HEMORRAGIA POS PARTO

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HEMORRAGIA PÓS PARTO (HPP) 1
HEMORRAGIA PÓS PARTO 
(HPP)
AULA E RESUMO
CONFERÊNCIAS
AGENDA DE REVISÃO medQ
DEFINIÇÃO
Perda sanguínea >500ml pós parto vaginal OU >1000ml após cesárea podendo ser 
imediata nas primeiras 24h do puerpério ou tardia, quando >24h OU qualquer perda 
de sangue capaz de causar instabilidade hemodinâmica (hipovolemia, visão turva, 
vertigem, síncope, taquicardia, oliguria)
HPP primaria: HPP ocorre nas primeiras 24h pós-parto → ATONIA UTERINA 
(mais comum), TRAUMA, TECIDO (RESTOS PLACENTÁRIOS) , TROMBINA 
(COAGULOPATIAS) - SÃO OS 4 Ts.
HPP secundaria: ocorre após 24h até 6 semanas pós-parto → retenção de 
restos placentários, endometrite, pseudoaneurismas da artéria uterina, MAV, 
hematomas, DTG.
HPP maciça: sangramento nas primeiras 24h após o parto OU que necessite 
de transfusão mínima de 1200ml (4 unidades) de concentrado de hemácias OU 
que resulte na queda de hemoglobina ≥ 4g/dl OU em distúrbio de coagulação.
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FATORES DE RISCO - maioria das mulheres não tem, mas 
quando tem são → multiparidade, dist. hipertensivo, 2º 
período de parto prolongado, placenta retida, feto 
macrossômico, parto operatório, lacerações, história prévia 
de HPP.
COMO EVITAR A HEMORRAGIA PUERPERAL?
Prevenção é feita com manejo ativo do parto de algumas formas:
1. Ocitocina: parto vaginal à 10UI IM
2. Clampeamento oportuno do cordão, se não tiver contraindicação
3. Tração controlada do cordão se profissional for treinado
4. Vigilância uterina (GENTIL MASSAGEM) a cada 15min após dequitação nas 
primeiras 2h.
5. Contato pele a pele
MISOPROSTROL: opção para lugares sem ocitocina
CLÍNICA 
Sangramento +dor intensa + instabilidade hemodinâmica. Avaliar índice de 
choque!
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ATONIA UTERINA (PRINCIPAL CAUSA DE HPP E CHOQUE)
Quando útero bem contraído: chama de globo de segurança de Pinard. 
Ocorre sangramento nos sítios de implantação da placenta porque não ocorre 
contração uterina eficaz!
É uma das principais indicações de histerectomia puerperal. 
Fatores de risco: miométrio mal perfundido, útero infiltrado (couverlaire), menor 
contração endometrial (miomas), TP prolongado ou rápido, atonia previa, 
corioamnionite, hipotensão materna, antecedente de HPP, cesariana prévia, 
anestesia geral (halogenados), macrossomia fetal, polidramnia, multiparidade. 
Exame clinico: sangramento vaginal volumoso/continuo, útero flácido, útero 
depressível.
QUANDO IDENTIFICAR ATONIA, O QUE FAZER? 
ESVAZIAR BEXIGA E FAZER TOQUE BIMANUAL VAGINAL. 
SE ENCONTRAR ÚTERO CONTRAÍDO E PERSISTIR SANGRAMENTO, 
BUSCAR OUTRAS CAUSAS QUE NÃO SEJA ATONIA UTERINA!
TRAUMA
Passagem do feto causa lacerações. Pode ser de 1º a 4º grau.
Fatores de risco: episio, parto a forceps, cesareana, macrossomia, ruptura 
uterina, multiparidade, manobra de Kristeller.
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TECIDO
Sobrando restos placentários impede contração miometrial e isso interfere na 
hemostasia no sítio de implantação.
Placenta retida: dequitação >30min. Deve intervir para retirar. Faz curagem 
(extração manual da placenta) lembrando de fazer analgesia antes com morfina.
TROMBINA 
Causada por alguma coagulopatia. DVW, PTI, PTT, hemofilias. CIVD pode 
acontecer na síndrome HELLP, DPP, embolia, sepse e óbito fetal de retenção 
prolongada.
Pedir coagulograma. 
OBS: A complicação MAIS TEMIDA da HELLP síndrome é a rotura da cápsula 
hepática. A elevação das enzimas hepáticas é originada da obstrução da 
perfusão hepática pelos depósitos de fibrina e agregados plaquetários nos 
sinusóides hepáticos. Essa obstrução leva à necrose periportal, hemorragia 
intrahepática, hematoma subcapsular. A ruptura hepática ocorre em 2% dos 
casos, na maioria das vezes no período préparto1,2. Em 1/3 dos casos ocorre 
durante o parto ou no 
período de até seis dias após.
CONDUTA
2 acessos calibrosos (jelco 14 ou 16) infundir 2000 a 3000ml SF ou RL ou 
SF aquecido. AVALIAR PACIENTE A CADA 500 -100ML INFUNDIDOS
Colher exames (hemograma, coagulograma, prova cruzada para 
hemoderivados)
Passar cateter vesical de demora para debito urinario
IDENTIFICAR CAUSA (atonia → palpação uterina; tecido → revisa cavidade 
uterina; trauma → revisa canal de parto; avaliar antecedente de 
coagulopatia.
PRIMEIRA MANOBRA: Hamilton (LEMBRAR DE ESVAZIAR A BEXIGA 
ANTES, colocar uma sonda de alívio). 
SE NÃO RESOLVER COM MANOBRA DE HAMILTON inicia 
UTEROTÔNICOS:
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1. FAZER AC. TRANEXÂMICO 1g EV lento, em 10min + 5UI de ocitocina EV 
LENTO (3min) seguido de 20-40UI de ocitocina + 1000ml SF 0,9%, correr a 
250ml/h. Pode fazer também 10Ui em bolus e 10 no soro. 
O ácido tranexâmico deve ser usado em todos de HPP, independente do 
sangramento ser devido ao trato genital, trauma ou outras causas, sendo 
administrado imediatamente após o início do sangramento e dentro de até 
3 horas após o nascimento
LEMBRAR DE IR AVALIANDO A CADA 5min. 
1. Não resolveu com ocitocina: metilergometrina: 0,2mg IM. Contraindica 
para cardiopatia ou PA elevada no parto
2. Não resolveu: misoprostol 800mcg VR (cada comprimido tem 200mcg). Usa 
4. 
3. Não resolveu com misoprostol: traje anti choque não pneumático OU 
tamponamento uterino com compressas OU balão Bakri intrauterino, 
preencher com liquido morno dentro do utero (pode ficar até 24h). 
🔵 EM CASOS DE ATONIA NÃO RESPONSIVA AO USO DE 
UTEROTÔNICOS:
1. Sutura B-Lyn, Haymann ou Cho: prova terapeutica compressiva das faces 
anterior e posterior do útero com diminuição do sangramento vaginal, o que 
indica a favor de fazer a sutura. 
2. Histerectomia: ULTIMO CASO! deve ser feita SUBTOTAL, associada a menor 
perda de sangue.
APÓS O SUCESSO DAS MEDIDAS, a paciente que teve atonia deve permanecer 
em BIC com ocitocina por pelo menos 12h PARA PREVENIR RECIDIVA. 
Se persistir sangramento com útero contraído (após excluir atonia 
uterina): considerar trauma de canal de parto. DEVE REVISAR CANAL DE 
PARTO, fazendo hemostasia de vasos, corrigindo lacerações. Explorar istmo 
uterino e ver cesareana anterior → BUSCAR VER SE HOUVE ROTURA 
UTERINA.