Diagnóstico por Imagem no Tromboembolismo Pulmonar

Prévia do material em texto

UTILIZAÇÃO RACIONAL DOS MÉTODOS DE 
DIAGNÓSTICO POR IMAGEM NO TROMBOEMBOLISMO 
PULMONAR 
AMANDA DA SILVA TANAJURA CIRINO – 7º SEMESTRE 
PROFESSORA ADRIANA MATOS 
DIAGNÓSTICO POR IMAGEM – 08/09/20 
 
Tromboembolismo Venoso (TEV) 
É a formação de trombo na veia. 
É um conceito que envolve a trombose venosa profunda (TVP) e o tromboembolismo pulmonar (TEP)  essas 
duas doenças fazem parte de um mesmo mecanismo fisiopatológico. É como se fosse uma única doença que 
pode se manifestar de duas formas. 
Fisiopatologia 
Tudo começa com a formação do trombo geralmente em uma 
veia dos membros inferiores. Esse fenômeno é chamado de TVP, 
que geralmente se dá em uma veia da panturrilha. 
Esse trombo sai da panturrilha e percorre a corrente sanguínea, 
passando a se chamar de êmbolo. 
Ao chegar ao pulmão e acometer uma artéria pulmonar, 
caracteriza-se o TEP, que se dá por um tromboêmbolo. 
A TVP, ou seja, a trombose dos MMII tem sua morbidade. 
Entretanto, o grande risco é quando o trombo se desgarra e forma 
o TEP, que pode ser fatal. Portanto, o TEP tem uma gravidade 
maior que a TVP. 
O TEV pode se manifestar apenas com TVP ou pode se manifestar 
como uma TVP que desgarra e forma o TEP. 
Não existe TEP sem TVP  o que pode acontecer é de o trombo da perna se desgarrar completamente e ir 
em sua totalidade para o pulmão. 
A TVP pode ser clinicamente evidente (ou seja, manifestando-se através de dor, edema, achados de exame 
que evidenciem a presença do trombo) ou o trombo pode ter migrado completamente para o pulmão e não 
há mais sinais clínicos de TVP na perna (tanto clinicamente quanto através de exames), apenas de TEP. 
Tanto a TVP quanto o TEP podem ou não ter manifestações 
clínicas: depende da magnitude do trombo, se ele é muito 
grande, do calibre da veia acometida. 
A magnitude do trombo influencia nos sinais clínicos tanto em 
relação ao TEP (pode ser um TEP subclínico) quanto à TVP. 
 
Primeira descrição: Virchow (1850) 
Entidade: não ocorrem separadamente 
 Trombose venosa profunda (TVP) 
 Tromboembolismo pulmonar (TEP) 
Estudos de autopsia evidenciaram TVP em 83% dos pacientes cuja causa mortis foi TEP  o restante (17%) 
foram os casos em que o trombo se deslocou inteiramente para o pulmão, não restando nada na perna. 
> 50% do pacientes com TVP desenvolvem TEP  o grande medo diante de uma TVP é a evolução para o 
TEP. 
 Epidemiologia 
Condição clínica comum, de elevada prevalência relativa em faixa etárias mais altas e em ambiente hospitalar 
 quanto mais idoso, maior o risco de TEV. Elevadíssima prevalência em ambiente intra-hospitalar. Estudos 
demonstram que o TEP é a causa de morte evitável mais comum em pacientes hospitalizados. 
3ª causa de enfermidade cardiovascular aguda. 
Subdiagnosticada: estudos de autopsia evidenciam que apenas 1/3 dos TEP são diagnosticados antemortem 
(antes da morte). 
1/1000 pessoas 
600.000 casos/ano 
Incidência: 
 Aumenta com idade 
 Aumenta em 2x a cada década a partir dos 40 anos 
Mortalidade em 30 dias, se não tratado  30% 
1/3 TEV  TEP sintomático 
2/3 TEV  TVP apenas 
As duas patologias estão imbricadas  com a TVP, pode ou não haver o desenvolvimento de TEP. 
 Quadro clínico 
Inespecífico/variável: desde assintomático até morte súbita (nos casos de uma embolia maciça). 
Depende da localização e magnitude (tamanho) do trombo/êmbolo e do calibre do vaso do ramo arterial 
ocluído (lobar, principal ou segmentar, por exemplo): 
 Colapso circulatório  embolia maciça (trombo em tronco de artéria pulmonar) 
 Dispneia  embolia submaciça 
 Dor torácica tipo pleurítica (ventilatório-dependente)  infarto pulmonar 
Haverá muito mais repercussão clínica se o ramo acometido for de menor calibre (um ramo subsegmentar). 
Manifestações principais de TEP: taquipneia, dispneia, dor torácica pleurítica, taquicardia, ansiedade, tosse, 
hemoptise. 
Quadro clássico de TEP: dor + dispneia + hemoptise (presente em apenas 20%) 
Sintomas/Sinais de TVP: 
 50% dos casos de TVP são assintomáticos, ou seja, não apresentam os sinais clássicos (dor e edema 
no membro acometido). 
 50% dos pacientes com esses sintomas (dor e edema) na verdade terão outras patologias que não 
TVP (erisipela, hematoma). 
Portanto, assim como no TEP, os sinais de TVP também são bastante inespecíficos. 
Investigação diagnóstica x suspeita clínica 
Quadro clínico inespecífico: suspeita clínica x exclusão de outras doenças  é preciso que haja uma suspeição 
clínica, mesmo diante desse quadro clínico inespecífico. Essa suspeição clínica se dá de acordo com achados 
de epidemiologia positivos, ou seja, se o paciente tem fatores de risco para TVP e, portanto, para TEP, é 
preciso sempre ficar atento. 
Diagnóstico: probabilidade clínica pré-teste x exames 
Escala de Probabilidade Pré-teste 
Através do estudo dos fatores de risco, estabelece a probabilidade para TEP. 
Baixa probabilidade: 
 Sintomas podem ser explicados por outra doença (ex: paciente com dor ventilatório-dependente, em 
que o Rx revelou um DP; paciente com edema de MMII, mas tem erisipela) 
 Nenhuma anormalidade radiográfica ou no ECG 
 Ausência de fatores de risco para TEV 
Probabilidade intermediária: 
 Sintomas compatíveis com TEV, mas sem anormalidades no Rx ou ECG 
 Achados não consistentes com alta ou baixa probabilidade  ou seja, o paciente não tem um quadro 
em que é possível se excluir nem diagnosticar. 
Alta probabilidade: 
 Sintomas compatíveis com TEV (relacionados a MMII ou ao tórax) e não explicados de outra forma 
 Achados Radiográficos ou ECG compatíveis com TEV 
 Presença de fatores de risco 
Diagnóstico 
Escala de Wells (modelo simplificado): 
Achados clínicos Escore 
Câncer em atividade 1 
Paresia, paralisia ou imobilização recente nos MMII 1 
Imobilização (> 3 dias) ou cirurgia maior recente (até 3 semanas) 1 
Aumento da sensibilidade ao longo das veias profundas 1 
Edema em toda a perna 1 
Edema de panturrilha (> 3 cm) em relação à perna normal 1 
Edema com cacifo mais intenso na perna afetada 1 
Veias colaterais superficiais 1 
Diagnóstico alternativo mais provável que TVP -2 
 
Neoplasia aumenta a coagulabilidade, então é fator de risco. 
Alta probabilidade: 3 ou + 
Probabilidade intermediária: 1-2 
Baixa probabilidade: 0 
Aumento da sensibilidade = dor  o trombo desencadeia um processo inflamatório no local. 
Trombos muito pequenos não causam um edema clinicamente evidente. 
Valor da Escala de Wells como preditor pré-teste: 
 Alta probabilidade  Prevalência de TEP: 38-78% 
 Moderada probabilidade  Prevalência de TEP: 16-28% 
 Baixa probabilidade  Prevalência de TEP: 1-3% 
Exame laboratorial: D-Dímero 
Produto de degradação do coágulo de fibrina. 
Sensível para fibrinólise, não específico para trombose  o exame está alterado em presença de fibrinólise. 
Não é específico para a trombose, mas é sensível. 
Também presente em sangramento, trauma, cirurgia, gravidez, AAA, malignidade, infarto do miocárdio, 
pneumonia e sepsis. 
Elevada sensibilidade (96-100%); Especificidade reduzida (40-50%)  todo exame pouco específico e muito 
sensível serve para descartar. 
Elevado VPN (>95%); Baixo VPP (50%) 
D-dímero negativo  exclui TEV. 
D-dímero positivo  é importante realizar uma angio-TC para pesquisar TEP. 
Avaliação conjunta da escala de probabilidade (Escala de Wells) e D-dímero 
D-dímero negativo e baixa probabilidade pré-teste: incidência em 3 meses de TEV de 0,5%  exclui-se TEV. 
Não é necessário realizar TC. 
D-dímero negativo e moderada probabilidade pré-teste: incidência em 3 meses de TEV de 3,5%. 
D-dímero negativo e alta probabilidade pré-teste: incidência em 3 meses de TEV de 21,4%. 
D-dímero negativo exclui TVP proximal e TEP em pacientes jovens, saudáveis, com curta duração dos 
sintomas e probabilidade pré-teste baixa. 
Tromboembolismo Pulmonar – Radiografia do tórax 
Baixa especificidade e sensibilidade  apesar disso, é sempre realizada,com o objetivo de afastar outras 
causas que justifiquem o quadro clínico do paciente (e não com o objetivo de encontrar algum sinal de TEP). 
Pode haver: 
 Sinal de Westermark: atenuação da circulação pulmonar de localização periférica à área do trombo, 
que é correspondente à área de oligoemia por obstrução. Se houver um trombo na artéria pulmonar 
esquerda, por exemplo, e dali em diante o fluxo de sangue está diminuído (oligoemia), o pulmão 
acometido pelo trombo ficará mais preto (o vaso é hipotransparente e o ar é hipertransparente no 
Rx). 
 Sinal de Fleischner: artéria pulmonar proeminente (calibre aumentado). O trombo, numa fase aguda, 
fica grande, por conta do processo inflamatório que aumenta o calibre do vaso. 
 Corcova de Hampton: área de configuração triangular com ápice voltado para o hilo e base pleural 
(área de infarto pulmonar). É uma área de maior densidade. O tecido pulmonar foi necrosado devido 
à ausência de vascularização para aquela área. 
 Elevação da hemicúpula diafragmática (relacionada a um processo de atelectasia ou de redução do 
volume pulmonar) 
 Atelectasias subsegmentares de Fleischner  são atelectasias pequenas. 
 Derrame pleural 
 Abaulamento do arco médio (relacionado a alteração da imagem cardíaca) 
Quando se encontra um desses sinais bem característicos, a especificidade aumenta. Entretanto, esses sinais 
são raramente encontrados. 
O Rx não consegue visualizar o trombo dentro da artéria pulmonar. 
Esses sinais são muito pouco específicos. 
O Rx é normal em cerca de 74% dos pacientes com TVP e TEP comprovados. Portanto, apenas 26% dos 
pacientes com TEP têm de fato alguma alteração no Rx. 
TEP em hemitórax esquerdo 
Pulmão esquerdo está mais escuro que o direito  
sinal de Westermark: indica a redução da 
vascularização devido à presença do trombo. 
Artéria pulmonar esquerda está mais abaulada que 
a direita. 
Cúpula diafragmática direita mais elevada que a 
esquerda  por conta da presença do fígado. 
 
Se o paciente tiver uma probabilidade maior para TEP, é feita a avaliação inicialmente com o dímero-D: 
 Se negativo  exclui TEP. Não precisa submeter o paciente a TC. 
 Se positivo  não confirma TEP (pode estar alterado em várias outras situações, como sepse). É 
preciso continuar a investigação com o exame de escolha: angio-TC das artérias pulmonares. 
Rx rodado  o posicionamento no Rx é avaliado passando uma 
linha vertical entre os processos espinhosos dos corpos 
vertebrais. Depois, mede-se a distância dessa linha em relação à 
borda medial da clavícula. Nesse Rx, essa distância é diferente 
entre os lados. Por esse motivo, o pulmão esquerdo está mais 
hipotransparente que o direito. 
Há uma área de redução da transparência (ou aumento da 
atenuação), de formato levemente triangular, com ápice voltado 
para o hilo e a base pleural (Corcova de Hampton). Num paciente 
com TEP, esse sinal está relacionado a infarto pulmonar. 
Entretanto, essa imagem também poderia ser uma atelectasia, 
um processo pneumônico, um processo tumoral, etc, mesmo 
que não seja uma imagem clássica dessas alterações. 
Fatores de risco 
Tríade de Virchow: 
 Estase venosa: muito vista nos estados de imobilização de qualquer natureza (por um AVC, pós-
operatório, fratura) 
 Lesão endotelial: muito vista em pós-operatórios, estados de sepse, alguns tipos de viroses que 
levam à alteração inflamatória da parede do vaso. 
 Hipercoagulabilidade: muito vista nos casos de neoplasias, deficiência de algumas proteínas da 
coagulação. 
Há uma associação enorme entre a covid-19 e esses fenômenos tromboembólicos, tanto na TVP e TEP, 
quanto na trombose de artérias (trombose de aorta, trombose de artéria femoral, trombose de artéria 
craniana – AVC) 
Fatores de risco do TEV: 
 Imobilização 
 Malignidade 
 Estados de hipercoagulabilidade (doenças genéticas, por exemplo) 
 Trauma/pós operatório 
 Excesso de estrogênio (por uso de ACOs) 
 Passado de TEV 
 Insuficiência cardíaca 
 Obesidade 
 Tabagismo (principalmente quando associado ao excesso de estrogênio) 
 Idade 
 Duplex scan (USG com Doppler colorido) 
É o exame de escolha ou primeiro exame para o diagnóstico de TVP. 
Portanto, na suspeita de TVP, solicita-se um duplex scan, para saber se há sangue passando naquele vaso ou 
se há trombo em seu interior. 
Não é o padrão-ouro. 
Primeiro exame de imagem na pesquisa de TVP  Elevada sensibilidade e especificidade para TVP em veias 
proximais (femorais e poplíteas) dos MMII (S:89 – 96%; E: 94 – 99%). 
As veias femorais e poplíteas são as veias de maior calibre e, portanto, são melhores vistas pelo doppler. 
Achados: 
 Perda da compressibilidade (parcial ou total)  principal sinal. A veia é uma estrutura colabável: 
ao pressioná-la, ela desaparece. Isso é um indicativo de que não há trombose. Se houver trombo, a 
veia não desaparece, porque o sangue está coagulado em seu interior, o que impede a redução do 
calibre. É um sinal rápido e muito específico. Esse sinal pode ser pesquisado inclusive na sala de 
emergência (compressão em 3 pontos  comprime-se a femoral comum, a femoral superficial e a 
poplítea  se negativo, descarta-se TVP) 
 Material hipoecogênico/ecogênico luminal  diante de um trombo, é visto um material ecogênico 
ocupando parcialmente ou totalmente a luz do vaso. 
 Falha de enchimento ao color Doppler  o color só pinta o que está em movimento. No color 
Doppler, a área com o trombo não opacifica pela cor. 
 Ausência de sinal no Doppler espectral 
 Perda da fasicidade do fluxo com a respiração  na ausência de TVP, ao respirar fundo a veia cresce 
de tamanho. 
 Ausência de aumento do fluxo com compressão distal 
Vantagens: são as vantagens da USG de um modo geral 
 Método não invasivo 
 Amplamente acessível 
 Portátil 
 Rápido 
 Barato 
 Não expõe à radiação ionizante 
 Não tem contraindicação ou efeitos adversos (não precisa de contraste) 
 Preciso no diagnóstico de TVP proximal aguda e sintomática 
 Permite o diagnóstico diferencial com outras patologias (erisipela, trauma, hematoma, elefantíase, 
linfonodomegalia) 
Desvantagens: 
 Examinador e equipamento dependentes 
 Dificuldades relacionadas à janela acústica  diminui sensibilidade para TVP pélvica (ou seja, em veias 
ilíacas) 
 Em pacientes assintomáticos, é difícil a avaliação da panturrilha (trombos geralmente não oclusivos, 
pequenos e sem determinar distensão venosa)  no doppler, é mais fácil a avaliação na região 
femoropoplítea (mais proximal) e mais difícil na região distal ao joelho. 
 
 
Sinal da perda da compressibilidade 
Num paciente com trombrose, a veia não 
colaba à compressão, porque está repleta de 
trombo em seu interior. 
 
 
 
 
Imagem 1  artéria e veia femoral comum direita 
normais. 
Imagem 2  ao comprimir, a veia colaba. 
 
 
 
 Avaliação conjunta da escala de Wells e Duplex 
 Alta probabilidade Moderada probabilidade Baixa probabilidade 
Duplex scan (+) 100% 96% 63% 
Duplex scan (-) 32% 16% 2% 
 
A sensibilidade da USG deve ser avaliada de acordo com a probabilidade clínica. 
Num paciente com alta probabilidade e USG positiva, o paciente tem 100% de risco de ter TVP; num paciente 
com baixa probabilidade e USG negativo, o paciente tem 2% de chance de ter TVP. 
Tromboembolismo Pulmonar (TEP) 
 Angio-TC 
Principal exame para avaliar a parte pulmonar do TEV, ou seja, o TEP. 
Diagnóstico incidental em 1978. 
O crescimento da TC foi muito dado pelo surgimento dos tomógrafos multislices (de múltiplos detectores) 
em 2001. 
Exame de primeira linha (exame de escolha ou melhor exame) para diagnóstico de TEP. 
Tomógrafos helicoidais (1992): baixas sensibilidade e especificidade para artérias subsegmentares. 
Significativa melhora na detecção de trombos subsegmentares, ou seja, os trombos que estão nos ramos 
mais distais às artérias subsegmentares (graças ao surgimento dos tomógrafos de múltiplos detectores).Esses tomógrafos de múltiplos canais fizeram uma revolução de tal modo que o artigo ACR e Fleischner 
Society, já em 2005, considerou a partir de então a angio-TC como o padrão-ouro para o diagnóstico de TEP. 
Ainda há autores que se referem à arteriografia como o padrão-ouro, mas muitos estudos científicos trazem 
a angio-TC como o padrão-ouro. Independente disso, na prática clínica não é feita mais a arteriografia: o 
exame feito é a angio-TC. 
A validade clínica de um resultado negativo de Angio-TC exclui TEP agudo está bem estabelecida, com um 
VPN de 99%. 
É preciso fazer contraste endovenoso  não existe angio-TC sem contraste. 
O contraste aumenta a densidade  todo sangue que estiver no vaso aparecerá branco (hiperdenso), exceto 
se estiver coagulado. Nesse caso, a área do trombo ficará como uma imagem hipodensa/hipoatenuante no 
meio do contraste hiperdenso. 
Sem o contraste, tanto o sangue circulante quanto o sangue coagulado apareceriam hipodensos. 
Critérios diagnósticos da angio-TC: 
 Imagem hipodensa/hipoatenuante, determinando ausência total ou parcial de opacificação pelo meio 
de contraste na topografia do tromboêmbolo. 
 O calibre do vaso pode ou não encontra-se aumentado  nos casos mais agudos pode estar 
aumentado. Nos casos crônicos, não estará aumentado, porque há uma retração do coágulo. 
 Opacidades parênquimatosas/áreas hiperatenuantes periféricas (infartos pulmonares) 
 Aumento do calibre de ramo artérial pulmonar central ou periférico 
 Áreas de perfusão pulmonar em mosaico  os segmentos pulmonares sem irrigação sanguínea ficam 
mais escuros, e o sangue será direcionado para outras áreas que ficarão mais claras. Então, há uma 
diferença de atenuação de acordo com as áreas acometidas do parênquima pulmonar, o que é 
chamado de perfusão em mosaico. 
 Sinais de disfunção do VD 
TC do tórax com janela de mediastino com 
contraste endovenoso. 
Contraste  o sangue está hiperdenso, muito 
parecido com a densidade do osso. 
Aorta ascendente (círculo mais superior) 
Aorta descendente (círculo mais inferior) 
Tronco da artéria pulmonar 
Artéria pulmonar direita 
Artéria pulmonar esquerda 
Veia cava superior 
São vistas imagens hipodensas no interior dos ramos segmentares das artérias pulmonares direita e esquerda. 
O tronco da artéria pulmonar geralmente tem o mesmo calibre da aorta. Nesse exame, ela está bem maior, 
indicando uma hipertensão por conta de um aumento da resistência relacionado a obstrução por trombos. 
Nesse exame também é visto um pequeno DP bilateral, com atelectasia do parênquima pulmonar adjacente. 
Portanto, esse paciente tem um TEP bilateral. 
 
 
 
RELEMBRANDO... 
 
SVC  veia cava superior Azul  tronco da artéria pulmonar 
AA  aorta ascendente Vermelho  artéria pulmonar direita 
PA  tronco da artéria pulmonar 
DA  artéria descendente 
LB  brônquio fonte esquerdo 
RB  brônquio fonte direito 
LP  artéria pulmonar esquerda 
 
TC do tórax com contraste endovenoso. 
O TEP é uma imagem hipodensa dentro do ramo da artéria pulmonar. 
O diâmetro da artéria pulmonar direita está aumentado em presença dessa imagem hipodensa que 
representa o trombo. 
Consequentemente, o diâmetro do tronco da artéria pulmonar também está aumentado. 
Há um DP e uma atelectasia do parênquima pulmonar adjacente. 
 
TC do tórax com contraste 
Imagem 1  plano axial. Há trombos à direita e à esquerda (imagens hipodensas) 
Imagem 2  plano coronal. Detalhamento do trombo da direita, evidenciando a falha de enchimento por 
uma imagem hipodensa que não apresenta homogeneização pelo meio de contraste. 
 
Na TC superior é visto um trombo que não é totalmente oclusivo. É um trombo mais periférico. 
Os trombos cônicos tendem a assumir um padrão não oclusivo. 
Tronco da artéria pulmonar está aumentado. 
Imagens da direita  janela de pulmão, evidenciando o parênquima pulmonar. As áreas ocupadas pelo 
trombo são áreas de menor atenuação, porque há menos sangue e os vasos são de calibres mais reduzidos. 
As áreas normais são mais claras e os vasos são de maior calibre. 
Essas áreas de maior atenuação relacionadas a vascularização em excesso e as áreas de menor atenuação 
relacionadas à hipoperfusão caracterizam a perfusão em mosaico. 
 
Janela de mediastino  trombos à direita e à esquerda, DP (mais escuro) e atelectasias (em cima do DP, mais 
clara). 
 
Janelas de mediastino 
Fígado à direita 
DP e atelectasia 
 
Janela de pulmão 
Áreas mais claras e mais escuras relacionadas à 
perfusão em mosaico. 
 
 
 
Angio-TC: 
 Padrão ouro  exame de escolha na avaliação do TEP. 
 Único exame capaz de investigar TEP e TVP, sem infusão adicional de contraste  a angio-TC pode 
avaliar, além do TEP, no mesmo exame, a TVP, quando é solicitado, descendo a hélice. Entretanto, 
pelo fato de a USG com Doppler ser um método não invasivo, quase não é solicitado, pois isso 
envolveria descer mais a hélice e radiar inclusive os órgãos pélvicos do paciente. Como há uma 
preocupação em torno da radiação ionizante, esse protocolo conjunto geralmente não é solicitado. 
Mas se ainda assim for solicitado, não envolve uma infusão adicional de contraste. 
 Exame minimamente invasivo e de realização rápida. 
 Risco relacionado ao uso do meio de contraste  risco de nefropatia. Não é um risco significativo, 
principalmente se o paciente não tiver comorbidades (disfunção cardíaca, disfunção renal, idoso, etc). 
 Exposição à radiação ionizante  é preciso pesar a relação custo-benefício, principalmente em 
crianças.ício, principalmente em crianças e adolescentes. 
 Avalia as veias cava inferior e pélvicas melhor que o Duplex, principalmente em obesos (o tecido 
adiposo é uma limitação da USG) 
Venotomografia computadorizada 
 
Quando se aproveita o contraste injetado para a avaliação do pulmão e faz a avaliação dos MMII, inclusive 
com reconstruções tridimensionais, chama-se esse exame de veno-TC. 
Avalia a permeabilidade das veias e se há TVP. 
Único exame capaz de investigar TEP e TVP, sem infusão adicional de contraste. 
Devido à facilidade de fazer o Doppler, esse protocolo não é muito realizado. 
Vantagens: 
 Aumenta a sensibilidade de detecção de TEV de 83% para 90%, sem comprometer a especificidade 
 esse aumento está mais relacionado aos pacientes obesos, com meteorismo intestinal, pela maior 
facilidade em mostrar as veias pélvicas. 
Desvantagens: 
 Aumenta exposição à radiação 
 A dose gonadal é 2x maior em relação a dose do protocolo que utiliza apenas ATC  em pacientes 
muito jovens, evita-se radiar essa região de gônadas. 
Evitar: 
 Mulheres jovens (fase reprodutiva) 
 Pacientes sem evidências clínicas de TVP 
 Gestantes (contraindicação absoluta à realização de TC) 
Indicar sem restrição: 
 Pacientes idosos 
 Pacientes críticos internados em UTI 
 Pacientes com evidências clínicas de TVP 
 
Imagem hipodensa no interior da veia 
femoral esquerda indicando TVP. 
 
 
 
 
 
Nível do joelho 
Imagem hipodensa no interior da veia 
poplítea esquerda indicando TVP. 
 
 
Angio-RM 
Não é o exame de escolha  é um exame de exceção: só é feito quando o paciente tem alergia ao meio de 
contraste iodado. 
Exame minimamente invasivo 
Tempo de exame mais longo em relação à TC 
Acesso dos pacientes mais limitado 
Não expõe à radiação ionizante  em contraposição, a sensibilidade não é satisfatória. 
Indicado como alternativa aos pacientes alérgicos ao meio de contraste iodado 
Diferencia TVP aguda de crônica 
 
 
 
 
Angio-RM  o osso não aparece 
Contraste usado na angio-RM: 
gadolíneo. 
Imagem 2  falha de enchimento ou 
imagem hipointensa no interior da 
artéria pulmonar direita, 
demostrando um TEP à direita. 
Provavelmenteesse paciente é 
alérgico ao contraste iodado. 
A angio-RM também serve para avaliar as veias dos MMII. 
 Arteriografia Convencional (por Subtração Digital) 
Historicamente considerada padrão-ouro  hoje em dia não é realizada para o diagnóstico de TEP, de forma 
que muitos autores já consideram a angio-TC como o padrão-ouro. 
Método invasivo 
Elevado custo 
Morbidade (2%) e mortalidade (1%) 
Habitualmente reservada para fins terapêuticos 
Considerações finais 
A radiografia do tórax apresenta baixa sensibilidade e especificidade, sendo sua utilidade a exclusão de outras 
doenças  entretanto, ele é sempre feito. Qualquer paciente com queixa torácica deve ser submetido ao Rx 
de tórax, como o primeiro método na linha de investigação. No cenário do TEP, tem o objetivo de excluir 
outras doenças. 
Faz-se necessário a avaliação dos métodos de diagnóstico por imagem conjuntamente com os escores de 
probabilidade pré-teste (escala de Wells). 
Em casos de baixa probabilidade e diante de radiografia de tórax normal, o D-dímero exclui TEV (quando 
negativo). 
O Duplex scan é o método de escolha para pesquisa de TVP, apresentando elevadas sensibilidade e 
especificidade para trombose aguda e sintomática proximal. 
A angio-TC, com o advento dos tomógrafo de múltiplos detectores, é considerada o padrão-ouro para o 
diagnóstico de TEP  método de escolha para a pesquisa de TEP. 
Em casos de contraindicação ao uso do meio de contraste: avaliar as possibilidades de realizar cintilografia 
V/P ou Angiorressonância magnética. 
Arteriografia digital é habitualmente realizada para fins terapêuticos  não mais é utilizada para fins 
diagnósticos.