Doenças do esôfago

Prévia do material em texto

Doenças do esôfago 
Doença do refluxo gastro esofágico 
(DRGE) 
É a doença mais comum do TGI alto 
Afecção crônica secundária ao refluxo 
patológico de conteúdo gástrico para o 
esôfago e/ou órgãos adjacentes 
( f a r i n g e , l a r i n g e , á r v o r e 
traqueobrônquica, acarretando um 
espectro variável de sinais e sintomas 
esofágicos e/ou extraesofágicos. 
➜ Então o HCl reflui onde o epitélio é frágil do 
que do estômago, gerando todo o quadro 
clínico, pois pode acometer todo o TGI alto 
COM ou SEM esofagite de refluxo → 
Lesão tecidual 
➜ Esofagite de refluxo → Presente em 
apenas 30% dos pacientes 
➜ 70% dos pacientes apresentam EDA 
normal 
➜ Grau de esofagite → SEM relação com os 
sintomas 
Causa mais comum de dor torácica 
não cardíaca 
DRGE → Distúrbio mais comum do 
TGI alto 
Pode surgir em qualquer faixa etária 
Crianças / lactentes → Imaturidade do 
EEI 
Sem predileção por sexo 
Obesidade → IMC elevado = fator de 
risco independente para DRGE e 
gravidade da doença 
➜ Muitos pacientes tem refluxo apenas pelo 
estômago ser comprimido pela gordura, sem 
nenhuma outra causa 
Gestação → Relaxamento do EEI pela 
progesterona + aumento da pressão 
intra-abdominal 
Fisiopatologia 
➜ Relaxamento transitório do EEI não 
relacionado à deglutição 
↳ Causa mais comum de DRGE (60-70%) 
↳ Sem esofagite ou esofagite leve 
↳ Reflexo vasovagal anômalo → Estimulado 
pela distensão gástrica 
↳ Relaxamento patológico → >10 segundos e 
não seguidos de peristalse esofagiana 
↳ Pressão do EEI normal → Entre 
10-30mmHg 
➜ Hipotonia verdadeira do EEI 
↳ Esfíncter constantemente hipotônico → < 
10mmHg 
↳ Maioria dos casos → Etiologia não 
identificada 
↳ Esclerodermia, lesão cirúrgica do EEI (pós-
esofagomiotomia), tabagismo, gestação... 
↳ Esofagite grave 
➜ Desestruturação anatômica da JEG 
(hérnia de hiato) 
↳ Hérnia de hiato → Protusão de parte do 
estômago para uma região acima do 
diafragma 
↳ EEI dentro da cavidade torácica → 
Esfíncter com tônus diminuído + “re-refluxo” 
do conteúdo do saco herniário 
↳ Tende a apresentar esofagite grave 
Manifestações clínicas 
➜ Sintomas típicos 
↳ Pirose → Queimação retroesternal 
ascendente (irradia do manúbrio do esterno à 
base do pescoço) 
↳ Sintoma mais comum 
↳ Geralmente ocorre nas 3 primeiras horas 
após as refeições 
↳ Regurgitação ácida 
➜ Sintomas atípicos 
↳ Esofágicos → Dor retroesternal de origem 
não cardíaca, globus (sensação de corpo 
estranho na garganta) 
↳ Pulmonares → Broncoespasmo, tosse 
seca, pneumonite, laringite, asma, hemoptise 
↳ Otorrinolaringológicas → Rouquidão, 
pigarro, otalgia, laringite, sinusite 
↳ Orais → Desgaste esmalte dentário, 
halitose, aftas 
↳ Disfagia → 1/3 dos casos 
↪ Sugere complicações → Estenose péptica, 
adenocarcinoma 
Diagnóstico 
➜ Clínico 
↳ Sintomas típicos 1x/semana por 4 - 12 
semanas 
➜ Diagnóstico = Teste terapêutico ➔ IBP por 8 
- 12 semanas (+ medidas dietéticas) 
↳ Reavaliação após 1 mês de tratamento 
↳ Redução sintomática > 50% após 4 
semanas de IBP 
↳ Se melhora = Manter o tratamento por 8 - 
12 semanas 
↳ Diagnóstico e tratamento SEM precisar de 
exames complementares 
↳ Se falha no tratamento = Repensar o 
diagnóstico, avaliar o uso correto da 
medicação e alimentação → EDA 
➜ Indicações de EDA em pacientes suspeitos 
ou diagnosticados com DRGE 
↳ Falha no teste terapêutico com IBP / 
sintomas refratários ao tratamento 
↳ Presença de sinais de alarme → Disfagia, 
odinofagia, emagrecimento, sangramento 
gastrointestinal e anemia 
↳ História prolongada de pirose (> 5 - 10 
anos) → Maior risco de esôfago de Barrett 
↳ Presença de náuseas, vômitos, HF+ para 
CA de esôfago, sintomas intensos e noturnos 
↳ Idade > 45 - 55 anos 
➜ EDA 
↳ Principal finalidade → Identificar as 
complicações da DRGE (esofagite, estenose 
péptica, esôfago de Barrett - metaplasia 
causada pelo ref luxo, podendo gerar 
adenocarcinoma -, CA) 
↳ Diagnóstico diferencial → Esofagite 
infecciosa (CMV, HSV, candidíase), esofagite 
eosinofílica, DUP, dispepsia funcional 
↳ Esofagite de refluxo → Alterações 
inflamatórias na mucosa esofagiana visíveis 
na EDA 
↳ Alterações da EDA → SEM correlação com 
gravidade dos sintomas 
↳ EDA normal = NÃO descarta a existência 
da doença 
↳ Classificação endoscópica → Los Angeles 
↳ Esofagite → Não biopsiar (exceto na 
suspeita de Barrett ou displasias) 
↳ Se EDA normal no paciente com falha 
terapêutica = pHmetria 
➜ pHmetria de 24h 
↳ Padrão-ouro 
↳ S e E > 90% 
↳ Indicações: 
↪ Sintomas refratários ao tratamento clínico + 
EDA normal 
↪ Presença de sintomas atípicos 
↪ Documentação real da DRGE pré-
operatória 
↪ Reavaliação de pacientes sintomáticos 
após cirurgia antirrefluxo 
↪ Critério diagnóstico → Presença de pH < 4 
em > 6% do tempo do exame 
➜ Manometria esofágica 
↳ Sonda com microfuros é empurrada até 
passar pela garganta atingindo o esôfago, até 
atingir o estômago. A partir de então, a sonda 
é conectada a um aparelho que vai perfundir 
água destilada pelos canais internos da sonda 
numa taxa de infusão lenta (0,6 ml/min) que 
por sua vez vai ser conectado a um 
computador que irá confeccionar os gráficos. A 
sonda vai sendo retirada de maneira 
escalonada (para se observar as pressões do 
esôfago centímetro a centímetro) e o paciente 
vai ser solicitado a fazer movimentos de 
deglutição engolindo pequenas quantidades 
de água mineral (nessa fase é importante que 
o paciente só engula quando for solicitado 
pelo médico, pois deglutições não solicitadas 
atrapalham a lei tura das pressões e 
prolongam o exame). 
↳ É um exame que permite ao médico avaliar 
as pressões do esôfago (órgão do aparelho 
digestivo que faz o transporte dos alimentos 
da boca ao estômago), sendo no momento o 
padrão ouro para o estudo do peristaltismo 
(movimentos coordenados que permitem a 
progressão do bolo al imentar) e das 
alterações da motilidade do esôfago. 
↳ NÃO deve ser realizado para diagnóstico → 
Não confirma diminuição pH ou esofagite de 
refluxo 
↳ Indicações: 
↪ L o c a l i z a r o E E I → P e r m i t e o 
posicionamento correto do cateter de 
pHmetria 
↪ Preparo pré-operatório → Avalia a 
competência motora do esôfago e determina o 
tipo de fundoplicatura a ser realizada 
↪ Suspeita de algum distúrbio motor 
associado 
Acalásia 
Distúrbio primário de motilidade do 
esôfago caracterizado pela perda de 
células ganglionares do plexo de 
Auerbach (motilidade do TGI) 
➜ Um dos locais que mais tem células 
nervosas fora do SNC e ao perder gera 
estenose. Gerando uma dismotilidade por 
contração excessiva do EEI 
Meissner → Doença de Chagas 
Alteração do SN intrínseco do esôfago 
→ Controla a musculatura esofagiana 
→ Dismotilidade 
F a t o r d e r i s c o p a r a C E C e 
adenocarcinoma 
Acalásia → Falha ou ausência no 
relaxamento do EEI 
Diagnóstico 
➜ Manometria esofagiana → Padrão ouro 
↳ Déficit no relaxamento fisiológico do EEI 
↳ Graus variados de hipertonia do EEI 
↳ Aperistalse (ausências de contrações 
progressivas eficazes) 
➜ EDA 
↳ Realizar em todos os pacientes !!! (avaliar o 
grau de esofagite / DX diferencial de 
neoplasia) 
➜ Esofagografia baritada 
Doença de chagas 
➜ Complicação da fase crônica da doença 
com quadro clínico idêntico à acalasia 
➜ 25 - 40 anos, mesma incidência em 
homens e mulheres, interior de MG !!! 
Sintomas 
➜ Disfagia → principal sintoma !!! 
➜ Regurgitação → Broncoespasmo, halitose 
➜ Perda de peso → Lenta e insidiosa devido 
a dificuldade que o alimento encontra para 
chegar no estômago e ser digerido 
Tratamento 
➜ Farmacológico → Nitratos, bloqueadores do 
canal de cálcio 
➜ Toxina botulínica → Via endoscópica / 
eficácia por curto período 
➜ Dilatação endoscópica por balão → Eficaz, 
porém, recidiva 
➜ Cirurgia → Recidivas → Cardiomiotomia a 
Heller 
➜ D i s p l a s i a d e a l t o g r a u o u 
dolicomegaesôfago → indicado !!! 
Espasmo esofagiano difuso 
Distúrbio neurogênicogeneralizado da 
motilidade esofágica (peristaltismo 
normal é substituído por formas 
intermitentes de contrações não 
propulsivas) 
Quadro clínico 
➜ Cólica esofagiana (dor retroesternal) + 
Disfagia 
➜ DX diferencial da precordialgia 
Classificação de Mascarenhas
Grau Dilatação Tratamento
I < 4 Clínico
II 4 - 7 Dilatação 
endoscópica
III 7 - 10 Cardiomiotomi
a de Heller
IV > 10 Esofagectomia
Diagnóstico 
➜ Esofagomanometr ia → Contrações 
intensas simultâneas não propulsivas do 
esôfago 
➜ Esofagografia baritada → Esôfago em 
(saca rolha) 
Tratamento 
➜ Difícil tratamento !!! 
➜ Farmacológico → Nitratos, bloqueadores do 
canal de cálcio, ADT 
➜ Cirurgia → Sintomas intensos !!! falha do 
tratamento anterior / Esofagomiotomia 
longitudinal 
Divertículo de Zenker 
Divertículo → Herniação / “bolsas” 
formadas a partir da parede do 
esôfago, que podem acumular alimento 
(regurgitação + halitose) ou mesmo 
comprimir o esôfago quando cheios, 
gerando disfagia 
Falso divertículo → Herniação apenas 
da mucosa e submucosa 
Tão falso que não é nem esofagiano 
➜ Divertículo faringoesofágico 
➜ Mais frequente no idoso 
Sintomas 
➜ Regurgitação → Halitose + broncoespasmo 
➜ Compressão esofagiana 
Diagnóstico 
➜ Esofagografia baritada !!! 
➜ EDA → Afasta neoplasia, risco de 
perfuração do divertículo (literatura divergente) 
Tratamento 
➜ Cirúrgico → Divert iculectomia OU 
diverticulopexia (miotomia do EES) ➔ < 2 cm 
Câncer de esôfago 
Epidemiologia 
➜ Incidência igual em ambos os sexos (CEC 
→ 3:1 adenocarcinoma → 15:1) 
➜ > 40 anos 
➜ Negros → CEC 
➜ Brancos → adenocarcinoma 
➜ CEC → epi té l io estrat i f icado não 
queratinizado, ↓ incidência, 30% dos casos 
(90% - 1960 / 30% - dias atuais) 
➜ Adenocarcinoma → Metaplasia intestinal 
(esôfago de Barrett), 1/3 do esôfago, adeno 
CA de cardia (?) 
Fatores de risco: CEC 
➜ Hábitos de vida 
↳ Tabagismo e etilismo → PRINCIPAIS 
FATORES DE RISCO !!!!!!!!!!!!!!!!! 
➜ Fatores dietéticos 
Característica Acalásia
Espasmo 
esofagiano 
difuso
Disfagia Comum Menos 
frequente
Dor Rara Comum
Esofagografia 
com bário
Anormal 
(esôfago 
dilatado, 
aspecto de 
"bico de 
pássaro”)
Esôfago de 
calibre normal 
ou em “saca 
rolhas”
Endoscopia Normal ou 
esofagite
Normal
Motilidade
EEI não relaxa, 
contrações 
simultâneas 
ausentes ou 
fracas após 
deglutição 
Contrações 
simultâneas 
hipertônicas 
multifásicas 
após a 
deglutição 
Tamanho Tratamento
< 2 Miotomia
2 - 5
Miotomia + 
diverticulopexia OU 
diverticulectomia
> 5 Miotomia + 
diverticulectomia
↳ Alimentos ricos em compostos M-nitrosos 
↳ Nitrosaminas 
↳ Infecção fúngica 
↳ Deficiência de selênio, zinco, molibdênio e 
vitaminas 
➜ Fatores esofágicos 
↳ Acalasia 
↳ Síndrome de Plummer-Vinson 
↳ Estenose cáustica 
➜ Genética 
↳ CEC → Predisposição através da tilose 
palmo plantar 
Fatores de risco: Adenocarcioma 
➜ Esôfago de Barrett !!! 
➜ DRGE sintomática → desenvolve Barrett 
➜ Tabagismo 
➜ Obesidade 
➜ Bifosfonados orais (p. ex.: alendonato) 
Fatores deu risco: Importante 
➜ CEC → tabagismo e etilismo 
➜ Adenocarcinoma → Esofagite de refluxo / 
Barrett 
Manifestações clínicas 
➜ Disfagia → Principal manifestação 
➜ Precordialgia 
➜ Perda ponderal → tardio 
➜ Outros: 
↳ Halitose 
↳ Rouquidão 
↳ Dispneia 
↳ Hematêmese 
➜ Sintomas tardios (> 2/3 do lúmen de 
acometimento) 
Diagnóstico 
➜ Esofagomanometria baritada 
➜ EDA 
Tratamento 
➜ Extremamente agressivo !!! 
➜ Disseminação local e à distância 
➜ Disseminação → Locorregional e linfonodal 
(principalmente) 
➜ Esôfago → Não possui cerosa → Aumento 
da disseminação 
➜ MTX → Fígado e pulmão 
➜ Cirurgia curativa → Esofagectomia 
➜ QT / RT 
Outras doenças 
E s ô f a g o d e q u e b r a - n o z e s → 
hipermotilidade com ondas de alta 
amplitude com peristalse eficaz, 
porém, dolorosa, DX de EED 
E s c l e r o d e r m i a d o e s ô f a g o → 
Colagenose que gera hipotonia do EEI