parenteral da vitamina K por três dias (teste de Koller).
○ Se a melhora for maior que 30% é provável
que a deficiência de vitamina K estivesse
envolvida na alteração do TP.
● No fígado, também são sintetizados inibidores
independentes de vitamina K → antitrombina III,
inibidores de proteína C, inibidor de C1-esterase,
alfamacroglubulina, entre outros
Albumina
● Proteína extracelular de tamanho intermediário que é
sintetizada apenas pelo fígado e rapidamente liberada
na circulação sem armazenamento.
● Meia-vida de aproximadamente 19 dias e valor sérico
normal entre 3,5 a 4,5 g/dL.
● Aminoácidos específicos, corticosteróides e hormônios
tireoidianos aumentam sua síntese.
.O que causa hipoalbuminemia?
● Doenças crônicas do fígado, por causa da diminuição da
sua síntese→ marcador de doença crônica avançada.
● Quando associada à ascite, o nível sérico pode
permanecer baixo, mesmo a despeito do aumento da
produção → perda de albumina para o líquido ascítico
(maior distribuição), o que provoca diminuição ainda
maior da pressão oncótica, agravando a ascite e
perpetuando o ciclo vicioso.
● Na cirrose, bem como no diabetes, ocorre a diminuição
da meia-vida da albumina e na funcionalidade →
oxidação precoce dos sítios de ligação.
● Não é específica das doenças hepáticas crônicas. →
síntese também está diminuída na desnutrição, nos
etilistas crônicos e nos processos inflamatórios de
qualquer natureza, pela ação do TNF, das
interleucinas-1 e -6.
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● Na síndrome nefrótica ou enteropatia perdedora de
proteína, há perda urinária e intestinal,
respectivamente, com consequente hipoalbuminemia
Globulinas
● Alfa e beta são sintetizadas no fígado, enquanto as
gamaglobulinas (imunoglobulinas) são produzidas pelos
linfócitos B.
● Traçado eletroforético característico no hepatopata→
diminuição e fusão das alfa e betaglobulinas e aumento
da fração gama.
● Nas doenças hepáticas crônicas e em estágios tardios
de doença hepática aguda ou subaguda observam-se
elevações nas gamaglobulinas associados à exposição
persistente a antígenos por deficiência do sistema
retículo endotelial e a hiperreatividade global do
sistema imunológico.
● A hipergamaglobulinemia policlonal está presente em
cerca de 80% dos casos de hepatite autoimune, já o
diagnóstico sorológico específico por anticorpo
antinúcleo, antimúsculo liso ou anti-LKM está
presente em aproximadamente metade dos casos.
● Na cirrose, podem ser encontradas tanto IgG como
IgA elevadas.
● Na esteato-hepatite pode-se encontrar elevação mais
discreta das IgA e IgG, porém se associada à ingestão
de álcool ou drogas, a IgA terá elevação mais intensa.
● A elevação de IgM, no contexto da colestase, sugere
cirrose biliar primária, que possui o anticorpo
anti-mitocôndria como marcador específico.
Ferro e ferritina
● O hepatócito é local de síntese de transferrina e
armazenamento de ferro na forma de ferritina ou de
hemossiderina.
● A ferritina é uma proteína de fase aguda, elevando-se
em processos inflamatórios variados.
● A elevação do ferro que geralmente corresponde a
aumento na ferritina é encontrada primariamente na
hemocromatose hereditária e secundariamente na
hepatite viral, necrose hepática, doença hepática por
álcool etc.
● A lesão estrutural do hepatócito provoca liberação de
ferro da célula com aumento sérico.
● A diminuição do ferro aparece em infecções, inflamação
crônica, neoplasias, dieta deficiente em ferro, síntese
diminuída de transferrina e perda sanguínea
.
Valores de referência
● Ferro
○ Homens→ 59 a 158 mcg/dL
○ Mulheres→ 37 a 145 mcg/ dL.
● Ferritina
○ Mulheres→ 15 a 150 etag/ mL p
○ Homens→ 30 a 400 etag/mL para homens.
● Transferrina→ 200 a 360 mg/dL.
Colesterol
● Elevação de colesterol pode ser observada nas
colestases intra e extra-hepáticas, pelo aumento da
síntese no hepatócito e na parede intestinal, e pela
retenção dos lipídios biliares.
● Aumento importante é detectado na cirrose biliar
primária. Contudo, quando o dano hepático é grave, tal
como ocorre na cirrose, há diminuição na síntese de
colesterol.
Valores de referência
● Adultos com mais de 20 anos são inferiores a 200
mg/dL; Quando acima de 240 mg/dL, são considerados
elevados elevados
.
Alfafetoproteína
● Glicoproteína oncofetal, de função desconhecida, que
não é produzida pelos hepatócitos diferenciados, mas
apenas pelas células precursoras hepáticas ou
tumorais.
● Tem meia-vida de cinco dias e são considerados valores
dentro da normalidade o nível sérico de até 15 ng/mL.
● Embora possa estar discretamente elevada nos
processos inflamatórios ou regenerativos do fígado, até
mesmo na cirrose, a elevação acentuada levanta a
suspeita de carcinoma hepatocelular (CHC).
Alterações na excreção
● As alterações de excreção tanto podem ser de
clearance endógeno, excretando produtos finais do
metabolismo, como exógeno, de eliminação de
substâncias usadas para avaliação funcional do fígado.
Bilirrubina
Aumento das bilirrubinas
● Aumento da produção, da incapacidade de conjugação
ou da lesão dos hepatócitos e canalículos biliares.
● Podem ser divididas em icterícias pré, intra e
pós-hepáticas.
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● Na icterícia pré-hepática (hemólise), há produção
aumentada de bilirrubina indireta com aumento
transitório de bilirrubina indireta, cursando com função
hepática normal.
● Na lesão hepatocelular, as transaminases estão
elevadas e as enzimas canaliculares (gama-GT e
fosfatase alcalina) normais ou ligeiramente elevadas,
enquanto na colestase o padrão é inverso, porém há
casos com padrão misto.
● Na hepatite colestática e na obstrução extra-hepática
precoce, o padrão enzimático pode se sobrepor. Os
exames de imagem são necessários para determinar se
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a colestase é intra ou extra-hepática, com a biópsia
auxiliando no diagnósticohistológico definitivo.
● Dada a grande capacidade hepática de excreção de
bilirrubina, a elevação é tardia nas hepatopatias e
possui baixa sensibilidade.
● Ainda mais tardio é a icterícia clínica, que normalmente,
só é detectada com níveis de bilirrubina a partir de 2,5
mg/dL.
Pigmentos biliares na urina
● Na doença hepatobiliar, a bilirrubina conjugada pode
ser observada na urina.
● Icterícia sem bilirrubina sugere aumento de bilirrubina
indireta.
● Parte da bilirrubina direta também pode se ligar à
albumina e não ser excretada na urina, isso explica a
diminuição tardia da bilirrubina direta nas colestases,
pois a albumina tem a meia-vida muito mais longa.
● O urobilinogênio excretado na urina aparece em
alterações importantes do sistema hepatobiliar
Icterícia
● Achado de exame físico em que se encontra uma
coloração amarelada da pele, conjuntiva e mucosas
decorrente do acúmulo de bilirrubina.
● Só é detectável clinicamente em níveis de bilirrubina
acima de 2 a 3 mg/dL→ 2-3x > limites da normalidade.
● Doenças hepática e obstrução de vias biliares →
aumento da bilirrubina direta
● Alterações de metabolismo, exceto em algumas
alterações de conjugação→ bilirrubina indireta.
● Algumas doenças cursam tanto com aumento de
bilirrubina conjugada como não conjugada (p. ex., anemia
falciforme).
Quais os mecanismos que causam a icterícia?
● Aumento predominante de bilirrubina não conjugada
(indireta) → causada por aumento da produção de
bilirrubina, diminuição da captação ou conjugação pelo
fígado.
○ O aumento da produção de bilirrubina ocorre
por hemólise, extravasamento de sangue nos
tecidos, diseritropoiese ou situações de
importante estresse clínico, como sepse.
● Aumento predominante de bilirrubina conjugada (direta)
→ causada por doenças hepáticas ou obstrução de vias
biliares.
Quais as principais causa de icterícia na emergência?
● Hepatite aguda viral
● Doença hepática alcoólica
● Hepatite crônica
● Doença hepática por drogas
● Cálculos de vias biliares e complicações
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● Câncer de pâncreas
● Cirrose biliar primária
● Colangite esclerosante primária
● Áreas endêmicas → leptospirose, malária, febre
amarela, febre tifóide
Quais as causas de icterícia conforme mecanismo?
● Aumento de produção de bilirrubina:
○ Hemólise extravascular
○ Extravasamento de sangue em tecidos
○ Transfusão maciça
○ Hemólise intravascular
○ Diseritropoiese
○ Doença deWilson
● Diminuição da captação hepática de bilirrubina:
○ Insuficiência cardíaca
○ Shunts portossistêmicos
○ Síndrome de Gilbert
○ Medicamentos→ rifampicina, probenecida…
● Alteração de conjugação da bilirrubina:
○ Síndrome de Crigler-Najjar tipos I e II
○ Síndrome de Gilbert
○ Hiperbilirrubinemia neonatal
○ Hipertireoidismo
○ Etinilestradiol
○ Hepatite crônica
○ Medicamentos→ indinavir, atazanavir
○ Cirrose avançada
● Defeito no transporte canalicular ou de receptação de
bilirrubina conjugada:
○ Síndrome de Dubin-Johnson
○ Síndrome de Rotor
● Colestase extra-hepática:
○ Coledocolitíase
○ Tumores intrínsecos e extrínsecos
(colangiocarcinoma, câncer de pâncreas)
○ Colangite esclerosante primária
○ Colangiopatia da Aids
○ Pancreatite aguda e crônica
○ Estenoses após procedimentos invasivos
○ Infecções parasitárias (Ascaris lumbricoides,
equinococose)
● Colestase intra-hepática e necrose hepatocelular:
○ Hepatite viral aguda e crônica
○ Hepatite alcoólica
○ Esteatose hepática não alcoólica avançada
○ Hepatite autoimune
○ Colangite biliar primária
○ Drogas e toxinas (clorpromazina, paracetamol,
metotrexato, entre outras)
○ Hepatite isquêmica (sepse, insuficiência
cardíaca e outras causas de hipoperfusão)
○ Doenças hepáticas infiltrativas (amiloidose,
linfoma, sarcoidose, tuberculose)
○ Nutrição parenteral total
○ Colestase pós-operatória
○ Após transplante de órgãos
○ Colestase intra-hepática aguda na doença
falciforme
○ Gestação
○ Cirrose avançada
Clínica
● Achados dependem da etiologia
Achados que devem ser valorizados na investigação do paciente
com icterícia incluem:
● Fatores de risco para hepatite viral e HIV → uso de
drogas IV, múltiplos parceiros sexuais, histórico de
transfusão de sangue antes de 1990, tatuagens,
piercings, privados de liberdade, profissionais de saúde
● Uso de medicações ou transfusão de sangue recente.
● Uso de álcool.
● História familiar de icterícia.
● Antecedente de doença hepática e vias biliares.
● História de doenças hemolíticas.
● Cirurgia prévia.
● Gestação→ síndrome HELLP.
● Sintomas sugestivos de neoplasia → anemia, perda
ponderal, caquexia
● Febre e dor abdominal.
● Presença de acolia fecal e colúria.
● Mialgias→ leptospirose, febre amarela
● Ascite→ sugere hepatopatia como causa
● Hepatomegalia ou esplenomegalia.
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● Sinais de hipertensão portal.
● Sinais de hepatopatia crônica → teleangiectasias,
ginecomastia, eritema palmar
● Sinais de ingesta alcoólica → aumento de parótidas,
contratura de Dupuytren
● Sinais de doenças específicas → anel de
Kayser-Fleischer da doença de Wilson, pigmentação
da pele na hemocromatose, sinais de insuficiência
cardíaca etc.
Quais os sinais de gravidade da icterícia?
● Hipotensão
● Alteração do nível de consciência e sinais de
encefalopatia hepática
● Febre e dor abdominal
● Sangramento (epistaxe, gengivorragia, hematêmese,
hemoptise etc.)
● Insuficiência respiratória
Abordagem diagnóstica
Qual o primeiro exame a ser pedido?
● Bilirrubina sérica → confirmar que a coloração
amarelada da pele é por hiperbilirrubinemia
● Enzimas hepáticas celulares → TGO (AST) e TGP
(ALT).
● Enzimas canaliculares → fosfatase alcalina (FA) e
Gama-GT (GGT).
● Hemograma completo.
● Coagulograma→ TP e TTPA.
Quais exames solicito na suspeita de hemólise?
● Hemograma completo → Avaliar a presença de anemia
e plaquetopenia, lembrar que a plaquetopenia pode
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estar associada a doenças como a púrpura
trombocitopência trombótica
● Reticulócitos → Quando aumentados, sugerem a
presença de hemólise
● LDH→Aumento sugere hemólise
● Haptoglobina→Diminuição sugere hemólise
● Esquizócitos → A presença demonstra hemólise
intravascular (malária, microangiopatias trombóticas
etc.)
● Teste de Coombs → Positivo na anemia hemolítica
autoimune
Outros mecanismos de aumento de bilirrubina indireta, além da
hemólise, devem ser considerados e incluem:
● Diminuição da captação da bilirrubina → ocorre em
pacientes com shunts portossistêmicos, medicações e
na síndrome de Gilbert.
● Defeitos de conjugação da bilirrubina → podem ser
adquiridos ou hereditários.
○ Causas adquiridas → doença de Wilson,
hipertireoidismo, hepatite crônica persistente
e síndrome de Lucy-Driscoll.
○ Causas hereditárias → síndrome de
Crigler-Najjar e a síndrome de Gilbert.
● Pacientes com hiperbilirrubinemia direta apresentam
dois potenciais mecanismos de aparecimento:
○ Obstrução de vias biliares → ocorre
principalmente devido a cálculos na árvore
biliar, neoplasias pancreáticas ou biliares,
colangiopatia associada ao HIV e parasitoses,
principalmente a ascaridíase. → aumento
predominante de enzimas canaliculares, com
fosfatase alcalina usualmente > 2x os valores
das transaminases.
○ Lesão hepatocelular → as principais causas
são hepatites virais, hepatites
medicamentosas, esteatose hepática não
alcoólica, cirrose biliar primária, doenças
infiltrativas hepáticas e reação
enxerto-hospedeiro. → aumento das enzimas
hepatocelulares. As transaminases, como a
ALT, cursam com níveis > 2 x os valores da
fosfatase alcalina.
Exames solicitados na suspeita de lesão hepatocelular
● Transaminases
● LDH
● Função renal
● Tempo de protrombina, fator V e albumina: Indicativos
de gravidade de doença hepática
Exames sugeridos para suspeita de obstrução biliar
● Fosfatase alcalina e gama-GT → Costumeiramente
aumentados, marcadores de colestase
● Ultrassonografia de vias biliares →Sensibilidade para
detectar dilatação e obstrução biliar de 55 a 90%,
sensibilidade é maior conforme o nível de bilirrubinas e
o maior tempo de sintomas
○ Exame barato e não invasivo
● Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica
(CPRE) → Permite visualização direta da árvore biliar
e do ducto pancreático
○ Exame de escolha na suspeita de
coledocolitíase
○ Superior à USG e à TC para visualizar
compressão extrínseca das vias biliares
○ Pode realizar intervenção terapêutica
(papilotomia, extração de cálculos)
○ Usualmente realizada após a ultrassonografia
demonstrar dilatação das vias biliares ou se
persistir a suspeita diagnóstica de obstrução
de vias biliares em paciente com
ultrassonografia normal
○ Mortalidade associada ao procedimento de
0,2%, com 3% dos pacientes evoluindo com
complicações como sangramento, colangite e
pancreatite
● Tomografia de abdome → Maior utilidade para avaliar
lesões ocupadoras de espaço, como neoplasias e
doenças hepáticas infiltrativas
Etiologias
Causa de grandes elevações de transaminases e icterícia
● Hepatite isquêmica
● Hepatite por drogas
● Hepatite virais A e E
● Hepatite autoimune
● Febre amarela
● Leptospirose (raro, icterícia usualmente mais
importante que necrose hepatocelular)
● Malária
● Sepse
Causas de colestase → fosfatase alcalina > 2 vezes o valor das
transaminases
● Coledocolitíase
● Adenocarcinoma de pâncreas
● Colangiocarcinoma
● Linfoma
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● Metástases hepáticas
● Colangite esclerosante primária
● Colangiopatia do HIV
● Cirrose biliar primária
● Esteatose pós-procedimento
● Síndrome pós-colecistectomia
● Ascaridíases de vias biliares e outras parasitoses
● Colecistitite com obstrução de ducto biliar (síndrome
de Mirizzi)
● Pancreatite edematosa com obstrução extrínseca de
vias biliares
● Colangite autoimune
● Doenças hepáticas infiltrativas ou granulomatosas
como sarcoidose e tuberculose
Tratamento
● Específico para cada etiologia.
Prurido:
● Colestiramina 4g 3x/dia ou colestipol 5g 3x/dia
diluídos em água ou suco → 4 a 5 dias para melhora
significativa
● Anti-histamínicos.
● Como o prurido é mediado por receptores opioides,
pode-se encontrar benefício com o uso de naloxona 0,2
mcg/kg/minuto ou naltrexona 50 mg por dia por via
oral.
Deficiências vitamínicas:
● Pacientes que evoluem com esteatorreia têm maior
possibilidade de apresentar deficiências de vitaminas A,
D, E e K → reposição, que é individualizada a cada
caso.
Osteoporose e osteomalácia:
● Carbonato de cálcio 1.000-1.500 mg de cálcio
diariamente e 1.000 unidades ao dia de vitamina D,
também é recomendado o uso de alendronato 70 mg
por semana, em pacientes osteopênicos.
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Ascite
● Acúmulo patológico de líquido na cavidade peritoneal. A
● Pode ocorrer por múltiplas causas, incluindo neoplasia
maligna
● Cirrose hepática é responsável por 85% das ascites, e
ascite está presente em 30% dos pacientes cirróticos
no diagnóstico, ocorrendo em 58% dos restantes nos
próximos 10 anos ou 5 a 10% de incidência ao ano. A
presença de ascite em pacientes cirróticos é associada
com mortalidade de 15% em 1 ano e 44% em 5 anos.
Fisiopatologia na cirrose:
● A presença de hipertensão portal é uma condição
essencial para aparecimento da ascite. → Pressão
portal maior do que 12 mmHg é necessária para que
ocorra retenção de líquido, e a reversão da hipertensão
portal pode levar ao desaparecimento da ascite.
● Hipertensão portal → mudanças na circulação
esplâncnica, como a abertura de colaterais
portossistêmicos que servem de shunts nessa
circulação.
○ Aumento da circulação de mediadores
inflamatórios e produtos de origem
bacteriana.
○ Alterações são secundárias a um
supercrescimento bacteriano intraluminal,
aumento da permeabilidade capilar e
translocação bacteriana.
● A presença de shunts portossistêmicos, associada à
diminuição da capacidade hepática de metabolização
desses mediadores, leva a vasodilatação esplâncnica→
circulação hiperdinâmica do paciente cirrótico, com
aumento de débito cardíaco, diminuição da resistência
vascular periférica e da pressão arterial.
● Diminuição do volume circulante efetivo com
consequente ativação de barorreceptores e sistemas
vasoativos, com aumento da produção de norepinefrina,
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endotelina, prostaglandinas, vasoconstritores e
ativação do sistema renina-angiotensina e produção de
ADH, que diminuirão a perfusão renal, causarão
retenção líquida e aparecimento da síndrome
hepatorrenal e ascite.
● Pressão portal aumentada leva ao extravasamento de
fluido, e a hipovolemia resultante levaria a ativação do
sistema renina-angiotensina-aldosterona, responsável
por retenção de sódio e água, aumento do volume
plasmático e da pressão portal.
● Overflow→ evento primário seja a retenção de sódio e
água, expansão plasmática e aumento da pressão portal
com extravasamento líquido.
○ Volume circulante efetivo nesses pacientes se
encontra diminuído, e há ativação do sistema
renina-angiotensina-aldosterona.
● Em estágios mais avançados, o aumento da secreção do
hormônio antidiurético parece apresentar papel
preponderante para o acúmulo de líquido na cavidade
abdominal.
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Abordagem
● A principal queixa é o aumento do volume abdominal
Qual a abordagem inicial?
● Descartar outras causas para o sintoma,
principalmente distensão gasosa das alças intestinais
ou massas intra-abdominais.
O que dificulta a avaliação?
● Obesidade → panículo adiposo pode ser confundido
com ascite!
Quais características?
● A distensão abdominal é na maioria das vezes indolor,
exceto em caso de inflamação associada ou grande
volume de ascite.
● Podem ocorrer desconforto respiratório e dispneia por
compressão pulmonar pelo líquido ascítico.
● Saciedade precoce
● Os pacientes podem ter edema periférico e, caso
apresentem peritonite bacteriana espontânea (PBE),
podem ocorrer febre ou confusão mental.
Quais as características do exame físico?
● Capacidade de detectar volumes a partir de 1.500 mL
coletados na cavidade.
● A manobra mais sensível para essa detecção é a
macicez móvel.
Como é feito o diagnóstico?
● O diagnóstico pode ser realizado em ascites de menor
volume com a ultrassonografia, que pode detectar a
partir de 100 mL de volume.
O que devo pesquisar?
● Fatores de risco para doença hepática → consumo de
álcool (risco aumentado de cirrose com consumo de
álcool > 80 g/dia em homens e 20 g/dia em mulheres
em 10 anos) ou situações de risco aumentado de
contaminação por vírus da hepatite (uso de drogas
injetáveis, práticas sexuais de risco etc.).
● Avaliar antecedente de tuberculose, realização de
diálise, doenças associadas como lúpus eritematoso
sistêmico (LES) e esclerodermia, → podem estar
associadas a hepatite autoimune ou cirrose biliar
primária, insuficiência cardíaca, neoplasias, doença
pancreática, obesidade, diabetes, doenças sexuais
transmissíveis.
● Exame físico → deve-se procurar achados sugestivos
de doença cardíaca como estase jugular, edema
periférico e B3; estigmas de doença hepática como
telangiectasias e hipertrofia de parótidas; achados
sugestivos de doença neoplásica como nódulos
supraclaviculares (alto risco de neoplasia), abdome
escavado, nódulos em parede abdominal ou nódulo
periumbilical (nódulo sister Mary-Joseph) também são
importantes.
Como posso graduar a ascite, em relação ao tamanho?
● Grau 1 → ascite pequena, detectada apenas por exame
de imagem.
● Grau 2 → ascite moderada, com distensão discreta do
abdome.
● Grau 3 → grande ascite com importante distensão
abdominal.
Exames
complementares
Exames de imagem→USG e TC de abdome
● Detectam ascite em quantidades menores do que 100
mL, que seriam impossíveis de se detectar pelo exame
físico.
● Ultrassonografia pode ainda auxiliar a paracentese.
Qual o exame fundamental?
● Paracentese diagnóstica com envio do líquidopara
análise clínica.
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● Punção do líquido ascítico é realizada através de
punção na linha média ou na fossa ilíaca esquerda (no
1/3 distal da linha que liga o umbigo à crista ilíaca
anterossuperior).
○ Quando realizada acima da linha média, é
necessário esvaziar a bexiga antes da
realização do procedimento.
○ Evitar a punção próxima a cicatrizes cirúrgicas
abdominais para se evitar perfuração de alças
intestinais aderidas à cicatriz.
● A presença de coagulopatia não é contraindicação ao
procedimento, embora coagulação intravascular
disseminada (CIVD) e fibrinólise sejam
contraindicações relativas.
● Não é necessária a realização de transfusão de plasma
fresco congelado (PFC) antes do procedimento
● Em pacientes com PBE, um atraso na realização da
paracentese implica um aumento da mortalidade de até
3,3% por hora.
● Contraindicações:
○ Paciente não cooperativo.
○ Infecção de parede abdominal.
○ Gestação.
○ Coagulopatia grave (CIVD e aumento da
fibrinólise).
○ Distensão grave de alças intestinais.
● A punção do líquido ascítico tem indicação formal em
todos os pacientes com ascite de etiologia indefinida!!
● Outras indicações:
○ Na admissão hospitalar.
○ Condições clínicas suspeitas de infecção, dor
abdominal ou febre.
○ Encefalopatia hepática.
○ Anormalidades laboratoriais que sugerem
infecção.
○ Deterioração da função renal.
○ Sangramento gastrointestinal (descartar
PBE).
GASA = albumina sérica – albumina do líquido ascítico.
● GASA > 1,1 g/dL→ hipertensão portal.
● GASA < 1,1 g/dL = ausência de hipertensão portal.
🤔 Em pacientes com ascite mista, com componentes tanto de
hipertensão portal como de exsudativo, o GASA costuma
corresponder à hipertensão portal; exceto em pacientes com
albumina sérica < 1,5-2,0 g/dL, em que pode ocorrer
falso-negativo para hipertensão portal.
O que mensurar no líquido ascítico?
● Contagem de pteínas totais
● Contagem total de células e seu diferencial →
contagens acima de 250 células polimorfonucleares
são diagnósticas de PBE.
● Realização de cultura, idealmente em frascos de
hemocultura
● LDH, glicose e fosfatase alcalina, e podem ajudar
inclusive na diferenciação entre peritonite bacteriana
espontânea e peritonite secundária
Os exames do líquido ascítico também podem avaliar outras
etiologias de ascite com GASA diminuído:
● Amilase → pode ser útil, quando a relação da amilase
do líquido ascítico sobre o sérico > 0,4 ou > 6, que
sugerem, respectivamente, perfuração intestinal com
peritonite secundária e ascite pancreática.
● Bilirrubina → aumento da bilirrubina no líquido ascítico
sugere perfuração biliar.
● Adenosina deaminase → valores > 40 U/L sugerem o
diagnóstico de tuberculose com sensibilidade próxima a
100% (especificidade de 92%); em pacientes com
cirrose, a sensibilidade cai para aproximadamente 60%.
Outros exames úteis na tuberculose peritoneal incluem:
● Pesquisa de micobactérias→ sensibilidade de 0-2%.
● Cultura →cultura de 1 L do líquido tem sensibilidade de
62-83%.
● Laparoscopia→ sensibilidade próxima de 100%.
🩸 Além dos exames do líquido ascítico, a coleta de hemograma
completo, função renal, função hepática, INR, proteínas totais e
frações é indicada.
Principais exames complementares em pacientes com ascite no
departamento de emergência
● Albumina no líquido ascítico
● Contagem total de células com diferencial
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● Exames conforme suspeita clínica
● Proteínas totais e frações no líquido ascítico (LA)
● Cultura do LA
● Glicose no LA
● DHL no LA
● Triglicérides no LA
● Amilase no LA
● Bilirrubinas no LA
● Citologia oncológica no LA
● Fosfatase alcalina no LA
● CEA no LA
Diagnóstico diferencial
Tuberculose peritoneal
● Pode ocorrer por diversos mecanismos, incluindo
disseminação hematogênica de bacilos de um sítio
pulmonar primário ou por ruptura de focos na cavidade
peritoneal, resultando na formação de focos de necrose
caseosa limitados por fibrose em locais que aderem às
alças intestinais.
● Pode ocorrer por lesões em órgãos adjacentes, como
intestino ou tubas uterinas e finalmente por
contaminação direta do peritônio em pacientes com
insuficiência renal crônica em diálise peritoneal.
● Dor abdominal e febre, e o líquido ascítico tem em geral
de 500 a 2.000 céls./mm
3
com predomínio linfocítico.
● A doença tem um curso subagudo, e cerca de 70% dos
pacientes apresentam os sintomas por mais de 4 meses
antes do diagnóstico ser realizado.
● A ascite é o sinal clínico mais comum, ocorrendo em
93% dos pacientes, dor abdominal ocorre em 73% dos
casos e febre ocorre em 58%.
● Outros sintomas incluem sudorese noturna e distensão
abdominal, que ocorrem em pouco menos da metade dos
casos. Diarreia também é descrita.
● Outros achados incluem hepatomegalia e
esplenomegalia.
● O GASA na tuberculose é quase sempre < 1,1, exceto
em pacientes com hipertensão portal associada.
● O aumento da adenosina deaminase (ADA) em valores
> 40 U/L tem sensibilidade de 96 a 100%,
especificidade de 98%
● A reação de amplificação de genes por PCR é um teste
rápido para isolar o bacilo entre 24 a 48 horas, mas é
pouco utilizada na prática clínica.
● As biópsias cirúrgicas ou laparoscópicas permanecem
sendo o meio mais efetivo para confirmar o diagnóstico
de TP. Essas biópsias são realizadas por laparotomia
ou idealmente por laparoscopia. As taxas de
sensibilidade e especificidade são de 93 e 98%,
respectivamente.
Peritonite associada a diálise peritoneal
● Ocorre em até 45% dos pacientes nos primeiros 6
meses do início da terapia, e pode ocorrer durante as
trocas de banhos de diálise ou por infecções cutâneas
associadas.
● Associada a microrganismos Gram-positivos → % de
Gram-negativos tem aumentado.
● Os pacientes geralmente apresentam quadro de dor
abdominal ou febre.
● O diagnóstico é realizado quando a contagem de
leucócitos for > 100 céls./mm
3
com mais de 50% de
neutrófilos (em 85% dos casos > 500 neutrófilos/mm
3
)
ou pesquisa direta de Gram ou cultura positivas.
● Recentemente tem sido descrita ascite associada a
hemodiálise, que parece ocorrer por sobrecarga de
volume e alterações de balanço hídrico durante a
diálise. O prognóstico desses pacientes é ruim e o
manejo é com diuréticos, semelhante ao caso de
pacientes com ascite por cirrose.
16
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Ascite associada a malignidade
● Mecanismos:
○ Carcinomatose peritoneal
○ Metástases hepáticas com hipertensão portal
○ Metástases hepáticas com carcinomatose
○ Carcinoma hepatocelular e cirrose
○ Ascite quilosa
○ Budd-Chiari secundário a oclusão por
malignidade→ raro.
● Geralmente têm > 500 céls./mm
3
com predomínio de
células linfomononucleares e o seu principal
diagnóstico diferencial é a tuberculose peritoneal.
● Cerca de 95% dos pacientes apresentam GASA ≥ 1,1 e
conteúdo de proteínas totais do líquido ascítico > 2,5
g/dL.
● A glicemia sérica e do líquido ascítico tem resultados
semelhantes, mas o LDH do líquido ascítico é
geralmente maior que o sérico.
● O diagnóstico pode ser realizado pela citologia do
líquido ascítico, que tem sensibilidade de 60 a 75%, mas
o diagnóstico definitivo é realizado pela laparoscopia
com biópsia com sensibilidade próxima a 100%.
Ascite quilosa
● Relativamente rara, sendo definida por concentrações
de triglicérides > 200 mg/dL.
● Pode ocorrer por obstrução dos ductos linfáticos
secundários a doença maligna, exsudação de linfa de
vasos retroperitoneais através de fístula ou obstrução
do ducto torácico por trauma com fístula
linfoperitoneal.
● Etiologias:
○ Cirrose → 0,5 a 1% das cirroses cursam com
ascite quilosa.
○ Malignidade → linfoma representa de
30-50% dos casos.
○ Alterações congênitas.
○ Doenças inflamatórias (principalmente
filariose).
○ Pós-radioterapia.
○ Pós-trauma.
○ Insuficiência cardíaca.
○ Síndrome nefrótica.
○ Linfangioleiomiomatose.
Ascite hemorrágica
● Contagem de hemácias > 50.000/mm3
.
● Pode ocorrer em até 5% dos pacientes com cirrose e
20% dos pacientes com neoplasia maligna e em 10%
dos casos de carcinomatose peritoneal.
● Causas
○ Cirrose.
○ Malignidade.
○ Cisto ovariano roto.
○ Tuberculose.
○ Parasitoses.
○ Insuficiência cardíaca.
○ Doenças inflamatórias.
○ Trauma.
○ Diálise peritoneal.
Ascite pancreática
● Acúmulo de líquido pancreático na cavidade peritoneal.
● Tipicamente cursa com níveis de amilase > 1.000 U/L e
a relação amilase do líquido ascítico/amilase sérica
costuma ser próxima a 6.
Ascite na insuficiência cardíaca
● GASA > 1,1
● Concentração de proteínas do líquido ascítico
usualmente é > 2,5 g/dL.
● A dosagem de peptídeo natriurético cerebral (BNP)
tanto sérico como no líquido ascítico está geralmente
aumentada
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Ascite pela síndrome de Budd-Chiari
● GASA > 1,1, mas apresenta concentração de proteínas
do líquido ascítico > 2,5 g/dL.
● O diagnóstico pode ser confirmado pela realização de
Doppler de artérias supra-hepáticas.
● Os pacientes frequentemente têm associação com
trombofilias, como a mutação do fator V de Leyden ou
condições como hemoglobinúria paroxística noturna.
● O tratamento da ascite, além da coagulação, segue os
mesmos princípios do tratamento da ascite nos
pacientes com cirrose hepática.
Tratamento
● Depende da etiologia da ascite.
Se causada por cirrose
● Interrupção imediata do consumo de álcool e dieta
hipossódica (consumo diário de sódio deve ser menor
do que 2 g/dia).
● A quantidade de líquidos ingeridos não precisa ser
reduzida (a restrição de água livre só é indicada com
hiponatremia significativa com valores de sódio sérico
abaixo de 120 mEq/L).
● O repouso deve ser reservado aos pacientes com
ascite refratária.
Diuréticos
● A internação do paciente e a monitorização do sódio
urinário podem facilitar o manejo inicial.
● Deve ser parcimonioso e deve ser evitado caso haja
piora da função renal.
● O objetivo é manter uma perda de 0,5 a 1 L por dia, que
pode ser monitorizada com a pesagem diária do
paciente.
● Os diuréticos poupadores do potássio, antagonistas da
aldosterona, são a escolha inicial quando se decide por
monoterapia em dose inicial de 100 mg que pode ser
aumentada até 400 mg ao dia.
● O uso associado de diuréticos de alça, como a
furosemida, é indicado pela maior parte da literatura
● A recomendação no caso da combinação de diuréticos
de alça com espironolactona é de usar na proporção de
40 mg de furosemida combinados com 100 mg de
espironolactona, com dose máxima de 160 mg de
furosemida e 400 mg da espironolactona, que pode ser
dividida em duas tomadas diárias.
● Quando não há resposta a diuréticos, a ascite pode ser
considerada refratária.
○ Falha em perder com dose máxima de
diuréticos mais de 300 g ao dia.
○ Falha em excretar mais que 78 mmol de sódio
por dia com uso de diuréticos.
○ Azotemia (piora da função renal).
○ Hipercalemia.
18
Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
○ Aparecimento de outras complicações do uso
de diuréticos, como encefalopatia hepática.
Paracentese de alívio
● Pacientes com desconforto significativo pela ascite.
● A reposição de albumina é indicada quando se retira
mais do que 5 L de líquido ascítico (reposição de 8-10 g
de albumina por litro retirado, incluindo os 5 L iniciais).
● Paracenteses com retirada de menos de 5 L de volume
não indicam necessariamente a reposição de albumina
→ reposição com expansores plasmáticos como
Dextra-70 ou mesmo salina fisiológica, com a albumina
como opção.
O tratamento definitivo para as ascites refratárias é o
transplante hepático.
● O transplante é contraindicado se o paciente não
estiver abstinente ao álcool e só pode ser realizado
com indicações específicas e conforme a
disponibilidade.
O tratamento da tuberculose peritoneal é semelhante ao da
tuberculose em outros sítios, com duração de 6 a 9 meses com
esquema quádruplo.
A ascite associada a infecção de cateter de diálise peritoneal
tem como opções para o tratamento:
● Cefazolina ou outra cefalosporina de primeira geração
se baixa incidência de cepas meticilino-resistentes ou
vancomicina se alta taxa de cepas
meticilino-resistentes.
● Cobertura Gram-negativos com cefalosporina de
terceira geração ou aminoglicosídeo.
● Tratamento preferencialmente intraperitoneal por 10 a
21 dias, com medicação intravenosa obrigatória em
casos de choque séptico.
Internação, UTI e seguimento
● Os pacientes com ascite por cirrose hepática com
complicações como PBE ou síndrome hepatorrenal têm
indicação de internação hospitalar.
● A peritonite associada a diálise peritoneal também
usualmente tem seu tratamento iniciado no ambiente
hospitalar. Em outras condições, a internação depende
das condições do paciente e complicações associadas.
● Pacientes com quadro de choque ou rebaixamento de
nível de consciência têm indicação de internação em
UTI. Todos os pacientes irão necessitar de
acompanhamento ambulatorial até a resolução da
condição que levou ao aparecimento da ascite.
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