Gripe

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1. Conhecer os tipos e a etiologia da gripe.
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/protocolo_tratamento_influenza_2017.pdf
imunologia – bases clínicas e tratamentos
· Conceito – síndrome gripal
· Febre de inicio súbito, mesmo que referida, acompanhada de tosse ou dor de garganta e pelo menos um dos seguintes: mialgia, cefaleia ou artralgia, na ausência de outro diagnóstico específico.
· Tipos e etiologia mais comuns atualmente 
- H (hemaglutinina) e N (neuraminidase) são glicoproteínas expressas na superfície e são responsáveis pela intensa variação genética (drift antigênico)
- Sazonal: são epidemias que ocorrem no hemisfério sul de abril a setembro, nos períodos entre as pandemias. 
- Pandêmico: o vírus encontra um contingente populacional não imune, se espalhando com rapidez e aumentando a mortalidade por influenza. Tem maior capacidade de reprodução no trato respiratório inferior, aumentando a gravidade da infecção.
· Influenza A - ortomoxivírus
· H1N1 – responsável pela pandemia de 2009, é chamado de H1N1 pdm09, de origem suína
· H3N2
· H7N9 – baixa patogenicidade, mas está sendo observado pela OMS por já ter contaminação de humanos pelas aves na China
· H2 – não circulam desde 1968.
· Influenza B - ortomoxivírus
· Influenza C
· O menos comum
· Rinovírus
· Vírus parainfluenza
· Vírus sincicial respiratório
· Adenovírus
OBS: os vírus muitas vezes utilizam animais como hospedeiros, e lá conseguem sofrer mutações genéticas, pela combinação de genes de diferentes espécies de hospedeiros, que podem ser aves, suínos ou humanos (shift antigênico)
2. Compreender o quadro clinico e o diagnóstico da gripe.
· Quadro Clínico 
- 10-20% da população infectada apresenta sintomas
- o QC é devido a lise celular, descamação epitelial e produção de citocinas pró-inflamatórias circulares, originadas pela replicação do vírus no epitélio respiratório. 
- A doença costuma ser autolimitada, restrita ao TR superior, sendo eventualmente encontrado em outros órgãos ou na circulação 
- A própria imunidade pode contribuir para exacerbação do mecanismo patogênico.
-Período de incubação: 1-4dias 
· Febre que pode ser alta (>38°)
· Tosse seca
· Sintomas gerais: mialgia, calafrios e cefaleia – persistem por 3-4dias
· Dor na garganta 
· Fadiga e indisposição
· Coriza
· Dor no corpo
· Dispneia – casos mais graves
· Crianças podem ainda apresentar
· Dor abdominal
· Vômitos
· Diarreia
· Complicações: crupe, bronquiolite, otite média aguda
· Idosos podem apresentar
· Evolução mais insidiosa
· Febre baixa ou ausente
· Confusão mental
· Fraqueza 
· Complicações
· Pneumonia viral primária
· 3°-5° dia de sintoma, persistência da tosse e febre, surgindo dispneia, cianose e hipoxemia. 
· Tríade: Adulto jovem, síndrome gripal e dispneia
· Associado a alta mortalidade, fibrose pulmonar extensa e eventos hemorrágicos
· Pneumonia bacteriana secundária
· Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus 
· O vírus influenza facilita a aderência dessas bactérias ao epitélio respiratório
· + idosos, gestantes e doentes crônicas 
· Vai haver período de melhora relativa (5-10dias), reaparecem febre, tosse com expectoração e consolidação no RX
· Pacientes leves: 
· sintomas gerais intensos mas sem dificuldade respiratória, evoluem sem febre após 2-3 dias e melhoram com ou sem tratamento antiviral
· São graves pacientes com:
· Insuficiência respiratória, oximetria ou gasometria alterados, sinais de choque ou insuficiência de órgãos, insuficiência renal
· Sugere mau prognóstico
· Efeitos sistêmicos com disfunção inicial grave e infecção bacteriana precoce.
· Alterações gastrointestinais, elevação de enzimas hepáticas, linfopenia e insuficiência renal 
· Diagnóstico
· Clínico
· Febre com comprometimento de vias aéreas superiores (rinorreia, dor de garganta, disfonia e tosse) e com pelo menos um sinal de comprometimento sistêmico (mialgia, mal estar, calafrios e cefaleia)
· Laboratoriais
· Recomendações oficiais ou nos casos graves hospitalizados com suspeita de H1N1
· PCR – reação em cadeia de polimerase 
· Permite identificar o vírus influenza A sazonal e o pandêmico 
· Swabs da nasofaringe ou da garganta até o 3º dia de sintomatologia preferencialmente ou até mesmo depois (7 dias, se grave)
· Em casos graves e em surtos em comunidades fechadas (3 amostras)
· Testes rápidos
· Apresentam baixa sensibilidade para o vírus pandêmico, não sendo indicados
· Leucopenia 
3. Entender o tratamento e prevenção da gripe.
· Tratamento
· Isolamento por 7 dias
· Casos leves
· Pode ser feito uso de antiviral ou não
· Casos graves
· Oxigenoterapia agressiva
· Hidratação 
· Evitar uso de corticoides se possível
· Internação na UTI com ventilação mecânica precoce
· Antibioticoterapia se suspeita de infecção do TRI ou em internados na UTI
· Antiviral 
· Oseltamivir e Zanamivir são efetivos contra influenza A e B, quando iniciados até 30-36h, máximo 48h do inicio do quadro de síndrome gripal 
· Oseltamivir – 75mg/cápsula, 2x ao dia, por 5 dias em pct com depuração normal, 75mg em pct com depuração de creatinina <30ml/min e não usado em depuração <10ml/min.
· Zanamivir é mais utilizado para casos de resistência ao outro, sendo de duas inalações ao dia, 10mg 12/12h por 5 dias. Deve ser suspenso em caso de DPOC e asma.
· Considerar tto prolongado e em dobro em caso de alto risco, hospitalizados graves com pneumonia, pacientes em uso de sonda nasogástrica e imunocomprometidos
· O tratamento até o 5º dia aumentou a sobrevida em relação aos que não usam 
· Quanto mais cedo o tratamento começar, melhor o prognóstico e menores taxas de internação em UTI
· É feito mesmo em pacientes sem laboratório de confirmação (tto com diagnóstico presuntivo) ou em pct com fator de risco para SRAG
· Durante a sazonalidade de influenza, pct com insuficiência respiratória associada a quadro febril de inicio recente sem etiologia definida também deve receber antiviral especifico 
· Visa aliviar os sintomas, abreviar a recuperação, evitar complicações e diminuir a circulação e a disseminação de vírus, principalmente em grupos de risco
· Em suspeita de H1N1 ou de vírus sazonal é fundamental tratar grupos de risco (+grávidas), indivíduos sem melhora após 72h, e em suspeita de SRAG (febre, tosse e dispneia)
· Contraindicação de usar salicilatos em menores de 18 anos por risco de desenvolver Síndrome de Reye.
· Prevenção
· A vacina contra gripe/influenza se baseia nos últimos vírus circulantes em uma certa localidade. No BR, é de vírus inativado trivalente, composto de cepas o tipo A(H3N2), A(H1N1)09 e uma influenza B (Yamagata ou Victoria). As quadrivalentes tem as duas cepas da B.
· É comum efeitos adversos leves e autolimitados (48h) como dor local, eritema febre, dores no corpo, simulando uma gripe, ou a pessoa pode também se infectar por outro vírus não coberto pela vacina e gerar confusão.
· Precisa ser anual pela alta mutação do vírus ou até mesmo porque a imunidade do indivíduo contra os da gripe dura cerca de um ano e é por via intramuscular em dose única.
· OU SEJA, se a vacina protege contra o mesmo tipo de uma vacina anterior, é necessário repetir. 
· São recomendadas especialmente para grupos de risco (de desenvolver maiores consequências da doença): crianças (6m a 5anos), adultos >50anos e idosos, imunocomprometidos como pct com uso crônico de corticoide, tratamento para câncer e pct com Aids, doentes crônicos (cardiovascular, pulmonar, metabólica, renal), uso crônico de AAS, profissionais de saúde e/ou contactantes domiciliares envolvidos com pct de risco, gestantes a partir do 2º trimestre durante epidemia até 45 dias após o parto e qualquer indivíduo que deseja reduzir risco de infecção, além de profissionais e população carcerária e professores de escola	
- Incidência de 40-50% da doença
· Contraindicações: alergia severa a ovo 
· Tem como objetivo reduzir numero de casos de gripe complicada e mortalidade associada à influenza